Klasifikasi Alkes

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2014 NOMOR 1221
LAMPIRAN
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 56 TAHUN 2014
TENTANG
KLASIFIKASI DAN PERIZINAN

RUMAH SAKIT
DAFTAR PERALATAN KESEHATAN DI PELAYANAN GAWAT DARURAT
RUMAH
K
NAMA ALAT SAKIT
e
NO l
a Kelas C
s
a. Triase B
1 Kursi Roda/Wheel Chair
2 Stretcher/Brankar
3 Pocket Pulse Oximetri
4 Stethoscope/Stetoskop
5 Tensimeter Digital/
Sphygmomanometer Digital
6 Tensimeter Anaeroid/
Sphygmomanometer Aneroid
7 Termometer Digital
8 Timbangan Bayi/Infant
Weighting Scale/Baby
Weighting Scale
9 Timbangan Dewasa
b. Resusitasi
1 Defibrilator
2 Resusitator Kit/Resucitation
Bay
3 Emergency Trolley/
Resucitation Crash Cart
4 Film Viewer
5 Lampu Periksa/Examination
Lamp/Hanging Lamp
6 Laryngoscope
7 Nebulizer
8 Pulse Oximetry/Portable Pulse
Oximetri
10 Suction Pump
Portable/Aspirator/Vacuum
11 Infusion Pump
12 Syringe Pump
13 Bed Patient Electric/Tempat
Tidur Pasien Elektrik
14 Bed Patient Manual/Tempat
Tidur Pasien Manual
15 Sphygmomanometer
Digital/Tensimeter Digital
16 Sphygmomanometer
Aneroid/Tensimeter Anaeroid
c. Tindakan
1 Gynecological Bed/Obstetric
Table/Tempat Tidur Ginekologi
2 Head Lamp/Lampu Kepala

Lamp/Hanging Lamp
4 Operating Lamp Mobile -

5 Minor Surgery Set
Tidur Pasien

Tidur Pasien Manual
d. Isolasi

Tidur Pasien Manual
3 Bed Side Monitor/Patient

Monitor/Pasien Monitor 4
Parameter
4 Emergency Trolley/
5 Oxygen Concentrator Portable
7 Sphygmomanometer
Digital/Tensimeter Digital
8 Sphygmomanometer
Aneroid/Tensimeter Anaeroid
e Observasi
1. Stretcher/Brankar
2. Bed Side Monitor/Patient
3. Monitor/Pasien Monitor 4 Parameter
4 Defibrilator
5 ECG/EKG/Electrocardiograph 12 Chane
6 ECG/EKG/Electrocardiograph 6 Chanel
7 Emergency Trolley/Resucitation Crash
8 Infusion Pump
9 Pneumatic Splint Set
10 Resusitator Kit/Resucitation Bay
11. Stethoscope/Stetoskop
12 Suction Pump
12. Portable/Aspirator/Vacuum
13 Syringe Pump
13. Sphygmomanometer
14 Digital/Tensimeter Digital
15 Aneroid/Tensimeter Anaeroid
DAFTAR PERALATAN KESEHATAN DI PELAYANAN PENYAKIT DALAM
K
RUMAH
e
NO NAMA ALAT SAKIT
l
a Kelas C
s
a. Klinik (Rawat jalan) B

1 Film Viewer
2 Examination Table/Meja
Periksa/Tempat Tidur Periksa
3 Medical Flash Light/Pen Light
5 Sphygmomanometer Aneroid/
Tensimeter Anaeroid
6 Sphygmomanometer Digital/
Tensimeter Digital
7 Termometer digital

K
e
RUMAH
l
aSAKIT
NO NAMA ALAT s
B
Kelas C
b. Kamar tindakan
Meja Periksa/Tempat tidur
1 periksa/Examination Table
Tensimeter
2 Digital/Sphygmomanometer
Tensimeter, Anaeroid/Digital
3 Sphygmomanometer, Aneroid
4 Film Viewer
5 Medical Flash light/Pen Light
Crash Cart Emergency
8 trolley/Resucitation
9 Defibrilator
10 Minor Surgery Set
Lever Biopsi Set (Jarum Biopsi
11 Khusus)
12 Set Aspirasi Sumsum Tulang -
Renal Biopsi Set (Jarum Belakang
(Jarum Khusus)
Eksplorasi, Jarum Biopsi USG (Tru
13 Cut Needle) -
Suction pump
14 Portable/Aspirator/Vacuum -
ECG/EKG/Electrocardiograph
15 6Channels -
ECG/EKG/Electrocardiograph
16 12Channels -
17 Syringe Pump
18 Trokar
Oximeter/Pulse/Oximetry/Oksigen
19 Saturasi
c. Rawat inap
Bed Side Monitor/ Bed-Patient
1
Monitor/Patient Monitor
2 Defibrilator
ECG/EKG/Electrocardiograph 12
3 Channels -
4 Channels -
Emergency Trolley/Resucitation
Crash Cart Emergency
5 Trolley/Resucitation
KRUMAH
NAMA ALAT e SAKIT
NO l
a Kelas C
s
6 ENT Examination set
B
7 Film Viewer
8 Infusion pump
Lampu Periksa/Examination

9
Lamp/Hanging lamp
10 Matras Dekubitus
11 Minor Surgery set
12 Nebulyzer
13 Pen Light / Medical Flash light
Pulse Oximeter/Pulse

14
Oximetry/Oksigen Saturasi
15 Stethoscope / Stetoskop
Suction Pump

16
17 Syringe Pump
Bed Patient Electric/Tempat

18

18
Tidur Pasien Electric
Bed Patient Manual/Tempat

19
Tidur Pasien Manual
Sphygmomanometer Aneroid/

20
Tensimeter Anaeroid
Sphygmomanometer Digital/

21
Tensimeter Digital
23
DAFTAR PERALATAN KESEHATAN DI PELAYANAN BEDAH

K
e
RUMAH
l
NAMA ALAT aSAKIT
NO s
B Kelas C
a. Klinik (Rawat Jalan)
2 Meja Periksa/ Tempat tidur

periksa/Examination Table
3 Pen Light/Medical Flash light

4 Refleks Hammer
5 TCD/Transcranial Doppler

Tensimeter Anaeroid

Tensimeter Digital
K
RUMAH
NO NAMA ALAT eSAKIT
l
a Kelas C
s
8 Head Lamp/Lampu Kepala
B

Lamp /Hanging Lamp
11 Film Viewer 2 slides
12 Alat pembuka gips (manual dan

elektric)
13 Suction Pump

b. Kamar Tindakan
1 Stethoscope / Stetoskop

Tensimeter Anaeroid
Tensimeter Digital
4 Meja Periksa/ Tempat tidur


Lamp/Hanging Lamp
6 Minor Surgery Set

7 Circumsisi set
8 Electrocauter
9 Emergency Set
10 Hecting set
11 Lokal Anestesi Set
12 Suction Pump
13 Sterilisator kering
c. Ruang persiapan (sebelum

Operasi)

Tensimeter Anaeroid
Tensimeter Digital
4 Bed Side Monitor/Bed-Patient

Monitor/Patient Monitor
5 Film Viewer 2 slides

6 Suction Pump

7 Oxygen Saturatie
d. Kamar Bedah
1 Operating Table
2 Mayo Table
3 Operating Lamp Ceiling Type

Lamp/Hanging Lamp
5 ETT, LMA, Nasotracheal, Dewasa

dan Pediatric
6 Laringoscope Set (Dewasa Dan

Pediatric)
7 Fiber Optic
8 Mesin Anesthesi
9 Defibrilator
10 Ventilator Anesthesi
11 Electro Surgery Unit (ESU) -
12 Autoklaf
13 Major Surgery Instrument Set
Untuk Kepala (Dewasa Dan
Pediatric) -
14 Bor
untuk leher (Dewasa dan
pediatric) -
/
untuk thorak dan cardiac Dewasa - -
/
untuk thorak dan cardiac Baby - -
untuk abdomen Dewasa -
untuk abdomen pediatric -
untuk urologi Dewasa -
untuk urologi pediatric
-
untuk bedah plastik - -
untuk vaskuler
- -
/
24 Minimal invasive surgery set - -
25 Mastektomi set
26 Operating Microscope -
27 C-Arm -
28 Infusion pump
29 Suction pump
30 Patient Monitor
31 Patient Stracher
32 Syringe Pump
33 Endoscopy THT, Bronchoscopy,

gastrocoscopy, colonoscopy -
34 Endoscopy THT, Bronchoscopy,
gastrocoscopy, colonoscopy,
ERCP -
35 Cryo surgery - -
36 Microwave -
37 Captriton Ultra Sonic Aspiration
(CUSA) - -
38 Harmonic Scalpel -
39 Caiman Seal and Cutting Device -
40 USG guided -
41 Blood Gas Analyzer -
42 Electrolyte Analyzer
-
/
43 CCTV For Operation - -
e. Recovery Room
1 Bed Side Monitor
2 Patient Stracher
3 Defibrilator
4 Emergency trolley
5 Infusion pump
6 Suction pump
f. Rawat Bedah Umum

1 Hospital Bed
2 Stethoscope
3 Brandchard
4 Infusion pump
5 Examination lamp
6 Sypgmomanometer
7 Film viewer
8 Minor Surgery Instrument Set
9 Set Perawatan Luka
10 Emergency Set
DAFTAR PERALATAN KESEHATAN DI PELAYANAN KESEHATAN

K ANAK
e
RUMAH
l
aSAKIT
NO NAMA ALAT s
B
Kelas C
1 ECG
Infant dan baby pediatric
2
resusitation
Infant dan baby pediatric
3
Stetoscope
4 Examination lamp
Sypgmomanometer dengan manset
5 untuk bayi dan anak
6 Infant dan baby weighting scale
7 Termometer axial
8 Reflex Hammer
9 cold chain : Kulkas Vaksin
10 Termos Portable
Vena section set
11 Baby Suction pump
12 Oxygen set dan flow meter
13 Nebulizer
14 Tongue spatel (Stainless steel )
b. Perawatan Anak
1 Diagnostic Set
2 Channels -
3 Channels -
4 Emergency Trolley/Resucitation
Crash Cart
5 Film Viewer
Lampu Periksa/Examination
6 Lamp /Hanging Lamp
7 Nebulizer
8 Oxygen Concentrator Portable
Stethoskop Pediatric/Stetoskop
9 Anak
Pediatric Hospital Bed/Tempat

10 Tidur Anak
10 Tidur Anak
Suction Pump Portable/Aspirator

11 /Vacuum
12 Syringe Pump
13 Infusion Pump
Stethoskop Infant/Baby/

14 Stetoskop Bayi
Sphygmomanometer Aneroid/
Tensimeter Anaeroid Dengan
15 Manset Untuk Bayi Dan Anak
Sphygmomanometer Digital/
Tensimeter Digital Dengan
16 Manset Untuk Bayi Dan Anak
18 Diagnostic Set
c. Perinatologi
1 Incubator
2 Infant Warmer
3 Baby Suction pump
4 Infant dan baby weighting scale
5 Infant stetoscope
Sypgmomanometer dengan
6
manset untuk bayi dan anak
7 Termometer Rectal
8 Termometer Axial
9 Tongue Spatel
10 Photo Therapy
12 Baby Resusitasion Set
13 Infusion Pump
14 Syringe Pump
15 Baby Examination table
16 Examination lamp
17 Bed Side Monitor
18 Reflex hammer
19 Phono Cardiograph
21 Intubation set
d. Ruang Bayi
1 Lumbal needle Punction
2 Incubator
3 Incubator Transpor
4 Baby Resusitasion Set
5 Baby Suction pump
6 Infant Stetoscope
7 Sypgmomanometer dengan

manset untuk bayi dan anak
8 Termometer rectal
9 Termometer axial
10 Reflex hammer
11 Tongue Spatel
12 Tempat tidur bayi
13 Vena section set
14 Infant Warmer
DAFTAR PERALATAN KESEHATAN DI PELAYANAN

OBSTETRI DAN GINEKOLOGI K
e
RUMAH
l
aSAKIT
NO NAMA ALAT s
B
Kelas C
1 Meja Periksa Kebidanan
2 Meja Periksa Ginekologi
3 Timbangan Dewasa
4 Tensimeter
5 Stetoskop
6 Doppler
7 Examination lamp
8 Gynecologycal Examination set
9 Pap Smear Kit
10 IUD kit
11 Implant kit
12 USG Transvaginal
13 USG 4 dimensi - -
14 USG 3 dimensi -
15 USG 2 dimensi
16 Colposcopy
17 Forcep Biopsi
18 Stetoskop Laenec -
19 Sterilisator portable
20 Cardiotocography
21 Minor surgery set
22 Office Histeroscopy
23 Suction pump
24 Utility trolley
25 Lemari obat kaca
26 bak Instrument kaca
27 Tromol kasa
28 ECG
29 Nierbekhen
30 Kursi Dorong
31 Standar Infus
32 Sonde uterus
33 Tampon Tang
34 Bak instrument
b. rawat inap
1 Tempat Tidur
2 Termometer
3 Lampu Periksa
4 Stetoskop
5 Suction pump
6 Infusion set
7 Infusion pump
8 Oxygen Set Flow meter
9 Recusitation Set
10 USG 2 dimensi
11 Sterilisator Uap
12 Minor surgery instrument set
13 Antidecubitus Matras
14 Gynecologycal Examination set
15 Emergency set
16 Film viewer
17 Nebulyzer
18 Vena section set
20 Cardiotocograph
21 Food Troly
22 Lemari Obat (Kaca)
24 Tensimeter
25 Lemari Steril
26 Bak Catheter
27 Meja Suntik Beroda
28 Operating Lamp
29 Manometer
30 Perkakas
31 Pinset
33 Timbangan Bayi
35 Instrument trolley
36 Meja Periksa
37 Patient monitor
38 EKG Elektro Photo
39 Timbangan Dewasa
40 Sterilisator
41 Waskom mandi
42 Anatomische pinset
43 Chirurgical pinset
44 Air Viva
45 Bak instrument
46 Buli-buli panas
47 Flow meter O2
48 Gilyserine Spuit
49 Irigator
50 Korentang
51 Lemari obat kaca
52 Nierbekhen
53 Kursi Dorong
54 Standar Infus
55 Vena Sectie Set
56 Slim Zuiger
57 Meja obat
58 Gelas takar
59 Tabung O2
60 Baby incubator
61 Timbangan Dewasa
62 Arteri klem
63 Bed Skreen/sherm 3
64 Kom Kompres
65 Sputum bak
66 Standar Waskom
67 Pisfot dewasa
68 Laser teraphy
69 UV Lamp
70 Branchard
71 Oksigen meter dinding
72 Suction pump dinding
73 Traffic Light
74 droppler
75 microscope labophot
76 Automatic emergency
77 Box baby
78 Emergency trolley
c. Kamar Tindakan Persalinan

(VK)
1 Delivery instrument set
2 Curretage instrument set
3 Minor surgery set
4 Doppler
5 Tensimeter
6 Suction pump
7 Examination lamp
8 Timbangan Bayi
9 Oxygen Set Flow meter
10 Sterilisator
11 Forceps
12 Vacum Ekstraktor
13 Cardiotocograph
14 Stethoscope
15 Recusitation set
16 Suction Curetage
17 sectio caesarian set
18 Anesthesi Machine
19 Infusion pump
20 Infusion warmer
21 Auto tranfusion set
22 Embriotomi set
23 Timbangan Bayi
24 Operating Lamp
25 Utility Troly
26 Heacting Set
27 Alat Partus Set
28 Cardiotocography Unit
29 Gynecology Examination
30 Manometer
31 Alat Pemanas
32 Stetoscope
33 Gunting bengkok
34 Pengait IUD
35 Spekulum
36 Tenakulum
37 Pinset
38 Korentang
39 Tromol kasa
40 Pean bengkok
41 gagang pisau no. 3
42 Meja Ginekologi
43 Lampu ginekolog
45 Meja obat
46 Busi
47 Himinoplasti
48 Forceps
49 Bak instrument
50 Bak Korentang
51 Nierbekhen
52 Sonde uterus
53 Sim Utarine Currete Blunt
54 Partus instrument set
55 Pemecah ketuban
56 Sendok kuret
57 Tampon Tang
58 Metal catheter
59 Tabung O2
60 Generator set
61 Pump suction
d. Kamar Operasi Kebidanan

1 Operating table (gynecologi)
2 Operating lamp
3 Anesthesi Machine
4 Ventilator dgn probe pengukur
5 Oxygen Set + Flow meter
6 Electrosurgical unit
7 UV lamp for room sterilization
8 Vacum pump
9 autoclave
10 Sectio caesarian set
11 Laparatomy set
12 Histerectomy set
13 Laparoscopy set
14 Histeroscopy set
15 Electro couter bipolar
16 Electro couter monopolar
17 Monitor Kardiovaskuler -
18 CVC Set -
19 Embriotomi set
20 Endoskopik Videomonitor -
21 Incubator bayi
22 Micro Surgery set
23 Operating Lamp
24 Standar Infus
25 Standar Waskom
26 Utility Troly
27 Operating table bedah
28 Electric suction pump
29 Mayo table stand mobile
30 Caesarean section set
31 Ventilator internal
32 Patient monitor
33 Meja obat
34 Perkakas
35 Ultrasonic cleaner
36 DC/AC standar
37 EKG Monitor
38 Fluid management system
39 Suction head silicone
40 Mesin Anestesi
41 Ligasure USAm
42 Folley Lab
43 Hemodinamic monitoring
44 gagang pisau no. 3
45 Monitor Sony
46 printer video Sony
47 Mini viewer
48 Set jahit
49 Ring aplikator set
50 Kocher
52 gunting lurus
53 Air Viva
54 Jarum lumbal
55 Bed side monitor
56 Lemari obat kaca
57 Meja Suntik Beroda
58 Nidle holder
59 Tromol kasa
60 Spatel lidah
61 Pean lurus
62 Spekulum cocor bebek
63 Hak langen beck
64 Speculum Shim
65 Aligator
66 Mini Laparotomy Set
67 Laringoscope
68 Folding Endurance Tester
69 Fenster Klem
70 Kromatografi Gas
71 Oksigen meter
72 Tubing Slip
73 Bak bengkok
e. ICU Kebidanan
1 Pinset (Pisau Lobang) -
2 Tensimeter -
3 Lampu sorot -
4 Suction pump -
5 Cardiotocography Unit -
6 Instrument trolley -
7 Manometer -
8 Electric bed matras -
9 With T bar Handle -
10 Lambotee Ostiot 24cm -
11 Halsted Maquito Forceps -
12 Hoke Chisel 17cm -
13 Screw Driver Hexaganol -
f. IGD Kebidanan
1 Stetoscope
2 Timbangan Dewasa
3 Tabung O2
4 Bak Catheter
5 Lampu Sorot
6 Pisfot dewasa
7 Kursi Dorong
8 Standar infus
9 Electric Suction pump
11 meja periksa
12 Manometer
13 USG 2 Dimensi
14 Utility trolley
15 Gynecology examination
16 USG 4D - -
17 Timbangan bayi
18 Syringe pump
19 X-ray connect teraphy
20 Baby bath tube
21 Meja rontgen
22 Lemari obat kaca
23 Sterilisator
24 Branchard
DAFTAR PERALATAN KESEHATAN DI PELAYANAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTEN

K
e
RUMAH
l
aSAKIT
NO JENIS ALAT NAMA ALAT s
B Kelas C
A. ALAT UNTUK PELAYANAN ANESTESI
I. Alat Utama Tindakan Anestesi
1. Circuit 1. Mesin Anestesi
System Sederhana
Mesin
Anestesi
2. Mesin Anestesi Standard

2. Mesin Anestesi Standard Canggih

-
2. Open System Jackson Rees(Dewasa, Anak dan Neonatus)
II. Perlengkapan Life Support Tindakan Anestesi

1. Airway 1. Laryngoscope Set

Dewasa
Anak/Bayi
2.Laryngoscope

Mc Coy
3.Nasopharyngeal

Tube
4.Oropharyngeal

Tube
5. Tubr/ETT

Dewasa
Anak/Bayi
6. Stylet

7. Magyl forcep
Dewasa
Anak/Bayi
8.Mouth spreader
9.Suction

Apparatus
1.Masker Anes/BVM (face Mask)

2. Breathing Dewasa
Anak/Bayi

2.Laryngeal
Mask/ LMA

Bag Valve Mask

(BVM) bayi,
anak, dewasa
Simple Mask
(plastik)
dewasa,anak
Oksigen Tank
Transport Small
Size
Defibrillator
3. Circulation Syringe pump
Infusion Pump
Infusion

pressure bag
Infuse warmer
Standart infuse
Timbangan

darah
III. Monitor Tindakan Anestesi

1. Bedside Monitor

Monitor sederhana
Monitor

standart
Monitor canggih -
Monitor sangat
- -
canggih
2. Monitor
Saturasi Pulse Oxymeter
Oksigen
3. Monitor End Capnometer

Tidal CO2
4. Monitor
Tekanan Tensimeter
Darah
5. Monitor
Fungsi Paru
(pemeriksaan
suara nafas) Stetoscope
K
RUMAH
NO JENIS ALAT NAMA ALAT eSAKIT
l
a Kelas C
s
IV. Alat Penunjang Tindakan Anestesi
B
Untuk SAB/Regional
1 Anestesi/CVC SAB- Doek sterile
Untuk Nerve
2 Block/Regional Anest Nerve Stimulator
3 Ukur cara manuil VT
Untuk venaseksi/
4 pasang CVP Hechting-Set
Untuk operasi2
5 Neotatus /bayi
Pengahanga tuntuk
operasi Pediatri atau
6 Operasi lama Warming (andCooling) Machine
7 Untuk Intubating
Intubasi sulit airway
sulit Laryngeal
Mask Airway - -
Fastrach
8 Untuk
Intubasi sulit airway
sulit GlideScope - -
Menilai Kedalaman
9 Anestesi BIS- Bispectral
(LOC) Level of
Consiousness Index Score
V. ALAT TAMBAHAN TINDAKAN ANESTESI

1 Sumber Oxygen
oksigen dari Concentrator -
udara bebas
NO JENIS ALAT NAMA ALAT
B. ALAT RESUSITASI DAN EMERGENCY

I. Alat Utama
1. Ventilator 1. Ventilator
Standar
2.Ventilator
Canggih
3.CPAP
L
aA
II. Perlengkapan Life Support Resusitasi dan Emergency
rn
1. Airway 1. Laryngoscope N
D
ya
ane
S
ksw
ge/
oao
t
B
ps
aha
cy
O
aM
oi
rr
pc
oy
2. e
pn
C
hg
oa
ey
E
ra
ny
3. lt
dn
uo
gb
te
er
T
a
4. ault
cbu
ehb
ee
a(
5. D
l
E
eT
w
T
a)
s
a
a
kM
/a
S
B
gt
ay
ydy
ll
ei
ew
6. M
ft
ao
sur
atc
he
7. dD
apa
esn
nw
pa
rakA
S
se
N
unA
a
eapc
dck
tpe
kia
8. r
or
9. cna
A
ot
B
nl
uV
al
sM
ka
10. r
(-
f
m
aL
2. Breathing 1. Masker Anes/ D
ac
aes
M
ew
rk
aay
)s
B
sn
2. kaag
y/
3. ei
a
4. L
l
M
A
K
e
lRUMAH
aSAKIT
NO JENIS ALAT s
A Kelas B
5.
6.

7.
8.

3. Circulation 1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.

8.

9.

III. Alat Monitor Resusitasi dan Emergency

1. Bedside 1.

Monitor
2.

2. Monitor Pulse Oxymeter

Saturasi
Oksigen

Tidal CO2
4. Monitor Tensimeter
Tekanan
Darah
5. Monitor
Fungsi Paru
Stetoscope
(pemeriksaan
suara nafas)
K
e
l RUMAH
a SAKIT
NO JENIS ALAT NAMA ALAT s
B Kelas C
IV. Alat Canggih Resusitasi dan Emergency
1 Alat Analisa
- -
Gas Darah
2 Alat
Pemeriksa
Hemoglobin
3 Alat
Pemeriksa
Gula Darah
4 Alat
Pemeriksa
Electrolit
5 Alat
Pemeriksa

lactate
Darah
6 Menilai
kedalaman
sedasi (LOC) -
Level of
Consiousness
7 Pemeriksaan
canggih unt -
Airway
8 Pengukuran
hemodinamik,
penilaian
cardiac
output, Echocardiography - -
fungsi/
anatomi
jantung/
organ dalam
9 Alat dialisis mesin CRRT
Continuous Renal
- -
Replacement
Therapy atau HD
C. ALAT PELAYANAN TERAPI INTENSIF

I. Alat Utama
1. Ventilator Ventilator Standar
Ventilator Canggih
Ventilator Sangat
Canggih - -
NAMA
NO JENIS ALAT ALAT
Ventilator Bayi
CPAP
II. PERLENGKAPAN LIFE SUPPORT
1. Airway 1. Laryngoscope
S
e
t
Dewasa
M
Anak/Bayi
cLaryngosco
2. pe
C
o
y
Nasopharyn
3. gea
t
u
b
e
Oropharyng
4. eal
t
u
b
e
Endotrachea
5. l
Tube (ETT)
S
t(Dewasa
ydan
lanak/bayi)
e
6. t
Magyl
7. forcep
Dewasa
Anak
Mouth
8. spreader
9. Suction
Apparatus
m
B
2. BREATHING 1. Masker Anes/ aV
sM
(face
k
)
(Anak-
2. Dewasa
dan bayi)
3. Laryngeal
Mask/ LMA
Bag Valve
4. Mask
(BVM) bayi,
anak,
dewasa
Simple
5. Mask
(plastik)
dewasa,anak
Jackson
6. Rees
dewasa,anak
K
e
lRUMAH
aSAKIT
NO JENIS ALAT s
A Kelas B
7.

3. Circulation 1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.

III. Alat Monitor Pelayanan Terapi Intensif
1. Bedside 1.

Monitor
2.

3.

2. Monitor
Saturasi Pulse Oxymeter

Oksigen

Tidal CO2
4. Monitor
Tekanan Tensimeter
Darah
5. Monitor
Fungsi Paru
Stetoscope
(pemeriksaan
suara nafas)
IV. Alat Penunjang Pelayanan Terapi Intensif

1. Alat Hb-meter
Pemeriksa
Hemoglobin
2. Alat Gluco-Stick
Pemeriksa
Gula Darah
3 Alat Analisa Blood Gas Analyzer
Gas Darah &
Elektrolit
K
e
l RUMAH
a SAKIT
NO JENIS ALAT s
A Kelas B
4. Ukur cara
manuil VT

mesin
anestesi
5. Untuk vena
seksi/
pasang CVP
6. Untuk
tindakan/

pasang CVC,
dan lain-lain
7. Menilai
kedalaman
obat relaxan
8. Untuk
operasi2

neonatus/
bayi
9. Warming
(and Cooling)
Machine
10. Untuk
Intubasi sulit

atau Airway
sulit
11. Untuk
Intubasi sulit

atau Airway
sulit
12. Mesin
Bulleau
Drain
V. ALAT CANGGIH PELAYANAN TERAPI INTENSIF

1. Alat Analisa
-
Gas Darah
2. Alat
Pemeriksa
Hemoglobin
3. Alat
Pemeriksa
Gula Darah
4. Alat
Pemeriksa
Electrolit
NO
JENI
S RUMAH SAKIT
ALA
T NAMA ALAT
Kelas A Kelas B Kelas C Kelas D
5.
Alat
Pemeriksa
lactate Darah
6. Menilai
kedalaman
BIS- Bispectral
sedasi (LOC) -
Index Score
Level of
Consiousness
7. Pemeriksaan
canggih unt bronchoscopy -
Airway
8. Pengukuran
hemodinamik,
penilaian
cardiac output, ECHOCARDIOGR
- -
fungsi/ APHY
anatomi
jantung/ organ
dalam
9. Pengukuran
hemodinamik - -
penilaian
cardiac
output,
fungsi/
anatomi
jantung/
organ dalam
10. Ukur Cardiac Vigileo atau
Out put PICCO - -
11. Ukuran USCOM:Ultrasoni
cardiac c Cardiac Output
- -
output non Monitor .
invasif.
12. Mengganti ECMO - Extra
fungsi Corporeal
jantung Membrane - -
paru jangka Oxygenator
panjang
ERALATAN KESEHATAN DI PELAYANAN MIKROBIOLOGI K

e
RUMAH
l
SPESIFIKASI SAKIT
a
NO NAMA ALAT s
ALAT B
Kelas C
Biosafety Cabinet

1 Level 2A
2 Biosavety Cabinet -

Level IIB
3 Mikroskop Binokuler,
pembesaran
1000x
Mikroskop Lapang -

4 Gelap
5 Mikroskop -

Fluoresen
6 Sink dan Rak

Untuk Pewarnaan
7 Bunsen
0
8 Incubator, suhu Suhu 20-45 C

sd 45 C
9 Inkubator, suhu Volume 600
sd 45 C liter, Pintu
- -
Kaca tembus
pandang
10 Incubator, suhu

sampai 80-90 C
Incubator CO2, -

11 Volume 80 liter
Jar Anaerob Model Gas -

12 Pack
13 Refrigerator suhu Kapasitas
40C yang besar
(600 liter)
14 Freezer -200C Kapasitas
kapasitas 200
liter
15 Deep Freeze, suhu Volume 200 -
sampai minus 100 liter
C
16 Sentrifus Volume tabung
sd 15 ml;
kecepatan
Sampai dengan
10.000 rpm
17 Refrigerated Volume -
Centrifuge tabung sd 15
ml
K
e
lRUMAH
SPESIFIKASI SAKIT
a
NO NAMA ALAT s
ALAT B
Kelas C
18 Refrigerated Kapasitas
Micro-centrifuge sekitar 20
-
tabung,
tabung,
volume 1,5 ml.
19 Timbangan Kapasitas
Analitik menimbang di
bawah 1 gram
20 Timbangan / Kapasitas sd 1
Balance untuk kilogram
Media
21 pH meter
22 Mesin PCR Satu set -
23 Perangkat -
Elektroforesis,

Horizontal
24 Mesin Pembaca Contoh: -

produk PCR, GelDoc
Machine
25 Vortex -
26 Inspisator -
27 Mikropipet Set: di bawah
5 mikroL, 5-20
mikroL, 20-50
mikroL, 50- -
100 mikroL,
100-1000
mikroliter
28 Water Purifier
29 Autoklaf Volume 60

liter
30 ELISA Reader
31 Shaking Water Volume air, -

bath sekitar 20 liter
32 Spectrophotometer -
33 Inkubator Kultur BD atau
Darah Otomatik, BactAlert
Dengan Optic kapasitas 120
-
Sensing tabung
34 Mesin Diagnostik Vitek atau -

Otomatis Phoenix
Mikrobiologi
K
e
RUMAH
l
SPESIFIKASI SAKIT
a
NO NAMA ALAT s
ALAT B
Kelas C
35 Mesin Diagnosis MGIT Machine
M.tuberculosis -
otomatik, MGIT
36 Shaking Incubator Volume 120 -

liter
37 Instrumen Satu set
Sterilisasi Cairan dengan
-
Menggunakan pompoa
Filter
38 Alat-alat Gelas: Tabung
Reaksi, Petri
Dish,
Erlenmeyer,
Pipet,
ALATAN KESEHATAN DI PELAYANAN PATOLOGI ANOTOMI K

e
lRUMAH
SAKIT
a
NO NAMA ALAT s
Kelas A C
Kelas D
P (RUANG PEMOTONGAN JARINGAN DAN PEMERIKSAAN
MAKROSKOPIK)
Work Station / Grossing

1 Station
2 Autopsi Set
3 Pisau Potong (1 set)
Gunting
4 (lurus,bengkok,kecil)
5 Gergaji Listrik
6 Pinset, Scalpel
Alat Pengukur
7 (Penggaris Besi)
Alat Pengukur Berat
8 (Timbangan) <

1 kg
Alat pengukur Berat
9 (Timbangan) >

1 kg
10 Loop / Kaca Pembesar

Talenan (Alas
11 Pemotong Jaringan)
2. RUANG PEMROSESAN JARINGAN (HISTOLOGI)
Automatic Tissue
1 Processing
R
U
M
A
H
S
A
K
eK
Il
T
a
NO NAMA ALAT s
Kelas A C Kelas D
Manual Tissue
2 Processing -
Automatic Staining
3 Machine -
4 Manual Staining -
5 Embedding Center -
Fully Motorize Rotary
6 Microtome
-
Waterbath
Manual Microtome
7 Waterbath -
8 Cryostat -
9 Hotplate -
Peralatan Gelas Untuk
10 Processing
-
Manual
11 Timer -
12 Microscope Binocular -
13 Virtual Microscope -
14 Lemari Asam -
15 Ph Meter -
16 Alkohol Meter -
RUANG KLINIK
3. SITOLOGI
1 Tempat Tidur Pasien -
2 Lampu Sorot -
Tempat Tidur
3 Gynekologi -
4 Lampu Rontgen -
Lemari Penyimpanan
5 Bahan -
-
Bahan FNAB
6 Meja Trolly Untuk Alat -
7 Meja Kerja -
8 Kursi -
Spekulum (Cocor
9 Bebek) -
Autoclave / Sterillisator
10 Listrik -
11 Piston Gun -
4. RUANG PEMROSESAN CAIRAN (SITOLOGI)

1 Manual Staining Jar -
Cyto Centrifuge 1500
2 rpm -
3 Cyto Spin -
4 Timer -
Pipet Set (Dari Kecil sd
5 Besar)
-
Masing-Masing
Liquid Base Cytology
Manual
-
7
K
e
RUMAH
l
SAKIT
a
NO NAMA ALAT s
B
Kelas C
8 Liquid Base Cytology Automatic /

Machine
9 Vortex
10 Lemari Pendingin / Kulkas
11 Alkohol Meter
12 Hair Dryer
13 Rak Slide
5. RUANG IMMUNOHISTOKIMIA
1 Mesin Standar Automatic Pulasan

Immunohistokimia
2 Fully Motorize Rotary Microtome

Waterbath
3 Hotplate
4 Lemari Pendingin 4C
5 Frezer -20C
6 Timer
7 Microscope Binocular
8 Microscope Double Head
6. RUANG IMUNOFLUORESENSI
1 Mikroskop Imunofluoresensi
Lengkap Dengan Kamera dan
Komputer + PC
7. RUANG PATOLOGI MOLEKULER

1 PCR (RT dan Convensional)
-
Masing-Masing
2 Apparatus Electroforesis -
3 Gel Doc -
4 Ph Meter -
5 Micro Balance -
8. RUANG DIAGNOSA
1 Microscope Binocular
2 Microscope Double Head
Five Headed Microscope+Camera

3 Attached+PC
4 Meja Untuk Miksroskop
5 Kursi Untuk Diagnosis
6 Lemari Buku (Build In)
RALATAN KESEHATAN DI PELAYANAN PATOLOGI KLINIK K

e
RUMAH
l
aSAKIT
NO NAMA ALAT s
B
Kelas C
A. PERALATAN UMUM
Biosafety cabinet level
1 2A
Fume hood (lemari
2 asam) -
3 Laminary air flow -
4 Mikroskop
5 Sink Laboratorium
6 Rak untuk pewarnaan
7 Waterbath
8 Refrigerator 2-8C
9 Cold room -
0
10 Freezer -20 C
11 Freezer -800C -
12 Sentrifus
13 Mikrosentrifus
14 Mikropipet
15 Vortex mixer
16 Mikroskop fluoresens -
17 Stereomicroscope - -
18 Timbangan analitik
19 pH meter
20 Inkubator
21 Autoklaf
22 Oven
23 EIA sistem
24 Rotator
25 Bunsen
26 Fume hood
27 Water purifier
28 Sitosentrifus
29 Spektrofotometer
30 Fotometer - -
31 Flowcitometer -
32 Peralatan Gelas
B. PELAYANAN
a. Hematologi
1 Hematology analyzer
Five parts differential (A) -
Three parts differential (B) -
R
U
M
A
H
S
A
K
K
e
Il
aT
NO NAMA ALAT s
Kelas A C
Kelas D
2 Coagulometer
3 Agregometer - -
4 Spektrofotometer
5 Flow Cytometri
6 Analisa Hb - -
Peralatan Laju Endap
7 Darah (LED)
b. Kimia klinik
1 Chemistry analyzer -
Fotometer/spektrofotom
2 eter
3 Elektroforesis - -
Isoelectric focusing
4 system - -
5 Analisa gas darah -
6 Urine Analyzer
c. Imunologi
1 Imunologi analyzer - -
2 Nefelometer - -
3 Enzyme Immunoassay - -
d. Mikrobiologi
1 Mikroskop lapang gelap - -
2 Incubator CO2 - -
3 Jar anaerob - -
4 Inspisator - -
5 Kultur otomatik - -
e. Biologi molekuler
Polymerase Chain
Rection (PCR) - -
R
U
M
A
H
S
PERALATAN KESEHATAN DI PELAYANAN RADIOLOGI A
K
K
e
lI
aT
NO NAMA ALAT s
Kelas A C Kelas D
A. DIAGNOSTIK
1 Film viewer
Cassette & Film X-ray
semua
2
ukuran
ukuran
R
U
M
A
H
S
A
K
K
e
Il
aT
NO NAMA ALAT s
Kelas A C
Kelas D
3 Film marker
4 Film dryer
5 DSA - -
6 MRI - -
7 CT Multislice -
8 Fluoroskopi -
9 USG 4D
Analog X-ray Fixed
10 Unit dan atau -
Digital
11 Mobile x-ray
12 Mammography - -
Digital Panoramic/
13 Cephalometri -
14 Dental X-ray, -
15 C-arm - -
Computed Radiography
16 (CR) - -
Picture Archiving
17 Communication
System' (PACS)
Peralatan protektif
18 radiasi
Perlengkapan proteksi
19 radiasi
Quality Assurance dan
Quality
20 Control - -
21 Emergency Kit
22 Viewing box
23 Generator set
B. THERAPY
1 Cobalt Unit - -
Brakhitherapy Remote
afterloading
2 - -
laju dosis rendah
Brakhitherapy Remote
afterloading
3 - -
laju dosis tinggi
4 Simulator - -
Treatment Planning
Systems (TPS)
5 - -
2D
6 TPS 3D - -
TPS 3D, IMRT, SRT,
7 IGRT - -
8 Moulding - -
Dosimetri dan survey
9 meter - -
10 Linear accelerator - -
Linac dengan
dilengkapi Multileaf
Collimator (MLC),
11 conformal terapi, - -
11 . IIMRT, SRT, lGRT
R
U
M
A
H
S
A
K
eK
lI
T
a
NO NAMA ALAT s
Kelas A C Kelas D
KEDOKTERAN
C. NUKLIR
1 Gamma camera - -
Gamma atau beta
2 counter - -
ECG synchronizer
(automatic
synchronizer dengan
3 gamma - -
kamera)
4 Nebulizer radioaerosol - -
Processing box (hot
5 cell) - -
6 Treadmill/ergocycle - -
Alat pengukur
7 radioaktivitas - -
8 Alat protekal - -
9 Radiasi - -
10 Gamma probe - -
11 Laminar fume hoods - -
12 Alat pemotong jarum - -
13 Emergency kit - -
14 Alat uji kualitas - -
15 Tempat limbah - -
R
U
M
A
H
S
LATAN KESEHATAN DI PELAYANAN REHABILITASI MEDIK A
K
eK
lI
T
a
NO PERALATAN s
A. Kelas A C
Kelas D
PEMERIKSAAN/PENILAIA
N
Meja Periksa / Tempat
1 tidur

periksa / Examination
Table
Lampu
2 Periksa/Examination

Lamp/Light/Hanging
lamp
B. DIAGNOSTIK
Biotrigger Computerize
1 Analizer - -
Cognitive Evaluation
and
- -
2 Treatment
3 Electromyography - -
4 EN-Tree - -
5 Gait Analyzer - -
6 Goniometer
Handgrip Streght
7 Dynamometer -
K
e
lRUMAH
SAKIT
a
NO PERALATAN s
B
Kelas C
8 Handheld Dynamometer
9 Food Trolley Desentralisasi
10 Inclinometer
11 Isokinetic Dynamometer - -
12 Mobility Analyzer - -
13 Nebulizer Jet
14 Nebulizer Ultrasound
Oximeter/Pulse Oximetry/Oksigen

15 Saturasi
16 Peak Flow Meter
17 Plantar Pressure Analysis - -
18 Posture Analyzer - -
19 Seating & Positioning Analysis - -
20 Spirometer
Tensimeter Digital /

21 Sphygmomanometer Digital
Tensimeter Anaeroid /

22 Sphygmomanometer Anaeroid
23 Stetoskop
24 Ultrasonography Muskuloskeletal - -
25 Urodynamic - -
26 Voice Analyzer -
C. TERAPI PSIKOLOGI
1 Peralatan Organis -
2 Peralatan Konsultasi dan Terapi
D. FISIOTERAPI PASIF
1 Acupunture Therapy - -
2 Ankle/Wrist -
3 Bath Whirl Pool
4 Biotrigger Computerize Analizer - -
Cane, crutch, and walker tips and

5 pads/Cane Set
6 Compression Therapy -
7 Crutches Set
8 Electro Stimulation & Analgesia
9 Ergocycle
10 Examination Table
11 Exercise Bicycle
12 Exercise Equipment -
R
U
M
A
H
S
A
K
eK
Il
aT
NO PERALATAN s
Kelas A C
Kelas D
Faradic-Galvanic
13 Therapy -
14 Finger Muscle Therapy -
15 Hotpacks & Perculator -
16 Isostation For Accurate -
17 Lampu Infrared
18 Laser Therapy -
19 LF Electro Therapy -
Lymphatic
20 Physiotherapy -
Matras / Mattress cover
for

21 medical purposes
22 Microwave Diathermy
23 Parafin Bath -
24 Paralell bars -
25 Platform Walker
26 Pulse Erator Unit -
27 Reciprocal Walker
28 Reverse Walker
29 Rolling Triceps Walker
30 Rolling/Gliding Walker
31 Rowing Machine -
32 Shortwave Diathermy
33 Stair-Climbing Walker
34 Standar Walker
Suspention & Pulley
35 Equipment -
36 TENS -
Therapeutic Position
and
-
37 Equipment Set
Therapeutical Nerve &
Muscle
-
38 Stimulation
39 Tilt Table -
40 Traction Unit -
41 Treadmill -
42 Ultrasound Therapy -
43 Ultraviolet quartz -
Kursi Roda/Wheel
44 Chair
45 Wheelchair Elektrik -
K
e
RUMAH
l
aSAKIT
NO PERALATAN s
B
Kelas C
E. SENAM (GYMNASIUM)
1 Perangkat olah raga senam
F. HIDROTERAPI
Hidro Therapy/Hydrotheraphy Pool
- -
1 (Kolam Renang)
G. TERAPI OKUPASI
1 Alat Latihan Sensori -
2 Alat Terapi Sensori Integrasi Set -
3 Peralatan Latihan ADL -
4 Snoozlen Set -
H. GIP
1 Peralatan Ruang GIP
I. BENGKEL HALUS/KERJA KAYU

Peralatan Halus/Kayu Orthotik
-
1 dan Prostetik/ OP
1 dan Prostetik/ OP
BENGKEL KASAR/KERJA
J. PEMBUATAN
Peralatan Kasar Orthotik dan
-
1 Prostetik/ OP
K. JAHIT/KULIT
1 Peralatan Jahit(Kain & Kulit) -
R
U
M
A
H
S
PERALATAN KESEHATAN DI PEMULASARAN JENAZAH A
K
K
e
Il
aT
NO PERALATAN s
Kelas A C
Kelas D
1 Body Bags
2 Autopsy Table - -
3 Dissection Table
4 Autopsi Instrument -
5 Head Lamp
6 Examination Lamp
7 Body Trolley
K
e
lRUMAH
SAKIT
a
NO PERALATAN s
B
Kelas C
8 Preparation table
9 Refrigerated Mortuary Cabinet
Weigthing machine for Weigthing
10 dead bodies -
11 Weigthing machine for organs -
12 Body Bags
13 Autopsy Table -
14 Dissection Table
DAFTAR PERALATAN KESEHATAN DI
INSTALASI GIZI K
e
lRUMAH
SAKIT
a
NO PERALATAN s
B
Kelas C
A. ASUHAN GIZI RAWAT INAP
a. Kegiatan asuhan gizi
1 Alat Ukur tinggi badan dan Berat

badan
2 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas
3 Knee hight (alat ukur tinggi lutut)
4 Food model
5 Skinfold
6 Timbangan Bayi
7 Alat Ukur Panjang badan Bayi
8 Bed scale
9 Bioelectrical Analisys Impedance
10 Chair scale
11 Pita Ukur Lingkar Pinggang dan

Pinggul
b. Kegiatan pelayanan makanan

Di Pantry
1 Meja Distribusi Makanan
2 Rak Alat Makan
3 Lemari alat makan
4 Alat Pemanas (kompor)
5 Refrigerator Khusus Makanan Cair
6 Refrigerator
7 Tempat Pencucian Alat
8 Food Trolley Sentralisasi
9 Food Trolley Desentralisasi
10 Trolley Makanan Kelas VIP
RUMAH SAKIT
NO PERALATAN
Kelas B
11 Timbangan Makanan
12 Blender
13 Alat Makan Khusus Dewasa
14 Alat Makan Pasien Anak
B. ASUHAN GIZI RAWAT JALAN (DI RUANG KONSELING GIZI)
Alat Ukur Tinggi Badan dan Berat

1
Badan (Dewasa dan Anak)
2 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas

3 Food model
4 Skinfold
5 Lemari Kaca (Untuk Food sample)
1. Penyelenggaraan Makanan (Di Ruang Penerimaan)
1 Timbangan Lantai
2 Timbangan Duduk
3 Timbangan Digital
4 Trolley Barang
5 Washtafell
6 Tempat sampah
2. Di Ruang penyimpanan bahan makanan kering
1 Timbangan Digital
2 Timbangan Duduk
3 Pallet
4 Refrigerator
5 Tempat Sampah
6 Chiller 4 Pintu
7 Tangga Lipat
8 Hand Lift
9 Trolley Barang
10 Timbangan Lantai
11 Container Bertutup
12 AC Split
3. Di Ruang penyimpanan bahan makanan segar

Timbangan Digital
1
2 Timbangan Duduk
K
e
RUMAH
l
SAKIT
a
NO PERALATAN s
B Kelas C
3 Refrigerator
4 Tempat Sampah
5 Chiller 4 Pintu
6 Trolley Barang
7 Timbangan Lantai
8 Timbangan Duduk
11 Freezer Cabinet
Cold Room Freezer (Temp -15s.d -
12 18C)
Cold Room Chiller (Temp 2s.d 8
13 C)
14 Insect Killer
4. Di Ruangan persiapan bahan makanan

1 Timbangan Duduk
2 Timbangan Digital
3 Mesin Pemotong Daging
4 Mesin Pemotong Sayuran
5 Bak Cuci
6 Penggiling Daging
7 Mixer
8 Blender
9 Penggiling Bumbu
10 Talenan
11 Food Processor
12 Peeler
13 Tempat sampah
14 Insect Killer
15 Pisau
5. Di Ruang pengolahan makanan

1 Timbangan
2 Cooking Range (tungku)
3 Frying Pan
4 Gelas Ukur
5 Bain Marrie
6 Blender
7 Boiling Pan
8 Boiling Pan
9 Oven
K
e
lRUMAH
SAKIT
a
NO PERALATAN s
B Kelas C
K
e
l
a
s
B Kelas C
10 High Pressure Cooker
11 Rice Cooker
12 Pan Dadar / Ceplok Telur
13 Double Sink Heavy
14 Tempat Sampah
15 Trolley
16 Kuali Range
17 Refrigerator
18 Freezer
19 Chiller
20 Lemari Alat
21 Rak Alat
22 Lemari Makanan Matang
23 Mesin Wrapping
24 Panci set
25 Insect Killer
Meja Persiapan Snack, Makanan

26 Cair
27 Cetakan Telur
28 Wajan
29 Container Tertutup
6. Di Ruang distribusi
Food Trolley Makanan Dengan

1 Pemanas
Food Trolley Makanan Tanpa

2 Pemanas
3 Timbangan Duduk
7. Di Ruang pencuci dan penyimpanan alat
Mesin Pencuci Alat
1
2 Bak Pencuci Alat
3 Lemari
4 Rak Alat
5 Tempat Sampah
8. Di Ruang Formula
1 Sterilisator
R
2 Tempat Sampah
U
Gelas Ukur M
A
3
H
S
A
K
eK
Il
aT
NO PERALATAN s
Kelas A C
Kelas D
4 Mixer
5 Blender
6 Kompor Gas
7 Tungku
Cooking Range
8 (tungku) -
9 Refrigerator
10 Mesin Pencuci Botol
11 Bain Marrie
Lemari Bahan Makanan
12 Kering
13 Rak Botol Susu
14 Trolley
15 Trolley -
16 Rak Alat
17 Bak Pencuci Alat
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NAFSIAH MBOI
FORMULIR
K
E
T
INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS A
E
R
A
N
G
A
NO PERSYARATAN KELAS A N
I. Pelayanan
A. Pelayanan Medik Umum
1. Pelayanan medik dasar +
2. Pelayanan medik gigi +
mulut
3. Pelayanan KIA/KB +
B. Pelayanan Gawat Darurat

24 jam & 7 hari
1. seminggu +
C. Pelayanan Medik Spesialis Dasar
1. Penyakit dalam +
2. Kesehatan anak +
3. Bedah +
4. Obstetri & ginekologi +
D. Pelayanan Spesialis Penunjang Medik

1. Anestesiologi +
2. Radiologi +
3. Patologi Klinik +
4. Patologi Anatomi +
5. Rehabilitasi Klinik +
E. Pelayanan Medik Spesialis Lain

1. Mata +
2. Telinga Hidung +
Tenggorokan
3. Syaraf +
4. Jantung dan Pembuluh +
Darah
5. Kulit dan Kelamin +
6. Kedokteran Jiwa +
7. Paru +
8. Orthopedi +
9. Urologi +
10. Bedah Syaraf +
11. Bedah Plastik +
12. Kedokteran Forensik +
Pelayanan Medik
F. Spesialis Gigi dan Mulut
1. Bedah Mulut +
2. Konservasi / endodonsi +
R
S
3. Orthodonti + K
S
E
4. Periodonti + A
A
5. Prosthodonti + A
D
T
A
AKETERAN
NO PERSYARATAN IN
GAN
N
I
6. Pedodonsi
7. Penyakit Mulut
G. Pelayanan Medik Subspesialis

1. Bedah
2. Penyakit Dalam
3. Kesehatan Anak
4. Obstetri dan Ginekologi
5. Mata
6. Telinga Hidung
Tenggorokan
7. Syaraf
8. Jantung dan Pembuluh
Darah
9. Kulit dan Kelamin
10. Jiwa
11. Paru
12. Orthopedi
13. Urologi
14. Gigi mulut
H. Pelayanan Kefarmasian
Pengelolaan sedian
1. farmasi, alat kesehatan
dan bahan habis pakai
2. Farmasi klinik
Pelayanan Keperawatan
I. dan Kebidanan
Asuhan keperawatan
1. generalis dan spesialis
2. Asuhan kebidanan
Pelayanan Penunjang
J. Klinik
1. Pelayanan bank darah
2. Perawatan intensif
3. Gizi
4. Sterilisasi instrumen
5. Rekam medik
K. Pelayanan Penunjang Non Klinik

1. Laundry/Linen
2. Jasa boga/dapur
Teknik dan
pemeliharaan
3. fasilitas
4. Pengelolaan limbah
5. Gudang
6. Ambulans
7. Sistem informasi dan
K
komunikasi E
T
8. Pemulasaran jenazah E
R
A
9. Sistem penanggulangan N
G
A
kebakaran
10. Pengelolaan gas medik +
11. Pengelolaan air bersih +
L. Pelayanan Rawat Inap

1. Jumlah TT perawatan 30%
kelas III (RS
Pemerintah)
2. Jumlah TT perawatan 20%
kelas III (RS Swasta)
Jumlah TT perawatan 5%
intensif (RS Pemerintah
3. &
Swasta)
Sumber Daya
II. Manusia
A. Pelayanan Medik Dasar
1. Dokter Umum 18
2. Dokter Gigi 4
B. Pelayanan Medik Spesialis Dasar

1. Penyakit dalam 6
2. Kesehatan anak 6
3. Bedah 6
4. Obstetri & ginekologi 6
C. Pelayanan Medik Spesialis Penunjang

1. Anestesiologi 3
2. Radiologi 3
3. Patologi Klinik 3
4. Patologi Anatomi 3
5. Rehabilitasi Klinik 3
D. Pelayanan Medik Spesialis Lain

1. Mata 3
Telinga Hidung 3
2. Tenggorokan
3. Syaraf 3
4. Jantung dan Pembuluh 3
Darah
5. Kulit dan Kelamin 3
6. Kedokteran Jiwa 3
7. Paru 3
8. Orthopedi 3
9. Urologi 3
10. Bedah Syaraf 3
11. Bedah Plastik 3
12. Kedokteran Forensik 3
E. Pelayanan Medik Subspesialis

K
1. Bedah 2 E
T
2. Penyakit Dalam 2 E
3. Kesehatan Anak 2 R
A
4. Obstetri dan Ginekologi 2 N
G
A
5. Mata 2
Telinga Hidung 2
6. Tenggorokan
7. Syaraf 2
Jantung dan Pembuluh 2
8. Darah
10. Jiwa 2
11. Paru 2
12. Orthopedi 2
13. Urologi 2
14. Gigi mulut 2
Pelayanan Medik
1. Bedah Mulut 1
2. Konservasi / endodonsi 1
3. Orthodonti 1
4. Periodonti 1
5. Prosthodonti 1
6. Pedodonsi 1
7. Penyakit Mulut 1
G. Pelayanan Kefarmasian
1. kepala instalasi farmasi 1
RS
Apoteker bertugas di
rawat 5
2. jalan
rawat 5
3. inap
Apoteker di instalasi
gawat 1
4. darurat
5. Apoteker di ruang ICU 1
Apoteker sebagai 1
6. koordinator penerimaan
dan distribusi farmasi
Apoteker sebagai 1
7. koordinator produksi
farmasi
H. Tenaga Kesehatan dan Petugas Lainnya

1:1 (2/3
Keperawatan (Perawat
dan
1. Bidan) tenaga
tetap)
2. Gizi +
3. Keterapian Fisik +
4. Radiografer +
5. Fisikawan Medik +
Petugas Proteksi
6. Radiasi +
K
Medik E
T
7. Tenaga Elektromedik + E
8. Keteknisan Medis + R
A
9. Rekam Medik + N
G
A
10. Petugas IPSRS +

Petugas Pengelola
11. Limbah +
12. Petugas Kamar Jenazah +
III. Peralatan
A. Pelayanan Gawat Darurat
Ruang Triase
Kursi Roda/Wheel
1. Chair +
2. Stretcher/Brankar +
3. Pocket Pulse Oximetri +
4. Stethoscope/Stetoskop +
Tensimeter Digital/ +
5. Sphygmomanometer
Digital
Tensimeter Anaeroid/ +
6. Sphygmomanometer
Aneroid
7. Termometer Digital +
Timbangan Bayi/Infant +
8. Weighting Scale/Baby
Weighting Scale
9. Timbangan Dewasa +
Resusitasi
1. Defibrilator +
Resusitator +
2.
2. Kit/Resucitation Bay
Emergency Trolley/ +
3. Resucitation Crash Cart
4. Film Viewer +
Lampu +
5. Periksa/Examination
Lamp/Hanging Lamp
6. Laryngoscope +
7. Nebulizer +
Pulse
Oximetry/Portable +
8. Pulse Oximetri
Suction Pump +
10. Portable/Aspirator/
Vacuum
11. Infusion Pump +
12. Syringe Pump +
Bed Patient +
13. Electric/Tempat Tidur
Pasien Elektrik
Bed Patient +
14. Manual/Tempat Tidur
K
Pasien Manual E
T
Sphygmomanometer + E
Digital/Tensimeter
15. Digital R
A
N
G
A
Sphygmomanometer +
16. Aneroid/Tensimeter
Anaeroid
Tindakan
Gynecological +
1. Bed/Obstetric
Table/Tempat Tidur
Ginekologi
Head Lamp/Lampu
2. Kepala +
Lampu +
Lamp/Hanging Lamp
4. Operating Lamp Mobile +
5. Minor Surgery Set +
Bed Patient +
Pasien
Bed Patient +
Pasien Manual
Isolasi
Bed Patient +
1. Electric/Tempat
Bed Patient +
Pasien Manual
Bed Side
Monitor/Patient +
Monitor/Pasien Monitor
3. 4
Parameter
4. Emergency Trolley/ +
5. Oxygen Concentrator +
Portable
Sphygmomanometer +
Digital/Tensimeter
7. Digital
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Observasi
Bed Side
Monitor/Patient +
Monitor/Pasien Monitor K
2. 4 E
T
Parameter E
3. Defibrilator + R
ECG/EKG/Electrocardi A
4. ogr + N
G
A
aph 12 Channels
6. Infusion Pump +
7. Pneumatic Splint Set +
Resusitator +
Suction Pump +
Portable/Aspirator/Vacu
10. u
m
11. Syringe Pump +
12. Sphygmomanometer +
Digital/Tensimeter
Digital
Sphygmomanometer +
Anaeroid
B. Pelayanan Penyakit Dalam

Klinik (Rawat Jalan)
1. Film Viewer +
Examination
Table/Meja +
2. Periksa/Tempat Tidur
Periksa
Medical Flash
Light/Pen +
3. Light
Sphygmomanometer +
5. Aneroid/ Tensimeter
Anaeroid
Sphygmomanometer +
Digital/ Tensimeter
6. Digital
7. Termometer digital +
Kamar Tindakan
Meja Periksa/Tempat
tidur +
1. periksa/Examination
Table
Tensimeter +
Digital/Sphygmomano
2. met
er Digital
Tensimeter, Anaeroid/ +
3. Sphygmomanometer,
Aneroid
4. Film Viewer +
Medical Flash light/Pen +
5. Light
K
Emergency + E
trolley/Resucitation T
8. Crash E
Cart R
A
9. Defibrilator + N
G
A

Lever Biopsi Set (Jarum +
11. Biopsi khusus)
Set Aspirasi Sumsum +
Tulang Belakang
12. (Jarum
Khusus)
Renal Biopsi Set (Jarum +
Eksplorasi, Jarum
13. Biopsi
USG (Tru Cut Needle)
Suction pump +
14. u
m
ECG/EKG/Electrocardi
15. ogr +
aph 12 Channels
16. Syringe Pump +
17. Trokar +
Oximeter/Pulse +
18. Oximetry/Oksigen
Saturasi
Rawat Inap
Bed Side Monitor/ Bed- +
1. Patient Monitor/Patient
Monitor
2. Defibrilator +
ogr +
3. aph 12 Channels
Emergency +
Trolley/Resucitation
4. Crash
Cart
5. ENT Examination set +
6. Film Viewer +
7. Infusion pump +
Lampu +
Lamp/Hanging lamp
9. Matras Dekubitus +
10. Minor Surgery set +
11. Nebulyzer +
Pen Light / Medical
Flash +
12. light
Pulse Oximeter/Pulse +
Saturasi
14. Stethoscope / Stetoskop +
Suction Pump +
Vacuum
16. Syringe Pump +
K
Bed Patient + E
T
Electric/Tempat Tidur E
17. Pasien Electric R
A
N
G
A
Bed Patient +
Pasien Manual
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Sphygmomanometer +
Digital/ Tensimeter
20. Digital
22. Timbangan Pasien +
C. Pelayanan Bedah
Meja Periksa/ Tempat +
tidur
Table
Pen Light/Medical
Flash +
3. light
4. Refleks Hammer +
TCD/Transcranial
5. Doppler +
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Sphygmomanometer +
Digital/ Tensimeter
7. Digital
Head Lamp/Lampu
8. Kepala +
Lampu +
Lamp /Hanging Lamp
11. Film Viewer 2 slides +
12. Alat pembuka gips +
(manual dan elektric)
Suction Pump +
Vacuum
Kamar Tindakan
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Sphygmomanometer +
Digital/ Tensimeter
3. Digital
tidur
Table
K
Lampu + E
T
5. Periksa/Examination E
Lamp/Hanging Lamp R
A
6. Minor Surgery Set + N
G
A
7. Circumsisi set +
8. Electrocauter +
9. Emergency Set +
10. Hecting set +
11. Lokal Anestesi Set +
12. Suction Pump +
13. Sterilisator kering +
Ruang persiapan
(sebelum Operasi)
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Digital/ Tensimeter
Digital
Bed Side Monitor/Bed- +
Monitor
Suction Pump +
Vacuum
7. Oxygen Saturatie +
Kamar Bedah
1. Operating Table +
2. Mayo Table +
Operating Lamp Ceiling +
3. Type
Lampu +
Lamp/Hanging Lamp
ETT, LMA,
5. Nasotracheal, +
Dewasa dan Pediatric
Laringoscope Set
6. (Dewasa +
Dan Pediatric)
7. Fiber Optic +
8. Mesin Anesthesi +
9. Defibrilator +
10. Ventilator Anesthesi +
Electro Surgery Unit
11. (ESU) +
12. Autoklaf +
Major Surgery
Instrument +
Set Untuk Kepala
13. (Dewasa
Dan Pediatric)
14. Bor +
Major Surgery
Instrument +
15. Set untuk leher (Dewasa
K
dan pediatric) E
Major Surgery T
Instrument + E
16. Set untuk thorak dan R
A
cardiac Dewasa N
G
A
Major Surgery
Instrument +
17. Set untuk thorak dan
cardiac Baby
Major Surgery
Instrument +
18. Set untuk abdomen
Dewasa
Major Surgery
Instrument +
pediatric
Major Surgery
20. Instrument +
Set untuk urologi
Dewasa
Major Surgery
21. Instrument
Set untuk urologi
pediatric
Major Surgery
22. Instrument +
Set untuk bedah plastik
Major Surgery
Instrument +
23. Set untuk vaskuler
Minimal invasive
surgery +
24. set
25. Mastektomi set +
26. Operating Microscope +
27. C-Arm +
28. Infusion pump +
29. Suction pump +
30. Patient Monitor +
31. Patient Stracher +
32. Syringe Pump +
Endoscopy THT, +
33. Bronchoscopy,
gastrocoscopy,
colonoscopy
Endoscopy THT, +
Bronchoscopy,
34. gastrocoscopy,
colonoscopy, ERCP
35. Cryo surgery +
36. Microwave +
Captriton Ultra Sonic +
37. Aspiration (CUSA)
38. Harmonic Scalpel +
Caiman Seal and
Cutting +
39. Device
40. USG guided +
41. Blood Gas Analyzer +
42. Electrolyte Analyzer +
43. CCTV For Operation +
Recovery Room
1. Bed Side Monitor +
K
2. Patient Stracher + E
T
3. Defibrilator + E
4. Emergency trolley + R
A
5. Infusion pump + N
G
A
6. Suction pump +
Rawat Bedah Umum

1. Hospital Bed +
2. Stethoscope +
3. Brandchard +
4. Infusion pump +
5. Examination lamp +
6. Sypgmomanometer +
7. Film viewer +
Minor Surgery
Instrument +
8. Set
9. Set Perawatan Luka +
10. Emergency Set +
D. Pelayanan Kesehatan Anak

1. ECG +
Infant dan baby
2. pediatric +
resusitation
Infant dan baby
3. pediatric +
Stetoscope
Sypgmomanometer
dengan +
5. manset untuk bayi dan
anak
Infant dan baby
6. weighting +
scale
7. Termometer rectal +
8. Termometer axial +
9. Reflex Hammer +
cold chain :
10. Kulkas Vaksin +
Termos Portable +
11. Vena section set +
12. Baby Suction pump +
Oxygen set dan flow
13. meter +
14. Nebulizer +
Perawatan Anak
1. Diagnostic Set +
ogr +
2. aph 3 Channels
Emergency +
3. Crash
Cart
4. Film Viewer +
K
Lampu + E
T
Lamp /Hanging Lamp R
A
6. Nebulizer + N
G
A
Oxygen Concentrator +
7. Portable
8. Stethoskop +
Pediatric/Stetoskop
Anak
9. Pediatric Hospital +
Bed/Tempat Tidur Anak
Suction Pump +
10. Portable/Aspirator
/Vacuum
11. Syringe Pump +
12. Infusion Pump +
Stethoskop Infant/Baby/ +
13. Stetoskop Bayi
Sphygmomanometer +
Aneroid/ Tensimeter
Anaeroid Dengan
14. Manset
Untuk Bayi Dan Anak
Sphygmomanometer +
Digital/ Tensimeter
15. Digital
Dengan Manset Untuk
Bayi Dan Anak
17. Diagnostic Set +
Perinatologi
1. Incubator +
2. Infant Warmer +
Infant dan baby
4. weighting +
scale
5. Infant stetoscope +
Sypgmomanometer
dengan +
anak
7. Termometer Rectal +
8. Termometer Axial +
9. Tongue Spatel +
10. Photo Therapy +
11. Baby Resusitasion Set +
12. Infusion Pump +
13. Syringe Pump +
14. Baby Examination table +
17. Reflex hammer +
18. Phono Cardiograph +
19. Intubation set +
20. Incubator +
K
21. Infant Warmer + E
T
E
Ruang Bayi R
A
1. Lumbal needle Punction + N
G
A
2. Incubator +
3. Incubator Transpor +
6. Infant Stetoscope +
Sypgmomanometer
dengan +
anak
10. Reflex hammer +
11. Tongue Spatel +
12. Tempat tidur bayi +
14. Infant Warmer +
E. PELAYANAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

Meja Periksa
1. Kebidanan +
Meja Periksa
2. Ginekologi +
4. Tensimeter +
5. Stetoskop +
6. Doppler +
8. Gynecologycal +
Examination set
9. Pap Smear Kit +
10. IUD kit +
11. Implant kit +
12. USG Transvaginal +
13. USG 4 dimensi +
14. USG 3 dimensi +
15. USG 2 dimensi +
16. Colposcopy +
17. Forcep Biopsi +
18. Sterilisator portable +
19. Cardiotocography +
20. Minor surgery set +
21. Office Histeroscopy +
22. Suction pump +
23. Utility trolley +
24. Lemari obat kaca +
25. bak Instrument kaca +
26. Tromol kasa +
27. ECG +
28. Nierbekhen +
29. Kursi Dorong +
K
30. Standar Infus + E
T
31. Sonde uterus + E
32. Tampon Tang + R
A
33. Bak instrument + N
G
A
Rawat Inap
1. Tempat Tidur +
2. Termometer +
3. Lampu Periksa +
4. Stetoskop +
5. Suction pump +
6. Infusion set +
7. Infusion pump +
Oxygen Set Flow
8. meter +
9. Recusitation Set +
10. USG 2 dimensi +
11. Sterilisator Uap +
Minor surgery
instrument +
12. set
13. Antidecubitus Matras +
Gynecologycal +
14. Examination set
15. Emergency set +
16. Film viewer +
17. Nebulyzer +
19. Cardiotocograph +
20. Food Troly +
21. Lemari Obat (Kaca) +
22. Tensimeter +
23. Lemari Steril +
24. Bak Catheter +
25. Meja Suntik Beroda +
26. Operating Lamp +
27. Manometer +
28. Perkakas +
29. Pinset +
30. Timbangan Bayi +
31. Instrument trolley +
32. Meja Periksa +
33. Patient monitor +
34. EKG Elektro Photo +
36. Sterilisator +
37. Waskom mandi +
38. Anatomische pinset +
39. Chirurgical pinset +
40. Air Viva +
41. Bak instrument +
42. Buli-buli panas +
43. Flow meter O2 +
44. Gilyserine Spuit +
K
45. Irigator + E
T
46. Korentang + E
47. Lemari obat kaca + R
A
48. Nierbekhen + N
G
A
49. Kursi Dorong +

50. Standar Infus +
51. Vena Sectie Set +
52. Slim Zuiger +
53. Meja obat +
54. Gelas takar +
55. Tabung O2 +
56. Baby incubator +
58. Arteri klem +
59. Bed Skreen/sherm 3 +
60. Kom Kompres +
61. Sputum bak +
62. Standar Waskom +
63. Pisfot dewasa +
64. Laser teraphy +
65. UV Lamp +
66. Branchard +
67. Oksigen meter dinding +
68. Suction pump dinding +
69. Traffic Light +
70. droppler +
71. microscope labophot +
72. Automatic emergency +
73. Box baby +
74. Emergency trolley +
75. Tempat Tidur +
76. Termometer +
77. Lampu Periksa +
78. Stetoskop +
Kamar Tindakan
Persalinan (VK)
1. Delivery instrument set +
Curretage instrument
2. set +
4. Doppler +
5. Tensimeter +
6. Suction pump +
8. Timbangan Bayi +
Oxygen Set Flow
9. meter +
10. Sterilisator +
11. Forceps +
12. Vacum Ekstraktor +
14. Stethoscope +
15. Recusitation set +
16. Suction Curetage +
K
17. sectio caesarian set + E
T
18. Anesthesi Machine + E
19. Infusion pump + R
A
20. Infusion warmer + N
G
A
21. Auto tranfusion set +

22. Embriotomi set +
25. Utility Troly +
26. Heacting Set +
27. Alat Partus Set +
28. Cardiotocography Unit +
Gynecology
29. Examination +
30. Manometer +
31. Alat Pemanas +
32. Stetoscope +
33. Gunting bengkok +
34. Pengait IUD +
35. Spekulum +
36. Tenakulum +
37. Pinset +
38. Korentang +
39. Tromol kasa +
40. Pean bengkok +
41. gagang pisau no. 3 +
42. Meja Ginekologi +
43. Lampu ginekolog +
45. Meja obat +
46. Busi +
47. Himinoplasti +
48. Forceps +
50. Bak Korentang +
51. Nierbekhen +
52. Sonde uterus +
Sim Utarine Currete
53. Blunt +
54. Partus instrument set +
55. Pemecah ketuban +
56. Sendok kuret +
57. Tampon Tang +
58. Metal catheter +
59. Tabung O2 +
60. Generator set +
61. Pump suction +
Kamar Operasi
Kebidanan
Operating table +
1. (gynecologi)
2. Operating lamp +
3. Anesthesi Machine +
K
Ventilator dgn probe + E
T
4. pengukur E
Oxygen Set + Flow
5. meter + R
A
6. Electrosurgical unit + N
G
A
UV lamp for room +
7. sterilization
8. Vacum pump +
9. autoclave +
10. Sectio caesarian set +
11. Laparatomy set +
12. Histerectomy set +
13. Laparoscopy set +
14. Histeroscopy set +
15. Electro couter bipolar +
Electro couter
16. monopolar +
17. Monitor Kardiovaskuler +
18. CVC Set +
Endoskopik
20. Videomonitor +
21. Incubator bayi +
22. Micro Surgery set +
24. Standar Infus +
26. Utility Troly +
27. Operating table bedah +
28. Electric suction pump +
Mayo table stand
29. mobile +
30. Caesarean section set +
31. Ventilator internal +
33. Meja obat +
34. Perkakas +
35. Ultrasonic cleaner +
36. DC/AC standar +
37. EKG Monitor +
Fluid management
38. system +
39. Suction head silicone +
40. Mesin Anestesi +
41. Ligasure USAm +
42. Folley Lab +
Hemodinamic
43. monitoring +
45. Monitor Sony +
46. printer video Sony +
47. Mini viewer +
48. Set jahit +
49. Ring aplikator set +
50. Kocher +
52. gunting lurus +
53. Air Viva +
K
54. Jarum lumbal + E
T
55. Bed side monitor + E
A
57. Meja Suntik Beroda + N
G
A
58. Nidle holder +

59. Tromol kasa +
60. Spatel lidah +
61. Pean lurus +
62. Spekulum cocor bebek +
63. Hak langen beck +
64. Speculum Shim +
65. Aligator +
66. Mini Laparotomy Set +
67. Laringoscope +
Folding Endurance
68. Tester +
69. Fenster Klem +
70. Kromatografi Gas +
71. Oksigen meter +
72. Tubing Slip +
73. Bak bengkok +
ICU Kebidanan
1. Pinset (Pisau Lobang) +
2. Tensimeter +
3. Lampu sorot +
4. Suction pump +
7. Manometer +
8. Electric bed matras +
9. With T bar Handle +
10. Lambotee Ostiot 24cm +
Halsted Maquito
11. Forceps +
12. Hoke Chisel 17cm +
Screw Driver
13. Hexaganol +
IGD Kebidanan
1. Stetoscope +
3. Tabung O2 +
4. Bak Catheter +
5. Lampu Sorot +
6. Pisfot dewasa +
7. Kursi Dorong +
8. Standar infus +
9. Electric Suction pump +
11. meja periksa +
12. Manometer +
13. USG 2 Dimensi +
Gynecology
15. examination +
R
16. USG 4D +
S
17. Timbangan bayi + K
S
D
E
18. Syringe pump + A
A
19. X-ray connect teraphy + A
N
D
T
A
T
AKETERAN
NO PERSYARATAN IE
N
GAN
N
R
I
A
P
20. Baby bath tube
I
21. Meja rontgen
I
22. Lemari obat kaca N
23. Sterilisator T
E
24. Branchard N
S
I
F. PELAYANAN ANESTESIOLOGI F
ALAT UNTUK PELAYANAN ANESTESI
Alat Utama Tindakan Anestesi
Circuit System Mesin Anestesi T
i
1. Mesin Anestesi Sederhana n
2. Mesin Anestesi Standar d
a
3. Mesin Anestesi Canggih k
a
n
Open System
A
Jackson Rees n
1. (Dewasa, Anak dan e
s
Neonatus) t
e
s
Perlengkapan Life Support i
Airway
Laryngoscope Set:
1. Dewasa
Anak/Bayi
2. Laryngoscope Mc Coy
3. Nasopharyngeal tube
4. Oropharyngeal tube
Endotracheal Tube (ETT):
5. Dewasa
Anak/Bayi
6. Stylet
Magyl forcep:
7. Dewasa
Anak/Bayi
8. Mouth spreader
9. Suction Apparatus
Breathing
Masker Anes/ BVM (face
1. mask) :
Anak Dewasa
Bayi
2. Laryngeal Mask/ LMA
3. Bag Valve Mask (BVM)
bayi, anak, dewasa
Simple Mask (plastik)
4. dewasa,anak
5. Oksigen Tank Transport
K
Small Size E
T
E
Circulation R
A
1. Defibrillator N
G
A
2. Syringe pump +
3. Infusion Pump +
4. Infusion pressure bag +
5. Infuse warmer +
6. Standart infuse +
7. Timbangan darah +
Monitor Tindakan
Anestesi
Bedside Monitor
1. Monitor sederhana +
2. Monitor standart +
3. Monitor canggih +
4. Monitor sangat canggih +
Monitor Saturasi
Oksigen
1. Pulse Oxymeter +
Monitor End Tidal CO2

1. Capnometer +
Monitor Tekanan Darah

1. Tensimeter +
Monitor Fungsi Paru (pemeriksaan suara nafas)

1. Stetoscope +
Alat Penunjang
Tindakan Anestesi
1. SAB- Doek sterile Set +
2. Nerve Stimulator +
3. Spirometer manuil +
4. Hechting-Set +
5. Infant Warmer +
Warming (and Cooling) +
6.
6. Machine
Intubating Laryngeal +
7. Mask Airway Fastrach
8. GlideScope +
BIS- Bispectral Index +
9. Score
Alat Tambahan
Tindakan Anestesi
Alat Resusitasi dan Emergency

Alat Utama
1. Ventilator Standar +
2. Ventilator Canggih +
3. CPAP +
R
Perlengkapan Life S
Support Resusitasi K
S
E
Airway A
A
1. Laryngoscope Set: + A
D
T
A
AKETERAN
NO PERSYARATAN IN
GAN
N
I
Dewasa
Anak/Bayi
5. Dewasa
Anak/Bayi
6. Stylet
Magyl forcep dewasa dan
7. anak:
Dewasa
Anak
8. Mouth spreader
10. Neck collar
Breathing
1. mask) :
Anak Dewasa
Bayi
Bag Valve Mask (BVM)
3. bayi, anak dan dewasa
4. dewasa dan anak
5. Jackson Rees
Oksigen Tank Transport
6. Small Size
Circulation
1. Defibrillator
2. Syringe pump
3. Infusion Pump
4. Infusion pressure bag
5. Infuse warmer
6. Standart infuse E
m
7. Timbangan darah e
8. Short spine board r
g
9. Long spine board e
n
c
Alat Monitor Resusitasi dan y
1. Monitor standar
2. Monitor canggih
3. Pulse Oxymeter
4. Capnometer
5. Tensimeter
R
6. Stetoscope
S
K
S
E
Alat Canggih Resusitasi dan A
A
1. Alat Analisa Gas Darah A
D
T
A
AKETERAN
NO PERSYARATAN IN
GAN
N
I
Alat Pemeriksa
2. Hemoglobin
3. Alat Pemeriksa Gula
Darah
4. Alat Pemeriksa Electrolit
5. Alat Pemeriksa lactate
Darah
Menilai kedalaman sedasi
6. (LOC) Level of Consiousness
7. Pemeriksaan canggih unt
Airway
8. Echocardiography
mesin CRRT Continuous
9. Renal Replacement
Therapy atau HD
ALAT PELAYANAN TERAPI

Alat Utama
1. Ventilator Standar
2. Ventilator Canggih
3. Ventilator Sangat Canggih
4. Ventilator Bayi
i
I
n
t
e
5. CPAP n
s
i
Perlengkapan Life Support f
Airway
Laryngoscope Set:
1. Dewasa
Anak/Bayi
Endotracheal Tube (ETT)
5. (Dewasa dan anak/bayi)
6. Stylet
Magyl forcep:
7. Dewasa
Anak
8. Mouth spreader
Breathing
1. mask)
(Anak-Dewasa dan bayi)
bayi, anak, dewasa
4. Simple Mask (plastik)
K
dewasa,anak E
T
5. Jackson Rees dewasa,anak E
6. Oksigen Tank Transport R
A
Small Size N
G
A
Circulation
1. Defibrillator +
2. Syringe pump +
3. Infusion Pump +
5. Infuse warmer +
Alat Monitor Pelayanan Terapi Intensif

1. Monitor standar +
4. Pulse Oxymeter +
5. Capnometer +
6. Tensimeter +
7. Stetoscope +
Alat Penunjang
Pelayanan Terapi Intensif
1. Hb-meter +
2. Gluco-Stick +
5. Hechting-Set +
6. Doek sterile Set +
7. TOF guard +
8. Infant Warmer +
9. Untuk penghangat dan +
Terapi hipotermia
10. GlideScope +
11. Intubating Laryngeal +
Mask Airway Fastrach
12. Mesin Bulleau Drain +
Alat Canggih Pelayanan Terapi Intensif

1. Alat Analisa Gas Darah +
2. Alat Pemeriksa +
Hemoglobin
3. Alat Pemeriksa Gula +
Darah
Alat Pemeriksa
4. Electrolit +
5. Alat Pemeriksa lactate +
Darah
Menilai kedalaman
sedasi +
6. (LOC) Level of
Consiousness
Pemeriksaan canggih
unt +
7. Airway
Pengukuran K
hemodinamik, + E
T
8. penilaian cardiac output, E
fungsi/ anatomi jantung/ R
A
organ dalam N
G
A
Pengukuran
hemodinamik +
penilaian cardiac
9. output,
fungsi/ anatomi
jantung/
organ dalam
10. Vigileo atau PICCO +
11. USCOM:Ultrasonic +
Cardiac Output Monitor
.
ECMO - Extra
12. Corporeal +
Membrane Oxygenator
G. PELAYANAN MIKROBIOLOGI
Biosafety Cabinet Level
1. 2A +
Biosavety Cabinet
2. Level IIB +
Mikroskop +
3. (Binokuler, pembesaran
1000x)
Mikroskop Lapang
4. Gelap +
5. Mikroskop Fluoresen +
6. Sink dan Rak Untuk +
Pewarnaan
7. Bunsen +
8. Incubator, suhu sd 45 C +
(Suhu 20-450C)
Inkubator, suhu sd 45 C +
9. (Volume 600 liter, Pintu
Kaca tembus pandang)
10. Incubator, suhu sampai +
80-90 C
Incubator CO2, Volume
11. 80 +
liter
12. Jar Anaerob +
(Model Gas Pack)
Refrigerator suhu 40C +
(Kapasitas yang besar
13. (600
liter))
Freezer -200C +
(Kapasitas kapasitas
14. 200
liter)
Deep Freeze, suhu

sampai +
minus 100 C (Volume
15. 200
liter)
Sentrifus +
16. (Volume tabung sd 15 ml;
kecepatan
Sampai dengan 10.000
rpm)
Refrigerated Centrifuge +
(Volume tabung sd 15
17. ml)
Refrigerated Micro- +
centrifuge
18. (Kapasitas sekitar 20
tabung, volume 1,5 ml)
K
E
T
E
R
A
N
G
A
Timbangan Analitik +
(Kapasitas menimbang
19. di
bawah 1 gram)
Timbangan / Balance +
20. untuk Media
(Kapasitas sd 1
kilogram)
21. pH meter +
22. Mesin PCR +
(Satu set)
Perangkat
Elektroforesis, +
23. Horizontal
Mesin Pembaca produk +
24. PCR
(Contoh: GelDoc
Machine)
25. Vortex +
26. Inspisator +
Mikropipet +
(Set: di bawah 5
mikroL, 5-
20 mikroL, 20-50
27. mikroL,
50-100 mikroL, 100-
1000
mikroliter)
28. Water Purifier +
Autoklaf +
29. (Volume 60 liter)
30. ELISA Reader +
Shaking Water bath +
31. (Volume air, sekitar 20
liter)
32. Spectrophotometer +
Inkubator Kultur Darah +
Otomatik, Dengan
Optic
33. Sensing
(BD atau BactAlert
kapasitas 120 tabung)
Mesin Diagnostik
Otomatis +
34. Mikrobiologi
(Vitek atau Phoenix)
Mesin Diagnosis +
M.tuberculosis
35. otomatik,
MGIT (MGIT Machine)
Shaking Incubator +
Instrumen Sterilisasi +
Cairan Menggunakan
37. Filter
(Satu set dengan
pompoa)
Alat-alat Gelas +
38. (Tabung Reaksi, Petri
Dish, Erlenmeyer,
Pipet,)
K
H. PELAYANAN PATOLOGI ANOTOMI E
T
ang Tup (Ruang Pemotongan Jaringan dan Pemeriksaan E
Makroskopik) R
A
N
G
A
Work Station / Grossing +

1. Station
2. Autopsi Set +
3. Pisau Potong (1 set) +
Gunting +
4. (lurus,bengkok,kecil)
5. Gergaji Listrik +
6. Pinset, Scalpel +
Alat Pengukur
(Penggaris +
7. Besi)
Alat Pengukur Berat +
8. (Timbangan) < 1 kg
9. Alat pengukur Berat +
(Timbangan) > 1 kg
10. Loop / Kaca Pembesar +
Talenan (Alas
11. Pemotong +
Jaringan)
Ruang Pemrosesan
Jaringan (Histologi)
1. Automatic Tissue +
Processing
Manual Tissue
2. Processing +
3. Automatic Staining +
Machine
4. Manual Staining +
5. Embedding Center +
6. Fully Motorize Rotary +
Microtome +Waterbath
7. Manual Microtome +
+Waterbath
8. Cryostat +
9. Hotplate +
10. Peralatan Gelas Untuk +
Processing Manual
11. Timer +
12. Microscope Binocular +
13. Virtual Microscope +
14. Lemari Asam +
15. Ph Meter +
16. Alkohol Meter +
Ruang Klinik Sitologi

1. Tempat Tidur Pasien +
2. Lampu Sorot +
Tempat Tidur
3. Gynekologi +
4. Lampu Rontgen +
5. Lemari Penyimpanan +
Bahan - Bahan FNAB
K
6. Meja Trolly Untuk Alat + E
T
7. Meja Kerja + E
8. Kursi + R
Spekulum (Cocor A
9. Bebek) + N
G
A
Autoclave / Sterillisator +
10. Listrik
11. Piston Gun +
Ruang Pemrosesan
Cairan (Sitologi)
1. Manual Staining Jar +
2. rpm +
3. Cyto Spin +
4. Timer +
5. Pipet Set (Dari Kecil sd +
Besar) Masing-Masing
7. Liquid Base Cytology +
Manual
Liquid Base Cytology +
8. Automatic / Machine
9. Vortex +
Lemari Pendingin /
10. Kulkas +
11. Alkohol Meter +
12. Hair Dryer +
13. Rak Slide +
Ruang
Immunohistokimia
Mesin Standar
Automatic +
1. Pulasan
Immunohistokimia
Fully Motorize
2. Rotary +
Microtome Waterbath
3. Hotplate +
4. Lemari Pendingin 4C +
5. Frezer -20C +
6. Timer +
Microscope Double
8. Head +
Ruang
Imunofluoresensi
Mikroskop +
Imunofluoresensi
Lengkap
1. Dengan Kamera dan
Komputer + PC
Ruang Patologi
Molekuler
PCR (RT dan +
1. Convensional) Masing-
Masing
Apparatus
2. Electroforesis +
K
3. Gel Doc + E
T
4. Ph Meter + E
5. Micro Balance + R
A
N
G
A
Ruang Diagnosa
Microscope Double
2. Head +
Five Headed +
3. Microscope+Camera
Attached+PC
Meja Untuk
4. Miksroskop +
5. Kursi Untuk Diagnosis +
6. Lemari Buku (Build In) +
I. PELAYANAN PATOLOGI KLINIK

Peralatan Umum
1. 2A +
Fume hood (lemari
2. asam) +
3. Laminary air flow +
4. Mikroskop +
5. Sink Laboratorium +
6. Rak untuk pewarnaan +
7. Waterbath +
8. Refrigerator 2-8C +
9. Cold room +
10. Freezer -200C +
11. Freezer -800C +
12. Sentrifus +
13. Mikrosentrifus +
14. Mikropipet +
15. Vortex mixer +
16. Mikroskop fluoresens +
17. Stereomicroscope +
18. Timbangan analitik +
19. pH meter +
20. Inkubator +
21. Autoklaf +
22. Oven +
23. EIA sistem +
24. Rotator +
25. Bunsen +
26. Fume hood +
27. Water purifier +
28. Sitosentrifus +
29. Spektrofotometer +
30. Fotometer -
31. Flowcitometer +
32. Peralatan Gelas +
Pelayanan
Hematologi
Hematology analyzer:
K
1. - Five parts differential + E
T
(A) E
2. Coagulometer + R
A
3. Agregometer + N
G
A
5. Flow Cytometri +
6. Analisa Hb +
Peralatan Laju Endap +
7. Darah (LED)
Kimia klinik
1. Chemistry analyzer +
Fotometer/ +
2. spektrofotometer
3. Elektroforesis +
Isoelectric focusing
4. system +
5. Analisa gas darah +
6. Urine Analyzer +
Imunologi
1. Imunologi analyzer +
2. Nefelometer +
3. Enzyme Immunoassay +
Mikrobiologi
1. Mikroskop lapang gelap +
2. Incubator CO2 +
3. Jar anaerob +
4. Inspisator +
5. Kultur otomatik +
Biologi molekuler
Polymerase Chain
Rection +
1. (PCR)
PELAYANAN
J. RADIOLOGI
Diagnostik
1. Film viewer +
Cassette & Film X-ray +

2. semua ukuran
3. Film marker +
4. Film dryer +
5. DSA +
6. MRI +
7. CT Multislice +
8. Fluoroskopi +
9. USG 4D +
Analog X-ray Fixed
10. Unit +
dan atau Digital
11. Mobile x-ray +
12. Mammography +
K
13. Digital Panoramic/ + E
T
Cephalometri E
14. Dental X-ray, + R
A
15. C-arm + N
G
A
Computed Radiography +
16. (CR)
Picture Archiving +
17. Communication System'
(PACS)
Peralatan protektif
18. radiasi +
19. Perlengkapan proteksi +
radiasi
Quality Assurance dan +
20. Quality Control
21. Emergency Kit +
22. Viewing box +
23. Generator set +
Therapy
1. Cobalt Unit +
Brakhitherapy Remote +
2. afterloading laju dosis
rendah
Brakhitherapy Remote +
3. afterloading laju dosis
tinggi
4. Simulator +
Treatment Planning +
5. Systems (TPS) 2D
6. TPS 3D +
TPS 3D, IMRT, SRT,
7. IGRT +
8. Moulding +
Dosimetri dan survey +
9. meter
10. Linear accelerator +
Linac dengan
dilengkapi +
Multileaf Collimator
(MLC),
11. conformal terapi, 11 .
IIMRT, SRT, lGRT
Kedokteran Nuklir
1. Gamma camera +
Gamma atau beta
2. counter +
ECG synchronizer +
3. (automatic synchronizer
dengan gamma kamera)
4. Nebulizer radioaerosol +
Processing box (hot
5. cell) +
6. Treadmill/ergocycle +
Alat pengukur +
7. radioaktivitas
8. Alat protekal +
K
9. Radiasi + E
T
10. Gamma probe + E
11. Laminar fume hoods + R
A
12. Alat pemotong jarum + N
G
A
13. Emergency kit +
14. Alat uji kualitas +
15. Tempat limbah +
K. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK

Pemeriksaan/Penilaian
Meja Periksa / Tempat +
1. tidur periksa /
Examination Table
Lampu +
Lamp/Light/Hanging
lamp
Diagnostik
Biotrigger Computerize +
1. Analizer
Cognitive Evaluation
2. and +
Treatment
3. Electromyography +
4. EN-Tree +
5. Gait Analyzer +
6. Goniometer +
Handgrip Streght +
7. Dynamometer
Handheld
8. Dynamometer +
Food Trolley
9. Desentralisasi +
10. Inclinometer +
Isokinetic
11. Dynamometer +
12. Mobility Analyzer +
13. Nebulizer Jet +
14. Nebulizer Ultrasound +
Oximeter/Pulse +
Saturasi
16. Peak Flow Meter +
Plantar Pressure
17. Analysis +
18. Posture Analyzer +
19. Seating & Positioning +
Analysis
20. Spirometer +
Tensimeter Digital / +
Digital
Tensimeter Anaeroid / +
Anaeroid
23. Stetoskop +
Ultrasonography +
K
24. Muskuloskeletal E
T
25. Urodynamic + E
26. Voice Analyzer + R
A
N
G
A
Terapi Psikologi
1. Peralatan Organis +
Peralatan Konsultasi
dan +
2. Terapi
Fisioterapi Pasif
1. Acupunture Therapy +
2. Ankle/Wrist +
3. Bath Whirl Pool +
4. Biotrigger Computerize +
Analizer
Cane, crutch, and
walker +
5. tips and pads/Cane Set
6. Compression Therapy +
7. Crutches Set +
Electro Stimulation & +
8. Analgesia
9. Ergocycle +
10. Examination Table +
11. Exercise Bicycle +
12. Exercise Equipment +
Faradic-Galvanic
13. Therapy +
14. Finger Muscle Therapy +
15. Hotpacks & Perculator +
16. Isostation For Accurate +
17. Lampu Infrared +
18. Laser Therapy +
19. LF Electro Therapy +
Lymphatic
20. Physiotherapy +
21. Matras / Mattress cover +
for medical purposes
22. Microwave Diathermy +
23. Parafin Bath +
24. Paralell bars +
25. Platform Walker +
26. Pulse Erator Unit +
27. Reciprocal Walker +
28. Reverse Walker +
29. Rolling Triceps Walker +
30. Rolling/Gliding Walker +
31. Rowing Machine +
32. Shortwave Diathermy +
33. Stair-Climbing Walker +
34. Standar Walker +
35. Suspention & Pulley +
Equipment
36. TENS +
37. and +
K
Equipment Set E
T
38. Therapeutical Nerve & + E
Muscle Stimulation R
A
39. Tilt Table + N
G
A
40. Traction Unit +

41. Treadmill +
42. Ultrasound Therapy +
43. Ultraviolet quartz +
Kursi Roda/Wheel
44. Chair +
45. Wheelchair Elektrik +
Senam (Gymnasium)
1. Perangkat olah raga +
senam
Hidroterapi
Hidro +
1. Therapy/Hydrotheraphy
Pool (Kolam Renang)
Terapi Okupasi
1. Alat Latihan Sensori +
2. Alat Terapi Sensori +
Integrasi Set
3. Peralatan Latihan ADL +
4. Snoozlen Set +
GIP
1. Peralatan Ruang GIP +
Bengkel Halus/Kerja
Kayu
Peralatan Halus/Kayu +
Orthotik dan Prostetik/
1. OP
Bengkel Kasar/Kerja Pembuatan

Peralatan Kasar
Orthotik +
1. dan Prostetik/ OP
Jahit/Kulit
Peralatan Jahit(Kain & +
1. Kulit)
PEMULASARAN
L. JENAZAH
1. Body Bags +
2. Autopsy Table +
3. Dissection Table +
4. Autopsi Instrument +
5. Head Lamp +
6. Examination Lamp +
7. Body Trolley +
8. Preparation table +
9. Refrigerated Mortuary +
K
Cabinet E
T
Weigthing machine for + E
10. Weigthing dead bodies R
A
11. Weigthing machine for + N
G
A
organs
12. Body Bags +
13. Autopsy Table +
M. INSTALASI GIZI
Asuhan Gizi Rawat
Inap
Kegiatan asuhan gizi
1. Alat Ukur tinggi badan +
dan Berat badan
Alat Ukur Lingkar
2. Lengan +
Atas
Knee hight (alat ukur +
3. tinggi lutut)
4. Food model +
5. Skinfold +
6. Timbangan Bayi +
Alat Ukur Panjang
7. badan +
Bayi
8. Bed scale +
9. Bioelectrical Analisys +
Impedance
10. Chair scale +
11. Pita Ukur Lingkar +
Pinggang dan Pinggul
Kegiatan pelayanan
makanan
Meja Distribusi
1. Makanan +
2. Rak Alat Makan +
3. Lemari alat makan +
4. Alat Pemanas (kompor) +
Refrigerator Khusus +
5. Makanan Cair
6. Refrigerator +
7. Tempat Pencucian Alat +
Food Trolley
8. Sentralisasi +
Food Trolley
9. Desentralisasi +
Trolley Makanan Kelas +
10. VIP
11. Timbangan Makanan +
12. Blender +
Alat Makan Khusus +
13. Dewasa
Alat Makan Pasien
14. Anak +
Asuhan Gizi Rawat Jalan (Di Ruang Konseling Gizi)

Alat Ukur Tinggi Badan +
dan Berat Badan
1. (Dewasa
K
dan Anak) E
Alat Ukur Lingkar T
Lengan + E
2. Atas R
A
3. Food model + N
G
A
4. Skinfold +
Lemari Kaca (Untuk
Food +
5. sample)
Penyelenggaraan
Makanan (Di Ruang
1. Timbangan Lantai +
2. Timbangan Duduk +
3. Timbangan Digital +
4. Trolley Barang +
5. Washtafell +
6. Tempat sampah +
Di Ruang penyimpanan bahan makanan kering
3. Pallet +
4. Refrigerator +
5. Tempat Sampah +
6. Chiller 4 Pintu +
7. Tangga Lipat +
8. Hand Lift +
9. Trolley Barang +
11. Container Bertutup +
12. AC Split +
Di Ruang penyimpanan bahan makanan segar

3. Refrigerator +
4. Tempat Sampah +
6. Trolley Barang +
11. Freezer Cabinet +
Cold Room Freezer
(Temp - +
12. 15s.d -18C)
Cold Room Chiller
(Temp +
13. 2s.d 8 C)
14. Insect Killer +
Di Ruangan persiapan bahan makanan
Mesin Pemotong
3. Daging +
Mesin Pemotong K
4. Sayuran + E
T
5. Bak Cuci + E
6. Penggiling Daging + R
A
7. Mixer + N
G
A
8. Blender +
9. Penggiling Bumbu +
10. Talenan +
11. Food Processor +
12. Peeler +
13. Tempat sampah +
14. Insect Killer +
15. Pisau +
Di Ruang pengolahan makanan

1. Timbangan +
Cooking Range
2. (tungku) +
3. Frying Pan +
4. Gelas Ukur +
5. Bain Marrie +
6. Blender +
7. Boiling Pan +
8. Boiling Pan +
9. Oven +
10. High Pressure Cooker +
11. Rice Cooker +
Pan Dadar / Ceplok
12. Telur +
13. Double Sink Heavy +
14. Tempat Sampah +
15. Trolley +
16. Kuali Range +
17. Refrigerator +
18. Freezer +
19. Chiller +
20. Lemari Alat +
21. Rak Alat +
Lemari Makanan
22. Matang +
23. Mesin Wrapping +
24. Panci set +
25. Insect Killer +
Meja Persiapan Snack, +
26. Makanan Cair
27. Cetakan Telur +
28. Wajan +
29. Container Tertutup +
Di Ruang distribusi
1. Food Trolley Makanan +
Dengan Pemanas
Tanpa Pemanas
Di Ruang pencuci dan penyimpanan alat

1. Mesin Pencuci Alat +
2. Bak Pencuci Alat +
3. Lemari +
NO PERSYARATAN KELAS A
4. Rak Alat +
5. Tempat Sampah +
Di Ruang Formula
1. Sterilisator +
2. Tempat Sampah +
3. Gelas Ukur +
4. Mixer +
5. Blender +
6. Kompor Gas +
7. Tungku +
8. Cooking Range (tungku) +
9. Refrigerator +
10. Mesin Pencuci Botol +
11. Bain Marrie +
Lemari Bahan Makanan +
12. Kering
13. Rak Botol Susu +
14. Trolley +
15. Trolley +
16. Rak Alat +
IV. SARANA DAN PRASARANA

Bangunan/ Ruang Gawat +
1. Darurat
2. Bangunan/ Ruang +
Jalan
Inap
4. Bangunan/ Ruang Bedah +
Intensif
6. Ruang Isolasi +
Ruang Penyimpanan +
7. Peralatan dan
Bersih
8. Ruang Perawat +
9. Ruang Staf Dokter +
Ruang Tunggu Keluarga +
10. Pasien
11. Bangunan/ Ruang Isolasi +
Bangunan/ +
12. Radiologi
Bangunan/ +
13. Laboratorium Klinik
Bangunan/ +
14. Farmasi
R
15. Bangunan/ Ruang Gizi +
S
Bangunan/ K +
S
E
16. Rehabilitasi Medik A
A
A
D
T
A
AKETERAN
NO PERSYARATAN IN
GAN
N
I
Bangunan/ Ruang
17. Pemeliharaan Sarana
Prasarana
18. Bangunan/ Ruang
Pengelolaan Limbah
19. Ruang Sterilisasi
20. Bangunan/ Ruang
Laundry
Bangunan/ Ruang
21. Pemulasaraan Jenazah
22. Bangunan/ Ruang
Administrasi
Bangunan/ Ruang
23. Gudang
Bangunan/ Ruang
24. Sanitasi
25. Bangunan/ Rumah Dinas
& Asrama
26. Ambulan
27. R. Komite Medis
28. R. PKMRS
29. R. Perpustakaan
30. Ruang Jaga Koass
31. R. Pertemuan
32. Ruang Diklat
33. Ruang Diskusi
34. Skill Lab dan Audiovisual
35. Sistem Informasi Rumah
Sakit
36. Sistem Dokumentasi
Medis Pendidikan
37. Listrik
38. Air
39. Gas Medis
40. Limbah Cair
41. Limbah Padat
42. Penanganan Kebakaran
43. Komunikasi
V. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

1. Status Badan Hukum
2. Struktur Organisasi
Tatalaksana / Tata Kerja /
3. Uraian Tugas
Peraturan Internal Rumah
4. Sakit (HBL & MSBL)
5. Komite Medik
6. Komite Etik & Hukum
Satuan Pemeriksaan
7. Internal
8. Surat Izin Praktik Dokter
9. Surat Izin Kerja Bidan dan
R
S
LF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS B K
S
E
A
A
A
D
T
A
AKETERAN
NO PERSYARATAN IN
GAN
N
I
Perawat
K
Perjanjian Kerjasama E
T
10. Rumah Sakit & Dokter E
11. Akreditasi RS R
A
Surat izin N
12. penyelenggaraan Radiologi G
A
NO PERSYARATAN KELAS B N
I. Pelayanan
2. Pelayanan medik gigi +
mulut

24 jam & 7 hari
1. seminggu +
1. Penyakit dalam +
2. Kesehatan anak +
3. Bedah +

1. Anestesiologi +
2. Radiologi +
4. Patologi Anatomi +
5. Rehabilitasi Klinik +
E. Pelayanan Medik Spesialis Lain

1. Mata +
Telinga Hidung +
2. Tenggorokan
3. Syaraf +
Jantung dan Pembuluh +
4. Darah
5. Kulit dan Kelamin +
6. Kedokteran Jiwa +
7. Paru +
8. Orthopedi +
9. Urologi +
10. Bedah Syaraf +
11. Bedah Plastik +
12. Kedokteran Forensik +
Pelayanan Medik
1. Bedah Mulut +
2. Konservasi / endodonsi +
3. Orthodonti +
R
G. Pelayanan Medik Subspesialis
S
1. Bedah + K
S
E
2. Penyakit Dalam + A
A
3. Kesehatan Anak + A
D
T
A
AKETERAN
NO PERSYARATAN IN
GAN
N
I
4. Obstetri dan Ginekologi
H. Pelayanan Kefarmasian
Pengelolaan sedian
2. Farmasi klinik
I. dan Kebidanan
Asuhan keperawatan
2. Asuhan kebidanan
Pelayanan Penunjang
J. Klinik
3. Gizi
5. Rekam medik
K. Pelayanan Penunjang Non Klinik

1. Laundry/Linen
2. Jasa boga/dapur
Teknik dan
pemeliharaan
3.
3. fasilitas
4. Pengelolaan limbah
5. Gudang
6. Ambulans
Sistem informasi dan
7. komunikasi
8. Pemulasaran jenazah
Sistem penanggulangan
9. kebakaran
10. Pengelolaan gas medik
11. Pengelolaan air bersih
L. Pelayanan Rawat Inap

4. Jumlah TT perawatan
kelas III (RS
Pemerintah)
Jumlah TT perawatan
5. kelas III (RS Swasta)
Jumlah TT perawatan
6. &
Swasta)
Sumber Daya
II. Manusia
1. Dokter Umum
K
2. Dokter Gigi E
T
E
B. Pelayanan Medik Spesialis Dasar R
A
1. Penyakit dalam N
G
A
2. Kesehatan anak 3
3. Bedah 3

1. Anestesiologi 2
2. Radiologi 2
4. Patologi Anatomi 2
5. Rehabilitasi Klinik 2
D. Pelayanan Medik Spesialis Lain

1. Mata 1
Telinga Hidung 1
2. Tenggorokan
3. Syaraf 1
Jantung dan Pembuluh 1
4. Darah
6. Kedokteran Jiwa 1
7. Paru 1
8. Orthopedi 1
9. Urologi 1
10. Bedah Syaraf 1
11. Bedah Plastik 1
12. Kedokteran Forensik 1
E. Pelayanan Medik Subspesialis

1. Bedah 1
2. Penyakit Dalam 1
3. Kesehatan Anak 1
4. Obstetri dan Ginekologi 1
Pelayanan Medik
1. Bedah Mulut 1
3. Orthodonti 1
G. Pelayanan Kefarmasian
kepala instalasi farmasi 1
1. RS
rawat 4
2. jalan
rawat 4
3. inap
Apoteker di instalasi
4. gawat 1
darurat
5. Apoteker di ruang ICU 1
K
Apoteker sebagai 1 E
T
6. koordinator penerimaan E
dan distribusi farmasi R
A
N
G
A
Apoteker sebagai 1
7. koordinator produksi
farmasi
H. Tenaga Kesehatan dan Petugas Lainnya

1:1 (2/3
dan
1. Bidan) tenaga
tetap)
2. Gizi +
4. Radiografer +
5. Fisikawan Medik +
Petugas Proteksi
6. Radiasi +
Medik
7. Tenaga Elektromedik +
8. Keteknisan Medis +
9. Rekam Medik +
10. Petugas IPSRS +
Petugas Pengelola
11. Limbah +
III. Peralatan
Ruang Triase
Kursi Roda/Wheel
1. Chair +
5. Sphygmomanometer
Digital
6. Sphygmomanometer
Aneroid
Weighting Scale
Resusitasi
1. Defibrilator +
Resusitator +
3. Film Viewer +
Lampu +
K
Lamp/Hanging Lamp E
T
5. Laryngoscope + E
6. Nebulizer + R
A
N
G
A
Pulse
Oximetry/Portable +
7. Pulse Oximetri
Suction Pump +
Vacuum
10. Infusion Pump +
11. Syringe Pump +
Bed Patient +
Pasien Elektrik
Bed Patient +
Pasien Manual
Sphygmomanometer +
Digital/Tensimeter
14. Digital
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Tindakan
Gynecological +
1. Bed/Obstetric
Table/Tempat Tidur
Ginekologi
Head Lamp/Lampu
2. Kepala +
Lampu +
Lamp/Hanging Lamp
4. Operating Lamp Mobile +
Bed Patient +
Pasien
Bed Patient +
Pasien Manual
Isolasi
Bed Patient +
10. Electric/Tempat
Bed Patient +
Pasien Manual
Bed Side
Monitor/Patient +
12. 4
Parameter
K
13. Emergency Trolley/ + E
T
Resucitation Crash Cart E
14. Oxygen Concentrator + R
A
Portable N
G
A
Sphygmomanometer +
Digital/Tensimeter
16. Digital
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Observasi
Bed Side
Monitor/Patient +
2. 4
Parameter
3. Defibrilator +
4. ogr +
aph 12 Channels
5. Emergency Trolley/ +
6. Infusion Pump +
8. Resusitator +
Kit/Resucitation Bay
Suction Pump +
10. u
m
11. Syringe Pump +
Sphygmomanometer +
Digital/Tensimeter
12. Digital
Sphygmomanometer +
Anaeroid
1. Film Viewer +
Examination
Table/Meja +
Periksa
Medical Flash
3. Light/Pen +
Light
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Sphygmomanometer +
Digital/ Tensimeter
6. Digital
K
Kamar Tindakan E
Meja Periksa/Tempat T
tidur + E
1. periksa/Examination R
A
Table N
G
A
Tensimeter +
Digital/Sphygmomano
2. met
er Digital
Aneroid
4. Film Viewer +
5. Medical Flash light/Pen +
Light
Emergency +
trolley/Resucitation
8. Crash
Cart
9. Defibrilator +
11. Biopsi khusus)
Set Aspirasi Sumsum +
Tulang Belakang
12. (Jarum
Khusus)
Renal Biopsi Set (Jarum +
Eksplorasi, Jarum
13. Biopsi
USG (Tru Cut Needle)
Suction pump +
14. u
m
ogr +
15. aph 12 Channels
16. Syringe Pump +
17. Trokar +
Oximeter/Pulse +
Saturasi
Rawat Inap
Monitor
2. Defibrilator +
3. ogr +
aph 12 Channels
Emergency +
4. Crash
Cart
6. Film Viewer +
7. Infusion pump +
Lampu +
K
T
Lamp/Hanging lamp E
9. Matras Dekubitus + R
A
10. Minor Surgery set + N
G
A
11. Nebulyzer +
Pen Light / Medical
Flash +
12. light
Saturasi
Suction Pump +
Vacuum
16. Syringe Pump +
Bed Patient +
Pasien Electric
Bed Patient +
Pasien Manual
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Digital/ Tensimeter
Digital
C. Pelayanan Bedah
tidur
Table
Pen Light/Medical
Flash +
3. light
4. Refleks Hammer +
TCD/Transcranial
5. Doppler +
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Sphygmomanometer +
Digital/ Tensimeter
7. Digital
Head Lamp/Lampu
8. Kepala +
Lampu +
Lamp /Hanging Lamp
Suction Pump +
Vacuum
E
R
A
N
G
A
Kamar Tindakan
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Digital/ Tensimeter
Digital
tidur
Table
Lampu +
Lamp/Hanging Lamp
7. Circumsisi set +
8. Electrocauter +
9. Emergency Set +
10. Hecting set +
12. Suction Pump +
Ruang persiapan
(sebelum Operasi)
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Digital/ Tensimeter
Digital
Monitor
Suction Pump +
Vacuum
Kamar Bedah
2. Mayo Table +
3. Type
Lampu +
Lamp/Hanging Lamp
ETT, LMA,
5. Nasotracheal, +
Laringoscope Set K
6. (Dewasa + E
T
Dan Pediatric) E
7. Fiber Optic + R
A
8. Mesin Anesthesi + N
G
A
9. Defibrilator +
Electro Surgery Unit
11. (ESU) +
12. Autoklaf +
Major Surgery
Instrument +
Set Untuk Kepala
13. (Dewasa
Dan Pediatric)
14. Bor +
Major Surgery
Instrument +
15. Set untuk leher (Dewasa
dan pediatric)
Major Surgery
Instrument +/-
cardiac Dewasa
Major Surgery
Instrument +/-
cardiac Baby
Major Surgery
Instrument +
Dewasa
Major Surgery
Instrument +
pediatric
Major Surgery
Instrument +
Set untuk urologi
20. Dewasa
Major Surgery
Instrument
Set untuk urologi
21. pediatric
Minimal invasive
surgery +/-
22. set
24. Operating Microscope +
25. C-Arm +
26. Infusion pump +
27. Suction pump +
30. Syringe Pump +
Endoscopy THT, +
Bronchoscopy,
31. gastrocoscopy,
colonoscopy
Endoscopy THT, +
32. Bronchoscopy,
gastrocoscopy,
colonoscopy, ERCP
33. Microwave +
34. Harmonic Scalpel +
Caiman Seal and
35. Cutting +
Device
K
36. USG guided + E
T
37. Blood Gas Analyzer + E
38. Electrolyte Analyzer + R
A
39. CCTV For Operation +/- N
G
A
Recovery Room
3. Defibrilator +
5. Infusion pump +
6. Suction pump +
Rawat Bedah Umum

1. Hospital Bed +
2. Stethoscope +
3. Brandchard +
4. Infusion pump +
7. Film viewer +
Minor Surgery
8. Instrument +
Set
10. Emergency Set +

1. ECG +
Infant dan baby
pediatric +
2. resusitation
Infant dan baby
3. pediatric +
Stetoscope
Sypgmomanometer
dengan +
anak
Infant dan baby
weighting +
6. scale
9. Reflex Hammer +
cold chain :
10. Kulkas Vaksin +
Termos Portable +
Oxygen set dan flow
13. meter +
14. Nebulizer +
Perawatan Anak
1. Diagnostic Set +
Emergency +
2. Crash
Cart
3. Film Viewer +
E
T
E
R
A
N
G
A
Lampu +
Lamp /Hanging Lamp
5. Nebulizer +
Portable
7. Stethoskop +
Pediatric/Stetoskop
Anak
Pediatric Hospital +
8. Bed/Tempat Tidur Anak
Suction Pump +
/Vacuum
10. Syringe Pump +
11. Infusion Pump +
12. Stetoskop Bayi
Sphygmomanometer +
Anaeroid Dengan
Manset
Untuk Bayi Dan Anak
Sphygmomanometer +
Digital/ Tensimeter
Digital
14. Dengan Manset Untuk
Bayi Dan Anak
Perinatologi
1. Incubator +
2. Infant Warmer +
Infant dan baby
weighting +
4. scale
Sypgmomanometer
dengan +
anak
9. Tongue Spatel +
10. Photo Therapy +
12. Infusion Pump +
13. Syringe Pump +
K
17. Reflex hammer + E
T
18. Phono Cardiograph + E
19. Intubation set + R
A
20. Incubator + N
G
A
21. Infant Warmer +
Ruang Bayi
1. Lumbal needle Punction +
2. Incubator +
Sypgmomanometer
dengan +
anak
10. Reflex hammer +
11. Tongue Spatel +
14. Infant Warmer +

Meja Periksa
1. Kebidanan +
Meja Periksa
2. Ginekologi +
4. Tensimeter +
5. Stetoskop +
6. Doppler +
Gynecologycal +
8. Examination set
9. Pap Smear Kit +
10. IUD kit +
11. Implant kit +
13. USG 3 dimensi +
14. USG 2 dimensi +
15. Colposcopy +
16. Forcep Biopsi +
21. Suction pump +
25. Tromol kasa +
K
26. ECG + E
T
27. Nierbekhen + E
28. Kursi Dorong + R
A
29. Standar Infus + N
G
A
30. Sonde uterus +

31. Tampon Tang +
Rawat Inap
1. Tempat Tidur +
2. Termometer +
3. Lampu Periksa +
4. Stetoskop +
5. Suction pump +
6. Infusion set +
7. Infusion pump +
Oxygen Set Flow
8. meter +
10. USG 2 dimensi +
Minor surgery
12. instrument +
set
14. Gynecologycal +
Examination set
15. Emergency set +
16. Film viewer +
17. Nebulyzer +
20. Food Troly +
22. Tensimeter +
23. Lemari Steril +
24. Bak Catheter +
27. Manometer +
28. Perkakas +
29. Pinset +
32. Meja Periksa +
36. Sterilisator +
37. Waskom mandi +
40. Air Viva +
43. Flow meter O2 +
45. Irigator +
E
T
E
R
A
N
G
A
46. Korentang +
48. Nierbekhen +
49. Kursi Dorong +
50. Standar Infus +
52. Slim Zuiger +
53. Meja obat +
54. Gelas takar +
55. Tabung O2 +
58. Arteri klem +
60. Kom Kompres +
61. Sputum bak +
63. Pisfot dewasa +
64. Laser teraphy +
65. UV Lamp +
66. Branchard +
69. Traffic Light +
70. droppler +
73. Box baby +
75. Tempat Tidur +
76. Termometer +
77. Lampu Periksa +
78. Stetoskop +
Kamar Tindakan
Persalinan (VK)
2. set +
4. Doppler +
5. Tensimeter +
6. Suction pump +
8. Timbangan Bayi +
Oxygen Set Flow
9. meter +
10. Sterilisator +
11. Forceps +
K
14. Stethoscope + E
T
15. Recusitation set + E
16. Suction Curetage + R
A
17. sectio caesarian set + N
G
A

19. Infusion pump +
20. Infusion warmer +
25. Utility Troly +
26. Heacting Set +
Gynecology
29. Examination +
30. Manometer +
31. Alat Pemanas +
32. Stetoscope +
34. Pengait IUD +
35. Spekulum +
36. Tenakulum +
37. Pinset +
38. Korentang +
39. Tromol kasa +
40. Pean bengkok +
45. Meja obat +
46. Busi +
47. Himinoplasti +
48. Forceps +
50. Bak Korentang +
51. Nierbekhen +
52. Sonde uterus +
Sim Utarine Currete
53. Blunt +
56. Sendok kuret +
57. Tampon Tang +
59. Tabung O2 +
60. Generator set +
61. Pump suction +
Kamar Operasi
Kebidanan
1. Operating table +
(gynecologi)
K
2. Operating lamp + E
T
3. Anesthesi Machine + E
4. Ventilator dgn probe + R
A
pengukur N
G
A
Oxygen Set + Flow

5. meter +
6. Electrosurgical unit +
UV lamp for room +
7. sterilization
8. Vacum pump +
9. autoclave +
Electro couter
16. monopolar +
17. Monitor Kardiovaskuler +
18. CVC Set +
Endoskopik
20. Videomonitor +
24. Standar Infus +
26. Utility Troly +
Mayo table stand
29. mobile +
33. Meja obat +
34. Perkakas +
36. DC/AC standar +
37. EKG Monitor +
Fluid management
38. system +
41. Ligasure USAm +
42. Folley Lab +
Hemodinamic
43. monitoring +
45. Monitor Sony +
47. Mini viewer +
48. Set jahit +
50. Kocher +
52. gunting lurus +
53. Air Viva +
54. Jarum lumbal +
55. Bed side monitor +
E
T
E
R
A
N
G
A

58. Nidle holder +
59. Tromol kasa +
60. Spatel lidah +
61. Pean lurus +
64. Speculum Shim +
65. Aligator +
67. Laringoscope +
Folding Endurance
68. Tester +
69. Fenster Klem +
71. Oksigen meter +
72. Tubing Slip +
73. Bak bengkok +
ICU Kebidanan
1. Pinset (Pisau Lobang) +
2. Tensimeter +
3. Lampu sorot +
4. Suction pump +
7. Manometer +
8. Electric bed matras +
9. With T bar Handle +
10. Lambotee Ostiot 24cm +
Halsted Maquito
11. Forceps +
12. Hoke Chisel 17cm +
Screw Driver
13. Hexaganol +
IGD Kebidanan
1. Stetoscope +
3. Tabung O2 +
4. Bak Catheter +
5. Lampu Sorot +
6. Pisfot dewasa +
7. Kursi Dorong +
8. Standar infus +
11. meja periksa +
12. Manometer +
13. USG 2 Dimensi +
R
Gynecology S
15. examination + K
S
E
16. Timbangan bayi + A
A
D
17. Syringe pump + A
D
A
T
A
N
AKETERAN
NO PERSYARATAN IN
GAN
T
N
E
I
R
18. X-ray connect teraphy A
P
19. Baby bath tube
I
20. Meja rontgen
I
21. Lemari obat kaca N
22. Sterilisator T
E
23. Branchard N
S
I
F. PELAYANAN ANESTESIOLOGI F
Circuit System Mesin Anestesi T
i
1. Mesin Anestesi Sederhana n
2. Mesin Anestesi Standar d
a
3. Mesin Anestesi Canggih k
a
n
Open System
A
Jackson Rees n
1. (Dewasa, Anak dan e
s
Neonatus) t
e
s
Airway
Laryngoscope Set:
1. Dewasa
Anak/Bayi
5. Dewasa
Anak/Bayi
6. Stylet
Magyl forcep:
7. Dewasa
Anak/Bayi
8. Mouth spreader
Breathing
mask) :
1.
1. Anak Dewasa
Bayi
bayi, anak, dewasa
4. Simple Mask (plastik)
R
dewasa,anak
S
Oksigen Tank Transport K
S
E
5. Small Size A
A
A
D
T
A
AKETERAN
NO PERSYARATAN IN
GAN
N
I
Circulation
1. Defibrillator
2. Syringe pump
3. Infusion Pump
5. Infuse warmer
6. Standart infuse
7. Timbangan darah
Monitor Tindakan Anestesi

Bedside Monitor
1. Monitor sederhana
2. Monitor standart
3. Monitor canggih
4. Monitor sangat canggih
Monitor Saturasi Oksigen

1. Pulse Oxymeter

1. Capnometer

1. Tensimeter
A
n
Monitor Fungsi Paru (pemeriksaan suara nafas) e
s
1. Stetoscope t
e
s
Alat Penunjang Tindakan i
1. SAB- Doek sterile Set
2. Nerve Stimulator
R
3. Spirometer manuil e
s
4. Hechting-Set
u
5. Infant Warmer s
i
Warming (and Cooling) t
6. Machine a
s
BIS- Bispectral Index i
7. Score
d
a
n
Alat Utama E
m
1. Ventilator Standar e
2. Ventilator Canggih r
g
3. CPAP e
n
c
Perlengkapan Life Support y
Airway
Laryngoscope Set:
1. Dewasa
Anak/Bayi
E
R
A
N
G
A
4. Oropharyngeal tube +
Endotracheal Tube
(ETT): +
5. Dewasa
Anak/Bayi
6. Stylet +
Magyl forcep dewasa
dan +
7. anak:
Dewasa
Anak
8. Mouth spreader +
9. Suction Apparatus +
10. Neck collar +
Breathing
Masker Anes/ BVM
(face +
mask) :
1. Anak Dewasa
Bayi
2. Laryngeal Mask/ LMA +
Bag Valve Mask (BVM) +
3. bayi, anak dan dewasa
Simple Mask (plastik) +
4. dewasa dan anak
5. Jackson Rees +
Oksigen Tank Transport +
6. Small Size
Circulation
1. Defibrillator +
2. Syringe pump +
3. Infusion Pump +
5. Infuse warmer +
8. Short spine board +
9. Long spine board +
Alat Monitor Resusitasi

dan Emergency
3. Pulse Oxymeter +
4. Capnometer +
5. Tensimeter +
6. Stetoscope +
Alat Canggih Resusitasi

dan Emergency
Alat Pemeriksa +
R
1. Hemoglobin
S
2. Alat Pemeriksa Gula + K
S
E
Darah A
Alat Pemeriksa A
3. Electrolit + A
D
T
A
AKETERAN
NO PERSYARATAN IN
GAN
N
I
Alat Pemeriksa lactate
4. Darah
Menilai kedalaman sedasi
5. (LOC) Level of Consiousness
6. Pemeriksaan canggih unt
Airway
ALAT PELAYANAN TERAPI

Alat Utama
T
e
r
a
p
i
1. Ventilator Standar
I
2. Ventilator Canggih n
3. Ventilator Bayi t
e
4. CPAP n
s
i
Airway
Laryngoscope Set:
1. Dewasa
Anak/Bayi
6. Stylet
Magyl forcep:
7. Dewasa
Anak
8. Mouth spreader
Breathing
1. mask)
Bag Valve Mask (BVM)
3. bayi, anak, dewasa
4. dewasa,anak
5. Jackson Rees dewasa,anak
6.
6. Small Size
Circulation
1. Defibrillator
2. Syringe pump
3. Infusion Pump
K
4. Infusion pressure bag E
T
5. Infuse warmer E
6. Standart infuse R
A
7. Timbangan darah N
G
A

4. Pulse Oxymeter +
5. Capnometer +
6. Tensimeter +
7. Stetoscope +
Alat Penunjang
Pelayanan Terapi Intensif
1. Hb-meter +
2. Gluco-Stick +
5. Hechting-Set +
7. TOF guard +
8. Infant Warmer +
9. Untuk penghangat dan +
Terapi hipotermia
10. GlideScope +
11. Intubating Laryngeal +
Mask Airway Fastrach

Alat Pemeriksa +
1. Hemoglobin

Darah
Alat Pemeriksa
3. Electrolit +
Alat Pemeriksa lactate +
4. Darah
Menilai kedalaman
sedasi +
5. (LOC) Level of
Consiousness
Pemeriksaan canggih
unt +
6. Airway
Biosafety Cabinet Level
1. 2A +
Biosavety Cabinet
2. Level IIB +
Mikroskop +
1000x)
Mikroskop Lapang
4. Gelap +
5. Mikroskop Fluoresen +
Sink dan Rak Untuk +
6. Pewarnaan
7. Bunsen +
E
R
A
N
G
A
Incubator, suhu sd 45 C +
8. (Suhu 20-450C)
80-90 C
Incubator CO2, Volume
10. 80 +
liter
11. Jar Anaerob +
(Model Gas Pack)
(Kapasitas yang besar
12. (600
liter))
Freezer -200C +
(Kapasitas kapasitas
13. 200
liter)
Deep Freeze, suhu
sampai +
minus 100 C (Volume
14. 200
liter)
Sentrifus +
kecepatan
Sampai dengan 10.000
rpm)
16. Refrigerated Centrifuge +
(Volume tabung sd 15
ml)
Refrigerated Micro- +
centrifuge
17. (Kapasitas sekitar 20
tabung, volume 1,5 ml)
(Kapasitas menimbang
18. di
bawah 1 gram)
19. untuk Media
(Kapasitas sd 1
kilogram)
20. pH meter +
Mesin PCR +
21. (Satu set)
Perangkat
Elektroforesis, +
22. Horizontal
Mesin Pembaca produk +
23. PCR
(Contoh: GelDoc
Machine)
24. Vortex +
25. Inspisator +
Mikropipet +
(Set: di bawah 5
mikroL, 5-
20 mikroL, 20-50
26. mikroL,
50-100 mikroL, 100-
1000
mikroliter)
K
Autoklaf + E
T
28. (Volume 60 liter) E
29. ELISA Reader + R
A
N
G
A
Shaking Water bath +

30. (Volume air, sekitar 20
liter)
31. Spectrophotometer +
Inkubator Kultur Darah +
Otomatik, Dengan
Optic
32. Sensing
(BD atau BactAlert
kapasitas 120 tabung)
Mesin Diagnostik
Otomatis +
33. Mikrobiologi
(Vitek atau Phoenix)
Mesin Diagnosis +
M.tuberculosis
34. otomatik,
MGIT (MGIT Machine)
Shaking Incubator +
Instrumen Sterilisasi +
36. Cairan Menggunakan
Filter
(Satu set dengan
pompoa)
Alat-alat Gelas +
Dish, Erlenmeyer,
Pipet,)
H. PELAYANAN PATOLOGI ANOTOMI

Ruang Tup (Ruang Pemotongan Jaringan dan Pemeriksaan
Makroskopik)
1. Station
2. Autopsi Set +
Gunting +
Alat Pengukur
(Penggaris +
7. Besi)
Alat pengukur Berat +
9.
9. (Timbangan) > 1 kg
Talenan (Alas
Pemotong +
11. Jaringan)
Ruang Pemrosesan
Jaringan (Histologi)
Automatic Tissue +
1. Processing
Manual Tissue K
2. Processing + E
T
Automatic Staining + E
3. Machine R
A
4. Manual Staining + N
G
A
Fully Motorize Rotary +
6. Microtome +Waterbath
Manual Microtome +
7. +Waterbath
8. Cryostat +
9. Hotplate +
Peralatan Gelas Untuk +
10. Processing Manual
11. Timer +
14. Lemari Asam +
15. Ph Meter +
16. Alkohol Meter +

2. Lampu Sorot +
Tempat Tidur
3. Gynekologi +
4. Lampu Rontgen +
Lemari Penyimpanan +
5. Bahan - Bahan FNAB
6. Meja Trolly Untuk Alat +
7. Meja Kerja +
8. Kursi +
Spekulum (Cocor
9. Bebek) +
10. Listrik
11. Piston Gun +
Ruang Pemrosesan
Cairan (Sitologi)
2. rpm +
3. Cyto Spin +
4. Timer +
Pipet Set (Dari Kecil sd +
5. Besar) Masing-Masing
7. Manual
8. Liquid Base Cytology +
Automatic / Machine
9. Vortex +
Lemari Pendingin /
10. Kulkas +
11. Alkohol Meter +
12. Hair Dryer +
13. Rak Slide +
E
R
A
N
G
A
Ruang
Immunohistokimia
Mesin Standar
Automatic +
1. Pulasan
Immunohistokimia
Fully Motorize
2. Rotary +
Microtome Waterbath
3. Hotplate +
5. Frezer -20C +
6. Timer +
Microscope Double
8. Head +
Ruang
Imunofluoresensi
Mikroskop +
Imunofluoresensi
Lengkap
1. Dengan Kamera dan
Komputer + PC
Ruang Patologi
Molekuler
PCR (RT dan +
1. Convensional) Masing-
Masing
Apparatus
2. Electroforesis +
3. Gel Doc +
4. Ph Meter +
5. Micro Balance +
Ruang Diagnosa
Microscope Double
2. Head +
Five Headed +
Attached+PC
Meja Untuk
4. Miksroskop +

Peralatan Umum
1. 2A +
Fume hood (lemari
2. asam) +
3. Laminary air flow +
4. Mikroskop +
7. Waterbath +
K
9. Cold room + E
T
10. Freezer -200C + E
11. Freezer -800C + R
A
12. Sentrifus + N
G
A
13. Mikrosentrifus +
14. Mikropipet +
15. Vortex mixer +
16. Mikroskop fluoresens +
18. pH meter +
19. Inkubator +
20. Autoklaf +
21. Oven +
22. EIA sistem +
23. Rotator +
24. Bunsen +
25. Fume hood +
27. Sitosentrifus +
29. Flowcitometer +
Pelayanan
Hematologi
1. - Five parts differential +
(A)
2. Coagulometer +
3. Agregometer +
5. Flow Cytometri +
6. Analisa Hb +
7. Darah (LED)
Kimia klinik
Fotometer/ +
2. spektrofotometer
3. Elektroforesis +
5. Urine Analyzer +
Imunologi
1. Imunologi analyzer +
2. Nefelometer +
3. Enzyme Immunoassay +
Mikrobiologi
1. Mikroskop lapang gelap +
2. Incubator CO2 +
K
3. Jar anaerob + E
T
4. Inspisator + E
5. Kultur otomatik + R
A
N
G
A
Biologi molekuler
Polymerase Chain
Rection +
1. (PCR)
PELAYANAN
J. RADIOLOGI
Diagnostik
1. Film viewer +
2. Cassette & Film X-ray +
semua ukuran
3. Film marker +
4. Film dryer +
5. MRI +
6. CT Multislice +
7. Fluoroskopi +
8. USG 4D +
Analog X-ray Fixed
9. Unit +
dan atau Digital
10. Mobile x-ray +
11. Mammography +
12. Digital Panoramic/ +
Cephalometri
13. Dental X-ray, +
14. C-arm +
Computed Radiography +
15. (CR)
Picture Archiving +
(PACS)
Peralatan protektif
17. radiasi +
radiasi
Quality Assurance dan +
19. Quality Control
20. Emergency Kit +
21. Viewing box +
22. Generator set +

1. tidur periksa /
Examination Table
Lampu +
Lamp/Light/Hanging
lamp
Diagnostik
1. Electromyography +
2. Goniometer +
3. Handgrip Streght +
Dynamometer
Handheld
4. Dynamometer +
E
R
A
N
G
A
Food Trolley
5. Desentralisasi +
6. Inclinometer +
7. Nebulizer Jet +
Oximeter/Pulse +
9. Oximetry/Oksigen
Saturasi
11. Spirometer +
Digital
Anaeroid
14. Stetoskop +
15. Voice Analyzer +
Terapi Psikologi
1. Peralatan Organis +
Peralatan Konsultasi
dan +
2. Terapi
Fisioterapi Pasif
1. Ankle/Wrist +
Cane, crutch, and
walker +
3. tips and pads/Cane Set
4. Compression Therapy +
5. Crutches Set +
6. Electro Stimulation & +
Analgesia
7. Ergocycle +
10. Exercise Equipment +
11. Finger Muscle Therapy +
12. Lampu Infrared +
13. Laser Therapy +
14. LF Electro Therapy +
Matras / Mattress cover +
15. for medical purposes
17. Parafin Bath +
18. Paralell bars +
K
22. Rolling Triceps Walker + E
T
23. Rolling/Gliding Walker + E
24. Shortwave Diathermy + R
A
25. Stair-Climbing Walker + N
G
A

Suspention & Pulley +
27. Equipment
28. TENS +
and +
29. Equipment Set
30. Tilt Table +
31. Traction Unit +
32. Treadmill +
33. Ultrasound Therapy +
34. Ultraviolet quartz +
Kursi Roda/Wheel
35. Chair +
36. Wheelchair Elektrik +
Senam (Gymnasium)
1. Perangkat olah raga +
senam
Terapi Okupasi
1. Alat Latihan Sensori +
Alat Terapi Sensori +
2. Integrasi Set
3. Peralatan Latihan ADL +
4. Snoozlen Set +
GIP
Bengkel Halus/Kerja
Kayu
1. Peralatan Halus/Kayu +
Orthotik dan Prostetik/
OP
Bengkel Kasar/Kerja Pembuatan

Peralatan Kasar
1. Orthotik +
dan Prostetik/ OP
Jahit/Kulit
2. Peralatan Jahit(Kain & +
Kulit)
PEMULASARAN
L. JENAZAH
1. Body Bags +
2. Autopsy Table +
5. Head Lamp +
7. Body Trolley +
K
8. Preparation table + E
T
Refrigerated Mortuary + E
9. Cabinet R
A
N
G
A
Weigthing machine for +

10. Weigthing dead bodies
11. Weigthing machine for +
organs
12. Body Bags +
13. Autopsy Table +
M. INSTALASI GIZI
Asuhan Gizi Rawat
Inap
Alat Ukur tinggi badan +
1. dan Berat badan
Alat Ukur Lingkar
Lengan +
2. Atas
Knee hight (alat ukur +
3. tinggi lutut)
4. Food model +
5. Skinfold +
6. Timbangan Bayi +
Alat Ukur Panjang
7. badan +
Bayi
8. Bed scale +
Bioelectrical Analisys +
9. Impedance
10. Chair scale +
Pita Ukur Lingkar +
11. Pinggang dan Pinggul
Kegiatan pelayanan
makanan
Meja Distribusi
1. Makanan +
2. Rak Alat Makan +
5. Refrigerator Khusus +
Makanan Cair
6. Refrigerator +
Food Trolley
8. Sentralisasi +
Food Trolley
9. Desentralisasi +
Trolley Makanan Kelas +
10. VIP
12. Blender +
Alat Makan Khusus +
13. Dewasa
Alat Makan Pasien
14. Anak +

dan Berat Badan
1. (Dewasa
dan Anak)
E
R
A
N
G
A
Alat Ukur Lingkar

Lengan +
2. Atas
3. Food model +
4. Skinfold +
Lemari Kaca (Untuk
Food +
5. sample)
Penyelenggaraan
Makanan (Di Ruang
4. Trolley Barang +
5. Washtafell +
6. Tempat sampah +

3. Pallet +
4. Refrigerator +
5. Tempat Sampah +
7. Tangga Lipat +
8. Hand Lift +
9. Trolley Barang +
12. AC Split +

3. Refrigerator +
4. Tempat Sampah +
6. Trolley Barang +
Cold Room Freezer
(Temp - +
12. 15s.d -18C)
Cold Room Chiller
(Temp +
13. 2s.d 8 C)
14. Insect Killer +

K
1. Timbangan Duduk + E
T
2. Timbangan Digital + E
Mesin Pemotong
3. Daging + R
Mesin Pemotong A
4. Sayuran + N
G
A
5. Bak Cuci +
6. Penggiling Daging +
7. Mixer +
8. Blender +
10. Talenan +
12. Peeler +
13. Tempat sampah +
14. Insect Killer +
15. Pisau +

1. Timbangan +
Cooking Range
2. (tungku) +
3. Frying Pan +
4. Gelas Ukur +
5. Bain Marrie +
6. Blender +
7. Boiling Pan +
8. Boiling Pan +
9. Oven +
11. Rice Cooker +
Pan Dadar / Ceplok
12. Telur +
14. Tempat Sampah +
15. Trolley +
16. Kuali Range +
17. Refrigerator +
18. Freezer +
19. Chiller +
20. Lemari Alat +
21. Rak Alat +
Lemari Makanan
22. Matang +
24. Panci set +
25. Insect Killer +
26. Meja Persiapan Snack, +
Makanan Cair
27. Cetakan Telur +
28. Wajan +
Di Ruang distribusi
Food Trolley Makanan +
1. Dengan Pemanas
2. Tanpa Pemanas
NO PERSYARATAN KELAS B

8. Lemari +
9. Rak Alat +
10. Tempat Sampah +
Di Ruang Formula
1. Sterilisator +
2. Tempat Sampah +
3. Gelas Ukur +
4. Mixer +
5. Blender +
6. Kompor Gas +
7. Tungku +
9. Refrigerator +
11. Bain Marrie +
12. Lemari Bahan Makanan +
Kering
14. Trolley +
15. Trolley +
16. Rak Alat +

1. Darurat
Jalan
Bangunan/ Ruang +
3. Inap
Bangunan/ Ruang +
5. Intensif
6. Ruang Isolasi +
Ruang Penyimpanan +
7. Peralatan dan
Bersih
8. Ruang Perawat +
10. Pasien
12. Bangunan/ +
Radiologi
13. Bangunan/ +
Laboratorium Klinik K
14. Bangunan/ E +
A
Farmasi D
A
A
KETERAN
NO PERSYARATAN N
GAN
A
A
T
I
N
I
15. Bangunan/ Ruang Gizi
Bangunan/ Ruang
16. Rehabilitasi Medik
Bangunan/ Ruang
Prasarana
18. Bangunan/ Ruang
Pengelolaan Limbah
20. Bangunan/ Ruang
Laundry
Bangunan/ Ruang
Bangunan/ Ruang
22. Administrasi
Bangunan/ Ruang
23. Gudang
Bangunan/ Ruang
24. Sanitasi
& Asrama
26. Ambulan
27. R. Komite Medis
28. R. PKMRS
29. R. Perpustakaan
31. R. Pertemuan
32. Ruang Diklat
33. Ruang Diskusi
Sakit
Sistem Dokumentasi
36. Medis Pendidikan
37. Listrik
38. Air
39. Gas Medis
40. Limbah Cair
41. Limbah Padat
43. Komunikasi

Tatalaksana / Tata Kerja /
3. Uraian Tugas
4. Peraturan Internal Rumah
Sakit (HBL & MSBL)
5. Komite Medik
R
7. Satuan Pemeriksaan
S
K
S
E
A
A
LF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C A
D
T
A
AKETERAN
NO PERSYARATAN IN
GAN
N
I
Internal
Surat Izin Kerja Bidan dan
9. Perawat
Perjanjian Kerjasama
10. Rumah Sakit & Dokter
11. Akreditasi RS
R
S
K
S
E
A
A
Surat izin A
D
T
A
12. penyelenggaraan Radiologi
AKETERAN
NO PERSYARATAN IN
GAN
N
I
I. Pelayanan
1. Pelayanan medik dasar
Pelayanan medik gigi
2. mulut
3. Pelayanan KIA/KB

24 jam & 7 hari
1. seminggu

1. Penyakit dalam
2. Kesehatan anak
3. Bedah
4. Obstetri & ginekologi

1. Anestesiologi
2. Radiologi
3. Patologi Klinik
E. Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut

1. Bedah Mulut
2. Konservasi / endodonsi
3. Orthodonti
4. Periodonti
5. Prosthodonti
6. Pedodonsi
7. Penyakit Mulut
F. Pelayanan Kefarmasian
Pengelolaan sedian
2. Farmasi klinik
G. Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan

Asuhan keperawatan
2. Asuhan kebidanan
H. Pelayanan Penunjang Klinik

3. Gizi
K
5. Rekam medik E
T
Pelayanan Penunjang E
I. Non Klinik R
A
1. Laundry/Linen N
G
A
NO PERSYARATAN KELAS C N
2. Jasa boga/dapur +
Teknik dan
pemeliharaan +
3. fasilitas
4. Pengelolaan limbah +
5. Gudang +
6. Ambulans +
Sistem informasi dan +
7. komunikasi
8. Pemulasaran jenazah +
Sistem penanggulangan +
9. kebakaran
J. Pelayanan Rawat Inap

kelas III (RS
1. Pemerintah)
3. &
Swasta)
Sumber Daya
II. Manusia
1. Dokter Umum 9
2. Dokter Gigi 2

1. Penyakit dalam 2
2. Kesehatan anak 2
3. Bedah 2

1. Anestesiologi 1
2. Radiologi 1
D. Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut

1. Bedah Mulut 1
3. Orthodonti 1
4. Periodonti 1
5. Prosthodonti 1
6. Pedodonsi 1
7. Penyakit Mulut 1
K
E. Pelayanan Kefarmasian E
T
kepala instalasi farmasi 1 E
1. RS R
A
N
G
A
rawat 2
2. jalan
3. rawat 4
inap
Apoteker sebagai 1
F. Tenaga Kesehatan dan Petugas Lainnya

1:1 (2/3
dan
1. Bidan) tenaga
tetap)
2. Gizi +
4. Radiografer +
6. Rekam Medik +
7. Petugas IPSRS +
Petugas Pengelola
8. Limbah +
III. Peralatan
Ruang Triase
Kursi Roda/Wheel
1. Chair +
5. Sphygmomanometer
Digital
6. Sphygmomanometer
Aneroid
Weighting Scale
Resusitasi
1. Defibrilator +
3. Film Viewer +
Lampu +
Lamp/Hanging Lamp
5. Laryngoscope +
6. Nebulizer +
Pulse
Oximetry/Portable +
7. Pulse Oximetri
E
T
E
R
A
N
G
A
Suction Pump +
Vacuum
10. Infusion Pump +
11. Syringe Pump +
Bed Patient +
Pasien Elektrik
Bed Patient +
Pasien Manual
Sphygmomanometer +
Digital/Tensimeter
14. Digital
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Tindakan
Gynecological +
Bed/Obstetric
1. Table/Tempat Tidur
Ginekologi
Head Lamp/Lampu
2. Kepala +
Lampu +
Lamp/Hanging Lamp
Bed Patient +
Pasien
Bed Patient +
Pasien Manual
Isolasi
Bed Patient +
1. Electric/Tempat
Bed Patient +
Pasien Manual
Bed Side
Monitor/Patient +
3. 4
Parameter
K
4. Resucitation Crash Cart E
T
Oxygen Concentrator + E
5. Portable R
A
6. Stethoscope/Stetoskop + N
G
A
Sphygmomanometer +
Digital/Tensimeter
7. Digital
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Observasi
Bed Side
Monitor/Patient +
2. 4
Parameter
3. Defibrilator +
4. ogr -
aph 6 Channels
6. Infusion Pump +
8. Resusitator +
Suction Pump +
10. u
m
11. Syringe Pump +
Sphygmomanometer +
Digital/Tensimeter
12. Digital
Sphygmomanometer +
Anaeroid

1. Film Viewer +
Examination
Table/Meja +
Periksa
Medical Flash
3. Light/Pen +
Light
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Sphygmomanometer +
Digital/ Tensimeter
6. Digital
Kamar Tindakan
Meja Periksa/Tempat K
tidur + E
T
1. periksa/Examination E
Table R
A
2. Tensimeter + N
G
A
Digital/Sphygmomano
met
er Digital
Aneroid
4. Film Viewer +
Light
Emergency +
8. Crash
Cart
9. Defibrilator +
11. Biopsi khusus)
ogr -
12.
12. aph 6 Channels
13. Syringe Pump +
14. Trokar +
Oximeter/Pulse +
Saturasi
Rawat Inap
Monitor
2. Defibrilator +
ogr -
3. aph 6 Channels
Emergency +
4. Crash
Cart
6. Film Viewer +
7. Infusion pump +
Lampu +
Lamp/Hanging lamp
11. Nebulyzer +
Pen Light / Medical
12. Flash +
light
Saturasi
Suction Pump +
K
E
T
E
15. Portable/Aspirator/ R
A
Vacuum N
G
A
16. Syringe Pump +

Bed Patient +
Pasien Electric
Bed Patient +
Pasien Manual
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Sphygmomanometer +
Digital/ Tensimeter
20. Digital
C. Pelayanan Bedah
tidur
Table
Pen Light/Medical
Flash +
3. light
4. Refleks Hammer +
TCD/Transcranial
5. Doppler +
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Digital/ Tensimeter
Digital
Head Lamp/Lampu
8. Kepala +
Lampu +
Lamp /Hanging Lamp
Suction Pump +
Vacuum
Kamar Tindakan
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Sphygmomanometer +
Digital/ Tensimeter
3. Digital
K
Meja Periksa/ Tempat + E
tidur T
4. periksa/Examination E
Table R
A
N
G
A
Lampu +
Lamp/Hanging Lamp
7. Circumsisi set +
8. Electrocauter +
9. Emergency Set +
10. Hecting set +
12. Suction Pump +
Ruang persiapan
(sebelum Operasi)
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Sphygmomanometer +
Digital/ Tensimeter
3. Digital
Monitor
Suction Pump +
Vacuum
Kamar Bedah
2. Mayo Table +
3. Type
Lampu +
Lamp/Hanging Lamp
ETT, LMA,
5. Nasotracheal, +
Laringoscope Set
(Dewasa +
6. Dan Pediatric)
7. Fiber Optic +
9. Defibrilator +
11. Autoklaf +
13. Infusion pump +
14. Suction pump +
K
15. Patient Monitor + E
T
16. Patient Stracher + E
17. Syringe Pump + R
A
N
G
A
Recovery Room
3. Defibrilator +
5. Infusion pump +
6. Suction pump +
Rawat Bedah Umum

1. Hospital Bed +
2. Stethoscope +
3. Brandchard +
4. Infusion pump +
7. Film viewer +
Minor Surgery
8. Instrument +
Set
10. Emergency Set +

1. ECG +
Infant dan baby
pediatric +
2. resusitation
Infant dan baby
3. pediatric +
Stetoscope
Sypgmomanometer
dengan +
anak
Infant dan baby
weighting +
6. scale
9. Reflex Hammer +
cold chain :
10. Kulkas Vaksin +
Termos Portable +
Oxygen set dan flow
13. meter +
14. Nebulizer +
Perawatan Anak
1. Diagnostic Set +
ogr +
2. aph 3 Channels
K
E
T
Emergency + E
3. Crash R
A
Cart N
G
A
4. Film Viewer +
Lampu +
Lamp /Hanging Lamp
6. Nebulizer +
Portable
8. Stethoskop +
Pediatric/Stetoskop
Anak
Suction Pump +
/Vacuum
11. Syringe Pump +
12. Infusion Pump +
13. Stetoskop Bayi
Sphygmomanometer +
Anaeroid Dengan
Manset
Untuk Bayi Dan Anak
Sphygmomanometer +
Digital/ Tensimeter
Digital
Bayi Dan Anak
Perinatologi
1. Incubator +
2. Infant Warmer +
Infant dan baby
4. weighting +
scale
Sypgmomanometer
dengan +
anak
9. Tongue Spatel +
10. Photo Therapy +
12. Infusion Pump +
13. Syringe Pump +
K
16. Bed Side Monitor + E
T
17. Reflex hammer + E
18. Phono Cardiograph + R
A
19. Intubation set + N
G
A
20. Incubator +
21. Infant Warmer +
Ruang Bayi
2. Incubator +
Sypgmomanometer
dengan +
anak
10. Reflex hammer +
11. Tongue Spatel +
14. Infant Warmer +

Meja Periksa
1. Kebidanan +
Meja Periksa
2. Ginekologi +
4. Tensimeter +
5. Stetoskop +
6. Doppler +
8. Gynecologycal +
Examination set
9. Pap Smear Kit +
10. IUD kit +
11. Implant kit +
13. USG 2 dimensi +
14. Colposcopy +
15. Forcep Biopsi +
16. Stetoskop Laenec -
21. Suction pump +
K
25. Tromol kasa + E
T
26. ECG + E
27. Nierbekhen + R
A
28. Kursi Dorong + N
G
A
29. Standar Infus +

30. Sonde uterus +
31. Tampon Tang +
Rawat Inap
1. Tempat Tidur +
2. Termometer +
3. Lampu Periksa +
4. Stetoskop +
5. Suction pump +
6. Infusion set +
7. Infusion pump +
Oxygen Set Flow
8. meter +
10. USG 2 dimensi +
Minor surgery
12. instrument +
set
14. Gynecologycal +
Examination set
15. Emergency set +
16. Film viewer +
17. Nebulyzer +
20. Food Troly +
22. Tensimeter +
23. Lemari Steril +
24. Bak Catheter +
27. Manometer +
28. Perkakas +
29. Pinset +
32. Meja Periksa +
36. Sterilisator +
37. Waskom mandi +
40. Air Viva +
K
E
T
42. Buli-buli panas + E
43. Flow meter O2 + R
A
44. Gilyserine Spuit + N
G
A
45. Irigator +
46. Korentang +
48. Nierbekhen +
49. Kursi Dorong +
50. Standar Infus +
52. Slim Zuiger +
53. Meja obat +
54. Gelas takar +
55. Tabung O2 +
58. Arteri klem +
60. Kom Kompres +
61. Sputum bak +
63. Pisfot dewasa +
64. Laser teraphy +
65. UV Lamp +
66. Branchard +
69. Traffic Light +
70. droppler +
73. Box baby +
75. Tempat Tidur +
76. Termometer +
77. Lampu Periksa +
78. Stetoskop +
Kamar Tindakan
Persalinan (VK)
2. set +
4. Doppler +
5. Tensimeter +
6. Suction pump +
8. Timbangan Bayi +
Oxygen Set Flow
9. meter +
10. Sterilisator +
11. Forceps +
K
13. Cardiotocograph + E
T
14. Stethoscope + E
15. Recusitation set + R
A
16. Suction Curetage + N
G
A
17. sectio caesarian set +

19. Infusion pump +
25. Utility Troly +
26. Heacting Set +
Gynecology
29. Examination +
30. Manometer +
31. Alat Pemanas +
32. Stetoscope +
34. Pengait IUD +
35. Spekulum +
36. Tenakulum +
37. Pinset +
38. Korentang +
39. Tromol kasa +
40. Pean bengkok +
45. Meja obat +
46. Busi +
47. Himinoplasti +
48. Forceps +
50. Bak Korentang +
51. Nierbekhen +
52. Sonde uterus +
Sim Utarine Currete
53. Blunt +
56. Sendok kuret +
57. Tampon Tang +
59. Tabung O2 +
60. Generator set +
61. Pump suction +
Kamar Operasi
Kebidanan
K
(gynecologi) E
T
2. Operating lamp + E
3. Anesthesi Machine + R
A
4. Ventilator dgn probe + N
G
A
pengukur
Oxygen Set + Flow
5. meter +
UV lamp for room +
7. sterilization
8. Vacum pump +
9. autoclave +
Electro couter
16. monopolar +
21. Standar Infus +
23. Utility Troly +
Mayo table stand
26. mobile +
30. Meja obat +
31. Perkakas +
33. DC/AC standar +
34. EKG Monitor +
Fluid management
35. system +
38. Ligasure USAm +
39. Folley Lab +
Hemodinamic
40. monitoring +
42. Monitor Sony +
44. Mini viewer +
45. Set jahit +
47. Kocher +
49. gunting lurus +
50. Air Viva +
51. Jarum lumbal +
K
E
T
52. Bed side monitor + E
A
54. Meja Suntik Beroda + N
G
A
55. Nidle holder +

56. Tromol kasa +
57. Spatel lidah +
58. Pean lurus +
61. Speculum Shim +
62. Aligator +
64. Laringoscope +
Folding Endurance
65. Tester +
66. Fenster Klem +
68. Oksigen meter +
69. Tubing Slip +
70. Bak bengkok +
IGD Kebidanan
1. Stetoscope +
3. Tabung O2 +
4. Bak Catheter +
5. Lampu Sorot +
6. Pisfot dewasa +
7. Kursi Dorong +
8. Standar infus +
11. meja periksa +
12. Manometer +
13. USG 2 Dimensi +
Gynecology
15. examination +
16. Timbangan bayi +
17. Syringe pump +
18. X-ray connect teraphy +
19. Baby bath tube +
20. Meja rontgen +
22. Sterilisator +
23. Branchard +
PELAYANAN
F. ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
Circuit System Mesin Anestesi
Mesin Anestesi
1. Sederhana +
2. Mesin Anestesi Standar + T
iR
nS
Open System d
K
aS
Jackson Rees + E
kA
A
aA
1. (Dewasa, Anak dan D
nT
A
A
A KETERAN
NO PERSYARATAN IN GAN
nN
eI
s
Neonatus) t
e
s
Airway
Laryngoscope Set:
1. Dewasa
Anak/Bayi
5. Dewasa
Anak/Bayi
6. Stylet
Magyl forcep:
7. Dewasa
Anak/Bayi
8. Mouth spreader
Breathing
1. mask) :
Anak Dewasa
Bayi
bayi, anak, dewasa
4. dewasa,anak
5. Oksigen Tank Transport
Small Size
Circulation
1. Defibrillator
2. Syringe pump
3. Infusion Pump
5. Infuse warmer
6. Standart infuse
7. Timbangan darah

Bedside Monitor
1. Monitor sederhana
2. Monitor standart

R
1. Pulse Oxymeter
S
K
S
E
Monitor End Tidal CO2 A
A
1. Capnometer A
D
T
A
AKETERAN
NO PERSYARATAN IN
GAN
N
I
1. Tensimeter
A
n
Monitor Fungsi Paru (pemeriksaan suara nafas) e
s
1. Stetoscope t
e
s
Alat Penunjang Tindakan i
1. SAB- Doek sterile Set
2. Nerve Stimulator
3. Spirometer manuil
4. Hechting-Set
5. Infant Warmer
Alat Tambahan Tindakan

1. Oxygen Concentrator
i
d
a
n
Alat Resusitasi dan Emergency E

m
Alat Utama e
1. Ventilator Standar r
g
2. Ventilator Canggih e
n
c
Perlengkapan Life Support y
Airway
Laryngoscope Set:
1. Dewasa
Anak/Bayi
5. Dewasa
Anak/Bayi
6. Stylet
Magyl forcep dewasa dan
7. anak:
Dewasa
Anak
8. Mouth spreader
10. Neck collar
Breathing
1. mask) :
Anak Dewasa
Bayi
bayi, anak dan dewasa
R
S
Simple Mask (plastik) K
S
E
4. dewasa dan anak A
A
5. Jackson Rees A
D
T
A
AKETERAN
NO PERSYARATAN IN
GAN
N
I
6. Small Size
Circulation
1. Defibrillator
2. Syringe pump
3. Infusion Pump
5. Infuse warmer
6. Standart infuse
7. Timbangan darah
8. Short spine board
9. Long spine board
Alat Monitor Resusitasi dan

1. Monitor standar
2. Monitor canggih
3. Pulse Oxymeter E
m
4. Capnometer e
5. Tensimeter r
g
6. Stetoscope e
n
c
Alat Canggih Resusitasi dan y
Alat Pemeriksa
1. Hemoglobin
2. Alat Pemeriksa Gula
Darah
l
a
y
a
n
a
I
3. Alat Pemeriksa Electrolit n
N
4. Alat Pemeriksa lactate T
T
E
Darah e
N
r
S
a
I
p
ALAT PELAYANAN TERAPI F
i
Alat Utama
I
1. Ventilator Standar n
2. Ventilator Canggih t
e
3. Ventilator Bayi n
s
i
Airway
Laryngoscope Set:
1. Dewasa
Anak/Bayi
6. Stylet
Magyl forcep:
7. Dewasa
Anak
8. Mouth spreader
NO PERSYARATAN KELAS C

14. Trolley +
15. Trolley +
16. Rak Alat +

1. Bangunan/ Ruang Gawat +
Darurat
Jalan
Bangunan/ Ruang +
3. Inap
Bangunan/ Ruang +
5. Intensif
6. Ruang Isolasi +
Ruang Penyimpanan +
7. Peralatan dan
Bersih
8. Ruang Perawat +
10. Pasien
Bangunan/ +
12. Radiologi
Bangunan/ +
14. Bangunan/ +
Farmasi
16. Bangunan/ +
Rehabilitasi Medik
Bangunan/ +
17. Pemeliharaan
Prasarana
Bangunan/ +
18. Pengelolaan Limbah
19. Ruang Sterilisasi +
Bangunan/ +
20. Laundry
Bangunan/ +
Bangunan/ +
22. Administrasi
23. Bangunan/ +
Gudang
24. Bangunan/ +
Sanitasi
25. Bangunan/ Rumah Dinas +
& Asrama
LF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS D K

E
L
A
S
NO PERSYARATAN C
KEADAAN
RS SAAT
INI
26. Ambulan +
27. R. Komite Medis +
28. R. PKMRS +
29. R. Perpustakaan +
30. Ruang Jaga Koass +
31. R. Pertemuan +
32. Ruang Diklat +
33. Ruang Diskusi +
34. Skill Lab dan Audiovisual +
35. Sistem Informasi +
Sakit
36. Sistem Dokumentasi +
Medis Pendidikan
37. Listrik +
38. Air +
39. Gas Medis +
40. Limbah Cair +
41. Limbah Padat +
42. Penanganan Kebakaran +
43. Komunikasi +

1. Status Badan Hukum +
2. Struktur Organisasi +
3. Tatalaksana/Tata +
Uraian Tugas
4. Peraturan Internal Rumah +
Sakit (HBL & MSBL)
5. Komite Medik +
6. Komite Etik & Hukum +
7. Satuan Pemeriksaan +
Internal
8. Surat Izin Praktik Dokter +
9. Surat Izin Kerja Bidan dan +
Perawat
Perjanjian Kerjasama +
R
S
11. Akreditasi RS +
K
S
E
Surat +
A
A
12. penyelenggaraan Radiologi A
D
T
A
AKETERAN
NO PERSYARATAN IN
GAN
N
I
I. Pelayanan
1. Pelayanan medik dasar
2. Pelayanan medik gigi
mulut
3. Pelayanan KIA/KB

24 jam & 7 hari
1. seminggu
C. Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Untuk Kelas D minimal ada 2 dari

4 Pelayanan Medik Spesialis Dasar)
1. Penyakit dalam
2. Kesehatan anak
3. Bedah
4. Obstetri & ginekologi

1. Radiologi
2. Patologi Klinik
E. Pelayanan Kefarmasian
Pengelolaan sedian
2. Farmasi klinik
F. dan Kebidanan
1. Asuhan keperawatan
generalis dan spesialis
2. Asuhan kebidanan
G. Pelayanan Penunjang Klinik

3. Gizi
5. Rekam medik
H. Pelayanan Penunjang Non Klinik

1. Laundry/Linen
2. Jasa boga/dapur
Teknik dan
3. pemeliharaan
fasilitas
K
4. Pengelolaan limbah E
T
5. Gudang E
6. Ambulans R
A
N
G
A
NO PERSYARATAN KELAS D N

7. komunikasi
9. kebakaran
I. Pelayanan Rawat Inap

kelas III (RS
1. Pemerintah)
3. &
Swasta)
Sumber Daya
II. Manusia
1. Dokter Umum 4
2. Dokter Gigi 1

1. Penyakit dalam 1
2. Kesehatan anak 1
3. Bedah 1
C. Pelayanan Kefarmasian
1. kepala instalasi farmasi 1
RS
2. rawat 1
jalan dan rawat inap
Apoteker sebagai 1
D. Tenaga Kesehatan dan Petugas Lainnya

1:1 (2/3
1. dan tenaga
Bidan)
tetap)
2. Gizi +
4. Radiografer +
6. Rekam Medik +
7. Petugas IPSRS +
K
E
Petugas Pengelola T
8. Limbah + E
9. Petugas Kamar Jenazah + R
A
N
G
A
III. Peralatan
Ruang Triase
Kursi Roda/Wheel
1. Chair +
5. Sphygmomanometer
Digital
6. Sphygmomanometer
Aneroid
Weighting Scale
Resusitasi
1. Defibrilator +
3. Film Viewer +
Lampu +
Lamp/Hanging Lamp
5. Laryngoscope +
6. Nebulizer +
Pulse
7. Oximetry/Portable +
Pulse Oximetri
Suction Pump +
Vacuum
10. Infusion Pump +
11. Syringe Pump +
Bed Patient +
Pasien Manual
Sphygmomanometer +
Digital/Tensimeter
13. Digital
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Tindakan
K
Gynecological + E
T
1. Bed/Obstetric E
Table/Tempat Tidur R
A
Ginekologi N
G
A
Head Lamp/Lampu
2. Kepala +
Lampu +
Lamp/Hanging Lamp
Bed Patient +
Pasien Manual
Isolasi
Bed Patient +
Pasien Manual
3. Portable
Sphygmomanometer +
Digital/Tensimeter
5. Digital
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Observasi
2. Defibrilator +
ogr +
4. aph 6 Channels
5. Infusion Pump +
Resusitator +
Suction Pump +
9. u
m
10. Syringe Pump +
Digital/Tensimeter
Digital
Sphygmomanometer +
Anaeroid

K
1. Film Viewer + E
Examination T
Table/Meja + E
2. Periksa/Tempat Tidur R
A
Periksa N
G
A
Medical Flash
Light/Pen +
3. Light
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Digital/ Tensimeter
Digital
Kamar Tindakan
Meja Periksa/Tempat
tidur +
Table
Tensimeter +
Digital/Sphygmomano
2. met
er Digital
Aneroid
4. Film Viewer +
Light
Emergency +
8. Crash
Cart
9. Defibrilator +
11. Lever Biopsi Set (Jarum +
Biopsi khusus)
ogr -
12. aph 6 Channels
13. Syringe Pump +
14. Trokar +
Oximeter/Pulse +
Saturasi
Rawat Inap
Monitor
2. Defibrilator +
ogr -
3. aph 6 Channels
Emergency +
4. Crash
K
Cart E
T
5. ENT Examination set + E
6. Film Viewer + R
A
7. Infusion pump + N
G
A
Lampu +
Lamp/Hanging lamp
11. Nebulyzer +
Pen Light / Medical
Flash +
12. light
Saturasi
Suction Pump +
Vacuum
16. Syringe Pump +
Bed Patient +
Pasien Manual
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Sphygmomanometer +
Digital/ Tensimeter
19. Digital
C. Pelayanan Bedah
tidur
Table
Pen Light/Medical
3. Flash +
light
4. Refleks Hammer +
TCD/Transcranial
5. Doppler +
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Sphygmomanometer +
Digital/ Tensimeter
7. Digital
Head Lamp/Lampu
8. Kepala +
Lampu +
Lamp /Hanging Lamp
Alat pembuka gips +
K
12. (manual dan elektric) E
T
Suction Pump + E
13. Portable/Aspirator/ R
A
Vacuum N
G
A
Kamar Tindakan
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Digital/ Tensimeter
Digital
tidur
periksa/Examination
4. Table
Lampu +
Lamp/Hanging Lamp
7. Circumsisi set +
8. Electrocauter +
9. Emergency Set +
10. Hecting set +
12. Suction Pump +
Ruang persiapan
(sebelum Operasi)
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Sphygmomanometer +
Digital/ Tensimeter
3. Digital
Monitor
Suction Pump +
Vacuum
Kamar Bedah
2. Mayo Table +
3. Type
Lampu +
Lamp/Hanging Lamp
ETT, LMA,
5. Nasotracheal, +
K
Dewasa dan Pediatric E
Laringoscope Set T
6. (Dewasa + E
Dan Pediatric) R
A
7. Fiber Optic + N
G
A
9. Defibrilator +
11. Autoklaf +
13. Infusion pump +
14. Suction pump +
17. Syringe Pump +
Recovery Room
3. Defibrilator +
5. Infusion pump +
6. Suction pump +
Rawat Bedah Umum

1. Hospital Bed +
2. Stethoscope +
3. Brandchard +
4. Infusion pump +
7. Film viewer +
Minor Surgery
8. Instrument +
Set
10. Emergency Set +

1. ECG +
Infant dan baby
pediatric +
2. resusitation
Infant dan baby
pediatric +
3. Stetoscope
Sypgmomanometer
dengan +
anak
Infant dan baby
6. weighting +
scale
9. Reflex Hammer +
K
cold chain : E
T
10. Kulkas Vaksin + E
Termos Portable + R
A
11. Vena section set + N
G
A

Oxygen set dan flow
13. meter +
14. Nebulizer +
Perawatan Anak
1. Diagnostic Set +
2. ogr +
aph 3 Channels
Emergency +
3. Crash
Cart
4. Film Viewer +
Lampu +
Lamp /Hanging Lamp
6. Nebulizer +
Portable
8. Stethoskop +
Pediatric/Stetoskop
Anak
Suction Pump +
/Vacuum
11. Syringe Pump +
12. Infusion Pump +
13. Stetoskop Bayi
Sphygmomanometer +
Aneroid/ Tensimeter
Anaeroid Dengan
14. Manset
Untuk Bayi Dan Anak
Sphygmomanometer +
Digital/ Tensimeter
Digital
Bayi Dan Anak
Perinatologi
1. Incubator +
2. Infant Warmer +
Infant dan baby
4. weighting +
scale
Sypgmomanometer
dengan +
K
6. manset untuk bayi dan E
T
anak E
7. Termometer Rectal + R
A
8. Termometer Axial + N
G
A
9. Tongue Spatel +
10. Photo Therapy +
12. Infusion Pump +
13. Syringe Pump +
17. Reflex hammer +
19. Incubator +
20. Infant Warmer +
Ruang Bayi
2. Incubator +
Sypgmomanometer
dengan +
anak
10. Reflex hammer +
11. Tongue Spatel +
14. Infant Warmer +

Meja Periksa
1. Kebidanan +
Meja Periksa
2. Ginekologi +
4. Tensimeter +
5. Stetoskop +
6. Doppler +
Gynecologycal +
8. Examination set
9. Pap Smear Kit +
10. IUD kit +
11. Implant kit +
13. USG 2 dimensi +
14. Forcep Biopsi +
K
15. Stetoskop Laenec - E
T
16. Sterilisator portable + E
17. Cardiotocography + R
A
18. Minor surgery set + N
G
A

20. Suction pump +
24. Tromol kasa +
25. ECG +
26. Nierbekhen +
27. Kursi Dorong +
28. Standar Infus +
29. Sonde uterus +
30. Tampon Tang +
Rawat Inap
1. Tempat Tidur +
2. Termometer +
3. Lampu Periksa +
4. Stetoskop +
5. Suction pump +
6. Infusion set +
7. Infusion pump +
Oxygen Set Flow
8. meter +
10. USG 2 dimensi +
Minor surgery
12. instrument +
set
14. Gynecologycal +
Examination set
15. Emergency set +
16. Film viewer +
17. Nebulyzer +
20. Food Troly +
22. Tensimeter +
23. Lemari Steril +
24. Bak Catheter +
27. Manometer +
28. Perkakas +
29. Pinset +
K
32. Meja Periksa + E
T
33. Patient monitor + E
34. EKG Elektro Photo + R
A
35. Timbangan Dewasa + N
G
A
36. Sterilisator +
37. Waskom mandi +
40. Air Viva +
43. Flow meter O2 +
45. Irigator +
46. Korentang +
48. Nierbekhen +
49. Kursi Dorong +
50. Standar Infus +
52. Slim Zuiger +
53. Meja obat +
54. Gelas takar +
55. Tabung O2 +
58. Arteri klem +
60. Kom Kompres +
61. Sputum bak +
63. Pisfot dewasa +
64. Laser teraphy +
65. UV Lamp +
66. Branchard +
69. Traffic Light +
70. droppler +
73. Box baby +
75. Tempat Tidur +
76. Termometer +
77. Lampu Periksa +
78. Stetoskop +
Kamar Tindakan
Persalinan (VK)
2. set +
K
4. Doppler + E
T
5. Tensimeter + E
6. Suction pump + R
A
7. Examination lamp + N
G
A
8. Timbangan Bayi +
Oxygen Set Flow
9. meter +
10. Sterilisator +
11. Forceps +
14. Stethoscope +
19. Infusion pump +
25. Utility Troly +
26. Heacting Set +
Gynecology
29. Examination +
30. Manometer +
31. Alat Pemanas +
32. Stetoscope +
34. Pengait IUD +
35. Spekulum +
36. Tenakulum +
37. Pinset +
38. Korentang +
39. Tromol kasa +
40. Pean bengkok +
45. Meja obat +
46. Busi +
47. Himinoplasti +
48. Forceps +
50. Bak Korentang +
51. Nierbekhen +
52. Sonde uterus +
Sim Utarine Currete
53. Blunt +
K
56. Sendok kuret + E
T
57. Tampon Tang + E
58. Metal catheter + R
A
59. Tabung O2 + N
G
A
60. Generator set +

61. Pump suction +
Kamar Operasi
Kebidanan
Operating table +
1. (gynecologi)
2. Operating lamp +
Ventilator dgn probe +
4. pengukur
Oxygen Set + Flow
5. meter +
UV lamp for room +
7.
7. sterilization
8. Vacum pump +
9. autoclave +
Electro couter
16. monopolar +
21. Standar Infus +
23. Utility Troly +
Mayo table stand
26. mobile +
30. Meja obat +
31. Perkakas +
33. DC/AC standar +
34. EKG Monitor +
Fluid management
35. system +
38. Ligasure USAm +
39. Folley Lab +
Hemodinamic
40. monitoring +
K
42. Monitor Sony + E
T
43. printer video Sony + E
44. Mini viewer + R
A
45. Set jahit + N
G
A

47. Kocher +
49. gunting lurus +
50. Air Viva +
51. Jarum lumbal +
55. Nidle holder +
56. Tromol kasa +
57. Spatel lidah +
58. Pean lurus +
61. Speculum Shim +
62. Aligator +
64. Laringoscope +
Folding Endurance
65. Tester +
66. Fenster Klem +
68. Oksigen meter +
69. Tubing Slip +
70. Bak bengkok +
IGD Kebidanan
1. Stetoscope +
3. Tabung O2 +
4. Bak Catheter +
5. Lampu Sorot +
6. Pisfot dewasa +
7. Kursi Dorong +
8. Standar infus +
11. meja periksa +
12. Manometer +
13. USG 2 Dimensi +
Gynecology
15. examination +
17. Syringe pump +
20. Meja rontgen +
K
21. Lemari obat kaca + E
T
22. Sterilisator + E
23. Branchard + R
A
N
G
A
F. PELAYANAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

Perlengkapan Life Support Tindakan Anestesi
Alat Canggih Resusitasi dan Emergency
Alat Pemeriksa +
5. Hemoglobin
Alat Pemeriksa Gula +
6. Darah
Alat Pemeriksa
7. Electrolit +
8. Darah
ALAT PELAYANAN
TERAPI INTENSIF
Alat Pemeriksa +
1. Hemoglobin
Alat Pemeriksa Gula +
2. Darah
Alat Pemeriksa
3. Electrolit +
4. Darah
G. PELAYANAN PATOLOGI KLINIK

Peralatan Umum
1. Mikroskop +
4. Waterbath +
6. Sentrifus +
7. Mikrosentrifus +
8. Mikropipet +
9. Vortex mixer +
11. pH meter +
12. Inkubator +
13. Autoklaf +
14. Bunsen +
16. Fotometer +
Pelayanan
Hematologi
1. Three parts differential +
(B)
2. Coagulometer +
K
3. Spektrofotometer + E
T
Peralatan Laju Endap + E
4. Darah (LED) R
A
N
G
A
Kimia klinik
Fotometer/ +
1. spektrofotometer
2. Urine Analyzer +
H. PELAYANAN
RADIOLOGI
Diagnostik
1. Film viewer +
Cassette & Film X-ray +
2. semua ukuran
3. Film marker +
4. Film dryer +
5. USG 4D +
6. Mobile x-ray +
Picture Archiving +
(PACS)
Peralatan protektif
8. radiasi +
radiasi
10. Emergency Kit +
11. Viewing box +
12. Generator set +
PELAYANAN
I. REHABILITASI MEDIK
1. tidur periksa /
Examination Table
Lampu +
Lamp/Light/Hanging
lamp
Diagnostik
1. Goniometer +
Food Trolley
2. Desentralisasi +
3. Inclinometer +
4. Nebulizer Jet +
Oximeter/Pulse +
6. Oximetry/Oksigen
Saturasi
7. Sphygmomanometer
Digital
8. Sphygmomanometer
Anaeroid
K
9. Stetoskop + E
T
E
Fisioterapi Pasif R
Cane, crutch, and A
1. walker + N
G
A
tips and pads/Cane Set

2. Crutches Set +
Electro Stimulation & +
3. Analgesia
6. Lampu Infrared +
7. Matras / Mattress cover +
for medical purposes
Kursi Roda/Wheel
17. Chair +
GIP
PEMULASARAN
J. JENAZAH
1. Body Bags +
3. Head Lamp +
5. Body Trolley +
7. Body Bags +
K. INSTALASI GIZI
Asuhan Gizi Rawat
Inap
dan Berat badan
Alat Ukur Lingkar
2. Lengan +
Atas
3. Knee hight (alat ukur +
tinggi lutut)
4. Food model +
5. Skinfold +
6. Timbangan Bayi +
Alat Ukur Panjang
7. badan +
Bayi
8. Bed scale +
K
9. Bioelectrical Analisys + E
T
Impedance E
10. Chair scale + R
A
N
G
A
Pita Ukur Lingkar +

Kegiatan pelayanan
makanan
Meja Distribusi
1. Makanan +
2. Rak Alat Makan +
5. Makanan Cair
6. Refrigerator +
Food Trolley
8. Sentralisasi +
Food Trolley
9. Desentralisasi +
10. Trolley Makanan Kelas +
VIP
12. Blender +
13. Alat Makan Khusus +
Dewasa
Alat Makan Pasien
14. Anak +

dan Berat Badan
1. (Dewasa
dan Anak)
Alat Ukur Lingkar
2. Lengan +
Atas
3. Food model +
4. Skinfold +
Lemari Kaca (Untuk
5. Food +
sample)
Penyelenggaraan
Makanan (Di Ruang
3. Trolley Barang +
4. Washtafell +
5. Tempat sampah +

3. Pallet +
4. Refrigerator +
5. Tempat Sampah +
7. Tangga Lipat +
K
8. Hand Lift + E
T
9. Trolley Barang + E
10. Timbangan Lantai + R
A
11. Container Bertutup + N
G
A
12. AC Split +

3. Refrigerator +
4. Tempat Sampah +
5. Trolley Barang +
Cold Room Chiller
(Temp +
10. 2s.d 8 C)
11. Insect Killer +

Mesin Pemotong
3. Daging +
Mesin Pemotong
4. Sayuran +
5. Bak Cuci +
7. Mixer +
8. Blender +
10. Talenan +
12. Tempat sampah +
13. Insect Killer +
14. Pisau +

1. Timbangan +
Cooking Range
2. (tungku) +
3. Frying Pan +
4. Gelas Ukur +
5. Bain Marrie +
6. Blender +
7. Boiling Pan +
8. Boiling Pan +
9. Oven +
11. Rice Cooker +
Pan Dadar / Ceplok
12. Telur +
14. Tempat Sampah +
15. Trolley +
16. Kuali Range +
17. Refrigerator +
18. Freezer +
19. Chiller +
NO PERSYARATAN KELAS D
20. Lemari Alat +

21. Rak Alat +
22. Lemari Makanan Matang +
24. Panci set +
25. Insect Killer +
Makanan Cair
27. Cetakan Telur +
28. Wajan +
Di Ruang distribusi
1. Dengan Pemanas
Tanpa Pemanas

2. Lemari +
3. Rak Alat +
4. Tempat Sampah +
Di Ruang Formula
1. Sterilisator +
2. Tempat Sampah +
3. Gelas Ukur +
4. Mixer +
5. Blender +
6. Kompor Gas +
7. Tungku +
8. Refrigerator +
10. Bain Marrie +
11. Lemari Bahan Makanan +
Kering
13. Trolley +
14. Rak Alat +

1. Darurat
Jalan
Inap
4. Bangunan/ Ruang Bedah K +
5. Bangunan/ Ruang E +
L
A
S
NO PERSYARATAN D
KEADAAN
RS SAAT
INI
Intensif
6. Ruang Isolasi +
Ruang Penyimpanan +
7. Peralatan dan
Bersih
8. Ruang Perawat +
Ruang Tunggu +
10. Pasien
Bangunan/ +
12. Radiologi
13. Bangunan/ +
Laboratorium Klinik
14. Bangunan/ +
Farmasi
16. Bangunan/ +
Rehabilitasi Medik
Bangunan/ +
17. Pemeliharaan
Prasarana
Bangunan/ +
19. Ruang Sterilisasi +
Bangunan/ +
20. Laundry
Bangunan/ +
22. Bangunan/ +
Administrasi
23. Bangunan/ +
Gudang
24. Bangunan/ +
Sanitasi
Bangunan/ Rumah Dinas +
25.
25. & Asrama
26. Ambulan +
27. R. Komite Medis +
28. R. PKMRS +
29. R. Perpustakaan +
30. Ruang Jaga Koass +
31. R. Pertemuan +
32. Ruang Diklat +
33. Ruang Diskusi +
34. Skill Lab dan Audiovisual +
Sistem Informasi +
35. Sakit
Sistem Dokumentasi +
36. Medis Pendidikan
37. Listrik +
38. Air +
Kondisi Faktual di RS. Mekar Sari
Ada Tidak Keterangan





0
0

Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan

Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan

Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan

Pengadaan
Pengadaan

Pengadaan

Pengadaan
Pengadaan

Pengadaan
Pengadaan

Pengadaan
Pengadaan

Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
Pengadaan
LOGI DAN TERAPI INTENSIF

RUMAH SAKIT
Kelas B Kelas C Kelas D
- -
cy
-
-
-
Kelas D
-
-
-
-
-
-
-
-
RUMAH SAKIT
Kelas B Kelas C Kelas D

-
- -
TERAPI INTENSIF
-
-

-
Kelas D
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Kelas D
-
-
UMAH SAKIT
Kelas C Kelas D

AKIT KELAS A
KETER
ANGA
N
KETER
ANGA
N
KETER
ANGA
N
KETER
ANGA
N
NO PERSYARATAN KELAS C KEADAAN
RS SAAT INI
Breathing
Masker Anes/ BVM (face +
1. mask)
Bag Valve Mask (BVM) +
3. bayi, anak, dewasa
4. Simple Mask (plastik) +
dewasa,anak
5. Jackson Rees dewasa,anak +
6. Oksigen Tank Transport +
Small Size
Circulation
1. Defibrillator +
2. Syringe pump +
3. Infusion Pump +
5. Infuse warmer +

4. Pulse Oxymeter +
5. Capnometer +
6. Tensimeter +
7. Stetoscope +
Alat Penunjang Pelayanan Terapi Intensif

1. Hb-meter +
2. Gluco-Stick +
5. Hechting-Set +
7. TOF guard +
8. Infant Warmer +

1. Alat Pemeriksa +
Hemoglobin
Darah
3. Alat Pemeriksa Electrolit +
Darah

RS SAAT INI
1. Biosafety Cabinet Level 2A +
Mikroskop +
1000x)
3. Sink dan Rak Untuk +
Pewarnaan
4. Bunsen +
5. Incubator, suhu sd 45 C +
(Suhu 20-450C)
80-90 C
7. (Kapasitas yang besar (600
liter))
Freezer -200C +
8. (Kapasitas kapasitas 200
liter)
Sentrifus +
kecepatan
Sampai dengan 10.000 rpm)
10. (Kapasitas menimbang di
bawah 1 gram)
11. untuk Media
(Kapasitas sd 1 kilogram)
Autoklaf +
Alat-alat Gelas +
Dish, Erlenmeyer, Pipet,)
H. PELAYANAN PATOLOGI ANOTOMI

Ruang Tup (Ruang Pemotongan Jaringan dan Pemeriksaan
Makroskopik)
1. Station
2. Autopsi Set +
Gunting +
Alat Pengukur (Penggaris +
7. Besi)
9. Alat pengukur Berat +
(Timbangan) > 1 kg

RS SAAT INI
Talenan (Alas Pemotong +
11. Jaringan)
Ruang Pemrosesan Jaringan (Histologi)

Automatic Tissue +
1. Processing
2. Manual Tissue Processing +
Automatic Staining +
3. Machine
4. Manual Staining +
6. Microtome +Waterbath
Manual Microtome +
7. +Waterbath
8. Cryostat +
9. Hotplate +
Peralatan Gelas Untuk +
10. Processing Manual
11. Timer +
14. Lemari Asam +
15. Ph Meter +
16. Alkohol Meter +

2. Lampu Sorot +
3. Tempat Tidur Gynekologi +
4. Lampu Rontgen +
Lemari Penyimpanan +
5. Bahan - Bahan FNAB
6. Meja Trolly Untuk Alat +
7. Meja Kerja +
8. Kursi +
9. Spekulum (Cocor Bebek) +
10. Listrik
11. Piston Gun +
Ruang Pemrosesan Cairan (Sitologi)

2. Cyto Centrifuge 1500 rpm +
3. Cyto Spin +
4. Timer +
Pipet Set (Dari Kecil sd +
5. Besar) Masing-Masing
7. Manual

RS SAAT INI
8. Automatic / Machine
9. Vortex +
10. Lemari Pendingin / Kulkas +
11. Alkohol Meter +
12. Hair Dryer +
13. Rak Slide +
Ruang Immunohistokimia
Mesin Standar Automatic +
1. Pulasan
Immunohistokimia
2.
2. Microtome Waterbath
3. Hotplate +
5. Frezer -20C +
6. Timer +
8. Microscope Double Head +
Ruang Imunofluoresensi
Mikroskop +
1. Imunofluoresensi Lengkap
Dengan Kamera dan
Komputer + PC
Ruang Diagnosa
8. Microscope Double Head +
Five Headed +
Attached+PC
10. Meja Untuk Miksroskop +

Peralatan Umum
1. Biosafety cabinet level 2A +
2. Mikroskop +
5. Waterbath +
7. Freezer -200C +
8. Sentrifus +
9. Mikrosentrifus +
10. Mikropipet +
11. Vortex mixer +
13. pH meter +

RS SAAT INI
14. Inkubator +
15. Autoklaf +
16. Oven +
17. EIA sistem +
18. Rotator +
19. Bunsen +
20. Fume hood +
22. Sitosentrifus +
Pelayanan
Hematologi
+
1. Three parts differential
(B)
-
2. Coagulometer +
4. Darah (LED)
Kimia klinik
Fotometer/ +
2. spektrofotometer
4. Urine Analyzer +
J. PELAYANAN RADIOLOGI
Diagnostik
1. Film viewer +
2. Cassette & Film X-ray +
semua ukuran
3. Film marker +
4. Film dryer +
5. CT Multislice +
6. USG 4D +
7. Mobile x-ray +
8. Dental X-ray, +
Picture Archiving +
(PACS)
10. Peralatan protektif radiasi +
radiasi
12. Emergency Kit +
13. Viewing box +
14. Generator set +

RS SAAT INI
1. tidur periksa /
Examination Table
Lampu +
Lamp/Light/Hanging lamp
Diagnostik
1. Goniometer +
2. Handgrip Streght +
Dynamometer
3. Handheld Dynamometer +
4. Food Trolley Desentralisasi +
5. Inclinometer +
6. Nebulizer Jet +
Oximeter/Pulse +
8. Oximetry/Oksigen
Saturasi
10. Spirometer +
Digital
Anaeroid
13. Stetoskop +
Terapi Psikologi
Peralatan Konsultasi dan +
1. Terapi
Fisioterapi Pasif
2. Cane, crutch, and walker +
tips and pads/Cane Set
3. Crutches Set +
4. Electro Stimulation & +
Analgesia
5. Ergocycle +
8. Lampu Infrared +
9. Laser Therapy +
Matras / Mattress cover +
10. for medical purposes
12. Parafin Bath +
13. Paralell bars +

RS SAAT INI
22. Suspention & Pulley +
Equipment
23. Tilt Table +
24. Traction Unit +
25. Treadmill +
26. Kursi Roda/Wheel Chair +
Senam (Gymnasium)
Perangkat olah raga +
1. senam
GIP
Bengkel Halus/Kerja Kayu

1. Peralatan Halus/Kayu +
Orthotik dan Prostetik/ OP
L. PEMULASARAN JENAZAH
1. Body Bags +
4. Head Lamp +
6. Body Trolley +
Refrigerated Mortuary +
8. Cabinet
9. Body Bags +
M. INSTALASI GIZI
Asuhan Gizi Rawat Inap
dan Berat badan
2. Alat Ukur Lingkar Lengan +
Atas
3. Knee hight (alat ukur +
tinggi lutut)
4. Food model +
5. Skinfold +
6. Timbangan Bayi +

RS SAAT INI
Alat Ukur Panjang badan +
7. Bayi
8. Bed scale +
Bioelectrical Analisys +
9. Impedance
10. Chair scale +
Pita Ukur Lingkar +
Kegiatan pelayanan makanan

1. Meja Distribusi Makanan +
2. Rak Alat Makan +
5. Makanan Cair
6. Refrigerator +
8. Food Trolley Sentralisasi +
9. Food Trolley Desentralisasi +
10. Trolley Makanan Kelas +
VIP
12. Blender +
13. Alat Makan Khusus +
Dewasa
14. Alat Makan Pasien Anak +

1. dan Berat Badan (Dewasa
dan Anak)
Alat Ukur Lingkar Lengan +
2. Atas
3. Food model +
4. Skinfold +
5. Lemari Kaca (Untuk Food +
sample)
Penyelenggaraan Makanan (Di Ruang Penerimaan)

4. Trolley Barang +
5. Washtafell +
6. Tempat sampah +

3. Pallet +
4. Refrigerator +

RS SAAT INI
5. Tempat Sampah +
7. Tangga Lipat +
8. Hand Lift +
9. Trolley Barang +
12. AC Split +

3. Refrigerator +
4. Tempat Sampah +
6. Trolley Barang +
Cold Room Freezer (Temp - +
12. 15s.d -18C)
Cold Room Chiller (Temp +
13. 2s.d 8 C)
14. Insect Killer +

3. Mesin Pemotong Daging +
4. Mesin Pemotong Sayuran +
5. Bak Cuci +
7. Mixer +
8. Blender +
10. Talenan +
12. Peeler +
13. Tempat sampah +
14. Insect Killer +
15. Pisau +

1. Timbangan +
3. Frying Pan +
4. Gelas Ukur +
5. Bain Marrie +
6. Blender +
7. Boiling Pan +

RS SAAT INI
8. Boiling Pan +
9. Oven +
11. Rice Cooker +
12. Pan Dadar / Ceplok Telur +
14. Tempat Sampah +
15. Trolley +
16. Kuali Range +
17. Refrigerator +
18. Freezer +
19. Chiller +
20. Lemari Alat +
21. Rak Alat +
22. Lemari Makanan Matang +
24. Panci set +
25. Insect Killer +
Makanan Cair
27. Cetakan Telur +
28. Wajan +
Di Ruang distribusi
1. Dengan Pemanas
2. Tanpa Pemanas

3. Lemari +
4. Rak Alat +
5. Tempat Sampah +
Di Ruang Formula
1. Sterilisator +
2. Tempat Sampah +
3. Gelas Ukur +
4. Mixer +
5. Blender +
6. Kompor Gas +
7. Tungku +
9. Refrigerator +
11. Bain Marrie +
Lemari Bahan Makanan +
12.
12. Kering
KETERANGAN
KETERANGAN
GI
OMI
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
EDIK
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
I. Pelayanan
Pelayanan medik gigi +
2. mulut

1. 24 jam & 7 hari seminggu +

1. Penyakit dalam +
2. Kesehatan anak +
3. Bedah +

1. Anestesiologi +
2. Radiologi +
E. Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut

1. Bedah Mulut +/-
2. Konservasi / endodonsi +/-
3. Orthodonti +/-
4. Periodonti +/-
5. Prosthodonti +/-
6. Pedodonsi +/-
7. Penyakit Mulut +/-
F. Pelayanan Kefarmasian
Pengelolaan sedian +
2. Farmasi klinik +
G. Pelayanan Keperawatan dan Kebidanan

Asuhan keperawatan +
2. Asuhan kebidanan +
H. Pelayanan Penunjang Klinik

1. Pelayanan bank darah +
2. Perawatan intensif +
3. Gizi +
4. Sterilisasi instrumen +
5. Rekam medik +
I. Pelayanan Penunjang Non Klinik

1. Laundry/Linen +

RS SAAT INI
2. Jasa boga/dapur +
Teknik dan pemeliharaan +
3. fasilitas
4. Pengelolaan limbah +
5. Gudang +
6. Ambulans +
7. komunikasi
9. kebakaran
J. Pelayanan Rawat Inap

1. kelas III (RS Pemerintah)
3. intensif (RS Pemerintah &
Swasta)
II. Sumber Daya Manusia

1. Dokter Umum 9
2. Dokter Gigi 2

1. Penyakit dalam 2
2. Kesehatan anak 2
3. Bedah 2

1. Anestesiologi 1
2. Radiologi 1
D. Pelayanan Medik Spesialis Gigi dan Mulut

1. Bedah Mulut 1
3. Orthodonti 1
4. Periodonti 1
5. Prosthodonti 1
6. Pedodonsi 1
7. Penyakit Mulut 1
E. Pelayanan Kefarmasian
kepala instalasi farmasi 1
1. RS

RS SAAT INI
Apoteker bertugas di rawat 2
2. jalan
3. Apoteker bertugas di rawat 4
inap
Apoteker sebagai 1
F. Tenaga Kesehatan dan Petugas Lainnya

1:1 (2/3
Keperawatan (Perawat dan
1. Bidan) tenaga
tetap)
2. Gizi +
4. Radiografer +
6. Rekam Medik +
7. Petugas IPSRS +
8. Petugas Pengelola Limbah +
III. Peralatan
Ruang Triase
1. Kursi Roda/Wheel Chair +
5. Sphygmomanometer
Digital
6. Sphygmomanometer
Aneroid
Weighting Scale
Resusitasi
1. Defibrilator +
3. Film Viewer +
Lampu +
Lamp/Hanging Lamp
5. Laryngoscope +
6. Nebulizer +
Pulse Oximetry/Portable +
7. Pulse Oximetri

RS SAAT INI
Suction Pump +
Vacuum
10. Infusion Pump +
11. Syringe Pump +
Bed Patient +
Pasien Elektrik
Bed Patient +
Pasien Manual
Sphygmomanometer +
14. Digital/Tensimeter Digital
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Tindakan
Gynecological +
Bed/Obstetric
1. Table/Tempat Tidur
Ginekologi
2. Head Lamp/Lampu Kepala +
Lampu +
Lamp/Hanging Lamp
Bed Patient +
Pasien
Bed Patient +
Pasien Manual
Isolasi
Bed Patient +
1. Electric/Tempat
Bed Patient +
Pasien Manual
Bed Side Monitor/Patient +
3. Monitor/Pasien Monitor 4
Parameter
5. Portable

RS SAAT INI
Sphygmomanometer +
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Observasi
Bed Side Monitor/Patient +
2. Monitor/Pasien Monitor 4
Parameter
3. Defibrilator +
4. ECG/EKG/Electrocardiogr -
aph 6 Channels
6. Infusion Pump +
8. Resusitator +
Suction Pump +
10. Portable/Aspirator/Vacuu
m
11. Syringe Pump +
Sphygmomanometer +
Sphygmomanometer +
Anaeroid

1. Film Viewer +
Examination Table/Meja +
Periksa
3. Medical Flash Light/Pen +
Light
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Sphygmomanometer +
6. Digital/ Tensimeter Digital
Kamar Tindakan
Meja Periksa/Tempat tidur +
Table
2. Tensimeter +
RS SAAT INI
Digital/Sphygmomanomet
er Digital
Aneroid
4. Film Viewer +
Light
Emergency +
8. trolley/Resucitation Crash
Cart
9. Defibrilator +
11. Biopsi khusus)
ECG/EKG/Electrocardiogr -
12. aph 6 Channels
13. Syringe Pump +
14. Trokar +
Oximeter/Pulse +
Saturasi
Rawat Inap
Monitor
2. Defibrilator +
ECG/EKG/Electrocardiogr -
3. aph 6 Channels
Emergency +
4. Trolley/Resucitation Crash
Cart
6. Film Viewer +
7. Infusion pump +
Lampu +
Lamp/Hanging lamp
11. Nebulyzer +
12. Pen Light / Medical Flash +
light
Saturasi
Suction Pump +
Vacuum

RS SAAT INI
16. Syringe Pump +
Bed Patient +
Pasien Electric
Bed Patient +
Pasien Manual
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Sphygmomanometer +
C. Pelayanan Bedah
2. tidur periksa/Examination
Table
Pen Light/Medical Flash +
3. light
4. Refleks Hammer +
5. TCD/Transcranial Doppler +
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Digital/ Tensimeter Digital
8. Head Lamp/Lampu Kepala +
Lampu +
Lamp /Hanging Lamp
Suction Pump +
Vacuum
Kamar Tindakan
Sphygmomanometer +
Anaeroid
Sphygmomanometer +
4. tidur periksa/Examination
Table

RS SAAT INI
Lampu +
Lamp/Hanging Lamp
7. Circumsisi set +
8. Electrocauter +
9. Emergency Set +
10. Hecting set +
12. Suction Pump +
Ruang persiapan (sebelum Operasi)

Sphygmomanometer +
Anaeroid
Sphygmomanometer +
Monitor
Suction Pump +
Vacuum
Kamar Bedah
2. Mayo Table +
3. Type
Lampu +
Lamp/Hanging Lamp
5. ETT, LMA, Nasotracheal, +
Laringoscope Set (Dewasa +
6. Dan Pediatric)
7. Fiber Optic +
9. Defibrilator +
11. Autoklaf +
13. Infusion pump +
14. Suction pump +
17. Syringe Pump +

RS SAAT INI
Recovery Room
3. Defibrilator +
5. Infusion pump +
6. Suction pump +
Rawat Bedah Umum

1. Hospital Bed +
2. Stethoscope +
3. Brandchard +
4. Infusion pump +
7. Film viewer +
8. Minor Surgery Instrument +
Set
10. Emergency Set +

1. ECG +
Infant dan baby pediatric +
2. resusitation
3. Infant dan baby pediatric +
Stetoscope
Sypgmomanometer dengan +
anak
Infant dan baby weighting +
6. scale
9. Reflex Hammer +
cold chain :
10. Kulkas Vaksin +
Termos Portable +
13. Oxygen set dan flow meter +
14. Nebulizer +
Perawatan Anak
1. Diagnostic Set +
ECG/EKG/Electrocardiogr +
2. aph 3 Channels
Emergency +
3. Trolley/Resucitation Crash
Cart

RS SAAT INI
4. Film Viewer +
Lampu +
Lamp /Hanging Lamp
6. Nebulizer +
Portable
8. Stethoskop +
Pediatric/Stetoskop Anak
Suction Pump +
/Vacuum
11. Syringe Pump +
12. Infusion Pump +
13. Stetoskop Bayi
Sphygmomanometer +
Anaeroid Dengan Manset
Untuk Bayi Dan Anak
Sphygmomanometer +
Digital/ Tensimeter Digital
Bayi Dan Anak
Perinatologi
1. Incubator +
2. Infant Warmer +
4. Infant dan baby weighting +
scale
anak
9. Tongue Spatel +
10. Photo Therapy +
12. Infusion Pump +
13. Syringe Pump +
17. Reflex hammer +
18. Phono Cardiograph +
RS SAAT INI
20. Incubator +
21. Infant Warmer +
Ruang Bayi
2. Incubator +
anak
10. Reflex hammer +
11. Tongue Spatel +
14. Infant Warmer +

1. Meja Periksa Kebidanan +
2. Meja Periksa Ginekologi +
4. Tensimeter +
5. Stetoskop +
6. Doppler +
8. Gynecologycal +
Examination set
9. Pap Smear Kit +
10. IUD kit +
11. Implant kit +
13. USG 2 dimensi +
14. Colposcopy +
15. Forcep Biopsi +
16. Stetoskop Laenec -
21. Suction pump +
25. Tromol kasa +
26. ECG +
27. Nierbekhen +
28. Kursi Dorong +

RS SAAT INI
29. Standar Infus +
30. Sonde uterus +
31. Tampon Tang +
Rawat Inap
1. Tempat Tidur +
2. Termometer +
3. Lampu Periksa +
4. Stetoskop +
5. Suction pump +
6. Infusion set +
7. Infusion pump +
8. Oxygen Set Flow meter +
10. USG 2 dimensi +
12. Minor surgery instrument +
set
14. Gynecologycal +
Examination set
15. Emergency set +
16. Film viewer +
17. Nebulyzer +
20. Food Troly +
22. Tensimeter +
23. Lemari Steril +
24. Bak Catheter +
27. Manometer +
28. Perkakas +
29. Pinset +
32. Meja Periksa +
36. Sterilisator +
37. Waskom mandi +
40. Air Viva +
43. Flow meter O2 +

RS SAAT INI
45. Irigator +
46. Korentang +
48. Nierbekhen +
49. Kursi Dorong +
50. Standar Infus +
52. Slim Zuiger +
53. Meja obat +
54. Gelas takar +
55. Tabung O2 +
58. Arteri klem +
60. Kom Kompres +
61. Sputum bak +
63. Pisfot dewasa +
64. Laser teraphy +
65. UV Lamp +
66. Branchard +
69. Traffic Light +
70. droppler +
73. Box baby +
75. Tempat Tidur +
76. Termometer +
77. Lampu Periksa +
78. Stetoskop +
Kamar Tindakan Persalinan (VK)

2. Curretage instrument set +
4. Doppler +
5. Tensimeter +
6. Suction pump +
8. Timbangan Bayi +
9. Oxygen Set Flow meter +
10. Sterilisator +
11. Forceps +
14. Stethoscope +

RS SAAT INI
19. Infusion pump +
25. Utility Troly +
26. Heacting Set +
29. Gynecology Examination +
30. Manometer +
31. Alat Pemanas +
32. Stetoscope +
34. Pengait IUD +
35. Spekulum +
36. Tenakulum +
37. Pinset +
38. Korentang +
39. Tromol kasa +
40. Pean bengkok +
45. Meja obat +
46. Busi +
47. Himinoplasti +
48. Forceps +
50. Bak Korentang +
51. Nierbekhen +
52. Sonde uterus +
53. Sim Utarine Currete Blunt +
56. Sendok kuret +
57. Tampon Tang +
59. Tabung O2 +
60. Generator set +
61. Pump suction +
Kamar Operasi Kebidanan

(gynecologi)
2. Operating lamp +
4. Ventilator dgn probe +

RS SAAT INI
pengukur
5. Oxygen Set + Flow meter +
UV lamp for room +
7. sterilization
8. Vacum pump +
9. autoclave +
16. Electro couter monopolar +
21. Standar Infus +
23. Utility Troly +
26. Mayo table stand mobile +
30. Meja obat +
31. Perkakas +
33. DC/AC standar +
34. EKG Monitor +
35. Fluid management system +
38. Ligasure USAm +
39. Folley Lab +
40. Hemodinamic monitoring +
42. Monitor Sony +
44. Mini viewer +
45. Set jahit +
47. Kocher +
49. gunting lurus +
50. Air Viva +
51. Jarum lumbal +
RS SAAT INI
55. Nidle holder +
56. Tromol kasa +
57. Spatel lidah +
58. Pean lurus +
61. Speculum Shim +
62. Aligator +
64. Laringoscope +
65. Folding Endurance Tester +
66. Fenster Klem +
68. Oksigen meter +
69. Tubing Slip +
70. Bak bengkok +
IGD Kebidanan
1. Stetoscope +
3. Tabung O2 +
4. Bak Catheter +
5. Lampu Sorot +
6. Pisfot dewasa +
7. Kursi Dorong +
8. Standar infus +
11. meja periksa +
12. Manometer +
13. USG 2 Dimensi +
15. Gynecology examination +
17. Syringe pump +
20. Meja rontgen +
22. Sterilisator +
23. Branchard +
F. PELAYANAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

Circuit System Mesin Anestesi
1. Mesin Anestesi Sederhana +
2. Mesin Anestesi Standar +
Open System
Jackson Rees +
1. (Dewasa, Anak dan
Neonatus)
Perlengkapan Life Support Tindakan Anestesi

Airway
Laryngoscope Set: +
1. Dewasa
Anak/Bayi
2. Laryngoscope Mc Coy +
3. Nasopharyngeal tube +
Endotracheal Tube (ETT): +
5. Dewasa
Anak/Bayi
6. Stylet +
Magyl forcep: +
7. Dewasa
Anak/Bayi
8. Mouth spreader +
Breathing
1. mask) :
Anak Dewasa
Bayi
3. Bag Valve Mask (BVM) +
bayi, anak, dewasa
4. dewasa,anak
5. Oksigen Tank Transport +
Small Size
Circulation
1. Defibrillator +
2. Syringe pump +
3. Infusion Pump +
5. Infuse warmer +

Bedside Monitor
1. Monitor sederhana +
2. Monitor standart +

1. Pulse Oxymeter +

1. Capnometer +

1. Tensimeter +
Monitor Fungsi Paru (pemeriksaan suara nafas)

1. Stetoscope +
Alat Penunjang Tindakan Anestesi

1. SAB- Doek sterile Set +
2. Nerve Stimulator +
4. Hechting-Set +
5. Infant Warmer +
Alat Tambahan Tindakan Anestesi


Alat Utama
Perlengkapan Life Support Resusitasi dan Emergency

Airway
Laryngoscope Set: +
1. Dewasa
Anak/Bayi
Endotracheal Tube (ETT): +
5. Dewasa
Anak/Bayi
6. Stylet +
Magyl forcep dewasa dan +
7. anak:
Dewasa
Anak
8. Mouth spreader +
10. Neck collar +
Breathing
1. mask) :
Anak Dewasa
Bayi
3. Bag Valve Mask (BVM) +
bayi, anak dan dewasa
4. dewasa dan anak
5. Jackson Rees +
Oksigen Tank Transport +

6. Small Size
Circulation
1. Defibrillator +
2. Syringe pump +
3. Infusion Pump +
5. Infuse warmer +
8. Short spine board +
9. Long spine board +
Alat Monitor Resusitasi dan Emergency

3. Pulse Oxymeter +
4. Capnometer +
5. Tensimeter +
6. Stetoscope +
Alat Canggih Resusitasi dan Emergency

Alat Pemeriksa +
1. Hemoglobin
Darah
3. Alat Pemeriksa Electrolit +
Darah
ALAT PELAYANAN TERAPI INTENSIF

Alat Utama
3. Ventilator Bayi +
Perlengkapan Life Support Pelayanan Terapi Intensif

Airway
Laryngoscope Set: +
1. Dewasa
Anak/Bayi
Endotracheal Tube (ETT) +
6. Stylet +
Magyl forcep: +
7. Dewasa
Anak
8. Mouth spreader +
NO PERSYARATAN
13. Rak Botol Susu

14. Trolley
15. Trolley
16. Rak Alat
17. Bak Pencuci Alat

1. Bangunan/ Ruang Gawat
Darurat
2. Bangunan/ Ruang Rawat
Jalan
Bangunan/ Ruang Rawat
3. Inap
4. Bangunan/ Ruang Bedah
Bangunan/ Ruang Rawat
5. Intensif
6. Ruang Isolasi
Ruang Penyimpanan
7. Peralatan dan Barang
Bersih
8. Ruang Perawat
9. Ruang Staf Dokter
Ruang Tunggu Keluarga
10. Pasien
11. Bangunan/ Ruang Isolasi
Bangunan/ Ruang
12. Radiologi
Bangunan/ Ruang
14. Bangunan/ Ruang
Farmasi
15. Bangunan/ Ruang Gizi
16. Bangunan/ Ruang
Rehabilitasi Medik
Bangunan/ Ruang
Prasarana
Bangunan/ Ruang
Bangunan/ Ruang
20. Laundry
Bangunan/ Ruang
Bangunan/ Ruang
22. Administrasi
23. Bangunan/ Ruang
Gudang
24. Bangunan/ Ruang
Sanitasi
& Asrama
SSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS D
NO PERSYARATAN
26. Ambulan
27. R. Komite Medis
28. R. PKMRS
29. R. Perpustakaan
31. R. Pertemuan
32. Ruang Diklat
33. Ruang Diskusi
Sakit
36. Sistem Dokumentasi
Medis Pendidikan
37. Listrik
38. Air
39. Gas Medis
40. Limbah Cair
41. Limbah Padat
43. Komunikasi

3. Tatalaksana/Tata Kerja/
Uraian Tugas
4. Peraturan Internal Rumah
Sakit (HBL & MSBL)
5. Komite Medik
7. Satuan Pemeriksaan
Internal
9. Surat Izin Kerja Bidan dan
Perawat
Perjanjian Kerjasama
11. Akreditasi RS
Surat izin
12.
12. penyelenggaraan Radiologi
KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
s Dasar
ng Medik
i dan Mulut
Kebidanan
KETERANGAN
ut
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
LOGI
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KETERANGAN
KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
Anestesi
KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
i dan Emergency
KEADAAN KETERANGAN
RS SAAT INI
cy
IF
n Terapi Intensif
KEADA
KELAS C RS AN
SAAT
INI
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
KETERA
KELAS C KEADAAN NGAN
RS SAAT INI
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
MANAJEMEN
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
f. IGD Kebidanan
1 Stetoscope
2 Timbangan Dewasa
3 Tabung O2
4 Bak Catheter
5 Lampu Sorot
6 Pisfot dewasa
7 Kursi Dorong
8 Standar infus
9 Electric Suction pump
11 meja periksa
12 Manometer
13 USG 2 Dimensi
14 Utility trolley
15 Gynecology examination
16 USG 4D -
17 Timbangan bayi
18 Syringe pump
19 X-ray connect teraphy
20 Baby bath tube
21 Meja rontgen
22 Lemari obat kaca
23 Sterilisator
24 Branchard

Klasifikasi Alkes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Klasifikasi Alkes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2014 NOMOR 1221

KLASIFIKASI DAN PERIZINAN

DAFTAR PERALATAN KESEHATAN DI PELAYANAN GAWAT DARURAT

2 Head Lamp/Lampu Kepala

4 Operating Lamp Mobile -

7 Bed Patient Manual/Tempat

2 Bed Patient Manual/Tempat

3 Bed Side Monitor/Patient

a. Klinik (Rawat jalan) B

Bed Patient Manual/Tempat

DAFTAR PERALATAN KESEHATAN DI PELAYANAN BEDAH

2 Meja Periksa/ Tempat tidur

3 Pen Light/Medical Flash light

6 Minor Surgery Set

c. Ruang persiapan (sebelum

4 Bed Side Monitor/Bed-Patient

5 Film Viewer 2 slides

5 ETT, LMA, Nasotracheal, Dewasa

6 Laringoscope Set (Dewasa Dan

f. Rawat Bedah Umum

DAFTAR PERALATAN KESEHATAN DI PELAYANAN KESEHATAN

DAFTAR PERALATAN KESEHATAN DI PELAYANAN

c. Kamar Tindakan Persalinan

d. Kamar Operasi Kebidanan

DAFTAR PERALATAN KESEHATAN DI PELAYANAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTEN

2. Mesin Anestesi Standard Canggih

2. Open System Jackson Rees(Dewasa, Anak dan Neonatus)

II. Perlengkapan Life Support Tindakan Anestesi

1.Masker Anes/BVM (face Mask)

Bag Valve Mask

III. Monitor Tindakan Anestesi

V. ALAT TAMBAHAN TINDAKAN ANESTESI

B. ALAT RESUSITASI DAN EMERGENCY

III. Alat Monitor Resusitasi dan Emergency

2. Monitor Pulse Oxymeter

C. ALAT PELAYANAN TERAPI INTENSIF

II. PERLENGKAPAN LIFE SUPPORT

Saturasi Pulse Oxymeter

IV. Alat Penunjang Pelayanan Terapi Intensif

V. ALAT CANGGIH PELAYANAN TERAPI INTENSIF

ERALATAN KESEHATAN DI PELAYANAN MIKROBIOLOGI K

24 Mesin Pembaca Contoh: -

34 Mesin Diagnostik Vitek atau -

ALATAN KESEHATAN DI PELAYANAN PATOLOGI ANOTOMI K

Work Station / Grossing

4. RUANG PEMROSESAN CAIRAN (SITOLOGI)

7. RUANG PATOLOGI MOLEKULER

RALATAN KESEHATAN DI PELAYANAN PATOLOGI KLINIK K

2 Peralatan Konsultasi dan Terapi

1 Perangkat olah raga senam

I. BENGKEL HALUS/KERJA KAYU

b. Kegiatan pelayanan makanan

B. ASUHAN GIZI RAWAT JALAN (DI RUANG KONSELING GIZI)

Alat Ukur Tinggi Badan dan Berat

2 Alat Ukur Lingkar Lengan Atas

1. Penyelenggaraan Makanan (Di Ruang Penerimaan)

3. Di Ruang penyimpanan bahan makanan segar

4. Di Ruangan persiapan bahan makanan

5. Di Ruang pengolahan makanan

B. Pelayanan Gawat Darurat

D. Pelayanan Spesialis Penunjang Medik

E. Pelayanan Medik Spesialis Lain

G. Pelayanan Medik Subspesialis