Anda di halaman 1dari 20

LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik Lab/SMF


Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:
Ahmad Hashemi
122011101090

Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Saraswati, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. Ali Sodikin, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER


SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2017
LAPORAN KASUS
Nama : Ahmad Hashemi
NIM : 122011101090

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. E
Umur : 8 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Tanggul, Jember
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal MRS : 11 Februari 2017
Tanggal Pemeriksaan : 13 Februari 2017
No RM : 156641

II. IDENTITAS ORANGTUA PASIEN


Identitas Ayah
Nama Ayah : Tn. K
Umur : 33 tahun
Alamat : Tanggul
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta

Identitas Ibu
Nama Ibu : Ny. SR
Umur : 31 tahun
Alamat : Tanggul
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

III. ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada ibu pasien pada hari ke 3 masuk rumah sakit
di RKK RSUD dr. Soebandi Jember.

Riwayat Penyakit
a) Keluhan Utama :
Bengkak di kelopak mata, tangan dan kaki
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
H 7 SMRS : Pasien dikeluhkan demam sumer-sumer disertai sesak, batuk,
dan pilek, nyeri telan (+), BAK (+) normal, BAB (+) normal, lesi di kulit
(-), nafsu makan menurun.
H 4 SMRS : Keluhan batuk dan pilek berkurang, demam (-).
H 1 SMRS : Pasien dikeluhkan bengkak dikelopak mata, tangan, dan kaki.
Selain itu BAK pasien berwarna kemerahan. Keluhan kejang (-),
penurunan jumlah urin (-), sesak terutama saat beraktivitas (-).

Perjalanan Penyakit
H 7 SMRS H 4 SMRS H 1 SMRS

Demam sumer-sumer Keluhan batuk dan Bengkak dikelopak mata,


Sesak pilek berkurang tangan, dan kaki
Batuk, pilek Demam (-) BAK berwarna kemerahan
Nyeri telan (+) Kejang (-)
BAK (+) normal Penurunan jumlah urin (-)
BAB (+) normal Sesak terutama saat
Lesi di kulit (-)
beraktivitas (-).
Nafsu makan menurun

c) Riwayat Pemberian Obat :


Inj. Cefotaxim 2x500 mg
Inj. Ranitidin 2x1 g

d) Riwayat Penyakit Dahulu :


Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien tidak
mempunyai penyakit kulit. Pasien memiliki riwayat sakit tenggorokan.

e) Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan serupa.

Silsilah Keluarga

58 th 50 th
61 th 52 th
40 th
33 th 31 th 27 th

8 th

= laki-laki

= perempuan

= pasien

Kesan: tidak ada penyakit yang diturunkan

Riwayat Pribadi
a) Riwayat Kehamilan : Pasien merupakan anak satu-satunya., pada saat
hamil ibu berusia 23 tahun. Tidak ada riwayat keguguran sebelumnya (G1P0A0).
Usia kehamilan hingga 9 bulan. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya
sebulan sekali ke bidan dan posyandu sejak usia kehamilan 4 minggu. Selama
kehamilan ibu pasien tidak menderita penyakit tertentu.

b) Riwayat persalinan : Anak lahir dari ibu G1P0A0 secara spontan ditolong
bidan, usia kehamilan cukup bulan, lahir kepala dulu, air ketubannya jernih, bayi
langsung menangis kuat, berat badan 3200 gram, panjang badan lahir 52 cm, tidak
terdapat trauma saat kelahiran, tidak cacat dan perawatan tali pusat dilakukan baik
oleh bidan.

c) Riwayat pascapersalinan : Tali pusat dirawat dengan baik oleh bidan. ASI
ibu lancar dan bayi diberikan asupan ASI setelah dilahirkan, tidak terjadi
pendarahan pada tali pusat, dan bayi tidak kuning, tidak demam, tidak kejang. Ibu
rutin membawa pasien ke posyandu.

Kesan : Riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca persalinan baik

Riwayat Imunisasi
a) Imunisasi PPI :
Hepatitis B (+)
Polio (+)
BCG (+)
DPT (+)
Campak (+)

b) Imunisasi non PPI :


HIB : tidak dilakukan
PCV : tidak dilakukan
Rotavirus : tidak dilakukan
Varisela : tidak dilakukan
MMR : tidak dilakukan
HPV : tidak dilakukan
Tifoid : tidak dilakukan
Hepatitis A : tidak dilakukan

Kesan: Imunisasi baik sesuai PPI

Riwayat Makan Minum


0 - 6 bulan : ASI. Pasien minum ASI dengan baik, setiap 3 jam sekali.
6 - 12 bulan : ASI + Bubur susu. Pasien minum ASI setiap pasien ingin
minum dan bubur susu diberikan 3x/hari dan selalu habis (+ 8-10 sdm).
12 - 18 bulan : ASI + Bubur kasar. Pasien minum ASI setiap pasien ingin
minum dan bubur kasar (nasi tim yang dihaluskan dengan tambahan lauk dan
sayur) diberikan 3x/hari dan selalu habis (+ 8-10 sdm).
18 bln - Sekarang : Menu keluarga. Menu keluarga berupa nasi + lauk
lengkap (tempe / telur / tahu / ayam / sayur) diberikan 3x/hari dan selalu
habis.

Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan baik

Riwayat Pertumbuhan Perkembangan


a) Riwayat Pertumbuhan :
BB lahir : 3200 gram
PB lahir : 52 cm
BB sekarang : 21 kg
BB ideal : 25 kg
TB sekarang : 122 cm
TB ideal : 127 cm

Kesan : Riwayat pertumbuhan baik, sesuai dengan umur.


b) Riwayat Perkembangan :
Motorik Kasar
1. Mengangkat kepala : 3 bulan
2. Tengkurap/telentang sendiri : 5 bulan
3. Duduk tanpa dibantu : 8 bulan
4. Berdiri tanpa dibantu : 11 bulan
5. Berjalan mengelilingi rumah : 12 bulan
6. Naik turun tangga : 2 tahun
7. Melompat dan memanjat : 3 tahun
8. Berjalan sendiri mengunjungi tetangga : 4 tahun
9. Berlari-lari, Menari, Bersepeda : 5 8 tahun

Motorik Halus
1. Mata mengikuti gerakan objek : 3 bulan
2. Meraih benda di depannya : 4 bulan
3. Menaruh benda di mulut : 5 bulan
4. Merangkak meraih benda : 6 bulan
5. Menggambar garis : 18 bulan
6. Menunjuk mata dan hidung : 20 bulan
7. Menggambar orang sederhana : 3 tahun
8. Menghitung jari : 4 tahun
9. Menulis halus : 5 8 tahun

Bahasa
1. Mengoceh spontan : 3 bulan
2. Tertawa dan menjerit saat diajak bermain : 4 bulan
3. Berkata-kata tanpa arti : 6 bulan
4. Menirukan suara : 8 bulan
5. Memahami perintah sederhana : 11 bulan
6. Mengucapkan 5-10 kata : 16 bulan
7. Memahami kata-kata : 3 tahun
8. Berbicara dengan baik : 4 tahun
9. Pandai berbicara dan bernyanyi : 5 tahun sekarang

Sosial Kemandirian
1. Mengenal wajah ibunya : 3 bulan
2. Mengenal wajah anggota keluarga : 6 bulan
3. Berpartisipasi saat diajak bermain : 11 bulan
4. Bermain dengan teman lainnya : 2-3 tahun
5. Belajar berpakaian : 3,5 tahun
6. Melaksanakan tugas sederhana : 4 tahun
7. Melakukan aktivitas secara mandiri (mandi, makan, memakai baju,
berangkat sekolah) : 6 tahun - sekarang

Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.

Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan


Sosial ekonomi
Ayah bekerja sebagai wiraswasta dan ibu sebagai seorang ibu rumah
tangga. Penghasilan sebulan Rp. 2.500.000,00 untuk menghidupi 1 istri dan 1
anak.

Lingkungan

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Ukuran rumah 13m x 12m x
3m, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran 3m x 3m. Memiliki 8 buah jendela
dipasang kelambu, dinding permanen dari tembok, lantai keramik, atap genteng,
ventilasi dan pencahayaan baik, sumber air minum dari sumur tetapi dimasak dulu
sebelum diminum, memiliki kamar mandi/WC di rumah, bak mandi
dibersihkan/dikuras setiap 2 minggu sekali, memiliki dapur di dalam rumah dan
menggunakan bahan bakar kompor LPG. Rumah berada di dekat jalan raya.
Pasien juga bermain dengan teman sebayanya dan tidak pernah memiliki masalah.

Kesan: riwayat sosial ekonomi dan lingkungan baik.

Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal : Demam (+), kejang (-), penurunan
kesadaran (-)
Sistem Respirasi : Batuk (+), pilek (+), sesak (+), nyeri telan
(+)
Sistem Gastrointestinal : BAB (+) normal, muntah (-), nafsu makan
menurun (+)
Sistem Muskuloskeletal : Pembengkakan kelopak mata, tangan, kaki
(+)
Sistem Urogenital : BAK (+) berwarna kemerahan
Sistem Integumentum : Turgor kulit normal, tidak ada efloresensi
pada kulit

IV. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan fisik pada pasien dilakukan pada hari ke 3 masuk rumah sakit di
RKK RSUD dr. Soebandi Jember.
Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : cukup
2. Kesadaran kualitatif : CM
3. Kesadaran kuantitatif : 4-5-6
4. Tanda-Tanda Vital
Frekuensi jantung : 120 x/menit
Frekuensi pernapasan : 24 x/menit
Suhu aksila : 36,0 0C
Waktu pengisian kapiler : < 2 detik
5. Status Gizi :
Umur : 8 tahun
BB sekarang : 21 kg
TB sekarang : 122 cm
Status Gizi : 84% , Gizi baik (Kurva CDC BB/U)
Kesan : status gizi pasien baik
Kulit : Turgor kulit normal, tidak ada efloresensi pada kulit
Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Otot : Tidak ditemukan atrofi otot dan tanda-tanda
peradangan
Tulang : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan
Sendi : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan

Kesan: Keadaan umum pasien cukup, kesadaran CM, tanda-tanda vital cukup,
dan status gizi pasien baik. Tidak terdapat kelainan kulit, kelenjar limfe, otot,
tulang, sendi.

Pemeriksaan Khusus
a) Kepala
Bentuk : normocephal
Rambut : lurus warna hitam, tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor 3mm/3mm,
refleks cahaya +/+, mata cowong (-), edema palpebral (+)
Telinga : sekret -/-, darah -/-
Hidung : sekret -/-, darah -/-
Mulut : sianosis (-), makroglosi (-)
Bibir : sianosis (-), oedema (-), perdarahan (-)
Mukosa : pucat (-), hiperemia (+), perdarahan (-)
Leher
Bentuk : simetris
Pembesaran KGB : tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada
Tiroid : tidak membesar
Deviasi Trakea : tidak ada

b) Dada
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal kanan.
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal kanan
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal kiri
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula kiri.
Auskultasi : S1S2 tunggal, tidak ada suara tambahan.
Paru-Paru

Kanan Kiri

I: Simetris, Retraksi (-) I: Simetris, Retraksi (-)

Depan P: Fremitus raba (+), dBN P: Fremitus raba (+), dBN

P: Sonor P: Sonor

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-) A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

I: Simetris, Retraksi (-) I: Simetris, Retraksi (-)

P: Fremitus raba (+), dBN P: Fremitus raba (+), dBN


Belakang
P: Sonor P: Sonor

A: Ves (+), Rho (-), Whe (-) A: Ves (+), Rho (-), Whe (-)

c) Perut
Inspeksi : flat
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani
Palpasi : soepel
d) Anggota gerak
Atas: akral hangat +/+, edema +/+, tidak terdapat sianosis, tidak terdapat
atrofi otot
Bawah : akral hangat +/+, edema +/+, tidak terdapat sianosis, tidak
terdapat atrofi otot
e) Anus dan Kelamin
Anus : (+) DBN
Kelamin : (+) DBN
Pemeriksaan Neurologi
GCS : 4-5-6
Meningeal Sign : KK (-), K (-), L (-), B1 (-), B2 (-)
Nervis Kranial :
- N. III : Pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RC +/+
- N. VII : simetris/simetris
- N. XII : simetris/simetris
Motorik
KO 555 555 TO n n RF B +2 +2 RP(-)
555 555 n n T +2 +2
K +2 +2
A +2 +2
Sensorik : dbn
Otonom : dbn
CV : dbn
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium 11 Februari 2017

Hasil Rujukan
Hematologi
Hemoglobin 10 10,5-13,5 gr/dl
Leukosit 16,6 6,0-17,5 x 109/L
Hematrokit 30,7 33-39%
Trombosit 594 150-450 109/L
Faal Hati
SGOT 32 10-35 U/L
SGPT 13 9-43 U/L
Faal ginjal
SK 1,0 0,6-1,3 mg/dl
BUN 30 6-20 mg/dl
Urea 65 12-43 mg/dl
Asam urat 10,6 2-5 mg/dl

Kesan :
Anemia
Leukositosis
Tombositosis
BUN, urea, asam urat meningkat

VI. RESUME
Anamnesis
Pasien perempuan usia 8 tahun
RPS :
o H 7 SMRS : Pasien dikeluhkan demam sumer-sumer disertai sesak, batuk,
dan pilek, nyeri telan (+), BAK (+) normal, BAB (+) normal, lesi di kulit
(-), nafsu makan menurun.
o H 4 SMRS : Keluhan batuk dan pilek berkurang, demam (-).
o H 1 SMRS : Pasien dikeluhkan bengkak dikelopak mata, tangan, dan kaki.
Selain itu BAK pasien berwarna kemerahan. Keluhan kejang (-),
penurunan jumlah urin (-), sesak terutama saat beraktivitas (-).
RPD :
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien
tidak mempunyai penyakit kulit. Pasien memiliki riwayat sakit
tenggorokan.
RPO :
Inj. Cefotaxim 2x500 mg, Inj. Ranitidin 2x1 g
RPK :
Tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami keluhan serupa.
Riwayat Pribadi :
Riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca persalinan baik.
Riwayat Imunisas :
Imunisasi baik sesuai PPI
Riwayat Makan dan Minum :
Kualitas dan kuantitas makanan baik
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan :
Riwayat pertumbuhan baik sesuai dengan umur.
Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.
Riwayat Sosial, Ekonomi, dan Lingkungan : Baik

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : CM
Tanda-tanda vital : nadi teraba normal, frekuensi pernafasan normal, waktu
pengisian kapiler kurang dari 2 detik, dan suhu tubuh
normal.
Kepala/leher : sekret telinga (-), darah telinga (-), bibir sianosis (-), KGB
membesar (-), faring hiperemis (+)
Dada : Jantung dan paru dalam batas normal
Abdomen : Abdomen dalam batas normal
Anggota gerak : Akral hangat di keempat ekstremitas, edema (+)
Kulit : Kulit dalam batas normal
Status Neurologis : Pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RC +/+, reflek fisiologis
normal, tonus otot normal.
Status Gizi : Baik
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium : Anemia, Leukositosis, Trombositosis, BUN Urea
Asam Urat meningkat.

VII. DIAGNOSIS KERJA


GNAPS

DIAGNOSIS BANDING
Sindroma Nefrotik

VIII. TATALAKSANA
Kebutuhan Nutrisi (Menurut Holliday Segar) :
Cairan : 1520 ml/hari
Kalori : 1520 kkal/hari
Protein : 38 gr/ hari

DIAGNOSTIK
UL
Titer antibodi ASTO

MONITORING
Keadaan Umum
Tanda-tanda vital
Urin Output
TERAPI
Inf. D5 NS 1000cc/hari 14 tpm
Inj. Amoksisilin 3x350mg
Inj. Lasix 2x20 mg

VIII. EDUKASI
Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai kondisi pasien yang
menderita GNAPS, penyebab timbulnya penyakit, pengobatan yang
dilakukan, prognosis dan komplikasinya

IX. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad malam