Anda di halaman 1dari 15

A.

Anatomi dan Fisiologi Kelenjar Tiroid

Tiroid mulai terbentuk pada janin pada akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tiroid
berasal dari lengkung faring antara branchial pouch pertama dan kedua yang kemudian
membentuk divertikulum.1 Pada awalnya divertikulum ini berasal dari duktus tiroglosus dari
foramen sekum di basis lidah.1,2 Divertikulum akan tumbuh membesar ke arah bawah
membentuk kelenjar tiroid dan melepaskan diri dari faring. Duktus tiroglosus akan
direabsorpsi pada usia 6 minggu.3 Bila duktus menetap sampai usia dewasa akan
mengakibatkan terbentuknya kelainan anatomi kelenjar tiroid seperti kista duktus tiroglosus
dan fistula. Tiroid lingual merupakan bentuk anomali kelenjar tiroid akibat kelenjar tiroid
yang tidak turun secara normal. Tiroid substernal terjadi apabila terjadi migrasi yang terlalu
jauh dari kelenjar tiroid. Folikel tiroid mulai terbentuk selama pembentukan lobus lateral dan
mulai mensekresi koloid ketika embrio berukuran sekitar 6 cm.1 Penjeratan (trapping) dari
iodida mulai terjadi pada embrio yang berusia 3 bulan dan mulai mnsekresi hormon tiroid.4,5
Sel C penyekresi kalsitonin berasal dari pharingeal pouch kempat dan bermigrasi dari neural
crest ke lateral lobus tiroid.3

Tiroid merupakan salah satu kelenjar endokrin terbesar manusia.4 Beratnya dapat mencapai
10-20 gram pada orang dewasa.1 Kelenjar tiroid terletak di inferior laring dan di sebelah
anterior trakea. Tiroid memiliki dua lobus yang dihubungkan satu sama lain oleh isthmus.
Kelenjar tiroid memiliki kapsul fibrosa yang bergantung pada fasia pratrakea sehingga
kelenjar tiroid akan ikut bergerak ke arah kranial dan kembali ke posisi semula pada setiap
gerakan menelan. Vaskularisasi kelenjar tiroid berasal dari a. Tiroidea superior yang berasal
dari a. Karotis komunis dan a. Tiroidea inferior yang berasal dari a. Subklavia. Vena kelenjar
tiroid berasal dari pleksus perifolikular. Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berada
dibawah kapsul kelenjar tiroid dan saling berhubungan antara kedua lobus melalui isthmus.
Kelenjar tiroid dan struktur di sekitarnya memiliki banyak pembuluh getah bening dan saling
terhubung dengan kelenjar getah bening. Kelenjar getah bening di daerah leher dibagi
menjadi 2 regio yang dipisahkan oleh arteri karotis menjadi bagian sentral dan lateral leher.
Kebanyakan keganasan kelenjar tiroid bermetastasis ke kelenjar getah bening sentral kecuali
pada sepertiga atas kelenjar yang umumnya bermetastasis ke kelenjar getah bening lateral.5
Gambar 1: Kelenjar Getah Bening1

Kelenjar tiroid terdiri dari banyak folikel berupa kantung speris yang mengandung koloid.
Sel-sel folikular mengelilingi dinding folikel dan memanjang ke arah lumen. Sel folikular
inilah yang membentuk dua hormon utama tiroid yaitu tiroksin atau tetraiodotironin (T4) dan
triiodotiroksin (T3) masing-masing mengandung 4 dan 3 atom iodida. Tiap folikel ini
dikelilingi oleh membran basal. Diantara folikel, terdapat beberapa sel parafolikular
pembentuk hormon kalsitonin yang berfungsi dalam regulasi kalsium.
Gambar 2: Anatomi Kelenjar Tiroid5

Pembentukan hormon tiroid

Tahap pertama dalam pembentukan hormon tiroid adalah penjeratan (trapping) iodida oleh
sel folikular tiroid secara aktif dari darah ke dalam sitosol.4,5 Kemampuan ini diatur oleh TSH
(thyroid stymulating hormone) yang disekresi oleh hipofisis anterior. Penurunan konsentrasi
TSH, akan menurunkan kemampuan sel folikular dalam menjerat iodida. Seiring dengan
penjeratan iodida dari darah masuk ke dalam sel, sel folikular membentuk suatu glikoprotein
yang terdiri atas 70 asam amino tirosin. Glikoprotein ini merupakan tiroglobulin yang
merupakan substrat hormon tiroid. Retikulum endoplasma bertugas membentuk glikoprotein
lalu dimodifikasi oleh badan golgi. Tiroglobulin selanjutnya akan dikeluarkan ke dalam
lumen folikel melalui vesikel yang dieksositosis. Ion iodida yang bermuatan negatif tidak
dapat berikatan dengan tirosin yaitu asam amino utama pembentuk tiroglobulin. Oleh karena
itu, ion iodida harus teroksidasi menjadi iodin atau yodium teroksidasi (2I- -> I2). iodium
yang sudah teroksidasi akan dikeluarkan ke dalam lumen melalui membran sel. Molekul I2
yang telah terbentuk akan berikatan dengan tirosin yang merupakan bagian dari tiroglobulin.
Tirosin yang berikatan dengan satu atom iodida disebut dengan monoiodotirosin. Iodinasi
tiroksin yang kedua akan membentuk diiodotirosin.Tiroksin terbentuk antara penggabungan
antara dua diiodotirosin sedangkan triiodotiroksin terbentuk dari penggabungan
monoiodotirosin dengan diiodotirosin. Tiroglobulin yang bergabung dengan atom iodida ini
akan membentuk koloid yang disimpan dalam lumen folikel. Selanjutnya koloid ini akan
dimasukan kembali ke dalam sel folikullar secara pinositosis dan bergabung dengan lisosom.
Lisosom akan mensekresi enzim pencernaan yang akan memecah tiroksin (T4) dan
triiodotironin (T3). T3 dan T4 akan berdifusi melalui membran sel untuk disekresikan ke
dalam darah. T3 disekresi lebih sedikit oleh kelenjar tiroid namun beberapa kali lebih poten
dibandingkan T4. Namun demikian sebagian besar T4 akan dipecah menjadi T3 dengan
pelepasan satu atom iodin. Sekitar 99% T3 dan T4 terikat thyroxine-binding globulin di
dalam darah untuk diangkut ke target jaringan.4
Gambar 3: Pembentukan Hormon Tiroid1

Fungsi Fisiologis Hormon Tiroid

Hormon tiroid berpengaruh hampir di seluruh tubuh karena reseptor hormon tiroid terdapat
hampir di seluruh sel tubuh. Efek utama yang ditimbulkan hormon tiroid adalah peningkatan
basal metabolic rate (BMR) dengan cara meningkatkan konsumsi oksigen selular dalam
menghasilkan ATP.4 Metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein akan meningkat seiring
dengan peningkatan BMR. Hormon tiroid berperan penting dalam mempertahankan suhu
tubuh normal. Calorigenic effect terjadi ketika suhu tubuh meningkat akibat pembentukan
dan pemakaian ATP meningkat.4 Hal ini disebabkan karena hormon tiroid dapat menstimulasi
pembentukan pompa Na-K ATPase. Pompa ini menggunakan ATP untuk mengeluarkan
natrium dari dalam sel ke cairan ekstraselular dan memasukan kalium dari cairan
ekstraselular masuk ke dalam sel. Dalam peranya dalam regulasi metabolisme, hormon tiroid
memicu pembentukan protein serta meningkatkan penggunaan glukosa dan asam lemak yang
akan dipakai untuk pembentukan ATP. Kolesterol darah akan menurun akibat peningkatan
lipolisis oleh hormon tiroid. Catecholamines seperti norepinephrin dan epinephrine akan ikut
meningkat akibat stimulasi reseptor b sehingga timbul gejala hipertiroid lain seperti
peningkatan denyut jantung dan tekanan darah. Efek penting hormon tiroid lainnya termasuk
mempercepat laju pertumbuhan. Pada pasien hipertiroid dapat terjadi peningkatan motilitas
usus, resorbsi tulang, dan dapat menyebabkan miopati.1,3,4

Pengaturan Hormon Tiroid

Pengaturan hormon tiroid dilakukan oleh thyrotropin-releasing hormone (TRH) dari


hipotalamus dan thyroid-stimulating hormon dari hipofisis anterior. 1,4 Konsentrasi T3 dan T4
dalam darah yang rendah akan menstimulasi hipotalamus untuk mensekresi TRH.
Selanjutnya TRH akan masuk ke dalam vena portal hipofiseal ke dalan hipofisis anterior.
TRH akan menstimulasi hipofisis anterior membentuk TSH. TSH berpengaruh pada
pertumbuhan sel folikular serta pembentukan dan pelepasan hormon tiroid. Hormon tiroid
akan diproduksi sampai laju metabolisme basal kembali normal. Produksi dan sekresi hormon
tiroid akan berhenti melalui mekanisme umpan balik yaitu ketika terdapat peningkatan
konsentrasi T3 di atas normal akan terjadi penghambatan sekresi TRH dan TSH. Kondisi
yang dapat berpengaruh pada peningkatan kebutuhan ATP misalnya pada kehamilan, suhu
dingin, hipoglikemia. 4

Gambar 4: Regulasi Hormon Tiroid5

B. Struma

Pembesaran kelenjar tiroid apapun penyebabnya umumnya disebut dengan struma atau
gondok, atau goiter.1,6 Kelainan tiroid dapat diklasifikasikan berdasarkan adanya perubahan
fungsi kelenjar tiroid seperti hipertiroid, hipotiroid, maupun eutiroid.6 Sedangkan kelainan
tiroid nodular atau nodosa dan difus merupakan pembagian kelainan tiroid yang melibatkan
perubahan jaringan dan bentuk kelenjar.6 Kelainan tiroid difus dan nodosa masing-masing
dibagi menjadi toksik dan non toksik. Bila hanya terdapat satu nodul disebut dengan
uninodosa dan bila terdapat lebih dari satu nodul disebut dengan multinodosa.
Klasifikasi Struma Berdasarkan Fisiologinya

1. Eutiroidisme

Eutiroidisme merupakan suatu kondisi pembesaran kelenjar tiroid dengan fungsi tiroid yang
normal namun terdapat peningkatan TSH oleh hipofisis anterior. Pada kondisi eutiroidisme,
biasanya tidak menimbulkan gejala kecuali struma. Struma dapat membesar dan menekan
jaringan sekitarnya seperti trakea dan esofagus.

2. Hipotiroidisme

Hipotiroidisme merupakan suatu kondisi berkurangnya efek hormon tiroid di jaringan. Secara
garis besar, hipotiroidisme disebabkan oleh kerusakan hipofisis atau hipotalamus yang
disebut sebagai hipotiroidisme sentral sedangkan hipotiroidisme primer akibat kelainan pada
kelenjar tiroid. Di negara berkembang, pada umumnya hipotiroidisme disebabkan oleh
defisiensi iodin sedangkan di beberapa negara maju hipotiroidisme pada orang dewasa
disebabkan oleh tiroiditis Hashimoto, terapi radioaktif, dan operasi pengangkatan tiroid.
Hipotiroidisme akibat radiasi seringkali terjadi akibat terapi radiasi dengan 131I. Terapi ini
sering digunakan pada pasien hipertiroid terutama pada penyakit graves dan goiter
multinodular toksik. Apabila terapi radiasi gagal, pilihan lain adalah dengan operasi
pengangkatan kelenjar tiroid baik total maupun subtotal. Operasi ini akan memicu terjadinya
hipotiroidisme. Beberapa agen farmakologi nampaknya juga dapat menyebabkan
hipotiroididme seperti obat anti tiroid seperti methimazole dan PTU.1 Amiodaron sebagai
obat antiaritmia menyababkan hipotiroididme dengan cara menurunkan konversi T4 menjadi
T3 akibat penghambatan 5-deiodinase, mencegah kerja hormon tiroid pada jaringan, serta
memiliki efek sitotoksik pada kelenjar tiroid. Litium dapat mencegah produksi hormon tiroid
dengan cara menghambat jalur cAMP. Hipotiroidisme yang disebabkan oleh kelainan
hipofisis disebut juga hipotiroidisme sekunder dan lebih sering akibat tumor di hipofisis.
Gejala yang dialami selain tanda-tanda hipotiroid juga disertai gejala dari kelainan hormon
yang lain seperti ACTH, TSH, dan prolaktin serta terdapat tanda lain akibat penekanan tumor.
Hipotiroidisme tertier terjadi apabila kelainan terdapat di hipotalamus.

Gejala hipotiroidisme dapat berupa lesu, lamban berbicara, kurang energi, mudah lupa,
obstipasi, bradikardia, tidak tahan dingin, berat badan naik. Pasien dengan hipotiroidisme
dapat mengalami depresi dan agitasi. Oligomenorea dan infertilitas terjadi akibat kelainan
pada sistem reproduksi. Goiter yang terjadi akibat defisiensi yodium disebut juga sebagai
goiter endemik.7 Produksi tiroksin dan triiodotironin berkurang akibat defisiensi yodium
sehingga tidak ada mekanisme feedback ke hipofisis anterior. Hipofisis anterior akan terus
memproduksi TSH. TSH akan menginduksi folikel untuk memproduksi koloid tiroglobulin
sehingga kelenjar akan tumbuh membesar tanpa disertai produksi hormon tiroid.

3. Hipertiroidisme

Penyebab tersering hipertiroidisme adalah Graves disease.1 Penyakit ini terjadi akibat
autoantibodi terhadap TSH-R. Gejala pada Graves disease berupa triad klasik yaitu tanda dan
gejala tirotoksikosis, pembesaran massa di daerah leher dengan adanya bruit, dan
eksoftalmos. Pembesaran kelenjar tiroid merupakan tanda dan gejala tirotoksikosis dan dapat
dicurigai sebagai hipertiroidisme. Berbeda dari hipotiroidisme, pada hipertiroidisme dapat
ditemukan peningkatan konsentrasi T3 dan T4 dan penurunan konsentrasi TSH bahkan dapat
mencapai 0.4 Pada kebanyakan kasus, ditemukan adanya antibodi imunoglobulin yang
memiliki mekanisme kerja yang mirip dengan TSH. Antibodi ini disebut sebagai thyroid
stimulating immunoglobulin (TSI) yang akan beriakatan dengan reseptor yang sama dengan
TSH. Produksi hormon tiroid oleh antibodi ini menyebabkan hipertiroidisme dan menekan
produksi TSH. Pada hipertiroidisme, sel folikel mengalami hiperplasia dan produksi hormon
tiroid dengan cepat. TSI dapat meragsang folikel 12 jam lebih lama dibadingkan TSH yang
hanya dapat merangsang folikel untuk memproduksi hormon tiroid selama 1 jam. Gejala
yang ditimbulkan pada kondisi hipertiroidisme seperti intoleransi terhadap panas, banyak
berkeringat, bert badan berkurang, diare, kelemahan otot, tremor, gangguan tidur.4
Eksoftalmus dapat terjadi akibat otot ekstraokular yang degeneratif akibat penumpukan
imunoglobulin.

Klasifikasi Struma Berdasarkan Klinisnya

1. Struma Toksik

Struma toksik merupakan struma yang berkaitan dengan kondisi hipertiroidisme. Struma
toksik berdasarkan bentuknya dibedakan menjadi struma difusa toksik dan struma nodusa
toksik. Struma difusa toksik ditandai dengan pembesaran seluruh bagian kelenjar getah
bening sehingga akan memperlihatkan gambaran seperti kupu-kupu. Pada struma nodusa
toksik, terdapat benjolan yang teraba secara klinis dan bisa berbentuk uninoduler maupun
multinoduler. Struma toksik mencakup Graves disease yang memiliki gambaran struma
difusa toksik, struma multinoduler toksik, dan adenoma toksik seperti pada Plummer disease.

2. Struma Non-toksik

Dikatakan struma non-toksik apabila struma terjadi tanpa adanya kondisi hipertiroidisme
maupun hipotiroidisme. Sama halnya dengan struma toksik, struma non-toksik dibagi
menjadi struma difusa non-toksik dan struma nodusa non-toksik. Namun struma difusa dapat
berkembang menjadi struma nodusa. Contoh struma non-toksik adalah tiroiditis limfositik
kronik (Hashimotos disease), goiter pada tahap awal Graves disease, endemic goiter,
sporadic goiter, congenital goiter
Gambar 6: Alur Tatalaksana Nodul Tiroid1

C. Tiroiditis

Penyebab utama hipotiroiditis pada orang dewasa adalah tiroiditis Hashimoto yang
merupakan kelainan autoimun.3 Penurunan fungsi sel tiroid dalam membentuk hormon tiroid
terjadi karena adanya penumpukan kompleks imun dan komplemen di membran basal sel
folikular. Pada kelainan autoimun ini terdapat peningkatan TSH-blocking antibodies dan
thyroid peroxidase antibodies. Hashimotos thyroiditis lebih sering terjadi pada wanita. Acute
suppuratve thyroiditis seringkali terjadi akibat infeksi piogenik yang berasal dari saluran
napas atas.1 Gejala berupa nyeri yang terlokalisasi, sering terjadi secara unilateral, dan dapat
membentuk suatu abses. Pada subacute thyroiditis, penyebabnya masih tidak diketahui
namun kemungkinan akibat infeksi virus atau autoimun.1 Gejala yang paling sering terjadi
berupa pembengkakan difus di daerah leher yang nyeri.

D. Karsinoma Tiroid

Karsinoma tiroid merupakan keganasan sistem endokrin tersering dan paling banyak
menimbulkan kematian tiap tahunnya.2 Karsinoma tiroid berasal dari sel folikular termasuk
karsinoma tiroid papilar, karsinoma tiroid folikular, tumor sel Hurthle, dan karsinoma tiroid
anaplastik. Sedangkan karsinoma tiroid medular berasal dari sel C parafolikular.2 Beberapa
etiologi yang diperkirakan sebagai faktor predisposisi karsinoma tiroid seperti riwayat
terkena radiasi, faktor nutrisi, dan genetik. Radiasi biasanya didapatkan dari proses diagnostik
maupun terapetik atau dari bencana alam. Efek yang timbul dari radiasi sebenarnya
bergantung pada faktor lain seperti konsentrasi radiasi dan faktor usia. Pada anak dan remaja
yang mendapat radiasi memiliki kemungkinan insiden karsinoma tiroid lebih tinggi. Faktor
nutrisi sebagai predisposisi karsinoma tiroid berkaitan dengan kurangnya asupan iodium.7
Kekurangan iodium akan berefek pada peningkatan TSH. Peningkatan TSH meningkatkan
risiko terjadi neoplasia tiroid akibat proliferasi sel folikular. Faktor genetik rupanya
cenderung meningkatkan risiko karsinoma tiroid folikular dan dapat memengaruhi sistem
organ lainnya.

Sejumlah faktor berperan dalam terjadinya keganasan tiroid seperti perubahan genetik,
protein selular, dan hormon. Berdasarkan penelitian yang dilakukan Hahn et al, unsur genetik
yang berperan dalam terbentuknya karsinoma adalah oncogene (ras), tumor suppressor gene
(T antigene), dan telomerase.1 Oncogene dan hormon berperan dalam proliferasi sel tumor.
Sedangkan tumor suppressor gene berfungsi sebagai penekan proliferasi sel dalam siklus sel.
Telomerase dan regulasi apoptosis akan mengontrol kematian sel. Berbagai faktor tersebut
berperan dalam terbentuknya keganasan. Mutasi genetik dapat memicu terjadinya sinyal
onkogenik secara terus menerus dan hilangnya fungsi tumor suppressor gene menyebabkan
proliferasi yang tidak terkontrol.

Neoplasma tiroid berasal dari sel epitelial tiroid. Tahap awal perkembangan karsinoma tiroid
kemungkinaan akibat aktivasi proto-oncogene atau reseptor growth factor seperti gsp, met,
NTRK, ras, ret, dan reseptor TSH. Ekspresi reseptor gsp dan TSH yang salah dapat memicu
neoplasma tiroid jinak seperti adenoma. Reseptor ras menghasilkan jenis folikular yang
berdiferensiasi. Sedangkan aktivasi reseptor met, NTRK, dan ret cenderung mengekspresikan
karsinoma tipe papilar. Hilangnya fungsi p53 dan Rb sebagai tumor suppressor gene terlihat
pada bentuk karsinoma tiroid yang berdiferensiasi buruk.1

Karsinoma tiroid merupakan keganasan yang jarang terjadi. Insiden berkisar 1% dari semua
keganasan. Namun karsinoma tiroid merupakan keganasan endokrin paling sering terjadi.
Insiden tahunan karsinoma tiroid mencapai 2.3 per 100.000 wanita dan 0.9 per 100.000 laki-
laki di Inggris.1 Tiap tahun angka kejadian karsinoma tiroid meningkat hampir 900 kasus
pertahun dengan 250 kematian. Prognosis pasien yang terdiagosis karsinoma tiroid yang
berdiferensiasi baik pada umumnya baik bila tata laksana diberikan secara optimal. Pasien
dengan karsinoma tiroid biasanya datang dengan keluhan benjolan di leher dapat soliter
maupun dalam bentuk multinodular. Nodul tiroid yang umum terjadi di masyarakat biasanya
jinak. Namun tidak ada tanda dan gejala khusus yang dapat membedakan benjolan yang jinak
dengan karsinoma. Bila terdapat riwayat peningkatan ukuran benjolan dengan cepat, radiasi
di daerah leher sebelumnya, dan riwayat keganasan tiroid pada keluarga, serak yang tidak
diketahui penyebabnya, atau terdapat limfadenopati, pasien dapat dicurigai mengalami
karsinoma tiroid dan harus segera dirujuk.

1. Adenokarsinoma Papilar

Adenokarsinoma papilar merupakan karsinoma tiroid yang memiliki prognosis yang paling
baik diantara semua jenis karsinoma tiroid. Dari semua jenis karsinoma tiroid, tipe ini
merupakan tipe yang paling sering dijumpai yaitu berkisar antara 70-80%. Pasien biasanya
datang dengan keluhan benjolan di leher yang tidak terasa nyeri. Faktor risiko yang
terpenting adalah adanya riwayat paparan radiasi saat masa kanak-kanak dan riwayat
keganasan tiroid pada keluarga. Adenokarsinoma papiler lebih sering terjadi pada wanita
dibanding laki-laki dengan rasio 2.5-1 insiden puncak pada usia 30-50 tahun. 2
Adenokarsinoma papilar berdiferensiasi baik, tidak berkapsul, batasnya tegas, jaringan tiroid
baik, terfiksir pada jaringan sekitarnya dan sering terjadi di kedua lobus. Respon pengobatan
baik walaupun karsinoma telah bermetastasis ke kelenjar getah bening leher. Akibat benjolan
yang semakin besar di daerah leher, organ di sekitarnya dapat tertekan seperti trakea dan
esofagus sehingga pasien dapat mengeluh sesak atau sulit menelan. Pada pemeriksaan fisik
leher, tumor tiroid akan ikut bergerak saat menelan. Pada pemeriksaan sitologi FNA dapat
ditemukan intranuclear inclusion bodies dan celluar grooving ,dan juga psammoma bodies.
Prognosis adenokarsinoma akan bertambah buruk bila usia penderita diatas 40 tahun.
Gambar 7 : Faktor Prognostik AGES & AMES1

2. Adenokarsinoma Folikuler

Adenokarsinoma folikuler lebih jarang terjadi dibandingkan jenis papilar dan ditemukan pada
usia yang lebih tua sekitar 50-59 tahun.2 Adenokarsinoma folikular termasuk karsinoma yang
berdiferensiasi baik. Kadang terdapat metastasis jauh ke tulang. Tatalaksana berupa
tiroidektomi total dan pemberian yodium radioaktif bila terdapat metastasis maupun sisa
tumor tiroid.

3. Adenokarsinoma Medular

Adenokarsinoma medular berasal dari sel parafolikular yang memproduksi kalsitonin.


Biasanya adenokarsinoma medular merupakan bagian dari multiple endocrine neoplasia.
Tumor ini biasanya bilateral, berbatas tegas, dengan konsistensi yang keras. Adenokarsinoma
lebih sering ditemukan pada kelompok usia di atas 40 tahun dan sering disertai gangguan
sistem endokrin lain.2

4. Adenokarsinoma Anaplastik

Adenomkarsinoma anaplastik merupakan karsinoma tiroid yang paling jarang ditemukan


namun memiliki prognosis yang paling buruk.2 Tumor tipe anaplastik sangat ganas, progresif,
dan merusak jaringan sekitar. Pada anamnesis biasanya didapatkan riwayat benjolan pada
leher yang sudah lama biasanya dalam bentuk struma nodosa namun benjolan dengan cepat
membesar dan disertai nyeri. Struktur disekitarnya diinvasi oleh sel tumor dengan cepat
seperti esofagus, laring, faring, trakea. Suara pasien menjadi serak karena keterlibatan n.
Rekurens yang sudah diinvasi oleh sel tumor.2

5. Tumor Sel Hurthle


Sel Hurthle berbentuk bulat dan mengandung granul eosinofilik sehingga sering disebut sel
eosinofilik. Keganasan tiroid jenis ini biasanya terjadi bilateral dan sering bermetastasis ke
kelenjar getah bening leher.2

6. Limfoma

Limfoma kelenjar tiroid membesar dengan cepat dan biasanya pasien dengan riwayat struma
multinodosa atau tiroiditis limfositik sebelumnya. Benjolan akan terasa padat agak keras atau
kenyal, terfiksir, dan tidak nyeri. Pada limfoma tiroid sering disertai gejala hipotiroidisme.
Sebagian besar limfoma tiroid merupakan non-Hodgkins lymphoma dengan derajat
keganasan tinggi.Varian limfoma non-Hodgkins berupa small cell noncleaved type dan large
cell noncleaved follicular cell type.2

E. Pemeriksaan Dan Diagnosis

Pada pasien dengan keluhan pembengkan kelenjar tiroid, harus ditentukan apakah terdapat
kelainan fungsi kelenjar tiroid atau terdapat keganasan. Kebanyakan pasien dengan
pembesaran kelenjar tiroid mengalami lesi jinak, namun demikian keganasan harus dicurigai
pada semua pasien. Insiden karsinoma tiroid mencapai 5-15%.1 Diagnosis didapatkan dari
alur anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Tata laksana dapat diberikan
setelah diagnosis ditegakkan. Pada anamnesis akan didapatkan keluhan berupa pembesaran
massa di daerah leher. Tanda khas dari pembesaran kelenjar tiroid adalah massa yang
bergerak ke atas seiring dengan gerakan menelan. Gejala dan tanda hipertiroidisme patut
dicari dan ditanyakan. Untuk keganasan anamnesis yang terpenting adalah faktor risiko
keganasan seperti jenis kelamin yang lebih sering terjadi pada wanita, usia di bawah 30 tahun
atau lebih dari 60 tahun, riwayat terpapar radiasi terutama. Sumber radiasi dapat berasal dari
lingkungan kerja maupun berasal dari terapi radiasi terutama di daerah leher. Riwayat
keganasan pada keluarga harus ditanyakan. Pada pemeriksaan fisik kelenjar tiroid perlu
ditentukan ukuran, konsistensi, batas, jumlah, serta keterlibatan kelenjar getah bening.

Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan seperti pemeriksaan fungsi tiroid. Konsentrasi


TSH serum yang rendah dapat menandakan hiperti roidisme juga dapat terjadi pada
keganasan. Konsentrasi TSH yang tinggi terjadi pada kondisi hipotiroidisme. Konsentrasi
tiroglobulin tidak rutin dikerjakan namun dapat digunakan sebagai follow up terapi pada
keganasan. USG seringkali digunakan pada pemeriksaan pasien dengan pembesaran kelenjar
tiroid dan sangat bermanfaat untuk melihat perkeembangan pasien. USG dapat
memperlihatkan perubahan ukuran dari nodul, lokasi, dan karakteristik nodul berupa kistik
atau solid. Nodul tiroid yang berbentuk kistik jarang ditemukan hanya sebesar 1-5%.1 Pada
karsinoma tiroid yang berdiferensiasi baik dapat berupa solid dengan komponen kistik.
Kecurigaan pada keganasan bila pada USG ditemukan mikrokalsifikasi, hipervaskularisasi,
batas yang infiltratif, hypoechoic. Pemeriksaan foto polos bermanfaat untuk mengevaluasi
apakah terjadi deviasi atau penyempitan trakea akibat dorongan oleh massa tiroid, juga dapat
mambantu memperlihatkan adanya kalsifikasi pada kelenjar tiroid.

Pemeriksaan radioaktif tiroid dapat mengevaluasi fungsi kelenjar tiroid. Radioaktif 123I dan
131
I akan dijerat oleh sel folikular kelenjar tiroid.1,2 Radioaktif 123I diberikan dengan dosis
rendah dan memiliki paruh waktu yang cepat yaitu sekitar 12-13 jam sedangkan 131I
memancarkan radiasi yang lebih besar dan waktu paruh yang lebih lama yaitu sekitar 8 hari.1
Pemeriksaan radioaktif 131I baik dalam kasus karsinoma dan digunakan untuk menilai
metastasi jauh. Nodul dingin adalah nodul yang tidak menangkap atau sedikit menangkap
yodium dibandingkan sel kelenjar normal. Biasanya karsinoma tiroid merupakan nodul
dingin sehingga pengobatan dengan terapi radioaktif 131I tidak optimal. Nodul hangat terjadi
bila nodul menangkap yodium sama banyak dengan sel kelenjar normal sedangkan nodul
panas bila nodul menangkap yodium lebih banyak. CT scan bermanfaat untuk melihat adanya
ekstensi lokal dan baik untuk mengevaluasi karsinoma tiroid stadium lanjut. CT scan juga
dapat digunakan untuk melihat adanya keterlibatan kelenjar getah bening. Fine-Needle
Aspiration Biopsy (FNAB) memiliki sensitivitas sebesar 86% dan spesifisitas 91% pada
kasus nodul tiroid.1 FNAB dilakukan pada nodul yang berukuran leih dari 1 cm. FNAB
memiliki keakuratan yang tinggi dalam mendiagnosis karsinoma tiroid. Bila FNAB
menunjukan karsinoma papiler atau sel Hurthle, pemeriksaan radioaktif tidak diperlukan.

Hasil Pemeriksaan FNAB:

Jinak bila ditemukan nodul koloid, kista, tiroiditis subakut, tiroiditis Hashimoto

Indeterminate bila ditemukan neoplasma sel folikular, sel Hurthle

Ganas bila ditemukan karsinoma tiroid papiler, karsinoma tiroid meduler, dan
karsinoma tiroid anaplastik

F. Tata Laksana

Hemitiroidektomi atau isthmolobektomi dapat dikerjaan pada adenokarsinoma yang


berdiferensiasi baik dengan ukuran kecil, unilateral, serta tidak ada keterlibatan kelenjar
getah bening. Namun pada adenokarsinoma yang berdiferensiasi buruk dengan adanya
keterlibatan kelenjar getah bening perlu dilakukan tiroidektomi total disertai pengangkatan
seluruh kelenjar getah bening leher beserta salurannya. Terapi hormon tiroid diberikan
seumur hidup. Tiroksin diberikan untuk mengatasi kondisi hipotiroidisme pasca operasi
pengangkatan kelenjar tiroid dan juga berfungsi untuk menekan TSH.9 Obatantitiroid
yang digunakan saat ini berupa propiltiourasil (PTU) dan metimasol/karbimasol.1
2.2 Gambaran Normal USG Tiroid
Tiroid adalah organ endokrin yang terletak berpasangan dangkal di bagian bawah
leher. Biasanya, terdiri dari dua lobus, kanan dan kiri, dihubungkan dengan istmus.
Kelenjar tiroid dipisahkan dari kulit yang hiperekogenik hanya oleh lapisan otot tipis
yang hipoekoik (sternohyoid, sternotiroid), yang menyusun dinding anterior tiroid.
Pembuluh darah besar di leher, yaitu common carotid artery dan vena jugular, terletak
pada dinding lateral kelenjar tiroid. Pada dinding posterolateral, terdapat otot
sternokleidomastoideus yang sangat mudah dilihat pada laki-laki dan pasien yang
kurus. Kedua lobus tiroid terletak lateral disamping

trakea. Kerongkongan, yang sering keliru digambarkan sebagai nodul tiroid, terletak
di dinding posteromedial tiroid, tersering pada sisi kiri. Biasanya berbentuk oval atau
bulat dan ukurannya sekitar 10 mm. Namun dapat dengan mudah dibedakan dari lesi
tiroid, yaitu dengan meminta pasien untuk menelan, sehingga memungkinkan
seseorang untuk mengamati adanya konsentris terjepit di dalamnya berupa air liur
yang hiperekoik.1,2
Leher anterior digambarkan cukup baik dengan sonografi skala standar abu-abu.
Kelenjar tiroid sedikit lebih padat daripada struktur yang berdekatan karena
kandungan yodium dari tiroid itu sendiri, memiliki gambaran homogen dengan
penampilan seperti kaca yang mengkilap. Setiap lobus memiliki kontur bulat
berbentuk halus dan tidak lebih dari 3 - 4 cm tingginya, 1 - 1,5 cm lebar, dan
kedalaman 1 cm. Istmus diidentifikasi dengan sangat baik, terletak di anterior trakea
sebagai struktur yang homogen yang kira-kira 0,5 cm dan 2 - 3 mm kedalamannya.
Lobus piramidal tidak terlihat, kecuali diperbesar secara signifikan. Otot-otot
sekitarnya ekogenisitasnya lebih rendah daripada jaringan tiroid. Trakea berisi udara
tidak mengirimkan sinyal USG dan hanya bagian anterior dari cincin tulang rawan
memiliki gambaran yang cerah. Arteri karotis dan pembuluh darah lainnya memiliki
gambaran echo-free kecuali jika terjadi kalsifikasi. Ada sekitar 1-2 mm zona free echo
di permukaan dan di dalam tiroid yang diwakili pembuluh darah. Sifat vaskular dari
semua daerah dapat ditunjukkan oleh pencitraan Doppler berwarna untuk
membedakan mereka dari struktur kistik. Kelenjar getah bening dapat diamati dan
saraf umumnya tidak terlihat. Kelenjar paratiroid yang diamati hanya ketika organ
tersebut diperbesar dan kurang padat daripada jaringan tiroid karena tidak adanya
yodium.1
Volume lobus tiroid (dalam cm3) pada pemeriksaan USG dapat dihitung dengan
menggunakan rumus:

Dimana a = lebar, yaitu jarak antara dinding lateral dan medial lobus dalam sentimeter
(cm), b = kedalaman, yaitu jarak antara dinding anterior dan posterior lobus dalam
sentimeter (cm), dan c = panjang, yaitu jarak antara ujung teratas dan terbawah lobus
pada potongan transversal (cm).2

2.5 Gambaran Kelainan pada USG Tiroid


2.5.1 Nodul Tiroid
Nodul tiroid dapat diidentifikasi dengan sonografi karena mereka dapat mengubah
bentuk seragam atau pola echo kelenjar tiroid. Nodul tiroid mungkin besar atau kecil.
Mereka mungkin mendistorsi/mengubah arsitektur tiroid di sekitarnya atau mungkin
tinggal di dalam lobus dan akan mengganggu bentuk sebenarnya. Gambaran yang
paling mungkin berupa jaringan padat atau terdiri dari daerah padat diselingi dengan
echofree zone yang berisi cairan hemoragik atau zona degeneratif. Sebagian besar
nodul tiroid memiliki penampilan USG kurang padat dari jaringan tiroid normal dan
beberapa lebih echo-padat. Terkadang ditemukan tepi sonolucent, yang disebut halo,
mungkin tampak di sekitar nodul. Hal ini merupakan kapsul atau jenis lain, seperti
peradangan atau edema, memisahkan nodul dan sisanya dari kelenjar. Teknik Doppler
dapat menunjukkan vaskularisasi meningkat dalam nodul atau halo. Nodul bukan
penyakit tunggal tetapi merupakan manifestasi penyakit yang berbeda termasuk
adenoma, karsinoma, radang, kista, daerah fibrosis, daerah pembuluh darah, dan
akumulasi koloid.1

Gambar 3. Sonogram menunjukan potongan longitudinal (kiri) and transversal


(kanan) dari lobus kiri berisi degenerated thyroid nodule. Perhatikan dindingnya yang
tebal dan ireguler. N=nodule, H=hemorrhagic degenerated region1

2.5.2 Goiter
Pada saat ini, sonografi berguna untuk mengetahui gambaran ultrasonik nodul yang
dominan dalam gondok, wilayah yang mengalami pembengkakan karena mungkin
memberikan petunjuk tentang patologi. Sebagai contoh, sonografi dapat
mengidentifikasi satu wilayah dalam tiroid dengan pola echo berbeda dari tiroid,
terutama jika wilayah ini dikelilingi oleh plak sonoleucent tidak lengkap dan tidak
teratur, memiliki microcalcifications atau pemeriksaan Doppler mengungkapkan
vaskularitas internal.. Kegunaan lain dari sonografi pada pasien berhubungan dengan
tiroid meliputi diferensiasi tiroid, pembesaran dari jaringan adiposa atau otot,
mengidentifikasi massa yang dan asimetris, membenarkan ekstensi substernal, dan
obyektif mendokumentasikan perubahan volume dalam respon terhadap terapi
penekan dengan tiroid hormon, dimana informasi ini yang sangat berguna ketika
pasien ingin mengetahui perubahan penyakitnya dari seorang dokter. 1

2.5.3 Keganasan
Gambaran radiologi untuk karsinoma tiroid sangat beraneka ragam, sehingga
dibutuhkan interpretasi yang tepat untuk menggambarkan suatu tumor/kanker.
Terkadang kejadian nodul tiroid sering bersamaan dengan karsinoma tiroid. Beberapa
tanda-tanda lesi ganas dan jinak secara USG adalah:1,5

Lesi Ganas Lesi Jinak


1 Batas Tak tegas, ireguler Tegas, reguler (teratur)
2 Internal Inhomogen, dominan hipoekoik, tunggal Homogen, hiperekoik, multiple
3 Penampak lesi Solid, mikrokalsifikasi Kistik campur solid
4 Halo Negatif Komplit
5 Vaskularisasi Sentral Perifer

2.5.4 Unpalpable Thyroid Nodule


Sonografi menunjukkan mikronodul (insidentaloma) dar kelenjar tiroid yang
berdiameter kurang dari 1 cm, tidak teraba, biasa dijumpai, namun memiliki
signifikansi klinis yang dipertanyakan. Kalau nodul tiroid teraba terjadi kira-kira 1,5-
6,4% dari populasi umum, insiden dari nodul yang tidak teraba sedikitnya sepuluh
kali lebih besar dari populasi yang dapat di screening oleh ultrasonografi. Nodul yang
tak teraba meningkat seiring dengan pertambahan usia yang melibatkan kira-kira 50%
dari orang dewasa terutama wanita.1
Dengan USG yang canggih dengan resolusi yang tinggi sekarang, nodul yang
berukuran lebih kecil dari 2 mm dapat terlihat. Dan kelenjar tiroid yang normal
mempunyai nodul yang tidak teraba atau murupakan gejal subklinis dari gondok.
USG dapat menemukan nodul soliter yang dapat diraba memang merupakan suatu
nodul yang dapat dipalpasi yang secara klinins merupakan suatu multi nodular.1

2.5.5 Limfadenopati
Ultrasonografi mungkin berguna untuk mendiagnosa dan mengikuti limfadenopati
pada pasien dengan sejarah kanker tiroid atau jika ada riwayat paparan radiasi terapi
pada remaja. USG dengan resolusi tinggi yang dilengkapi dengan 12-14 MHz
transduser, B-mode, sinyal Doppler, pengalaman yang panjang, dan ketekunan adalah
kunci untuk menemukan limfadenopati.1