Anda di halaman 1dari 24

REFERAT

Tumor Kelenjar Adrenal

Oleh:
Oktavianus Prayitno
H1A212046

Pembimbing:
dr. Suhajendro, Sp.U

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA


BAGIAN/SMF BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NTB
ANATOMI FISIOLOGI KELENJAR ADRENAL

Kelenjar adrenal adalah struktur kecil yang terletak di atas masing-masing ginjal dan
terletak retroperitoneal. Kelenjar ini dikelilingi jaringan lemak yang bertumpuk-tumpuk. Pada
orang dewasa berat kelenjar ini sekitar 8 gram, berwarna kuning pada orang yang masih hidup,
berada diantara bagian superomedial dari ginjal dan diafragma yang diliputi oleh jaringan ikat
yang banyak mengandung perinefric fat. Kelenjar ini di tutupi oleh renal fasia yang menempel ke
krus diafragma dan terpisah dari ginjal oleh sebuah septum tipis (bagian renal fasia). Kelenjar
kanan bentuknya pyramidal yang letaknya lebih apical (di atas pole superior) relatif terhadap
ginjal kanan, terletak anterolateral terhadap crus diafragma kanan. Kelenjar kiri berbentuk
cresent dengan letak lebih medial terhadap setengah pole superior ginjal kiri dan inferior
terhadap lambung (dipisahkan oleh peritoneum), melekat pada korpus pankreas dan arteri lienalis
pada aspek anteriornya. Masing-masing kelenjar memiliki hillum dimana pembuluh limfe dan
vena meninggalkan kelenjar sedangkan arteri dan saraf memasuki kelenjar. Batas medial dari
kedua kelenjar adrenal terpisah sejauh kurang lebih 4-5 cm. Tidak seperti kebanyakan kelenjar
dalam tubuh, yang berkembang dari invaginasi jaringan epithelial, korteks adrenal dibentuk dari
lapisan mesoderm. 1,2,3

Vaskularisasi adrenal melalui arteri suprarenalis superior, inferior dan media. Arteri
surprarenalis superior merupakan percabangan dari arteri phrenica inferior yang mendapatkan
aliran darah dari aorta abdominalis, arteri suprarenalis inferior merupakan cabang dari arteri
renalis dari aorta abdominalis sedangkan arteri suprarenalis media merupakan cabang langsung
dari aorta abdominalis. Aliran vena, pada kelenjar adrenal dextra dari vena suprarenalis dextra
akan bermuara ke vena cava inferior sedangkan vena suprarenalis sinistra akan bermuara ke vena
renalis sinistra (vena cava inferior sinistra) terlebih dulu sebelum bermuara pada vena cava
inferior. Vena renalis sinistra disebut sebagai vena cava inferior sinistra karena banyak vena yang
bermuara pada vena renalis sinistra antara lain adalah vena suprrenalis sinistra, vena ovarika
sinistra/vena testicularis sinistra (vena gonadalis sinistra), vena lumbalis asendens dan vena
phrenica inferior. Inervasi glandula suprarenalis mendapatkan dari pleksus coeliacus dan pleksus
hipogastrikus. Serabut saraf simpatis untuk kelenjar umumnya simpatis preganglioner sedangkan
yang postganglioner adalah untuk pembuluh darah dan untuk serabut-serabut saraf para simpatis
tidak mencapai kelenjar.1,2,3
Gambar 1. Kelenjar adrenal

Pada masing-masing kelenjar adrenal tersebut terbagi menjadi dua bagian, yaitu bagian
luar (korteks) dan bagian tengah (medula). Korteks berasal dari mesoderm yang mensekresi
kortikosteroid dan androgen, sedangkan medula merupakan massa dari jaringan saraf yang berisi
kapiler dan sinusoid yang berasal dari sel neural yang juga memberikan neuron postganglionik
ke divisi simpatis dari sistem saraf autonom.1,2,3

Korteks adrenal
Korteks adrenal mengandung sel parenkim yang mensintesis dan mensekresikan
beberapa hormon steroid tanpa menyimpannya. Secara histologis korteks adrenal di bagi jadi 3
zona dari luar ke dalam yaitu zona glomerulosa, zona fasikulata, dan zona retikularis. Pada
manusia, zona glomerulosa meliputi sekitar 15% volume total korteks, zona fasikulata 78%, dan
zona retikularis 7%. 4

Zona glomerulosa. Terdiri dari sel berbentuk piramid atau silindris yang tersusun dalam
kelompok yang lonjong, yang dalam keadaan normal tidak mempunyai lumen. Selnya
mengandung inti bulat dan tewarna gelap, dan sitoplasma mengandung sejumlah materi
basofil dan sedikit butir lemak kecil. Fungsi dari zona ini adalah mensinteisis dan
mensekresi hormon mineralokortikoid seperti aldosteron yang distimulasi oleh
angiotensin II, kalium dan ACTH. Juga dipengaruhi oleh dopamine, atrial natriuretic
peptide (ANP) dan neuropeptides.4


Zona fasikulata. Merupakan lapisan yang paling tebal. Terdiri dari sel yang besar,
kuboid atau polihedral, tersusun dalam korda yang panjang, radier, dan biasanya setebal
dua sel. Inti terletak ditengah dan vesikuler (lembung), dan seringkali berinti dua.
Sitoplasma basofil dan mengandung butir lemak yang terdiri dari kolesterol, asam lemak
dan lemak netral. Butir lemak ini banyak terdapat di dua pertiga luar zona. Karena lemak
hilang pada prosedur teknik yang biasa dilakukan, sel di sini tampak bervakuola dan
mempunyai penampilan seperti busa (kadang-kadang sel ini disebut spongiosit). Bagian
sepertiga dalam zona ini relatif bebas dari materi lemak dan bersifat basofil. Fungsi zona
ini adalah mensintesis dan mensekresi glukokortikoid atas stimulasi dari ACTH. Juga
dipengaruhi oleh beberapa sitokin (IL-1, IL-6, TNF) dan neuropeptida.4


Zona retikularis. Korda selnya membentuk jaring-jaring yang beranastomosis. Dekat
zona fasikulata, sel-sel unsurnya hanya berbeda sedikit dari sel zona fasikulata, umumnya
sitoplasma mengandung l;ebih sedikit butir lemak. Banyak sel yang intinya mengkerut
dan mengandung kumpulan granula pigmen lipofuschin. Fungsi zona ini mensintesis dan
mensekresi hormon androgen, terutama dehydroepiandrosterone dan androstenedione
juga glukokortikoid (kortisol and kortikosteron).4

Tidak terdapat perbedaan yang jelas secara anatomi antara korteks dan medula yang
menghasilkan katekholamin oleh sel khromafin. Bukti terakhir hal ini memungkinkan adanya
interaksi parakrin diantara keduanya.1,2,3

Medulla adrenal
Pada manusia, batas antara korteks dan medulla tak teratur. Sel medulla berbentuk
lonjong atau polihedral dan tersusun dalam kelompok korda pendek dan saling anastomosis,
dikelilingi oleh venula dan kapiler. Sel medulla yang memiliki inti besar dan vesikuler, dan
sitoplasmanya mengandung granula halus yang menjadi coklat bila dioksidasi dengan kalium
bikromat. Peristiwa ini disebut sebagai reaksi kromafin, oleh karena itu sel ini disebut sebagai sel
kromafin. Granula sitoplasmanya terdiri dari dua tipe: beberapa menunjukkan kepadatan elektron
yang sedang dan mengandung epinefrin dan lainnya menunjukkan kepadatan elektron yang
mencolok dan mengandung norepinefrin. Selain sel kromafin, medulla juga mengandung sedikit
sel ganglion autonom. Fungsi bagian ini adalah mensekresi katekolamin seperti epinefrin dan
norepinefrin.4

Gambar 2.
Gambaran histology kelenjar adrenal

Medula adrenal dianggap juga sebagai bagian dari sistem saraf. Sel-sel sekretorinya
merupakan modifikasi sel-sel saraf yang melepaskan dua hormon yang berjalan dalam aliran
darah: epinephrin (adrenalin) dan norephinephrin (noradrenalin). Sejumlah besar hormon ini
dilepaskan dalam darah apabila seseorang dihadapkan pada tekanan, seperti marah, luka, atau
takut. Jika hormon adrenalin menyebar di seluruh tubuh akan menimbulkan tanggapan yang
sangat luas diantaranya meningkatkan laju dan kekuatan denyut jantung sehingga tekanan darah
meningkat, kadar gula darah dan laju metabolisme meningkat, bronkus melebar sehingga
memungkinkan udara masuk dan keluar paru-paru lebih mudah dan pupil mata melebar.
Mekanisme hormon noradrenalin dalam meningkatkan tekanan darah diawali oleh stimulasi
korteks adrenal oleh sistem saraf simpatetik yang menyebabkan dikeluarkannya hormon ke
dalam darah sehingga menimbulkan respon fight or flight. 3,4
Korteks adrenal menghasilkan beberapa hormon steroid yaitu mineralokortikoid, dan
glukokortikoid. Mineralokortikoid menjaga keseimbangan elektrolit, glukokortikoid
memproduksi respon yang lambat dan jangka panjang dengan meningkatkan tingkat glukosa
darah melalui pemecahan lemak dan protein. 1,2,3
Gambar 4. Mekanisme regulasi sekresi kelenjar adrenal 7
TUMOR ADRENAL

Definisi dan Klasifikasi

Secara umum massa adrenal dibagi dalam tiga kategori yaitu, tumor fungsional, tumor
ganas dan tumor jinak non fungsional. Tumor fungsional memproduksi secara berlebihan salah
satu hormon kelenjar adrenal termasuk aldosteron yang diproduksi adenoma, tumor yang
memproduksi kortisol (Sindrom Cushing), tumor yang memproduksi adrenalin
(Pheochromocytoma), atau tumor yang memproduksi sex hormon. Pada tumor ganas, tumor ini
termasuk kanker adrenocortical dan metastasis. Sedangkan tumor jinak merupakan tumor non
fungsional, tumor ini termasuk adenoma, myelolipoma, ganglioneuroma, kista adrenal dan
hematoma.8

Terdapat dua tipe dari tumor adrenal yaitu tumor jinak (benign tumors) dan tumor ganas
(malignant tumors). Sebagian besar tumor pada kelenjar ini bersifat jinak dan dan lebih sering
ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan radiologi sehingga sering disebut sebagai adrenal
incidentaloma, sedangkan tumor yang bersifat ganas (kanker) lebih jarang ditemukan. Kedua
jenis tumor ini sulit dibedakan dan pada sebagian besar kasus hanya dapat dipastikan ketika sel
kanker telah mengalami penyebaran baik ke kelenjar limfe maupun organ dan jaringan lain.8

Adrenal Incidentaloma
Adrenal Incidentaloma adalah istilah yang digunakan pada massa adrenal tanpa gejala
yang ditemukan pada serangkaian pemeriksaan radiologi (CT/MRI) yang tidak terkait dengan
penyakit adrenal selain kasus keganasan. Adrenal incidentaloma merupakan sekelompok
kelainan yang berbeda-beda, mayoritas merupakan non fungsional adrenal adenoma, namun
kelainan hormon ringan serta kelainan metabolisme dapat terjadi dalam kasus ini.8,9

Ukuran pembesaran kelenjar pada adrenal incidentaloma dapat digunakan untuk prediksi
resiko kanker adrenocortikal. Ukuran kurang dari 4 cm beresiko menjadi kanker adrenokortikal
sebesar 3 %, ukuran 4-6 cm mempunyai resiko 7 % dan ukuran lebih dari 6 cm sebesar 25 %.
Masa jinak biasanya mempunyai batas tegas dengan tepi yang licin. Lesi yang lebih besar
memiliki kemungkinan lebih besar menjadi ganas. Secara khusus, lesi lebih besar dari 4 cm
cenderung metastasis atau karsinoma adrenal primer. Perubahan ukuran lesi adalah indikator
yang berguna keganasan karena adenoma yang tumbuh lambat dan cenderung tidak berubah
ukurannya. Bentuk kelenjar adrenal juga dapat membantu dalam memprediksi keganasan.
Adenoma cenderung memiliki margin halus dan kepadatan homogen, sedangkan metastasis
dapat heterogen dan memiliki bentuk yang tidak teratur.8,9

Adenoma
Adenoma merupakan massa adrenal yang paling sering pada adrenal incidentaloma
dengan frekwensi temuan sekitar 50-80%. Ukuran masa berkisar antara 1-4 cm, bentuk
membulat dengan batas tegas, tekstur homogen. Pertumbuhan adenoma biasanya sangat lambat
atau stabil tidak bertambah.. Adenoma korteks adrenal biasanya terdapat hanya pada salah satu
kelenjar, namun dapat pula pada keduanya. Sebagian besar pasien dengan adenoma tidak
menunjukkan gejala dan ditemukan pada saat dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI
abdomen atas indikasi penyakit lainnya. Sekitar 5% pasien yang melakukan CT scan abdomen
ditemukan memiliki tumor adrenal nonfungsional yang berarti bahwa tumor tersebut tidak
menghasilkan hormone adrenal. Adenoma biasanya dikenal dengan nama incidentaloma karena
tumor ini tidak menyebabkan timbulnya gangguan hormonal dan hanya dapat ditemukan secara
incidental.10

Myelolipoma
Kejadian myelolipoma sekitar 5-10% dengan ukuran lesi sekitar 1-5 cm, bentuk
membulat berbatas tegas dengan tekstur bervariasi dengan gambaran lemak secara makroskopik.
Pertumbuhan myelolipoma lambat atau bahkan tidak bertambah. Meskipun biasanya
myelolipoma ini berukuran kecil namun biasa dijumpai dalam ukuran besar (> 5 cm) yang
bertendensi terjadi perdarahan dari elemen myeloidnya, kalsifikasi dapat dijumpai dalam 20%
kasus.10

Limfoma
Limfoma jarang ditemukan sebagai lesi primer adrenal incidentaloma, umumnya karena
metastases sekitar 4% pasien non hodgkin limfoma melibatkan adrenal. Ukuran, bentuk dan
tekstur lesi bervariasi dengan pertumbuhan yang bervariasi pula dari lambat hingga cepat,
kadang-kadang dengan area nekrosis.10
Karsinoma
Kejadian pada adrenal incidentaloma jarang, berkisar < 5% dengan bentuk dan tekstur
bervariasi dengan kalsifikasi pada 30% kasus, pertumbuhan juga bervariasi yang biasanya
lambat. Prevalensi ACC tergantung pada ukuran tumor, terhitung untuk 2% dari lesi 4 cm, 6%
lesi dari 4,1 hingga 6 cm, dan 25% lesi yang lebih besar dari 6 cm.

Pada CT scan pre kontras > 10 HU dengan RPW fase delay post kontras < 40%, sering
disertai area nekrosis dan kalsifikasi. Perluasan tumor ke vena renalis dan vena cava inferior
dapat diamati pada fase post kontras, hal ini berhubungan dengan pengendalian perdarahan saat
pembedahan. Fakta menunjukkan bahwa 50% dengan cushing sindrom, jarang dengan conn
sindrom atau androgenital sindrom.10

Pheochromocytoma
Pheochromocytoma adalah tumor fungsional berasal dari sel-sel chromaffin dari medula
adrenal dan paraganglions. Sel Chromaffin adalah sel-sel yang mensekresi katekolamin yang
mempunyai karakteristik pewarnaan coklat dengan dikromat karena kehadiran butiran sitoplasma
katekolamin. Presentasi klinis klasik adalah dengan serangan paroksismal hipertensi disertai
sakit kepala, berkeringat, kecemasan palpitasi dan tremor.11
Angka kejadian sekitar 5% dengan ukuran, bentuk dan tekstur yang bervariasi, biasanya
ukuran > 3 cm hipervaskuler, pertumbuhan lesi lambat, massa yang besar mempunyai resiko
perdarahan dan nekrosis. Pheochromocytoma dikenal dengan tumor 10% karena resiko ganas
10%, bilateral 10%, non fungsional 10%, ekstraadrenal 10% dan 10% terdeteksi secara tidak
sengaja.10

Metastasis
Adrenal incidentaloma karena metastasis sangat jarang dijumpai. Ukuran lesi sangat
bervariasi yang biasanya berukuran < 3 cm, bentuk bervariasi dengan tekstur yang heterogen.
Pertumbuhan lesi juga sangat bervariasi bisa cepat ataupun lambat. Metastasis adrenal paling
sering dari karsinoma (paru-paru, payudara, dan usus besar), limfoma, dan melanoma, meskipun
hampir semua keganasan primer dapat bermetastasis ke kelenjar adrenal.10

Kista (Cyst)
Kejadian sekitar 1% dengan ukuran bervariasi, bentuk membulat tegas dan bertekstur
homogen. Biasanya stabil dalam pertumbuhannya, pada CT scan tampak lesi hipodens pre
kontras < 10 HU, berdinding tipis < 3 mm, kadang-kadang dengan internal septasi dan pada post
kontras tak tampak penyangatan. Cyst dibagi dalam 4 tipe berdasarkan klasifikasi patologinya :
berasal dari endotelial, epithelial, parasitic dan pseudokist post trauma.10

Neuroblastoma
Kejadiannya sangat jarang pada orang dewasa dan lebih sering pada anak-anak. Ukuran
lesi bervariasi namun biasanya besar dengan bentuk dan tekstur bervariasi, tumor ini dapat
terjadi di sepanjang pleksus parasimpatikus. Pertumbuhannya bervariasi dari lambat hingga
cepat. Pada CT scan pre kontras > 10 HU dengan RPW fase delay post kontras < 40%. Pada
orang dewasa jarang ditemukan kalsifikasi, namun sering terjadi metastase dan sulit dibedakan
dengan tumor ganas lain sehingga perlu biopsi.10

Ganglioneuroma
Kejadiannya sangat jarang dengan ukuran, bentuk dan tekstur yang bervariasi.
Pertumbuhannya bervariasi dari lambat hingga cepat. Pada CT scan pre kontras > 10 HU (lebih
kecil dibanding otot) namun pada washout fase delay post kontras belum ada data yang
memadai. Meskipun tumor ini sering ditemukan di medulla adrenal (20-30%), penemuan pada
ekstraadrenal terjadi di sepanjang pleksus simpatikus paravertebra, ukuran tumor bisa sangat
besar > 20 cm dengan gambaran yang tidak khas meskipun cenderung homogen hingga
heterogen sedang pada post kontras CT scan.10

Hemangioma
Kejadiannya sangat jarang dengan ukuran, bentuk dan tekstur yang bervariasi.
Pertumbuhannya biasanya lambat. Adrenal hemangioma merupakan tumor jinak, kecuali jika
berkembang menjadi hemangiosarkoma. Tumor ini biasanya sangat besar ketika terdeteksi,
hipervaskuler dengan bentuk yang tidak teratur dan memiliki ciri khas adanya multiple
plebholith serta penyangatan yang menetap pada fase delay.10

Granulomatosa
Kejadiannya sangat jarang di luar asia, ukuran lesi sekitar 1-5 cm dengan bentuk yang
tegas, tekstur biasanya homogen. Pertumbuhannya bervariasi dari lambat hingga sedang. Pada
fase akut biasanya tampak pembesaran adrenal bilateral yang homogen dan pada fase kronik
tampak kalsifikasi.10

Epidemiologi

Adrenal Incidentaloma merupakan kasus yang sangat jarang, dengan prevalensi 3-7%
pada populasi umum. Kejadiannnya akan meningkat dengan bertambahnya umur, rata-rata
kurang dari 1% pada usia 30 tahun dan 7% ditemukan pada usia lebih dari 70 tahun, tidak ada
keterkaitan jenis kelamin, lebih banyak ditemukan pada ras kulit putih dari pada kulit hitam dan
pada kegemukan, diabetes maupun pasien hipertensi. Sebagian besar adrenal incidentaloma
bersifat jinak dan paling sering adenoma, prevalensi adenoma sekitar 1-2% meskipun pada
penelitian otopsi lebih tinggi sekitar 6,6-8,7%. Resiko kejadian karsinoma adrenokortikal di
populasi sangatlah kecil yaitu 0,06% meskipun pada pasien dengan massa adrenal dilaporkan
lebih 4,7%. Pada kasus metastases dilaporkan 25-72% di adrenal yang tergantung ukuran dan
tipe tumor primernya. Kasus-kasus karsinoma bronkhogenik, karsinoma renal dan melanoma
relatif lebih tinggi metastasis di adrenal daripada keganasan epithelial.2

Manifestasi Klinis
Pada pasien dengan tumor adrenal gejala yang timbul disebabkan oleh aktivitas
berlebihan hormon yang dihasilkan oleh sel tumor tersebut dan dapat pula merupakan gejala
akibat pendesakan terhadap organ-organ sekitar karena pertumbuhan sel tumor yang terlalu
besar.12
Gejala akibat produksi hormon androgen dan estrogen:
Pada anak-anak gejala yang timbul paling sering akibat produksi berlebih hormone
androgen yaitu pertumbuhan rambut pada wajah dan beberapa bagian tubuh seperti daerah pubis
dan ketiak yang berlebihan, dapat juga terjadi pembesaran penis pada laki-laki dan pembesaran
clitoris pada wanita. Apabila terjadi produksi berlebihan hormone estrogen dapat mengakibatkan
pubertas lebih dini pada perempuan dan dapat pula menyebabkan pembesaran payudara pada
laki-laki. Sedangkan pada orang dewasa gejala akibat produksi hormone sex ini tidak terlalu
nampak dikarenakan orang dewasa sudah melewati periode pubertas. Gejala akan lebih mudah
dikenali apabila hormone yang dominan dihasilkan merupakan hormone dari jenis kelamin yang
berlawanan seperti pada laki-laki dengan produksi berlebihan estrogen akan bermanifestasi
terdapatnya pembesaran payudara yang disertai nyeri tekan, disfungsi ereksi (impotensi) dan
kehilangan hasrat sexual, sedangkan pada wanita dengan produksi berlebih androgen akan
bermanifestasi pertumbuhan rambut tubuh yg berlebihan, siklus menstruasi tidak lancar dan
suara menjadi berat.12

Gejala akibat produksi hormon kortisol


Gejala-gejala akibat kadar hormon kortisol yang terlalu tinggi dikenal dengan cushing
sindrom. Gejala sindrom cushing salah satunya adalah terjadi peningkatan berat badan yang
cepat, terutama dari badan dan wajah dari anggota badan (obesitas sentral). Tanda umum lainnya
adalah pertumbuhan bantalan lemak di sepanjang tulang leher dan di bagian belakang leher
(punuk kerbau) serta wajah bulat sering disebut sebagai moon face. Gejala lain termasuk
hiperhidrosis (keringat berlebihan), telangiectasia (pelebaran kapiler), penipisan kulit yang
menyebabkan mudah memar dan kekeringan, khususnya tangan dan selaput lendir, ungu atau
merah striae. Berat badan pada sindrom cushing akan meregangkan kulit yang tipis dan lemah
hingga menyebabkan perdarahan pada pantat, lengan, kaki atau payudara. Selain itu, kelemahan
otot proksimal (pinggul, bahu), dan hirsutisme (wajah laki-pola pertumbuhan rambut), kebotakan
dan atau menyebabkan rambut menjadi sangat kering dan rapuh. Dalam kasus yang jarang
terjadi, sindrom cushing dapat menyebabkan hiperkalsemia, yang dapat menyebabkan nekrosis
kulit. Kelebihan kortisol juga dapat mempengaruhi sistem endokrin lainnya dan menyebabkan
insomnia, menghambat aromatase, libido berkurang, impotensi, amenorea / oligomenore dan
infertilitas akibat peningkatan androgen.12
Pasien dengan sindrom cushing akan sering mengalami gangguan psikologis, mulai dari
euforia ke psikosis. Depresi dan kecemasan juga umum. Sindrom Cushing karena kelebihan
ACTH juga dapat mengakibatkan hiperpigmentasi, Hal ini disebabkan produksi hormon yang
merangsang melanosit sebagai produk sampingan dari sintesis ACTH dan dari Pro-
opiomelanocortin (POMC). Kortisol juga dapat menunjukkan aktivitas mineralcorticoid dalam
konsentrasi tinggi, memperburuk hipertensi dan menyebabkan hipokalemia (umum di sekresi
ACTH ektopik). Selanjutnya, gangguan pencernaan, infeksi oportunistik dan gangguan
penyembuhan luka (kortisol adalah hormon stres, sehingga menekan respon imun dan inflamasi).
Osteoporosis juga merupakan masalah dalam sindrom Cushing karena, sebagaimana disebutkan
sebelumnya, membangkitkan respon stres kortisol seperti. Akibatnya, perawatan tulang (dan
jaringan lainnya) menjadi sekunder untuk pemeliharaan respon stres. Selain itu, Cushing dapat
menyebabkan sakit sendi, terutama di pinggul, bahu, dan punggung bawah.12

Gambar 5. Penderita Cushing Syndrome

Gambar 6. Striae, memar dan moon face


Gejala akibat produksi hormon aldosteron
Efek metabolik aldosteron berkaitan dengan keseimbangan elektrolit dan cairan.
Aldosteron mengakibatkan peningkatan reabsorpsi natrium tubulus proksimal ginjal dan
menyebabkan ekskresi kalium dan ion hidrogen. Konsekuensi klinis kelebihan aldosteron adalah
retensi natrium dan air, peningkatan volume ekstrasel dan hipertensi. Selain itu juga terjadi
hipernatremia, hipokalemia dan alkalosis metabolik .12
Ada 2 jenis aldosteronisme yaitu primer dan sekunder. Pada aldosteronisme primer
kelebihan produksi aldosteron terjadi akibat adanya tumor atau hyperplasia sel adrenal.
Aldosteronisme sekunder terjadi pada keadaan keadaan ketika terdapat penurunan tekanan
arteriola aferen ginjal, sehingga menyebabkan perangsangan system rennin angiotensin.
Angiotensin merangsang produksi aldosteron. Aldosteronisme sekunder terlihat pada gagal
jantung kongestif, sirosis hati dan sindrom nefrotik, suatu keadaan ketika edema merupakan
gambaran klinis yang paling menonjol. Gagal jantung kongestif merupakan salah satu contoh
bagaimana aldosteronisme sekunder dapat terbentuk. Pasien gagal jantung kongestif tidak dapat
memompa darah dengan normal dan terjadi penurunan curah jantung. Tekanan perfusi pada
arteriol aferen glomerulus ginjal menurun. Penurunan tekanan ini ditangkap oleh reseptor yang
berada di apparatus jukstaglomerular, dan rennin diseksresi dalam jumlah yang berlebihan.
Rennin mengaktifkan produksi angiotensin yang selanjutnya merangsang produksi aldosteron
dari korteks adrenal yang sebenarnya normal. Peningkatan produksi aldosteron akan
meningkatkan reabsorpsi natrium dan air, pengembangan kompartemen cairan ekstraseluler, dan
kemungkinan juga meningkatkan tekanan arteriol aferen.12
Aldosteronisme primer (PA) merupakan produksi aldosteron yang mana terhubungkan
dengan mekanisme renin angiostensi aldosteron. PA sering terjadi dan potensial menjadi
penyebab hipertensi. PA merupakan penyebab utama dari pembentukan hipertensi endokrin.
Hipertensi endokrin ini didefinisikan sebagai kelompok penyakit yang mana produksi aldosteron
tersebut merupakan mekanisme dari sistem RAA dan tidak terjadi peningkatan yang berarti dari
natrium. PA menjadi penyebab utama terhadap retensi natrium, hipertensi, kerusakan pembuluh
darah jantung, supresi dari sekresi renin dan terkadang menyebabkan hipokalemia yang parah.
Hiperplasia dari zona adrenal glomerulus atau adenoma adrenal pada zona tersebut yang dapat
menimbulkan sindrom ini. Prevalensi PA dikatakan dapat terjadi sekitar 1% dari kejadian
hipertensi pada pasien akan tetapi pada beberapa penelitian dilaporkan bahwa sekitar lebih dari
10% kejadian terjadi kasus hipertensi pada pasien.12

Gejala akibat produksi katekolamin (pada feokromositoma)


Pada pasien feokromositoma sekitar 80-90% terjadi kasus hipertensi. Sekitar setengah
dari pasien-pasien tersebut berkembang menjadi hipertensi yang berkepanjangan, dan lainnya
sekitar 45% menunjukkan hipertensi paroksismal, sementara 5-15% merupakan normotensi.
Trias dari sakit kepala, palpitasi, dan berkeringat merepresentasi kondisi klinis pasien yang
kompleks pada pasien feokromositoma. Gejala lain yang dapat muncul adalah takikardi,
kecemasan, dan pucat. Sebagian besar pasien dengan feokromositoma mempunyai peningkatan
kadar katekolamin yang signifkan, dengan peningkatan kadar norepinefrin dan epinefrin
mencapai 5 sampai 10 kali pada batas atas; normotensi sebagian besar telihat pada pasien dengan
jumlah katekolamin yang relatif sedikit di sirkulasi tubuh. Secara klinis wujud dari sindrom
hipertensi tergantung pada beragam faktor termasuk kandungan adrenal katekolamin, yang
dikenal sebagai zat sekresi alami. Ketika kandungan sel menjadi sangat banyak, proses
intraselular dapat merubah jumlah yang signifikan tersebut ke dalam proses metabolis, sebuah
wujud klinis dari kadar normal plasma katekolamin dan juga secara signifikan jumlah elevasi
dari metaneprin.11
Hipertensi berkelanjutan sangat erat kaitannya dengan kadar plasma katekolamin yang
tinggi yang berkelanjutan yang dilepaskan dari tumor. Selain itu, kondisi ini terlihat pada pasien
dengan tumor yang predominan dan dilanjutkan dengan sekresi norepinefrin yang dilepaskan 24
jam, tekanan darah siang hari dan malam hari dibandingan dengan pasien yang dengan tumor
yang hanya mensekresikan epinefrin.11
Kejadian hipertensi paroksismal didapatkan dari pelepasan katekolamin yang tiba-tiba
oleh tumor dan dapat diinduksi oleh beragam faktor termasuk aktivitas fisik, merokok, tekanan
abdominal, dan perubah postural dan kecemasan, kebanyakan terjadi pada pasien dengan
feokromositoma yang terhubung secara familial, tumor yang kemungkinan sangat sedikit untuk
mensekresikan kadar feokromositoma dengan jumlah tinggi, atau tumor dengan sekresi
dopamin.11
Diagnosis8,12

Pasien yang menderita adrenal incidentaloma yang diidentifikasi berdasarkan CT atau


magnetic resonance imaging (MRI) harus menjalani evaluasi klinis. Riwayatnya harus ditujukan
untuk mengecualikan tumor fungsional. Pada pasien dengan hiperkortisolisme atau sindrom
Cushing, anamnesis harus mencakup pertanyaan tentang adanya kenaikan berat badan atau
obesitas, mudah mengalami memar, hipertensi berat, diabetes, virilisasi, kelemahan otot bagian
proksimal, atau kelelahan. Untuk pasien dengan feokromositoma, pertanyaan harus mengacu
pada munculnya sakit kepala yang tiba-tiba atau sakit kepala berat, penurunan berat badan,
serangan rasa cemas, berkeringat, aritmia jantung, atau palpitasi. Untuk pasien dengan
aldosteronisme, harus ditanyakan tentang adanya hipertensi, retensi cairan, atau riwayat
hipokalemia. Pertanyaan lainnya yang harus diajukan pada saat anamnesis adalah tentang
riwayat kanker, penurunan berat badan baru-baru ini, dan riwayat merokok karena massa adrenal
mungkin saja adalah lesi metastasis. Dua-pertiga dari semua adrenocortical carcinoma (ACC)
adalah hormon aktif dan cenderung untuk bermanifestasi dengan hiperkortisolisme dan virilisasi
dan jarang menjadi aldosteronisme dan feminisasi.
Gejala klinis yang tidak spesifik sering dijumpai yang merupakan akibat dari hormon
yang tidak aktif. Gejala klinis yang mungkin timbul pada ACC dapat berwujud dalam bentuk
nyeri pinggang, perut tidak nyaman yang samar-samar, dan kadang-kadang demam karena
perdarahan pada tumor. Sebaliknya, lesi hormon aktif terwujud dalam gejala dramatis dan
progresif yang sangat cepat dari gejala hiperkortisolisme, virilisasi, atau lebih jarang, feminisasi
atau aldosteronisme. Biasanya, lesi ini diduga secara klinis. Manifestasi awal tumor hormon
tidak aktif dapat berupa tekanan perut atau kepenuhan disebabkan kompresi massa struktur
yang berdekatan.
Pemeriksaan fisik harus mencakup pengukuran tekanan darah pasien dan denyut nadi
serta penilaian adanya bukti obesitas sentral, ekimosis, striae, atrofi otot, hirsutisme, atau
tanda-tanda lain dari virilisasi. Deteksi lesi adrenal harus ditindaklanjuti dengan evaluasi
biokimia kecuali sudah terbukti bahwa itu adalah myelolipoma yang jelas.
Pada pasien yang dicurigai mengalami sindrom cushing juga perlu dilakukan skrining
dengan tes supresi 1 mg deksametason selama semalam. Diagnosis sindrom cushing dicurigai
jika tingkat serum kortisol melebihi 5.0 mg / dL setelah uji supresi deksametason 1 mg. Kadar
ACTH rendah atau konsentrasi dehydroepiandrosterone sulfate yang rendah lebih mendukung
diagnosis. Hasil tes yang abnormal pada fungsi kedua HPA axis, seperti tes supresi deksametason
dosis rendah selama 2 hari mungkin diperlukan untuk memperkuat diagnosis sindrom cushing.
Tujuan utama dari pencitraan adalah untuk membedakan antara adrenal adenoma, adrenal
carcinoma, pheochromocytoma, dan lesi metastasis. Penting untuk ditekankan bahwa pencitraan
tidak dapat benar - benar dipercaya untuk dapat membedakan antara adenoma adrenal yang
berfungsi dan yang tidak berfungsi. Diagnosis adenoma bergantung pada terdapatnya lipid
intraseluler dalam lesi adrenal, yang dapat diidentifikasi dengan mengukur kepadatan pada CT
non-kontras atau in-phase dan out-of-phase MRI atau adenoma dapat diidentifikasi dengan
mengukur kinetik contrast-washout pada CT. Lesi yang memiliki nilai redaman di bawah 10 HU
pada non-kontras CT scan adalah adenoma. Adenoma mencakup sekitar 70% dari massa adrenal.
Diagnosis dapat lebih digambarkan oleh CT scan yang dilakukan segera setelah
pemberian intravena dari agen kontras dan diberikan lagi selang waktu 10 sampai 15 menit. Lesi
adrenal jinak biasanya akan meningkatkan hingga 80 sampai 90 HU dan washout lebih dari 50%
pada scan yang tertunda, sedangkan tidak akan terjadi pada lesi seperti tumor metastatik,
karsinoma, atau pheochromocytoma. Pheochromocytoma biasanya menunjukkan peningkatan
lebih dari 100 HU, secara diagnosa hal ini memisahkan mereka dari adenoma.
Pada CT non-kontras, beberapa lesi adrenal jinak tidak memiliki nilai redaman kurang
dari 10 HU dan mungkin memiliki nilai 20 sampai 40 HU. Hasil ini ditemukan dalam adenoma
yang miskin lipid. Dalam kasus seperti ini, washout yang lebih dari 50% akan sering
memungkinkan diagnosis adenoma untuk dibuat. Pengamatan seperti ini, bagaimanapun, perlu
dikonfirmasi dengan penelitian yang lebih luas.
Sebuah adrenal incidentaloma dengan redaman >10 HU pada CT non-kontras harus
dicurigai merupakan ACC, yang sebagian besar memiliki redaman> 30 HU. Evaluasi biokimia
akan mengecualikan pheochromocytoma dan mungkin dapat memberikan petunjuk adanya
ACC hormon aktif, meskipun lesi ini biasanya jelas secara klinis. Perbedaan antara lesi
metastatik dan ACC utama bisa saja rumit, meskipun fitur radiografi kadang-kadang sangat
membantu dalam membedakan antara keduanya. Perbedaan yang paling umum, penyakit
metastatik termanifestasikan pada pasien dengan riwayat tumor ganas selama evaluasi (sering
berkonsultasi dengan ahli onkologi pasien) untuk lesi primer berulang atau bukti penyakit
metastasis lainnya. Biopsi dapat membantu diagnosis dari pheochromocytoma yang telah
dikeluarkan/dikecualikan. Namun, CT yang dipandu fine-needle aspiration (FNA) mungkin
tidak dapat membedakan ACC dari adenoma jinak. Jika penyakit metastasis tidak mungkin,
suatu adrenalektomi terbuka dengan dugaan ACC harus dilakukan. Rincian detail evaluasi
hormonal sangat penting sebelum reseksi operasi pada pasien yang dicurigai memiliki ACC.
Selain itu, setiap penanda hormonal yang diidentifikasi sebelum reseksi akan berfungsi
sebagai penanda tumor selama pengawasan pasca operasi . Pasien harus menjalani evaluasi
biokimia untuk sindrom Cushing dan aldosteronisme (jika hipertensi), seperti yang sudah
dijelaskan. Dapat juga dilakukan pengujian steroid seks dan prekursor steroid, termasuk
androstenedion, testosterone, dehydroepiandrosterone sulfate, dan estradiol (pada wanita
menopause dan laki-laki saja).
Ukuran lesi juga dapat menjadi prediktor dalam membedakan jenis tumor adrenal.
Beberapa studi telah membahas hubungan ini. Dalam sebuah penelitian terbaru dari 81 pasien,
nilai cutoff dari ukuran tumor untuk membedakan antara tumor ganas dan tumor jinak ialah
4,75 cm, dengan sensitivitas 90% dan spesifisitas 58%.

Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang pada Feokromositoma :12


a. Tes darah
- Glukosa darah meningkat.
- Kalsium mungkin meningkat.
- Hemoglobin meningkat karena hemokonsentrasi yang disebabkan oleh penurunan
volume sirkulasi.
- Katekolamin plasma dan metanephrines plasma (alkohol metabolit katekolamin)
memiliki keduanya telah digunakan dalam diagnosis.
b. Tes Urine
- Simpan urin 24 jam (untuk memastikan spesimen 24 jam penuh), total katekolamin, asam
vanillylmandelic (VMA) dan metanephrines dapat mengalami peningkatan. Botol untuk
koleksi harus gelap dan diasamkan dan harus tetap dingin untuk menghindari degradasi
katekolamin.
- Sebaiknya segera mengumpulkan urin setelah hipertensi mereda.
- Stres fisik dan sejumlah obat-obatan dapat mengganggu pemeriksaan dan menyebabkan
elevasi palsu metanephrines. Obat-obatan seperti antidepresan trisiklik, alkohol,
levodopa, labetalol, sotalol, amfetamines, benzodiazepines dan klorpromazin
c. Histologi
Penilaian histologi jaringan yang diambil setelah operasi dengan menggunakan
kriteria tertentu (sistem PASS) dapat membantu untuk membedakan, apakah jinak atau
ganas.
Tanda Klinik

Osteoporosis, Diabetes Melitus, Hipertensi Diastolik,


Pemeriksaan Laboratorium dan Penunjang pada Sindrom
Adipositas sentral, HirsutismeCushing:
dan aminore
1. Pada pemeriksaan laboratorium sederhana, didapati limfositopenia, jumlah netrofil antara
10.000 25.000/mm3. eosinofil 50/ mm3 hiperglekemi (Dm pada 10 % kasus) dan
Tes Skrining
hipokalemia.
Kortisol dan
2. Pemeriksaan kadar kortisol Plasma pada jam 08.00
overnight > 140 nmol/L suppression
dexamethasone (5gr/dL) test yaitu
setelah 1 mg deksametason pada tengah malam: kortisol
memberikan 1 mg dexametason pada
bebas jam
urine 11 malam,
> 275 esokg/hari)
nmol/L (100 harinya diperiksa lagi kadar
kortisol plasma. Pada keadaan normal kadar ini menurun. Pemeriksaan 17 hidroksi
kortikosteroid dalam urin 24 jam (hasil metabolisme kortisol), 17 ketosteroid dalam urin
24 jam. Tes Supresi Deksametason
3. Tes-tes khusus untuk membedakan hiperplasi-adenoma atau karsinoma :
Respon kortisol pada hari ke-2 menjadi 0,5 mg per 6 jam
a. Urinary deksametasone suppression test. Ukur kadar 17 hidroxikortikosteroid dalam
urin 24 jam, kemudian diberikan dexametasone 4 X 0,5 mg selama 2 hari, periksa
Respon Respon
lagi kadar 17 hidroxi kortikosteroid bila tidak ada
normal atau hanya sedikit menurun,
Abnormal
mungkin ada kelainan. Berikan dexametasone 4Cushing
x 2 mgSyndrome
selama 2 hari, bila kadar 17
hidroxi kortikosteroid menurun berarti ada supresi-kelainan adrenal itu berupa
hiperplasi, bila tidak ada supresi kemungkinan adenoma atau karsinoma.
b. Short oral metyrapone test. Metirapone menghambat pembentukan kortisol sampai
Tidak ada respon Supresi
pada 17 hidroxikortikosteroid. Pada hiperplasi, kadar 17 hidroxi kortikosteroid akan
Hiperplasia adrenal sekunder Hiperplasi adrenal sekunder
naik sampai 2 kali, padaterhadap
adenoma dan
tumor karsinoma tidak terjadi tehadap
yang kenaikan kadar
sekresi 17
ACTH
menghasilkan ACTH hipofisis
hidroxikortikosteroid dalam urine.
Neoplasma adrenal
c. Pengukuran kadar ACTH plasma.
d. Test stimulasi ACTH, pada adenoma didapati kenaikan kadar sampai 2 3 kali, pada
kasinoma tidak
ACTH adatinggi
kenaikan. ACTH rendah
Alur diagnosis Cushing
Hiperplasia Syndome
adrenal sekunder Neoplasia adrenal
terhadap tumor yang
menghasilkan ACTH

Tinggi (> Normal-


6cm) rendah (<3
Positif Negatif
cm)
Karsinoma adrenal
Adenoma Tumor ektopik
Adenoma adrenal
hipofisis
Tatalaksana8,12

Pasien dengan adrenal incidentaloma dengan ukuran lebih kecil dari 4 cm dan
karakteristik radiologis yang konsisten dengan adenoma jinak perlu untuk melakukan re-
evaluasi radiografi pada 3 sampai 6 bulan dan kemudian setiap tahun selama 1 sampai 2
tahun.
Evaluasi hormonal harus dilakukan pada saat diagnosis dan kemudian setiap tahun
hingga 5 tahun.
Saat ini, masih tidak jelas apa rekomendasi yang seharusnya setelah 5 tahun masa tindak
lanjut untuk massa adrenal yang stabil dan tidak berfungsi.
Jika tumor tumbuh lebih dari 1 cm atau menjadi aktif secara hormonal selama masa
tindak lanjut, eksisi bedah harus dipertimbangkan.
Untuk tumor ukuran kecil, dilakukan adrenalektomi melalui bedah terbuka ataupun
laparoskopi. Pembedahan terbuka melalui pendekatan ekstraperitoneal, yakni insisi
lumbotomi atau posterior. Namun jika tumor cukup besar dan terdapat kecurigaan kanker,
dilakukan pendekatan transperitoneal anterior (insisi subcostal) atau thorakoabdominal.
Risiko dari pembesaran massa selama 1, 2, dan 5 tahun masing-masing adalah 6%, 14%,
dan 29%, , dan risiko massa menjadi hormon aktif selama periode waktu tersebut masing-
masing adalah 17%, 29%, dan 47%.
Pengobatan terbaik yang dapat ditawarkan kepada pasien aldosteronisme saat ini adalah
adrenalektomi laparoskopi.
Kelebihan kortisol juga dapat ditanggulangi dengan adrenolektomi total dan diikuti
pemberian kortisol dosis fisiologik. Digunakan obat dengan jenis metyropone, amino
gluthemide yang bisa mensekresikan kortisol.
Bila kelebihan kortisol disebabkan oleh neoplasma disusul kemoterapi pada penderita
dengan karsinoma/ terapi pembedahan.
Adrenalektomi terbuka adalah prosedur pilihan pada pasien dengan adrenokortikal
karsinoma (ACC). Pasien dengan ACC harus menjalani reseksi en bloc pada kelenjar
adrenal yang terlibat dan jaringan sekitarnya (ginjal, hati, vena cava inferior).
Limfadenektomi diperlukan juga. Membiarkan kapsul utuh selama reseksi mengurangi
kemungkinan kekambuhan lokal.
DAFTAR PUSTAKA

1. Bornstein SR, Ehrhart-Bornstein M, Usadel H, et al Morphological evidence for a close


interaction of chromaffin cells with cortical cells within the adrenal gland. Cell
Tissue Res 1991;265:1-9.
2. Bornstein SR, Gonzlez-Hernndez JA, Ehrhart-Bornstein M, et al Intimate contact of
chromaffin and cortical cells within the human adrenal gland forms the cellular
basis for important intraadrenal interactions. J Clin Endocrinol Metab
1994;78:225-232.
3. Ehrhart-Bornstein M, Hinson JP, Bornstein SR, et al . Intraadrenal interactions in the
regulation of adrenocortical steroidogenesis. Endocrine Reviews 1998;19(2):101
143.
4. Guyton, AC. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 9th . Jakarta: EGC
5. Despopoulos A, Silbernagl S. 2003. COLOR ATLAS OF PHYSIOLOGY. New York :
Thieme.
6. Fox. 2003. Human Physiology 8th Edition. The McGrawHill Companies : New York.
7. Peavy, DE. Chapter 31: Endocrine Control Mechanisms at Medical Physiology 2 nd
Edition. 2004. The McGrawHill Companies : New York.
8. Adrenal center, Adrenal Incidentaloma : Overview, Symptoms, Treatment, Diagnosis.
Columbia University Medical Center, Department of Surgery, New York. 2014.
9. The American Association of Endocrine Surgeon. Adrenal Incidentaloma.
http://endocrinediseases.org/adrenal/incidentaloma.shtml. 2013.
10. Giles W. L, et al. Incidental Adrenal Lesions : Principles, Techniques, and Algorithms for
Imaging Characterization. Radiology RSNA, 2008;249: 756-75.
11. Plouin, et al. 2006. Pheochromocytomas and Secreting Paragangliomas. Available from :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1702343/. [accessed December,
4th 2014]
12. Bansal S, Lindenfeld J, Schrier RW. 2007. Sodium retention in heart failure and cirrhosis,
potential role of natriuretic doses of mineralcorticoid antagonist?. Available at:
http://m.circheartfailure.Ahajournals.org/content/2/4/370.full. [acessed 5
december 2014].

Respon Respon
normal Abnormal
Tidak ada respon Supresi
ACTH tinggi Cushing Syndrome
Positif Hiperplasia adrenal sekunder Hiperplasi adrenalNormal-
sekunder
terhadap
Hiperplasia adrenal sekunder
Negatiftumor yang sekresi ACTH (<3
tehadaprendah
Tinggi (>ACTH rendah
Adenoma menghasilkan ACTH
terhadap tumor yang 6cm) hipofisis cm)
menghasilkan ACTH
hipofisis Tumor ektopik Neoplasia adrenal
Neoplasma adrenal