Anda di halaman 1dari 6

UNIT ETIKA DAN ADVOKASI

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS GADJAH MADA


Sekretariat: Fakultas Kedokteran Gigi UGM Jl.Denta Sekip Utara
Yogyakarta
Telp: (0274) 902671

FORMULIR PERMOHONAN
PERSETUJUAN ETIK PENELITIAN FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UGM

1. Judul penelitian:
VIABILITAS NEUTROFIL YANG DIPAPAR Porphyromonas gingivalis
SETELAH PEMBERIAN EKSTRAK ETANOL DAUN SAMBILOTO
(Andrographis paniculata Nees.)

2. Nama ketua pelaksana/ peneliti utama:


Dewi Martinda Hartono

3. Bidang keahlian ketua pelaksana:


Mahasiswa Kedokteran Gigi

4. Nama institusi penyelenggara penelitian:


Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember

5. Alamat institusi:
Telp : (0331) 333536
Fax : (0331) 331991
E-mail :

6. Nama orang yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat:


Dewi Martinda Hartono

7. Nomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat:


085646088777

8. Kapan penelitian dimulai:


Mei - Juni

9. Lama penelitian:
1 bulan

Ketua Peneliti

(..)
UNIT ETIKA DAN ADVOKASI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS GADJAH MADA
Sekretariat: Fakultas Kedokteran Gigi UGM Jl.Denta Sekip Utara
Yogyakarta
Telp: (0274) 902671
FORMULIR PENILAIAN ETIKA PENELITIAN
DENGAN MIKROBA/MATERIAL

Lembar Isian Penilaian Kelayakan Etik Penelitian


I. Penelitian
1. Para Peneliti (Nama, Gelar dan Unit Kerja)
a. Peneliti Utama :
Dewi Martinda Hartono
b. Peneliti
Lain :..........................................................................................................................
2. Judul Penelitian :
VIABILITAS NEUTROFIL YANG DIPAPAR Porphyromonas gingivalis SETELAH
PEMBERIAN EKSTRAK ETANOL DAUN SAMBILOTO (Andrographis paniculata
Nees.)

3. Ringkasan Penelitian (memuat Latar Belakang, Tujuan, Materi dan Metode) :

Porphyromonas gingivalis merupakan bakteri anaerob gram negatif pada rongga mulut
yang terlibat dalam patogenesis periodontitis. Penyakit ini diawali dengan serangan bakteri,
selanjutnya sel inflamasi seperti sel polimorfonuklear (PMN) akan distimulasi untuk melepaskan
radikal bebas dalam menghancurkan bakteri tersebut. Namun radikal bebas yang berlebihan
dapat merusak sel-sel di dalam tubuh. Pada saat infeksi, neutrofil akan meningkatkan reaksi
oksidasi untuk membunuh bakteri. Namun, pembentukan reaksi oksidasi yang terlalu berlebihan
dapat menyebabkan neutrofil mati. Maka dari itu, viabilitas neutrofil sangat penting untuk
ditingkatkan agar tidak terjadi rusaknya membran sel atau lisis. Dengan adanya antioksidan
sebagai salah satu sistem pertahanan tubuh, maka radikal bebas yang ada akan ternetralisir.
Sambiloto (Andrographis paniculata Nees) telah lama dikenal dan memiliki khasiat dalam
pengobatan. Kandungannya diketahui dapat menghambat oksidasi sel-sel tubuh, efek antikanker,
aktivitas antivirus, antibakteri, dan berfungsi sebagai antioksidan dalam sel hati. Sehingga
diduga sambiloto mampu mempengaruhi viabilitas neutrofil yang kemudian dipapar
Porphyromonas gingivalis.Tujuan: menganalisis ekstrak etanol sambiloto dalam meningkatkan
viabilitas netrofil yang dipapar bakteri P. gingivalis secara in vitro. Metode penelitian: jenis
penelitian yangn digunakan adalah eksperimental laboratoris in vitro, rancangan penelitian post
test only control group design. Besar sampel untuk tiap kelompok dalam penelitian ini adalah 4
sampel untuk setiap kelompok sehingga total sampel adalah 20 sampel pada penelitian ini.
UNIT ETIKA DAN ADVOKASI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS GADJAH MADA
Sekretariat: Fakultas Kedokteran Gigi UGM Jl.Denta Sekip Utara
Yogyakarta
4. Tujuan Akhir Penelitian Telp: (0274) 902671
Penelitian murni Penangkaran/pengembangbiakan
Pelatihan / training Produksi antibodi

5. Apakah penelitian sudah pernah dilakukan sebelumnya?


Tidak
Ya
Apabila sudah pernah dilaksanakan sebelumnya, mohon dijelaskan mengapa
penelitian diulang kembali?

II. Spesifikasi Mikroba/ material yang digunakan


1. Jumlah dan jenis mikroba/material coba yang digunakan
Porphyromonas gingivalis

2. Justifikasi jumlah mikroba/material


Mohon dijelaskan alasan jumlah mikroba/material yang digunakan. Jika jumlah
mikroba/material yang akan digunakan belum diketahui (misalnya untuk survei
dll, mohon dijelaskan kapan survei akan dimulai dan diakhiri)

3. Asal usul/sumber mikroba atau material yang digunakan


Laboratorium mikrobiologi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Jember

III. Perlakuan terhadap Mikroba/material


1. Sebelum penelitian
Mohon dijelaskan persiapan apa yang dilakukan sebelum penelitian
dilakukan.

2. Selama penelitian
Mohon dijelaskan persiapan apa yang dilakukan selama penelitian dilakukan.

3. Setelah penelitian
Mohon dijelaskan apa yang dilakukan setelah penelitian dilakukan terkait
dengan pengolahan material limbah
UNIT ETIKA DAN ADVOKASI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS GADJAH MADA
Sekretariat: Fakultas
Prosedur Penanganan Kedokteran
Limbah Gigi UGM Jl.Denta Sekip Utara
Laboratorium
Yogyakarta
1. Petugas atau peneliti menggunakan sarung tangan dan masker bila perlu
Telp:
sebelum penanganan (0274) 902671
limbah.
2. Membersihkan dengan air, dicampur sabun pembersih untuk limbah berupa
tumpahan bahan kimia di area kerja kemudian di pel atau di lap sampai bersih
dan kering.
3. Membuang langsung ke wastafel untuk cairan yang mudah larut dalam air
dengan dibilas menggunakan kran mengalir sedangkan untuk cairan yang
bersifat asam atau basa perlu dinetralkan terlebih dahulu sebelum dibuang.
4. Media agar yang sebelumnya ditumbuhi bakteri, plastik, botol, peralatan yang
terkontaminasi, dan vaksin disterilisasi terlebih dahulu dengan Auoclave pada
suhu 121 C selama 15 menit kemudian dimasukkan dalam kantong plastik
untuk selanjutnya dibuang ke tempat pembuangan.
5. Membuang langsung ke tempat sampah untuk tisu, kertas, botol dan limbah
tidak berbahaya atau tidak terkontaminasi mikroorganisme.

IV. Pertimbangan Etik


1. Apakah penelitian harus menggunakan mikroba/material laboratorium?

Tidak
Ya

2. Bisakah penelitian ini tercapai tanpa menggunakan mikroba/material coba?


Tidak Ya

3. Apakah mikroba/material yang digunakan sudah pernah digunakan dalam


penelitian sebelumnya?
Tidak Ya

4. Apabila sudah pernah, mohon dijelaskan prosedur apa yang pernah dilakukan?
UNIT ETIKA DAN ADVOKASI
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS GADJAH MADA
Sekretariat:
5. Apakah Fakultas
prosedur tersebut Kedokteran
diperkirakan dapat Gigi UGM Jl.Denta
mempengaruhi Sekip yang
hasil penelitian Utara
akan dilakukan sekarang?
Yogyakarta
Telp: (0274) 902671
Tidak
Ya
6. Apakah mikroba/material yang digunakan berbahaya bagi peneliti dan
lingkungan?
Tidak
Ya
7. Apakah mikroba/material tersebut bertentangan dengan norma agama, hukum dan
kepatutan yang ada di masyarakat?
Tidak
Ya
Diisi oleh
reviewer Telah diperiksa dan disetujui tanggal : _______________________
Layak Etik
Layak Etik dengan perbaikan
Tidak Layak Etik
Catatan dan saran:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Yogyakarta, _____________________

Penilai Unit Etika Penelitian


Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Gadjah Mada

( )