LAMPIRAN I-A Surat Edaran Kepala BAKN

Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

Ciamis,.......2014

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Regional III
Badan Kepegawaian Negara
di
BANDUNG

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Golongan ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan tanggal lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama/Kepercayaan terhadap :
Tuhan YME
j. Alamat :

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal.
b. Di..

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut di bawah ini :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Golongan ruang :
d. Jabatan/Pekerjaan :
e. Satuan Organisasi :
f. Instansi :
g. Tempat dan tanggal lahir :
h. Jenis Kelamin :
i. Agama/Kepercayaan terhadap :
Tuhan YME
j. Alamat :

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan sah surat nikah/akta perkawinan dalam rangkap 2.
b. Pas foto isteri, suami saya ukuran 2x3 cm sebanyak.4lembar
3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi isteri/suami saya.
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

(..)
NIP.
 LAMPIRAN XXVI Surat Edaran Kepala BAKN
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/golongan :
4. Jabatan/Pekerjaan :
5. Satuan organisasi :
6. Tempat dan tanggal lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama/Kepercayaan terhadap :
Tuhan YME
9. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. ISTERI/SUAMI

TANGGAL TGL TANDA TANGAN

NO NAMA ALAMAT KET
LAHIR PERKAWINAN ISTERI/SUAMI

1 2 3 4 5 6 7

B. ANAK

TANGGAL
NO NAMA NAMA IBU/AYAH KETERANGAN
LAHIR
1 2 3 4 5

Ciamis, .2011
ATASAN LANGSUNG

(.) (..)
NIP. .. NIP. .
PERSYARATAN KARPEG
1. Fc. SK CPNS dilegalisir
2. Fc. SK PNS Dilegalisir
3. Fc. SP dari BKDD dilegalisir
4. Fc. STTPL Prajabatan dilegalisir
5. Foto ukuran 2 x 3 ( 2 lembar )
PERSYARATAN KARIS / KARSU
1. Blangko isian dari BKN
2. Fc. Surat Nikah dilegalisir KUA
3. Foto Istri / Suami 2 x 3 ( 2 Lembar )
PERSYARATAN TASPEN
1. Fc. SK CPNS dilegalisir
2. Fc. SK PNS Dilegalisir
3. Fc.. SP dari BKDD dilegalisir
4. Fc.. STTPL Prajabatan dilegalisir
5. Fc. SKUM PTK
PERSYARATAN KARPEG
1. Fc. SK CPNS dilegalisir
2. Fc. SK PNS Dilegalisir
3. Fc. SP dari BKDD dilegalisir
4. Fc. STTPL Prajabatan dilegalisir
5. Foto ukuran 2 x 3 ( 2 lembar )
PERSYARATAN KARIS / KARSU
1. Blangko isian dari BKN
2. Fc. Surat Nikah dilegalisir KUA
3. Foto Istri / Suami 2 x 3 ( 2 Lembar )
PERSYARATAN TASPEN
1. Fc. SK CPNS dilegalisir
2. Fc. SK PNS Dilegalisir
3. Fc.. SP dari BKDD dilegalisir
4. Fc.. STTPL Prajabatan dilegalisir
5. Fc. SKUM PTK
PERSYARATAN KARPEG
1. Fc. SK CPNS dilegalisir
2. Fc. SK PNS Dilegalisir
3. Fc. SP dari BKDD dilegalisir
4. Fc. STTPL Prajabatan dilegalisir
5. Foto ukuran 2 x 3 ( 2 lembar )
PERSYARATAN KARIS / KARSU
1. Blangko isian dari BKN
2. Fc. Surat Nikah dilegalisir KUA
3. Foto Istri / Suami 2 x 3 ( 2 Lembar )
PERSYARATAN TASPEN
1. Fc. SK CPNS dilegalisir
2. Fc. SK PNS Dilegalisir
3. Fc.. SP dari BKDD dilegalisir
4. Fc.. STTPL Prajabatan dilegalisir
5. Fc. SKUM PTK
PERSYARATAN KARPEG
1. Fc. SK CPNS dilegalisir
2. Fc. SK PNS Dilegalisir
3. Fc. SP dari BKDD dilegalisir
4. Fc. STTPL Prajabatan dilegalisir
5. Foto ukuran 2 x 3 ( 2 lembar )
PERSYARATAN KARIS / KARSU
1. Blangko isian dari BKN
2. Fc. Surat Nikah dilegalisir KUA
3. Foto Istri / Suami 2 x 3 ( 2 Lembar )
PERSYARATAN TASPEN
1. Fc. SK CPNS dilegalisir
2. Fc. SK PNS Dilegalisir
3. Fc.. SP dari BKDD dilegalisir
4. Fc.. STTPL Prajabatan dilegalisir
5. Fc. SKUM PTK
 Lampiran XXXI Surat Edaran Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

Ciamis, 27 Mei 2013

Nomor : Kepada :
Sifat : Yth. Kepala Kantor Regional III
Lampiran : Badan Kepegawaian Negara
Perihal : Permintaan Pengganti Jl. Surapati No. 10
KARIS/KARSU di
BANDUNG

1. Bersama ini diberitahukan dengan hormat bahwa KARIS/KARSU Nomor Seri

a. Atas Nama :
b. Alamat :

c. Isteri/Suami dari : :
(1) Nama :
(2) NIP/Nomor Identitas :
(3) Pangkat/Gol. Ruang :
(4) Jabatan/Pekerjaan :
(5) Satuan Organisasi :

dengan laporan tanggal 28 Mei 2013 dilaporkan telah hilang.

2. Setelah diadakan penelitian ternyata hilangnya KARIS/KARSU tersebut adalah di luar/atas kelalaian
isteri/suami Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan. Untuk jelasnya tembusan dari laporan kehilangan
KARIS/KARSU tersebut dilampirkan pula pada surat ini.

3. Berhubungan dengan itu, diminta agar kepada isteri/suami Pegawai Negeri Sipil tersebut dapat diberikan
KARIS/KARSU pengganti

4. Demikian atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH DAN DIKLAT

KABUPATEN CIAMIS

H. DEDEN WAHIDIN, SE, MM

NIP. 19610807 198703 1 015

Tembusan disampaikan dengan hormat kepada :

1.
2.
 Lampiran XXX Surat Edaran Kepala Badan Administrasi
Kepegawaian Negara
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

LAPORAN KAHILANGAN KARIS/KARSU

Kepada :
Yth. Kepala Biro/Bagian Kepegawaian
.

di
BANDUNG

1. Bersama ini diberitahukan dengan hormat bahwa KARIS/KARSU Nomor Seri

a. Atas Nama :
b. Alamat :
c. Isteri/Suami dari : :
Nama :
NIP/Nomor Identitas :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan/Pekerjaan :
Satuan Organisasi :

dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa saya telah kehilangan KARIS/KARSU Nomor Seri
. Pada tanggal

2. Keterangan tentang sebab-sebab hilangnya KARIS/KARSU saya itu adalah sebagai berikut :
a. ..
b. ..
c. ..
d. dan seterusnya

3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar dapat hendaknya diselesaikan pengganti KARIS/
KARSU yang hilang itu, dan segala resiko yang timbul sebagai akibat hilangnya KARIS/KARSU itu akan saya
tanggung sebagaimana mestinya.

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

()
NIP. ..

CATATAN PEJABAT :
..

( )
NIP. ..
 LAMPIRAN XI : DARI SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1975
TANGGAL : 09 JANUARI 1975

Perihal : Permintaan penggantian

KARPEG

Kepada :
Yth. Kepala Kantor Regional III BKN
Jalan Surapati Nomor 3
Bandung

1. Bersama ini diberitahukan KARPEG Pegawai Negeri Sipil :

a. Atas nama :
b. NIP :
c. Nomor Seri KARPEG :
d. Nama dan alamat Instansi :
Tempat bekerja
dengan surat laporan Nomor :
dilaporkan telah hilang

2. Setelah diteliti ternyata hilangnya KARPEG tersebut adalah diluar/atas *) kelalaian Pegawai Negeri Sipil
yang bersangkutan untuk jelasnya tembusan dari laporan kehilangan KARPEG tersebut dilampirkan pada
surat ini

3. Sesuai dengan petunjuk yang tercantum dalam surat edaran Saudara Nomor 01 / SE / 1975 tanggal 1
Januari 1975, maka diminta agar Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dapat diberikan KARPEG
pengganti

4. Demikian untuk dimaklumi dan atas perhatian Saudara diucapkan terima kasih.

Ciamis,

Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan Diklat

Kabupaten Ciamis

DEDEN WAHIDIN,SE.MM
Pembina Utama Muda
NIP. 19610807198703 1 015
 Lampiran XXX DARI SURAT KEPUTUSAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 01 / SE / 1975
Tanggal : 09 JANUARI 1975

Kepada :
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
dan Diklat Kab. Ciamis
Jln. Bojonghuni No. 7
di
CIAMIS

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Golongan / Pangkat :
d. Jabatan :

dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa saya telah kehilangan KARTU PEGAWAI ( KARPEG ) pada
tanggal :

2. Keterangan tentang sebab-sebab hilangnya KAPEG saya itu adalah sebagai berikut :
a. ..
b. ..
c. ..
d. dan seterusnya

3. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar dapat hendaknya diselesaikan pengganti KARPEG
saya yang hilang itu oleh pejabat yang berwenang, dan segala resiko yang timbul sebagai akibat hilangnya
KARPEG itu akan saya tanggung sebagaimana mestinya.

4. Atas perhatian Bapak lebih dahulu saya ucapkan banyak terima kasih.

Mengetahui : Ciamis, ..
.. Hormat saya,

( . ) ()
NIP. NIP. ..