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PARTIE A REMPLIR PAR LTRANGER (A LENCRE NOIRE) ETR

PREFECTURE DE POLICE
DIRECTION DE LA POLICE GENERALE

TITRE DE SJOUR DEMAND :


DEMANDEUR
NOM de naissance : Prnom : F M

N(e) le : (ville) Pays :


Nationalit : Adresse e-mail :
Domicile en France du demandeur :
Chez : Tlphone en journe (facultatif) :
Clibataire Mari(e) Veuf(ve) Divorc(e) Concubinage Pacs(e) Spar(e)

PERE : Nom : Prnom :


MERE : Nom de naissance : Prnom :
CONJOINT ou CONCUBIN ou PARTENAIRE
Pays de rsidence : en France N du titre de sjour :
ltranger Prciser pays :
Nom de Naissance : Prnom :
N le : (ville) : Pays :
Nationalit :
Date du mariage / du pacs : si concubinage : depuis quand ?
ENFANTS
Nom Prnoms date de naissance Lieu de naissance Nationalit Pays de rsidence

ASCENDANTS, PROCHES PARENTS (prciser le lien de parent)


en France ltranger (pays prciser)

Avez-vous dj eu un titre de sjour en France ? oui o et quand ? non


Date de dernire entre en France :
Activit actuelle :
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Conformment la loi N78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, un droit daccs et de rectification aux donnes enregistres sexerce auprs de M. le
Directeur de la Police Gnrale la Prfecture de Police. En cas de refus de fournir les informations susmentionnes, ladministration ne pourra tablir le titre sollicit. Toute fausse
dclaration est passible des peines demprisonnement et damende prvues par les articles 441-6 et 441-7 du nouveau Code pnal.

Je suis inform(e) que les titres, actes d'tat civil et documents prsents dans le cadre de la prsente demande de titre de sjour feront
l'objet d'une authentification auprs des autorits ou organismes qui les ont mis.
Paris, le Signature du demandeur :

Feuille de mise en salle 22 AVRIL 2014


PARTIE RSERVE A LADMINISTRATION

N dtranger : . Bureau : . Salle : Date :


Passeport N . dlivr le .. : (ville)...pays..
valable jusquau ...
Visa dentre dlivr le .. nature : ..Date dentre en France. :...
B2 demand ngatif positif FPR inconnu connu
TITRE SOLLICITE : .
1re demande renouvellement duplicata modification
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OBSERVATIONS DE LAGENT

Date : Nom et signature de lagent :


___________________________________________________________________________________________________

DCISION

Date : Nom et signature du responsable :


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Nature du titre : valable du au .

Date du prochain rendez-vous : .Nom et signature de lagent charg de la dlivrance :

Feuille de mise en salle 22 AVRIL 2014