Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
No. KTP/NIK/KK :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
No. Telepon :

Menyatakan bahwa :

1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah/kawin dan/atau hamil/melahirkan.


2. Saya sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan tinggi
kepamongprajaan di Kampus Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............,............................. 2016

Mengetahui,
Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000,-

(............................................) (............................................)