Lembar 1 : Untuk Fakultas

Lembar 2 : Untuk Mahasiswa

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADNAN BAHARSYAH

Fakultas : Adab dan Humaniora

Program Studi : Ilmu Perpustakaan

Strata Studi : Sarjana S1

Tempat / Tanggal Lahir : Bogor, 19 Oct 1997

Kewarganegaraan : WNI

Alamat Lengkap : KP. Bojong Lio No.106 RT. 03 RW. 28

Kel. Sukamaju Kec. Cilodong

Kota Depok Jawa Barat 16415

Asal Sekolah : SMAN

Nama Sekolah : SMAN 3 Depok

Alamat Sekolah : Jl. Raden Saleh No.45

Kec. Sukmajaya

Kota Depok Jawa Barat 16412

No. Induk Siswa : 9975499450

Kegiatan disamping kuliah : ...........................................................................................................................

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan :

1. Mentaati semua peraturan yang ada di UIN Syarif Hidayatullah Jakarta dan bersedia menerima sanksi apabila saya
melanggar peraturan yang telah ditetapkan.
2. Saya bersedia membiayai perkuliahan saya (SPP, DKM, dan lain lain) selama saya menjadi mahasiswa UIN Syarif
Hidayatullah Jakarta.
3. Mengundurkan diri sebagai mahasiswa UIN Syarif Hidayatullah atas kemauan sendiri, jika dalam waktu 2 (dua) tahun
berturut-turut terhitung mulai tahun akademik yang telah ditentukan (IPK tidak mencapai 2.00).
4. Mengundurkan diri sebagai mahasiswa UIN Syarif Hidayatullah Jakarta atas kemauan sendiri, jika dalam waktu selama-
lamanya 14 (empat belas) semester tidak dapat menyelesaikan studi.
5. Menjunjung tinggi nama baik UIN Syarif Hidayatullah Jakarta dan selalu menjaga ketertiban kehidupan kampus.
6. STTB terakhir (untuk memasuki UIN Syarif Hidayatullah Jakarta) yang saya miliki adalah sah dan saya akan
menanggung segala akibatnya apabila ternyata STTB tersebut tidak sah.

Jakarta, ......................................
Mengetahui
Saya yang menyatakan
Orang Tua / Wali

Materai
Rp. 6000

.............................................................. ..............................................................