SURAT PERNYATAAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Inisial :

Umur :

Alamat :

Menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden dalam penelitian

yang berjudul Hubungan pengetahuan tentang anemia dengan kepatuhan ibu

hamil dalam mengkonsumsi tablet Fe di wilayah Puskesmas Botania Tahun 2013.

Saya tidak akan menuntut terhadap segala kemungkinan yang dapat terjadi dalam

penelitian dan dari setiap pertanyaan yang saya jawab adalah benar.

Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini saya sampaikan dengan

sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Responden Peneliti

(.....................................) (Rita purnamasari)

NIM: 002.09.005