Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No. KTP/NIK/KK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
No. Telepon Rumah/ No HP : :

Menyatakan bahwa, saya sanggup dan bersedia :

1. Mengikuti proses pendidikan dan mentaati peraturan kehidupan praja di Institut


Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN).
1. Mengembalikan seluruh biaya selama pendidikan yang telah dikeluarkan Pemerintah,
dikarenakan mengundurkan diri, diberhentikan dengan hormat maupun tidak hormat
dan/atau melanggar peraturan pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............,............................. 2016

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(............................................) (............................................)