Anda di halaman 1dari 8

Laporan Kasus

SKIZOFRENIA PARANOID

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior
pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa RSJ Aceh/FK Unsyiah
Banda Aceh

Oleh:

T. Fadli Nazwan Sani


110611032

Pembimbing:
dr. Zulfa Zahra, Sp.KJ

BAGIAN/ SMF ILMU KESEHATAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
RS JIWA ACEH
BANDA ACEH
2017
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. HS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 46 tahun
Alamat : Lung Bata, Banda Aceh
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan :Assisten Engineer Pengendalian Susut dan PJU Seksi
Pengendalian Susut PT. PLN Persero Area Banda Aceh
Pendidikan Terakhir : STM Elektro
Agama : Islam
Suku : Aceh
TMRS : 11 Februari 2017
Tanggal Pemeriksaan : 11 Februari 2017

II RIWAYAT PSIKIATRI
Data diperoleh dari:
1. Rekam medis
2. Autoanamnesis :
3. Alloanamnesis :
A. Keluhan Utama
Membakar rumah
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis:
Pasien datang ke RSJ Aceh dibawa keluarga dan Polisi setelah membakar rumah
3 jam SMRSJ. Rumah dibakar dengan alasan agar istri tida selingkuh lagi dan kembai
kepadanya. Pasien mengatakan istrinya selinguh dan ahirnya tinggal di rumah depan
(Pasien memiliki 2 rumah yang berdepanan dan dempet dinding). Pasien meyakini
ada bisikan yang mengatakan istrinya selingkuh, membawa pria lain masuk ke rumah
dan semua anaknya suka dengan selingkuhan istrinya. Pasien juga meyakini, teman-
teman sekantornya bersekongkol untuk mellindungi istrinya dan menghabiskan semua
gaji bulanan yang ia dapatkan selama bekerja. Pasien mengaku mengkonsumsi
alkohol (saat muda hingga tahun 2013), narkoba jenis sabu dan ganja (2013-2014),
dan kini tidak lagi mengkonsumsinya.
Alloanamnesis:
Wawancara terhadap Istri, anak, adik kandung laki-laki dan perempuan pasien,
ponakan dan tetangga.
Pasien membakar rumah setelah sebelumnya mengancam untuk menghabisi nyawa
seluruh keluarganya. Sejak malam sebleum kejadian, pasien mulai keluyuran, gelisah,
dan berdasarkan keterangan istrinya, gelagat seperti ini muncul ketika pasien
membutuhkan sabu dan pada malam itu pasien tidak memiliki uang. Pasien sudah
mengkonsumsi alkohol, sabu, ganja sejak tahun 2005 (yang diketahui) sampai dengan
2 minggu sebelum kejadian pembakaran rumah.
Pasien sering berbicara sendiri dan ketika ditanya dengan siapa dia berbicara, pasien
menjawab berbicara dengan malaikat. Pasien meyakini mendapatan titisan ayat dan
seluruh ayat tersebut yang menjawab semua pertanyaan yang diajukan oleh orang lain.
Pasien memiliki kebiasaan membakar apa saja yang diyakini memiliki kekuatan,
seperti kusen pintu yang berbicara. Setelah pasien membakarnya, pasien
memvideokan dan menikmati kejadian tersebut. Sama halnya saat membakar rumah,
pasien menyelamatkan ayat-ayatnya, dan membakar rumah, kemudian menontonya.
Pasien juga suka membawa samurai saat keluar rumah, ketika bekendara. Pasien suka
mengatakan orang-orang selingkuh, termasuk anaknya yang dianggap selingkuhan
istrinya. Pasien suka memukul anggota keluarganya, dan mengusir seluruh anggota
keluarganya ke rumah depan. Pasien sudah pernah dibawa ke rehabiitasi di
Lhokseumawe (1 bulan), pada februari 2016, terdapat perbaikan dan setelah seminggu
pulang ke rumah, keanehan muncul kembali.
C. Riwayat Penyait Sebelumnya
Pasien tida pernah dirawat dengan kondisi penyait serius. Hipertensi, DM disangkal.
Riwayat trauma kepala disangkal. Riwayat kejang saat anak dan dewasa disangkal.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama.
E Riwayat Pengobatan
Pasien tida pernah mendapatan pengobatan rutin baik penyakit medis umum ataupun
masalah kejiwaan.
F. Riwayat Sosial
Pasien merupakan pegawai BUMN PLN dengan penghasilan 6 juta rupiah setiap
bulannya, disamping itu tip harian juga didapatkan ketika memasang instalasi listrik.
Uang inilah yang digunaan untuk membei sabu, narkoba, dan alkohol, dengan sabu os
merasa kerjanya lebih halus dan maksimal. Pasien memiliki 4 orang anak yang
semuanya masih bersekolah. Pasien memiliki hutang di Bank Danamon senilai > 200
juta yang dipotong setiap bulan autodebit dari gaji. Merokok sejak SMA hingga
sekarang.
G. Riwayat Pendidikan
Pasien tamatan STM Jurusan Tenik Elektro
H. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat perinatal : Normal
2. Riwayat masa bayi : Normal
3. Riwayat masa anak : Normal
4. Riwayat masa remaja : Normal
I. Riwayat Keluarga

Keterangan:
Laki-laki Pasien

Perempuan

III. PEMERIKSAAN FISIK


A. Status Internus
1. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
2. Frekuensi Nadi : 80 x/ menit
3. Freuensi Napas : 20 x/ menit
4. Temperatur : Afebris
B. Status Generalisata
1. Kepala : Dalam batas normal
2. Leher : Dalam batas normal
3. Paru : Dalam batas normal
4. Jantung : Dalam batas normal
5. Abdomen : Dalam batas normal
6. Ekstremitas : Dalam batas normal
7. Genetalia : Tidak diperiksa
C. Status Neurologi
1. GCS :E4V5M6
2. Tanda rangsangan meningeal : (-)
3. Peningatan TIK : (-)
4. Mata : Pupil bulat, isokor (+), diameter pupil
3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+)
5. Motorik : Dalam batas normal
6. Sensibilitas : Dalam batas normal
7. Fungsi luhur : Dalam batas normal
8. Gangguan khusus : Tidak ditemukan

IV. STATUS MENTAL


A. Deskripsi Umum
1. Penampilan : Laki-laki, wajah sesuai usia, kurang rapi
2. Kesadaran : Jernih
3. Sikap dan Perilaku : sopan, normo aktif

B. Gangguan Berpikir
1. Bentuk Pikir : Inkoheren
2. Isi Pikir : Tought echo, Waham Curiga

C. Alam Perasaan
1. Mood : Irritabel
2. Afek : Terbatas
3. Emosi lainnya :-

D. Persepsi
1. Halusinasi : Visual (+), Auditorik (+)
2. Ilusi :+

E. Fungsi Intelektual
1. Daya Konsentrasi : Baik
2. Orientasi : Baik
3. Daya Ingat : Baik
4. Pikiran Abstrak : Baik

F. Pengendalian Impuls : Terganggu


G. Daya Nilai : Terganggu
H. Tilikan : T1
I. Taraf kepercayaan : Dapat dipercaya

V. RESUME
Pasien datang dibawa polisi dan eluarga setelah membakar rumah karena rasa
cemburu dengan istrinya dengan harapan istri akan kembali kepadanya. Sebelumnya
mengancam untuk menghabisi nyawa seluruh keluarganya. Sejak malam sebleum
kejadian, pasien mulai keluyuran, gelisah, dan berdasarkan keterangan istrinya,
gelagat seperti ini muncul ketika pasien membutuhkan sabu dan pada malam itu
pasien tidak memiliki uang. Pasien sudah mengkonsumsi alkohol, sabu, ganja sejak
tahun 2005 (yang diketahui) sampai dengan 2 minggu sebelum kejadian pembakaran
rumah. Pasien sering berbicara sendiri dan ketika ditanya dengan siapa dia berbicara,
pasien menjawab berbicara dengan malaikat. Pasien meyakini mendapatan titisan ayat
dan seluruh ayat tersebut yang menjawab semua pertanyaan yang diajukan oleh orang
lain. Pasien memiliki kebiasaan membakar apa saja yang diyakini memiliki kekuatan,
seperti kusen pintu yang berbicara.
Pemeriksaan Fisik Tekanan Darah : 120/80 mmHg, HR: 80 x/ menit, RR: 20 x/ menit,
Temperatur: Afebris. Dari pemeriksaan status mental didapat Penampilan: Laki-laki,
wajah sesuai usia, kurang rapi. Kesadaran : berubah. Sikap dan Perilaku: sopan,
normo aktif. Bentuk Pikir : Inkoheren. Isi Pikir: Tought echo, Waham Curiga. Mood :
Irritabel. Afek : Terbatas. Halusinasi: Visual (+), Auditorik (+). Ilusi: + . Tilian T1.

VI. DIAGNOSIS BANDING


1. F20.0 Sizofrenia Paranoid
2. F23.2 Gangguan Pisikotik Lir Skizofrenia
3. F22.0 Gangguan Waham Menetap
4. F20.3 Sizofrenia Tidak Terinci

VII. DIAGNOSIS KERJA


F20.0 Skizofrenia paranoid

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL


Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoi
Axis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis axis II
Axis III : Tidak ada
Axis IV : masalah lingkungan social, rumah tangga, ekonomi
Axis V : GAF Scale 60-51 (Gejala sedang, disabilitas sedang)

IX. TATALAKSANA
A. Farmakologi
Chlorpromazin 100 mg (1x1)
Trifouperazin 5 mg (2x1)
B. Psikoedukasi Pasien:
Menjelasan kepada pasien tentang kondisi yang dialaminya saat ini, apa saja
penyebab dan meyakinkan kondisinya dapat membaik dengan minum obat teratur,
menahan diri dari perilaku buruk saat timbul bisikan, menghilangkan rasa curiga.
C. Psikoedukasi Keluarga:
Menjelaskan kepada keluarga tentang kondisi pasien, dan meyakinkan keluarga untuk
selalu mendukung pasien agar penyembuhan lebih adekuat.

X. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam

Hal-hal menunjukan prognosis baik:


1. Hilangnya gejala marah dan cemburu
2. Mampu mengurus diri sendriri dan fungsi luhur baik
3. Mampu berinterasi
4. Gejala Positif menonjol
Hal-hal menunjukan prognosis buruk:
1. Curiga dan marah menetap
2. Kembali ingin membakar barang-barang
3. Embali meyaini mendapat titisan ayat

XI. FOLLOW-UP HARIAN


Tgl Pemeriksaan Evaluasi Terapi
12 Februari 2017 S/ Tidak nyaman dengan ondisi Chlorpromazin 100 mg (1x1)
terkurung, bisikan (+), marah dengan Trifouperazin 5 mg (2x1)
keluarga Pisikoterapi
O/ Penampilan: Laki-laki, wajah
sesuai usia, kurang rapi. Kesadaran :
berubah. Sikap dan Perilaku: sopan,
normo aktif. Bentuk Pikir : Inkoheren.
Isi Pikir: Tought echo, Waham Curiga.
Mood : Irritabel. Afek : Terbatas.
Halusinasi: Visual (+), Auditorik (+).
Ilusi: + . Tilian T1
A/ Skizofrenia Paranoid
13 Februari 2017 S/ merasa elurga sengaja memasukkan Chlorpromazin 100 mg (1x1)
ke RSJ agar dapat menguasai semua Trifouperazin 5 mg (2x1)
gajinya. Pisikoterapi
O/ Penampilan: Laki-laki, wajah
sesuai usia, kurang rapi. Kesadaran :
berubah. Sikap dan Perilaku: sopan,
normo aktif. Bentuk Pikir : Inkoheren.
Isi Pikir: Tought echo, Waham Curiga.
Mood : Irritabel. Afek: Terbatas.
Halusinasi: Visual (-), Auditorik (+).
Ilusi: + . Tilian T1
A/ Skizofrenia Paranoid
14 Februari 2017 S/ Ingin segera dipindahkan ke ruang Chlorpromazin 100 mg (1x1)
yang lebih nyaman Trifouperazin 5 mg (2x1)
O/ Penampilan: Laki-laki, wajah Pisikoterapi
sesuai usia, kurang rapi. Kesadaran :
berubah. Sikap dan Perilaku: sopan,
normo aktif. Bentuk Pikir : Inkoheren.
Isi Pikir: Tought echo, Waham Curiga.
Mood : Irritabel. Afek: Terbatas.
Halusinasi: Visual (-), Auditorik (+).
Ilusi: + . Tilian T1
A/ Skizofrenia Paranoid