Anda di halaman 1dari 16

1

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS
a) Klien
Nama : Ny.S
Umur : 30 tahun
Status marital : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Suku bangsa : Madura
Alamat : Jl. Sutoyo .S Gg.Serumpan
Tanggal masuk : 06 Maret 2017
Tanggal pengkajian : 06 Maret 2017
No cm : 07.03.XX
Diagnosa medis : PN Letsu

b.) Penanggung jawab


Nama : Tn.S
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Suami

B. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

NO AKTIVITAS SEBELUM HAMIL KETIKA HAMIL


1 MAKAN
1) Frekuensi 1) 3 x/hari 1) 3 x /hari
2) Jumalah 2) 1 piring 2) 1 porsi
3) Jenis 3) Nasi,ikan,sayur,dan 3) Nasi,ikan,sayur,
buah buah-buahan
2 MINUM
1) Kwantitas 1) 6 Gelas 1). 8 Gelas air
2) Jenis 2) Air putih,teh 2) Susu,air putih,teh
3 BAK
1) Frekuensi 1) 5 x /hari 1) 8 x /hari
2) Warna 2) Kuning jernih 2) Kuning jernih
4 BAB
1) Frekuensi 1) 1 x/hari 1) 1 x/hari
2) Warna 2) Kuning 2) Kuning
5 MANDI
1) Frekuensi 1) 2 x /hari 1) 2 x/hari
2) Gosok gigi 2) 2 x /hari 2) 2 x/hari
6 TIDUR
1). Kualitas 1) 7 jam 1) 7 jam
2) Gangguan 2) Tidak ada 2) Tidak ada
2

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Mata
a. Inspeksi :
Bola mata simetris, pergerakan bola mata abnormal, konjungtiva anemis,
sclera tidak ikterik, terdapat gangguan penglihatan, klien tidak bisa
melihat menggunakan ke dua mata nya, terdapat oedem pada kedua mata.
b. Palpasi :
Terdapat nyeri tekan pada bagian mata
c. Perkusi : -
d. Auskultasi : -
2. Mulut
a. Inspeksi :
Mukosa mulut lembab,tidak ada stomatitis dimulut, gigi lengkap, fungsi
lidah mengalami kekakuan ditandai klien sulit menggerakkan lidah nya ke
arah kanan, fungsi pengecap mengalami penurunan, klien sulit
membedakan rasa manis dan asin.
b. Palpasi :
Tidak ada oedem di daerah mulut
c. Perkusi : -
d. Auskultasi : -
3. Leher
a. Inspeksi :
Bentuk leher simetris.
b. Palpasi :
Tidak terdapat oedem, benjolan, tidak teraba kelenjar getah bening.
c. Perkusi : -
d. Auskultasi : -
4. Dada
a. Inspeksi :
Tidak ada otot bantu nafas.
b. Palpasi :
Bentuk dada simetris, tidak ada nyeri tekan.
c. Perkusi : -
d. Auskultasi :
Bunyi nafas vesikuler, tidak terdengar suara nafas tambahan.
5. Jantung
a. Inspeksi :
Tidak terdapat apeks jantung
b. Palpasi :
Apek jantung normal, nadi teraba lemah, frekuensi 80 x/menit
c. Perkusi :
Thympani
d. Auskultasi :
Bunyi jantung S1 S2 tunggal, tidak ada mur-mur.
3

6. Payudara
a. Inspeksi :
Bentuk payudara simetris, terlihat adanya hiperpigmentasi areola, terdapat
tonjolan putting susu.
b. Palpasi : -
c. Perkusi : -
d. Auskultasi : -
7. Abdomen
TFU : -
TBJ : 3200 gr
His : -
8. Integumen dan ekstremitas
a. Inspeksi :
Tidak ada lesi pada kulit terdapat oedem pada ekstremitas Inferior dan
superior.
b. Palpasi :
Terdapat oedem pada fingers hand and fingers foot.
c. Perkusi : -
d. Auskultasi : -
9. Alat genetalia
a. Inspeksi :
Vulva bersih,tidak ada lesi,tidak ada penyakit kelamin seperti sifilis,
gonorea.
D. KEBUTUHAN PSIKOSOSIAL
1. Kebutuhan aktifitas
Sebelum hamil : Pasien mengurus kebutuhan sehari-harinya sebagian dengan
bantuan anak dan suaminya
Setelah hamil : Pasien mengatakan aktivitas sehari- harinya sebagian dibantu
oleh suami dan anaknya

2. Kebutuhan seksual
Sebelum hamil : Pasien mengatakan rutin melakukan hubungan seksual 3-4
dalam satu bulan
Selama hamil : Pasien mengatakan kadang-kadang melakukan hubungan
Seksual 1-2 x dalam 1 bulan

3. Konsep diri :
a. Idenditas diri
Pasien mengatakan namanya Ny. S

b. Peran diri
Peran diri sebagai istri dan ibu rumah tangga

c. Ideal diri
4

Pasien mengatakan setelah keluar dari rumah sakit akan menjalani


aktivitas seperti biasanya,seperti mengurus rumah tangga,anaknya,dan
mengurus suaminya.

d. Gambaran diri
Pasien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya

e. Harga diri
Pasien mengatakan merasa dihargai oleh keluarga kecilnya

4. Kebutuhan interpersonal
Hubungan pasien dengan orang lain baik serta dengan petugas kesehatan

5. Riwayat kehamilan
a. Riwayat prenatal sebelum hamil 55 kg, setelah hamil 60 kg,pasien selalu
memeriksakan kehamilan nya kebidan, pasien mendapatkan munisasi TT 2
x, HPHT :17-03-2016, G : 3 P : 2 A : 0

b. Riwayat persalinan yang lalu

N Tahun Jenis Jenis kelamin Hidup/mati Kelainan saat


o persalinan melahirkan
1 2005 Spontan Perempuan Hidup Tidak ada
2 2010 Spontan Laki-laki Hidup Tidak ada

c. Keluarga berencana
Pasien menggunakan alat kontrasepsi suntik selama 2 bulan kemudian
ganti pil

d. Anamnesa
Pasien mengatakan tidak pernah sebelumnya mengalami abortus

e. Hasil pemeriksaan dalam


V/V : Tidak ada kelainan
Portio : lunak
Pembukaan : Lengkap
Ketuban : Positif

E. OBSERVASI PERAWATAN INTRANATAL

Tanggal/Bulan/Tahun : 16 Januari 2017


5

Jam His BJA T N R KET


10:00 - - 36.1 120 24 Letsu

F. Lamanya persalinan
1. Mulai his : Senin, 06 Maret 2017, pukul 10.00 wita
2. Ketuban pecah : Senin, 06 Maret 2017 pukul 10.30 wita
3. Pembukaan lengkap : Senin, 06 Maret 2017, pukul 11.00 wita
4. Anak lahir : Laki-laki, BB 3200 gram,PB 51cm ,dalam keadaan
hidup.
5. Presentasi : Kaki
6. Posisi : Menyesuaikan
7. Plasenta lahir : Lengkap
8. Perhitungan jam pada : Kala I, Kala II, Kala III, Kala IV

KALA I
Pasien datang dengan keluhan mules yang kuat dan sering. Pada kala I
berlangsung selama 8 jam His 3 kali dalam 10 menit lamanya 25 detik, dilakukan
pemeriksaan dalam hasilnya portio tipis lunak, pembukaan 6 cm ketuban utuh
presentasi bokong.

KALA II
Pada Ny. S berlangsung selama 1 jam 10 menit, setelah bayi lahir terdapat tanda-
tanda pelepasan plasenta : uterus globular, tali pusat memanjang dan terdapat
banyak perdarahan. Melakukan manajemen aktif yaitu memberikan injeksi
oksitosin 10 UI IM, serta massase fundus uterus setelah bayi lahir selama 15
detik. Dan melahirkan plasenta dengan cara tangan kiri berada di atas shympisis
mendorong ke arah dorso kranial, setelah plasenta berada di vulva tangka dengan
kedua tangan dan putar searah jarum jam.

KALA III
Berlangsung selama 7 menit, perdarahan kala III 200 cc

KALA IV

Dilakukan observasi selama 2 jam pertama, yaitu setiap 15 menit pada jam
pertama dan 30 menit pada jam kedua. Dari hasil pemeriksaan kepada Ny. S
6

terdapat luka episiotomy dan total perdarahan 250 cc, kontraksi uterus baik,
TTV dalam rentang normal dan tetapi tidak dilakukan IMD.

II. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH


1 DS : Dilatasi serviks Nyeri persalinan
- Pasien mengatakan nyeri
pada daerah bekas luka
jahitan
DO :
- Pasien tampak meringis
P : luka jahitan episiotomy
Q : Nyeri seperti di sayat-
sayat
R : di bagian bekas luka
jahitan
S : 5 (dari 1-10)
T : apabila bergerak
2 DS: Agen injury fisik Nyeri akut
-Pasien mengatakan nyeri
pada bagian perut dan
pinggulnya
DO:
-Pasien tampak meringis
memegangi perut dan
pinggul
P : Kontraksi uterus
Q: Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : bagian perut dan
pinggul
S: Skala nyeri 5 (hebat)
T: lama his 30
detik,kekuatan
sedang,jarak antara
his 6-7 menit
TTV :
TD : 120/80 mmhg
N : 80 x /menit
RR : 22 x/menit
T : 36.7C
3 DS: Proses persalinan Ansietas
-Pasien mengatakan cemas
dengan proses persalinan
7

yang sedang dijalaninya


DO:
Pasien selalu bertanya
tentang keadaanya kepada
bidan/perawat
pasien tampak berkeringat
berlebihan
wajah pasien terlihat tegang

DS:
4 - pasien mengatakan tidak Trauma jalan lahir (luka Resiko infeksi
tau bagaimana cara episiotomi)
perawatan setelah
persalinan
DO:
- terdapat luka epis

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri persalinan b.d Dilatasi serviks


2. Nyeri akut b.d agen injury fisik
3. Ansietas b.d proses persalinan
4. Resiko infeksi b.d trauma jalan lahir (luka episiotomi)

IV. NCP (NURSING CARE PLANNING)

No Diagnosa NOC NIC


keperawatan (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Clasification)
1 Nyeri Setelah dilakukan tindakan 1. Gunakan tehnik
persalinan b.d keperawatan 1 x 6 jam diharapkan komunikasi teraupetik
Dilatasi nyeri dapat teratasi untuk mengetahui
serviks Kritera hasil pengalaman nyeri pasien
Indikator IR ER
1.Melaporkan 3 4 2. Observasi reaksi
adanya nyeri. nonverbal dari
2. Luas bagian 3 4 ketidaknyamanan
tubuh yang
terpengaruhi
3. Tingkatkan istirahat klien
3.Frekuensi nyeri 3 4
8

4.Pernyataan nyeri 3 4
5.Ekspresi nyeri 3 4
pada wajah
Keterangan
1.Kuat
2.Berat
3.Sedang
4.Ringan
5.Tidak

1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengakajian


agen injury keperawatan 1 x 6 jam diharapkan nyeri secara konfrehensif
nyeri dapat teratasi termasuk lokasi,
fisik
Kritera hasil karakteristik,durasi,freku
Indikator IR ER ensi,dan factor prepistasi
1. Mampu 3 4
mengontrol nyeri 2. Gunakan teknik
2. Menyatakan rasa 3 4 komunikasi terpeutik
nyaman setelah untuk mengetahui
nyeri berkurang pengalaman nyeri pasien

Keterangan 3. Aarkan teknik


1.Kuat nonfarmakologi
2.Berat
4. Berikan analgetik untuk
3.Sedang
mengurangi nyeri
4.Ringan
5.Tidak
9

3 Ansietas b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Gunakan pendekatan


proses keperwatan 1 x 6 jam diharapkan yang menyenangkan
persalinan ansietas dapat teratasi
Kriteria hasil 2. Jelaskan semua prosedur
Indikator IR ER dan apa yang dirasakan
1. Menyingkirkan 3 4 selama prosedur
tanda kecemasan
2. Vital sign dalam 3. Temani pasien untuk
3 4
batas Normal mengurangi takut
3. Mampu
mengungapkan 4. Dengarkan dengan penuh
3 4 perhatian
gejala cemas

Keterangan
5. Dorong pasien untuk
1. Tidak pernah menunjukan
mengungkapkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang perasaan ketakutan
menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
10

4 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Bersihkan lingkungan


b.d trauma keperawatan 1x 6 jam resiko infeksi setelah dipakai pasien
jalan lahir dapat teratasi
(luka 2. Batasi pengunjung Jika
episiotomi) Kriteria hasil : perlu
Indikator IR ER
3. Cuci tangan setiap dan
1. Pengetahuan 3 4
tentang resiko sebelum sesudah
2. Memonitor faktor tindakan keperawatan
3 4
dari lingkungan
3. Menghindari 4. Tingkatkan intake nutrisi
3 4 direncanakan
paparan yang bisa
mengancam
5. Intruksikan kepada
kesehatan
pengunjung untuk
4. Memodifikasi
3 4 mencuci tangan saat
gaya hidup untuk
berkunjung dan setelah
mengurangi
berkunjung
resiko
5. Menggunakan meninggalkan pasien
fasilitas kesehatan 3 4
sesuai dengan
kebutuhan

Keterangan :
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang
menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
11

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N Diagnosa Implementasi Evaluasi


o keperawata
n
1 Nyeri 1. Menggunakan tehnik S:
komunikasi teraupetik untuk - Pasien mengatakan nyeri pada
persalinan
mengetahui pengalaman nyeri daerah bekas luka jahitan
b.d Dilatasi O:
pasien
serviks - Pasien tampak meringis
2. Mengobservasi reaksi P : luka jahitan episiotomy
Q : Nyeri seperti di sayat-sayat
nonverbal dari
R : di bagian bekas luka jahitan
ketidaknyamanan S : 5 (dari 1-10)
T : apabila bergerak
3. Meningkatkan istirahat klien A : Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1.Melaporkan 3 4
adanya nyeri.
2. Luas bagian 3 4
12

tubuh yang
terpengaruhi
3.Frekuensi 3 4
nyeri
4.Pernyataan 3 4
nyeri
5.Ekspresi nyeri 3 4
pada wajah
Keterangan
1.Kuat
2.Berat
3.Sedang
4.Ringan
5.Tidak
13

Nyeri akut 1. Melakukan pengakjian nyeri S : Pasien mengatakan nyeri


b.d agen secara konfrehensif termasuk pada bagian perut dan
injury fisik lokasi,durasi,karakteristik pinggulnya
frekuensi dan factor prepistasi
O : Pasien tampak meringis
memegangi perut dan
2. Menggunakan teknik
pinggulnya
komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri P : Kontraksi uterus
pasien Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
3. Mengajarkan teknik R : Bagian perut dan pinggul
nonfarmakologi teknik S : Skala nyeri 5 (hebat)
relaksasi T : lama his 30 detik,
kekuatan sedang,jarak
4. Berklaborasi dalam pemberian antara his 6-7 menit
obat analgetik A : masalah belum teratasi
Indikator IR ER
1. Mampu 3 4
mengontrol nyeri
2. Menyatakan rasa 3 4
nyaman setelah
nyeri berkurang

Keterangan
1.Kuat
2.Berat
3.Sedang
4.Ringan
5.Tidak
14

3 Ansietas b.d 1. Menggunakan pendekatan S : Pasien mengatakan cemas


proses yang menyenangkan dengan proses persalinan
persalinan yang sedang dijalaninya
2. Menjelaskan semua prosedur
dan apa yang dirasakan O : Pasien selalu bertanya
tentang keadaanya kepada
selama prosedur
bidan/perawat
3. Menemani pasien untuk
A: Masalah belum teratasi
mengurangi rasa takut
Indikator IR ER
4. Mendengarkan dengan penuh 1.Menyingkirkan 3 4
tanda
perhatan
kecemasan
2.Vital sign 3 4
5. Mendorong pasien untuk
dalam
mengungkapkan perasaan batas normal
ketakutan 3.Mampu 3 4
mengungkapkan
gejala cemas

Keterangan :
1.Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3.Kadang-kadang Menunjukkan
4.Sering menunjukkan
5 Selalu menunjukkan
15

4 Resiko 1. Membersihkan lingkungan S : Pasien mengatakan takut


infeksi b.d setelah dipakai terjadi infeksi pada
trauma jalan 2. Membatasi lingkungan jika vaginanya post
perlu melahirkan secara
lahir (luka
3. Mencuci tangan setiap normal apabila tidak
episiotomi) dijaga kebersihannya
sebelum dan sesudah tindakan
dengan baik
keperawatan
4. Meningkatkan intake nutrisi O : Pasien tampak selalu
direncanakan bertanya bagaimana cara
5. Mengintruksikan kepada merawat post melahirkan
pengunjung untuk mencuci agar terhindar dari infeki
tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung A : Masalah belum teratasi
meninggalkan pasien
Indikator IR E
R
1. Pengetahuan 3 4
tentang resiko
2. Memonitor 3 4
faktor resiko
3. Menghindari 3 4
paparan Yang
bisa
mengancam
Kesehatan 3 4
4. Memodifikasi
gaya hidup
Untuk
mengurangi
3 4
resiko
5. Menggunakan
fasilitas
kesehatan
sesuai
Dengan
kebutuhan
16

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

No Tanggal/Waktu Catatan Perkembangan Paraf


1. Selasa, 07/03/2017 S: Klien mengeluh nyeri pada bagian
09:00 Wita
wajah sebelah kanan, nyeri di perut.
O: Klien tampak lemah, conjunctiva
anemis
TTV
TD: 110/80 mmHg
P: 110x/mnt
RR : 21x/mnt
T: 36.3
HB: 8.6 gr/dl
A: Transfusi darah 2 Kolv
Inj. Ceftriaxone 3x1
Inj. Keterolac 2x1
P: Intervensi lanjutkan
Observasi pendarahan
2. Rabu, 08/03/2017
09:00 Wita S : Klien mengeluh nyeri pada bagian
wajah sebelah kanan, nyeri di perut
O: Klien Nampak sehat
A: Inj. Keterolac k/p
P: Intervensi lanjutkan
Observasi
3. Kamis,09/03/2017
Klien Pulang