Format 1

BORANG DATA PRIBADI DOKTER GIGI / DOKTER GIGI SPESIALIS

Anggota Baru PDGI Registrasi Ulang STR

Perpanjang KTA Mutasi ke Cabang Lain

1 Nama Lengkap
(tanpa gelar)
2 No. KTP
3 Nomor KTA (NPA)*
4 Nomor STR
5 Tempat Lahir
6 Tanggal Lahir - -
Tgl Bln Tahun
7 Jenis Kelamin 1. Pria 2. Wanita
8 Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA
9 Agama 1. Islam 2. Katolik 3. Protestan 4. Hindu 5. Budha
10 Alamat Rumah : Jalan

RT RW

Kelurahan
Kecamatan
***Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
11 Alamat Korespondensi
(alamat untuk pengiriman berkas) Jalan:

RT RW
Kelurahan
Kecamatan
***Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
12 Nama Tempat Bekerja
(Nama Institusi)
Alamat Tempat Bekerja : Jalan

***Kabupaten/Kota
Provinsi
13 Status Kepegawaian 1. PNS 2.Swasta 3. Lain-lain (Pensiunan/Praktek Pribadi/Tidak Praktek)
14 Nama Tempat Praktik 1
Alamat praktik 1 : Jalan

***Kabupaten/Kota
 Provinsi
Nama Tempat Praktik 2
Alamat praktik 2 : Jalan

***Kabupaten/Kota
Provinsi
 Nama Tempat Praktik 3
Alamat praktik 3 : Jalan

***Kabupaten/Kota
Provinsi
15 Nomor Telepon/Fax/E-Mail
Telepon Rumah
Kode area No.Telpon
Telepon Kantor
Kode area No.Telepon
Nomor HP
Nomor Faksimil
Kode area No. Faksimil
E-Mail
16 Pendidikan Akademik 1. S1 2. S2 3. S3
Ijazah Terakhir 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis
Nomor Ijazah**
Tanggal Ijazah
Tgl Bln Tahun
Nama Universitas

17 Kompetensi 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis

18 Bidang Spesialis****
19 No Sertifikat Kompetensi
20 Tgl Sertifikat Kompetensi
Tgl. Bln Tahun

Diisi oleh dokter gigi / dokter gigi spesialis lulusan luar negeri
21 Nama Universitas (Luar Negeri)

Nomor Ijazah
Tanggal Ijazah - -
Tgl Bln Tahun
Negara
22 Universitas Tempat Adaptasi
23 Tanggal Bukti Selesai Adaptasi - -
Tgl Bln Tahun
 Biaya
24 Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jaka
sebesar Rp. 300.000,- (Tiga Ratus Ribu Rupiah)
disetor melalui Bank BNI cabang
di transfer melalui Bank
25 Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta
sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah) untuk dokter gigi dan Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)
untuk dokter gigi spesialis
disetor melalui Bank BRI cabang
di transfer melalui Bank
26 Iuran Anggota Status Pembayaran Iuran Anggota Ke Cabang .
Bulan Tahun - Bulan Tahun
-
Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir

...,Tanggal
Yang membuat pernyataan

( drg..........
tulis nama lengkap dan gelar

Penjelasan Pengisian:
*) Wajib di sisi, Kecuali untuk anggota baru diisi oleh petugas PB PDGI
**) No. Ijazah di isi sesuai Ijazah terakhir sebagai dokter gigi atau dokter gigi spesialis (Bukan ijazah S2 / S3)
***) Coret yang tidak perlu
****) Diisi dengan Bidang Spesialis jika sebagai Dokter Gigi Spesialis
I DOKTER GIGI / DOKTER GIGI SPESIALIS

5. Budha

a 3. Lain-lain (Pensiunan/Praktek Pribadi/Tidak Praktek)

56 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selatan

k BNI cabang

- P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat

ntuk dokter gigi dan Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah)

k BRI cabang

ran Anggota Ke Cabang .

ya, berkas persyaratan terlampir

...,Tanggal
Yang membuat pernyataan

( drg...........)
tulis nama lengkap dan gelar