angerang, .................................

Nomor :

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Ijin Penyelenggaraan /

Mendirikan Klinik Swasta

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Tangerang

di

Tangerang

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ..............................................................................

Jabatan : Ketua Yayasan/Direktur PT/CV

Alamat : ..............................................................................

Rt./Rw ...................... Kel/Ds ..........................

Kecamatan ...........................................................

Telepon .................................. Kode Pos ............

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehata Kabupaten Tangerang untuk

dapat menyelenggarakan/mendirikan Klinik :

Nama Klinik : .............................................................................................

Alamat : .........................................................................................

Rt./Rw ...................... Kel/Ds.................................................

Wilayah Kerja Puskesmas ......................................................

Kecamatan ..........................................................................

Telepon ........................................... Kode Pos ......................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Photo copy Legalisir : Akte Notaris pendirian Yayasan/PT/CV Balai Pengobatan (BP)

2. Surat Pernyataan tidak keberatan dari lingkungan/tetanggan dimana Klinik swasta tersebut

berada

3. Berita acara pemeriksaan dari Puskesmas Setempat

4. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat

5. Surat kesanggupan membina 2 (dua) Posyandu & 1 (Satu) SD UKS diketahui Kepala

Puskesmas

6. Daftar Sarana alat-alat kedokteran untuk kebutuhan kegiatan operasional.

7. Daftar sarana obat-obatan yang digunakan

8. Daftara ketenagaan / pegawai

9. Surat Keterangan Bangunan

10. Denah ruangan & lingkungan yang menggambarkan lokasi Klinik terhadap sarana kesehatan

terdekat

11. Dokter pengawas/ penanggung jawab dengan kelengkapan :

a. Surat pernyataan kesanggupan sebagai pengawas/penanggung jawab dari yang bersangkutan

b. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung dari tempat bekerja

c. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang berlaku

d. Photo copy Surat Izin Praktek (SIP) yang masih berlaku di Kabupaten Tangerang

12. Pelaksana harian dari BP swasta tersebut melengkapi :

a. Surat pernyataan kesanggupan dari yang bersangkutan (dokter) bermaterai

b. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung dari tempat bekerja

c. Fotocopi SK pengangkatan bagi PNS Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI bagi pegawai

swasta

d. Fotocopi Surat Isin Praktek (SIP) di BP tersebut, yang masih berlaku di Kabupaten Tangerang

13. MOU Pembuangan Limbah Medis Padat.

Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon, ........................................
 Materai

Rp. 6000,-

(..................................................)

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN

Kami selaku tetangga dari :

Nama Klinik :

Nama Pemilik/Pemohon : .............................................................................

Alamat : Jl. .........................................................................

Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................

Wilayah Kerja Puskesmas ...................................

Kecamatan ...........................................................

Telepon .................................. Kode Pos ............

Dengan ini menyatakan :

No Letak/Lokasi Rumah/ Nama Pemilik Pernyaataan Tanda tangan

Bangunan Rumah Bangunan (coret yang tidak sesuai)

1 Sebelah kiri ..................................... Tidak Keberatan/Keberatan .............

2 Sebelah Kanan ..................................... Tidak Keberata/Keberatan ..............

3 Depan ...................................... Tidak Keberata/Keberatan .............

4 Belakang ....................................... Tidak Keberata/Keberatan ..............

Mengetahui, Mengetahui,

Ketua RW .................... Ketua RT ....................

(....................................) (....................................)

Mengetahui,

Lurah/Kades .................................

(.....................................................)

DAFTAR SARANA ALAT-ALAT KEDOKTERAN

NAMA KLINIK : .............................................................

ALAMAT : .............................................................

KELURAHAN : .............................................................

KECAMATAN : .............................................................
WILAYAH PUSKESMAS : .............................................................

1. Spuit (glase & Metal) 1cc, 2cc, 5cc, 10cc . . . . . . . . . . . ......... . . @1 buah

2. Paratus 2cc, 5cc, 10cc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............@ 1buah

3. Jarum no. 12, 14,20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .............1 box

4. Jarum Serurgi No. 18 -70 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............ .1 set

5. Benag otot, Benag sutra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............ . Secukupnya

6. Pemegang jarum serurgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......... . . . 1 buah

7. Arteri klem 14 cm lurus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............. 2 buah

8. Korentang . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...........2 buah

9. Pincet biasa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................ 2 buah

10. Pinset serurgi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..............2 buah

11. Stetoscop biasa . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . ........... 1 buah

12. Spigmono meter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...............1 buah

13. Baterai / lampu senter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............ 1 buah

14. Termometer oral dan rektal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... @ 1 buah

15. Catheter melaton No. 3 15 . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . ...........1 buah

16. Basin kid ney / piala ginjal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... 2 buah

17. Sarung tangan No. 5, 6, 7, 8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... @ 3 buah

18. Timbangan biasa kapasitas 100 kg . . . . . . . . . . . . . . . . .......... 1 buah

19. Penekan lidah, metal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... .5 buah

20. Gunting lurus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 2 buah

21. Gunting verban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 2 buah

22. Gunting operasi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 2 buah

23. Dresing jar dengan tutup . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......3 buah

24. Instrumen apparatus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .......1 buah

25. Sikat tangan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ 2 buah

26. Pita pengukur tinggi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... 1 buah

27. Tabung reaksi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... 2 buah

28. Laken Plastik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... . 2 buah

29. Spuit gliserin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... . 1 buah

30. Tempat cuci tangan dan standarnya . . . . . . . . . . . . . . . . . .......... 1 buah

31. Scapel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............2 buah

32. Irigator . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..........1 buah

33. Penggantung infus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........1 buah

34. HB Sahli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........1 buah

35. Apparatus tempat korentang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ....... 1 buah

36. Set infus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..........1 buah

Tangerang, ...............................

Pelaksana Harian

( ............................................. )

Ketua

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS KESEHATAN

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KLINIK SWASTA

Pada hari ........................................tanggal........................................tim pemeriksa Klinik Swasta

berdasarkan surat tugas Kepala Puskesmas . No........

tanggal........................................telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap kelengkapan

persyaratan permohonan izin / perpanjangan izin bagi :

Nama Klinik : ..............................................................................

Alamat : Jl. .........................................................................

Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................

Wilayah Kerja Puskesmas ...................................

Kecamatan ...........................................................

Telepon .................................. Kode Pos ............

Hasil pemeriksaan sebagai berikut :

No. Uraian Persyaratan Kenyataan Penilaian

Tidak memenuhi syarat Memenuhi

syarat

1 Ruang tunggu /pendaftaran ........... .............. ......................... ......................

2 Ruang Periksa ........... ............. .......................... .....................

3 Ruang Perawatan ............. ............ .......................... ......................

4 Ruang Administrasi ............ .............. .......................... .....................

5 Kamar Mandi / WC .............. .............. ......................... ........................

6 Ketenangan .............. ............ ....................... ......................

7 Peralatan ............... .............. ........................... ...................

8 Obat-obatan .............. ............. ......................... ..................

9 Buku Administrasi ............... ............ ...................... ...................

Kesimpulan :

1. Memenuhi persyaratan minimal

2. Belum memenuhi persyaratan minimal

Demikian Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 2 (dua) dan dikirim kepada :

1. Pemohon

2. Arsip

Tangerang, .................................................

Yang membuat Berita Acara/

Tim pemeriksa Klinik Swasta

1. Nama :

NIP :

Pangkat/Jabatan : Kepala Puskesmas ..

Tanda Tangan (...................................)

2. Nama :

NIP :

Pangkat/Jabatan :

Tanda Tangan (.................................)

3. Nama :

NIP :

Pangkat/Jabatan :

Tanda Tangan (.................................)

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG

PUSKESMAS .......................................................

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kabupaten Tangerang

di

Tangerang

S U R AT R E K O M E N D AS I

No. : .

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..........................................................................

NIP : ..........................................................................

Jabatan : Kepala Puskesmas ...........................................

Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang

Dengan ini menerangkan bahwa Kami pada prisipnya tidak keberatan atas berdirinya Klinik Swasta :

Nama Klinik : ..............................................................................

Alamat : ..............................................................................

Kelurahan : ..............................................................................

Kecamatan : ..............................................................................

Kabupaten :Tangerang

Demikian agar maklum dan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Tangerang, ........................................
Kepala Puskesmas ............................

...........................................................

NIP. .

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ......................................

Nama Klinik : .......................................................................................

Alamat : Jl. ......................................................................

Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................

Wilayah Kerja Puskesmas ...................................

Kecamatan ...........................................................

Telepon .................................. Kode Pos ............

Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :

1. Nama Posyandu : ..............................................................................

Alamat : ...........................................................................

Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................

Kecamatan ...........................................................

Telepon .................................. Kode Pos ............

2. Nama Posyandu : ..............................................................................

Alamat : ...........................................................................

Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................

Kecamatan ...........................................................

Telepon .................................. Kode Pos ............

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :

a. ....

b.

c.

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui :

Kepala Puskesmas .........................................

Kecamatan .....................................................

( .......................................................... )

NIP. .

Ketua/Pemilik Yayasan : .....................................

..............................................................................
( ................................................................. )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ......................................

Nama Klinik : .......................................................................................

Alamat : Jl. ......................................................................

Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................

Wilayah Kerja Puskesmas ...................................

Kecamatan ...........................................................

Telepon .................................. Kode Pos ............

Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :

Nama Posyandu : ..............................................................................

Alamat : ...........................................................................

Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................

Kecamatan ...........................................................

Telepon .................................. Kode Pos ............

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :

dengan waktu pemberian ..................................

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui :

Kader Posyandu ........................................

Desa ............................RT/RW. /.

( .......................................................... )

Ketua/Pemilik Yayasan : .....................................

..............................................................................
( ................................................................. )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU POSYANDU

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ......................................

Nama Klinik : .......................................................................................

Alamat : Jl. ......................................................................

Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................

Wilayah Kerja Puskesmas ...................................

Kecamatan ...........................................................

Telepon .................................. Kode Pos ............

Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan operasional Posyandu :

Nama Posyandu : ..............................................................................

Alamat : ...........................................................................

Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................

Kecamatan ...........................................................

Telepon .................................. Kode Pos ............

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :

dengan waktu pemberian ..................................

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui :

Kader Posyandu ........................................

Desa ............................RT/RW. /.

( .......................................................... )

Ketua/Pemilik Yayasan : .....................................

..............................................................................
( ................................................................. )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU (UKS) SEKOLAH SD/MI

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV : ......................................

Nama Klinik : ......................................................................................

Alamat : Jl. .......................................................................

Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................

Wilayah Kerja Puskesmas ...................................

Kecamatan ...........................................................

Telepon .................................. Kode Pos ............

Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah :

1. Nama Sekolah : ..............................................................................

Alamat : ..........................................................................

Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................

Kecamatan ...........................................................

Telepon .................................. Kode Pos ............

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :

a. ....

b.

c.

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Mengetahui :

Kepala Puskesmas .........................................

Kecamatan .....................................................

( .......................................................... )

NIP. .

Ketua/Pemilik Yayasan : .....................................

..............................................................................

( ................................................................. )
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBANTU (UKS) SEKOLAH SD/MI

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua/Pemilik Yayasan/PT/CV: ......................................

Nama Klinik : .......................................................................................

Alamat : Jl. ......................................................................

Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................

Wilayah Kerja Puskesmas ...................................

Kecamatan ...........................................................

Telepon .................................. Kode Pos ............

Menyatakan bahwa kami bersedia membantu kegiatan UKS di Sekolah :

Nama Sekolah : ..............................................................................

Alamat : ...........................................................................

Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................

Kecamatan ...........................................................

Telepon .................................. Kode Pos ............

Adapun bentuk Bantuan yang akan diberikan berupa :

dengan waktu pemberian ..................................

Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui :

Kepala Sekolah ...........................................

Desa ............................RT/RW. /.

( .......................................................... )

Ketua/Pemilik Yayasan : .....................................

..............................................................................

( ................................................................. )

DAFTAR KETENAGAAN KLINIK SWASTA

Nama Yayasan :

Nama Klinik : ..............................................................................

Alamat : Jl. .........................................................................

Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................

Wilayah Kerja Puskesmas ...................................

Kecamatan ...........................................................

Telepon .................................. Kode Pos ............

No Nama Alamat Umur(th) Pendidikan Jabatan/Fungsi dalam BP

...

...

....

Tangerang, ...............................

Yayasan : .................................

( ............................................. )

Ketua

KETERANGAN BANGUNAN
DAN DAFTAR KAPASITAS TEMPAT TIDUR YANG DIGUNAKAN

DI KLINIK SWASTA

Nama Yayasan :

Nama Klinik : ..............................................................................

Alamat : Jl. .........................................................................

Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................

Wilayah Kerja Puskesmas ...................................

Kecamatan ...........................................................

Telepon .................................. Kode Pos ............

No

Jenis Ruang/KM Jumlah Ruang/KM UkuranRuangan

Klasifikasi

1 Ruang Tunggu/Pendaftaran .................... ....................

2 Ruang Administrasi ..................... ...................

3 Ruang Periksa .................... ....................

4 Kamar Mandi WC .................... ....................

5 Spoel Hock .................... ....................

6 Ruang Lain-lain (sebutkan) .................... ....................

a. ..................... ....................

b. .................... ....................
Status Bangunan:

a. Hak milik

b. Hak Guna Bangunan

c. Sewa (Lampirkan Surat Perjanjian)

d. Kontrak Lampirkan Surat Perjanjian)

Tangerang, ...............................

Yayasan : .................................

( ............................................. )

Ketua

DENAH RUANGAN KLINIK SWASTA

Nama Yayasan :

Nama Klinik : ..............................................................................

Alamat : Jl. .........................................................................

Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................

Wilayah Kerja Puskesmas ...................................

Kecamatan ...........................................................

Telepon .................................. Kode Pos ............

 Tangerang, ...............................

( ............................................. )

PETA LOKASI KLINIK SWASTA

Nama Yayasan :

.Nama Klinik : ..............................................................................

Alamat : Jl. .........................................................................

Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................

Wilayah Kerja Puskesmas ...................................

Kecamatan ...........................................................

Telepon .................................. Kode Pos ............

 Tangerang, ...............................

( ............................................. )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENJADI DOKTER

PENANGGUNG JAWAB KLINIK SWASTA/INSTANSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................

Tempat/Tanggal lahir : ..............................................................................

Alamat : ..............................................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan tugas sebagai penanggung

jawab pada :
Nama Klinik : ..............................................................................

Alamat : Jl. .........................................................................

Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................

Wilayah Kerja Puskesmas ...................................

Kecamatan ...........................................................

Telepon .................................. Kode Pos ............

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya serta tanpa

tekanan dari pihak manapun.

Tangerang, ............................

Yang membuat pernyataan

Materai

Rp. 6000,-

( ............................................. )

SURAT PERNYATAAN TIDAK KEBERATAN DARI ATASAN LANGSUNG TEMPAT

BEKERJA PENANGGUNG JAWAB KLINIK SWASTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................

Jabatan : ..............................................................................

Dengan ini menyatakan tidak keberatan kepada :

Nama : ..............................................................................

Pendidikan : ..............................................................................

Jabatan : ..............................................................................

Untuk menjadi penanggung jawab pada :

Nama Klinik : ..............................................................................

Alamat : Jl. .........................................................................

Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................

Wilayah Kerja Puskesmas ...................................

Kecamatan ...........................................................

Telepon .................................. Kode Pos ............

Sesauai dengan perundangan yang berlaku, serta sepanjang yang bersangkutan tidak menggangu

tugas kedinasannya.
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

SEBAGAI PELAKSANA HARIAN KLINIK SWASTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................................

Tempat/Tanggal lahir : ..............................................................................

Alamat : ..............................................................................

Menerangkan bahwa sesungguhnya bahwa saya sanggup menjalankan tugas sebagai Pelaksana

harian pada :

Nama Klinik : ..............................................................................

Alamat : Jl. .........................................................................

Rt./Rw ...................... Kelurahan .........................

Wilayah Kerja Puskesmas ...................................

Kecamatan ...........................................................

Telepon .................................. Kode Pos ............

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan sadar sepenuhnya serta tanpa

tekanan dari pihak manapun.

Tangerang, ............................

Yang membuat pernyataan

Materai

Rp. 6000,-
( ............................................. )