DAFTAR TILIK DOKUMEN AKREDITASI

Setiap pokja yang mengunggah dokumen ke sistem intranet akreditasi RSU Kartini
Jepara, WAJIB mengisi daftar tilik dokumen akreditasi dengan cara memberi tanda (v)
pada kolom yang telah disediakan.
Apabila anda memiliki judul dokumen yang belum tertulis pada daftar tilik yang telah
disediakan, silakan menambahkan judul dokumen pada kolom yang sesuai.

Terima Kasih

Urutan Pokja :

1. SKP 9. PAB
2. HPK 10. MPO
3. PPK 11. MKI
4. PMKP 12. KPS
5. MDGs 13. PPI
6. APK 14. TKP
7. AP 15. MFK
8. PP
NO DAFTAR DOKUMEN TANDAI JIKA
TERSEDIA
PERATURAN YANG MENDASARI
1 UU No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2 UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3 PMK No 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien RS
4 Pedoman Nasional Keselamatan Pasien, Depkes, 2008
KEBIJAKAN
1 Kebijakan identifikasi Pasien
2 Kebijakan Komunikasi Efektif
3 Kebijakan Obat-obat dengan Pengawasan (High Alert)
(MPO)
4 Kebijakan Kebersihan Tangan (Hand Hygiene) (PPI)
5 Kebijakan Pelayanan Bedah (PAB)
6 Kebijakan Risiko Jatuh
PEDOMAN / PANDUAN
1 Panduan Identifikasi Pasien
2 Panduan Komunikasi Efektif
3 Panduan Obat-obat dengan Pengawasan (High Alert)
(MPO)
4 Panduan Kebersihan Tangan (Hand Hygiene) (PPI)
5 Panduan Pelayanan Bedah (PAB)
6 Panduan Pasien Risiko Jatuh
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
1 SPO Identifikasi pasien
2 SPO Pemasangan Gelang Identitas
3 SPO Pelepasan Gelang Identitas
4 SPO Komunikasi Lisan / Lisan Lewat Telpon
5 SPO Pelabelan Obat-obat dengan Pengawasan (High Alert)
(MPO)
6 SPO Penyimpanan Obat-obat dengan Pengawasan (High
Alert) (MPO)
7 SPO Pelayanan Bedah (PAB)
8 SPO Penandaan Luka Operasi (PAB)
9 SPO Assesmen Pasien Risiko Jatuh
10 SPO Cuci Tangan (PPI)
LAIN-LAIN
1 Daftar Obat-obat dengan pengawasan (High Allert) (MPO)
2 Daftar Obat NORUM / LASA (MPO)
3 Daftar Elektrolit Konsentrat (MPO)
4 Cek list Time In Time Out
5 Dokumentasi Diklat, Sosialisasi, Indikator infeksi,
Kepatuhan Cuci tangan
6 Dokumentasi Assesmen Risiko Jatuh
POKJA SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

POKJA HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

NO DAFTAR DOKUMEN TANDAI JIKA
TERSEDIA
PERATURAN YANG MENDASARI
1 UU No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2 UU No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3 UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4 PP No 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran
5 PMK No 290 tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran
6 Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran, KKI, 2006
KEBIJAKAN
1 Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga
2 Kebijakan Pelayanan Sesuai Kebutuhan Privasi Pasien
3 Kebijakan Perlindungan Harta Milik Pasien*
4 Kebijakan Perlindungan Pasien dari Kekerasan Fisik
5 Kebijakan Kerahasiaan Informasi Pasien
6 Kebijakan Pelepasan Informasi
7 Kebijakan Komunikasi Efektif untuk mendorong Pasien dan
Keluarganya terlibat dalam Proses Pelayanan
8 Kebijakan Memperoleh Second Opinion
9 Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedokteran
10 Kebijakan Dokter Penanggung jawab Pasien (DPIP)
11 Kebijakan Penjelasan Hak Pasien dalam Pelayanan
12 Kebijakan Penolakan Resusitasi
13 Kebijakan Pelayanan Pasien Terminal
14 Kebijakan Pelayanan Kedokteran tentang Manajemen
Nyeri
15 Kebijakan Penyelesaian Konflik, Komplain, Keluhan
16 Kebijakan Identifikasi Nilai-Nilai dan Kepercayaan Pasien
17 Kebijakan Pemberian Informasi termasuk Rencana
Pengobatan
PEDOMAN / PANDUAN
1 Panduan Pelayanan Kerohanian
2 Panduan Pelayanan sesuai Kebutuhan Privasi Pasien
3 Panduan Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik
4 Panduan Perlindungan Harta Milik Pasien*
5 Panduan Kerahasiaan Informasi Pasien
6 Panduan Penyampaian Second Opinion
7 Panduan Komunikasi Efektif untuk mendorong Pasien dan
Keluarganya terlibat dalam Proses Pelayanan
8 Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran
9 Panduan Penolakan Resusitasi / Do Not Resusitation (DNR)
10 Panduan Pelayanan Manajemen Nyeri
11 Panduan Pelayanan Pasien Terminal
12 Panduan Penyelesaian Konflik, Komplain, Keluhan
13 Panduan Identifikasi Nilai-Nilai dan Kepercayaan Pasien
14 Panduan Pemberian Informasi termasuk Rencana
Pengobatan
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
1 SPO Penjelasan Hak Pasien dan Keluarga
2 SPO Pelayanan Kerohanian
3 SPO Pelayanan Sesuai kebutuhan privasi pasien
 4 SPO Penitipan/ Penyimpanan Milik pasien *
5 SPO Perlindungan Pasien dari Kekerasan Fisik
6 SPO Memperoleh Second Opinion*
7 SPO Persetujuan Tindakan Kedokteran
8 SPO Dokter Penanggung jawab Pasien (DPJP)
9 SPO Pemberian Bantuan Hidup Dasar
10 SPO Penolakan Resusitasi
11 SPO Assesmen Nyeri
12 SPO Pelayanan pasien Tahap Terminal
13 SPO Pemberian Informasi termasuk Rencana Pengobatan
14 SPO Penyelesaian Komplain
15 SPO Penjelasan dan Persetujuan Umum (Inform Consent)
16 SPO Penjelasan Hak Pasien dan Keluarga
LAIN-LAIN
1 Formulir Permintaan Kerohanian
2 Tanda Pengenal Tamu
3 Bukti dan Sertifikat Pelatihan Komunikasi Pemberian
Informasi dan Edukasi
4 Formulir Edukasi
5 Formulir Persetujun/ Penolakan Tindakan Kedokteran
6 Formulir Penolakan Resusitasi
7 Laporan Penyelesaian Konflik, Kompalin, Keluhan
8 Daftar Tindakan dan Pengobatan yang memerlukan
persetujuan
9 Dokumentasi rapat pembahasan Daftar Tindakan dan
Pengobatan yang memerlukan persetujuan
10 Leaflet, Brosur Hak dan Kewajiban Pasien

POKJA PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK)

NO DAFTAR DOKUMEN TANDAI JIKA
TERSEDIA
PERATURAN YANG MENDASARI
1 UU No 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2 UU No 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3 UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4 PMK No 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
5 PMK No 290 tahun 2009 tentang .
6 PMK No 004 tahun 2012 tentang Petunjuk Tehnis Promosi
Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)
KEBIJAKAN
1 Kebijakan Tim PKRS (MKI)
2 Kebijakan Pemberian Informasi dan Edukasi
3 Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedokteran (HPK)
4 Kebijakan Pelayanan Rekam Medis (MKI)
PEDOMAN / PANDUAN
1 Pedoman pengorganisasian PKRS
2 Pedoman Kerja PKRS (MKI)
3 Pedoman Pemberian Informasi dan Edukasi
4 Pedoman Persetujuan Tindakan Kedokteran (HPK)
5 Pedoman Pelayanan Rekam Medis (MKI)
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
1 SPO Penyelenggaraaan PKRS (MKI)
2 SPO Assesmen kebutuhan edukasi bagi pasien dan
keluarga
3 SPO Pemberian Informasi dan Edukasi (HPK)
4 SPO Verifikasi Pemahaman Pasien dan Keluarga
5 SPO Persetujuan Tindakan Kedokteran (HPK)
LAIN-LAIN
1 RBA mencantumkan kegiatan PKRS
2 Materi Edukasi
3 Format Assesmen dan Edukasi Pasien dan Keluarga
4 Dokumentasi pelatihan staf tentang pemberaian informasi
dan edukasi (HPK)
5 Bukti pemberian edukasi

POKJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

NO DAFTAR DOKUMEN TANDAI JIKA
TERSEDIA
PERATURAN YANG MENDASARI
1 Pedoman Upaya Peningkatan Mutu, Depkes , 1994 ....
(belum ketemu)
2 Panduan Nasional Keselamatan Pasien RS, Depkes, 2008
3 PMK No 1438 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
4 PMK No 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien RS
KEBIJAKAN
1 Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2 Kebijakan Pembentukan TIM PMKP
3 Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
4 Kebijakan Penetapan Indikator
5 Kebijakan Manajemen Risiko
6 Kebijakan Pengelolaan Data Indikator Mutu
7 Kebijakan Penetapan Definisi KPC, KNC, KTD, Sentinel
PEDOMAN / PANDUAN
1 Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS
2 Pedoman Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
3 Pedoman Manajemen Risiko
4 Panduan Penyusunan dan Penerapan Pedoman Praktik
Klinik
5 Panduan Penyusunan dan Penerapan Clinical Pathway
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
1 SPO Sasaran Keselamatan Pasien
2 SPO Penetapan Indikator
3 SPO Pelayanan Kedokteran
4 SPO Laporan Bulanan Mutu
5 SPO Pengumpulan dan Pelaporan IKP
6 SPO Analisa IKP (RCA dan FMEA)
7 SPO Validasi Data
8 SPO Publikasi Data
LAIN-LAIN
1 Program PMKP
2 Laporan PMKP
3 Dokumentasi rapat PMKP
4 Dokumentasi Rapat Koordinasi (PPI, TKP, SKP)
5 Laporan bulanan IKP
6 Sensus Harian
7 Hasil evaluasi
8 Dokumentasi Publikasi Data/ Informasi
9 Bukti informasi PMKP kepada staf
10 Dokumentasi pelatihan PMKP
11 Dokumentasi penetapan indicator
12 Dokumentasi peyusunan dan evaluasi , Praktek Klinik, CP
atau Protokol Klinis
13 Dokumentasi Implementasi Panduan Praktek Klinik, CP
atau Protokol Klinis
14 Data indicator mutu
15 Hasil evaluasi indicator mutu
16 Analisa IKP (RCA dan FMEA)
17 Bukti tindak lanjut RCA dan FMEA
18 Dokumentasi validasi data
19 Data penyampaian ke public

POKJA MILENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGs)

NO DAFTAR DOKUMEN TANDAI JIKA
TERSEDIA
PONEK
PERATURAN YANG MENDASARI
1 KMK No 603 tahun 2008 tentang Pedoman RSSIB
2 KMK No 604 tahun 2008 tentang Pedoman Pelayanan
Maternal Perinatal di RS
3 KMK No 1051 tahun 2008 tentang Pedoman PONEK di RS
4 Pedoman Pelaksanaan Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi,
Depkes, 2009
5 Buku Panduan Praktis Pelayanan Maternal Neonatal, 2002
6 Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di RS Rujukan,
2008
KEBIJAKAN
1 Kebijakan Pembentukan Tim Ponek RS
2 Kebijakan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal
3 Kebijakan Penyelenggaraan PONEK 24 jam di RS
4 Kebijakan Rawat Gabung Ibu dan Bayi
5 Kebijakan Inisiasi Menyusu Dini dan ASI Eksklusif
6 Kebijakan Perawatan Metode Kangguru pada BBLR
7 Kebijakan Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi
8 Kebijakan Larangan Promosi dan Menjual Susu Formula
PEDOMAN / PANDUAN
1 Pedoman Pelayanan PONEK
2 Panduan Pelayanan Rawat Gabung
3 Panduan Inisiasi Menyusu Dini dan ASI Eksklusif
4 Panduan Perawatan Metode Kangguru
5 Panduan Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
1 SPO Asuhan Persalinan Normal
2 SPO Penatalaksanaan Persalinan Kala III Aktif
3 SPO Penatalaksanaan Kuretase
4 SPO Penatalaksanaan Abortus Inkompletus
5 SPO Penatalaksanaan Abortus Imminen
6 SPO penatalaksanaan Abortus Insipiens
7 SPO Penatalaksanaan Kehamilan dengan Fetal Distress
8 SPO Penatalaksanaan Induksi Persalinan
9 SPO Penatalaksanaan Distosia Bahu
10 SPO Penatalaksanaan Partus Prematurus Imminens
11 SPO Penatalaksanaan Presentasi Bokong
12 SPO Penatalaksanaan Retensi Sisa Plasenta
13 SPO Penatalaksanaan Manual Plasenta
14 SPO Penatalaksanaan Mola Hydatidosa
15 SPO Penatalaksanaan Kehamilan Ektopik Terganggu
16 SPO Penatalaksanaan Tali Pusat Menumbung
17 SPO Penatalaksanaan Persalinan Gemelli
18 SPO Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini
19 SPO Penatalaksanaan PE/PEB
20 SPO Penatalaksanaan Hipertensi Gestasional
21 SPO Penatalaksanaan Kehamilan dengan DM
22 SPO Penatalaksanaan Kehamilan dengan Asma
23 SPO Penatalaksanaan Kehamilan dengan Kelainan
Jantung
 24 SPO Penatalaksanaan Atonia Uteri
25 SPO Penatalaksanaan PAP
26 SPO Penatalaksanaan HPP
27 SPO Penatalaksanaan Inisiasi Menyusu Dini
28 SPO Penatalaksanaan Resusitasi Neonatus
29 SPO Penatalaksanaan Asfiksia Neonatus
30 SPO Penatalaksanaan Pemberian Fototerapi
31 SPO Penatalaksanaan Ikterus Neonatorum
32 SPO Penatalaksanaan Kejang pada neonatus
33 SPO Penatalaksanaan Hipotermi pada Neonatus
34 SPO Penatalaksanaan Hipoglikemi pada Neonatus
35 SPO Penatalaksanaan Sepsis Neonatus
36 SPO Penatalaksanaan BBLR/BBLSR
37 SPO Penatalaksanaan Bayi dengan Ibu TB
38 SPO Penatalaksanaan Bayi dengan Ibu HbsAg +
39 SPO Penatalaksanaan Bayi dengan Ibu HIV / AIDS
40 SPO Penatalaksanaan Infeksi Tali Pusat
41 SPO Penatalaksanaan Perawatan Bayi Lekat (Metode
Kanguru)
LAIN-LAIN
1 Rencana kerja Tim PONEK
2 Bukti dimasukkan dalam RBA Pelayanan PONEK
3 Bukti pelatihan Tim PONEK
4 Laporan kegiatan Tim PONEK
5 MOU Rujukan dengan RS lain
6 Dokumentasi rapat Tim PONEK
HIV
PERATURAN YANG MENDASARI
1 PMK No 21 tahun 2013 tentang Penaggulangan HIV/ AIDS
2 PMK No 51 tahun 2013 tentang Pencegahan HIV dari Ibu
ke Anak
3 PMK No 74 tahun 2014 tentang Konseling dan Tes HIV
4 Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV dan Terapi ARV pada
Anak, Depkes 2008
5 Tata Cara Pemulasaran Jenazah dengan HIV dan AIDS,
KPA Jateng, 2012
KEBIJAKAN
1 Kebijakan Tim Pengendalian HIV / AIDS
2 Pedoman / panduan
3 Pedoman Pelayanan HIV / AIDS
4 Panduan Pelayanan VCT
5 Panduan Pelayanan PITC
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
1 SPO Pelayanan Poliklinik Matahari
2 SPO Pelayanan VCT
3 SPO Pelayanan PITC
4 SPO Pelayanan ARV
5 SPO Pencatatan dan Pelaporan Kasus HIV / AIDS
6 SPO Profilaksis Pasca Pajanan
7 SPO Pelayanan PMTCT
8 SPO Pelayanan Infeksi Oportunistik
LAIN-LAIN
1 Rencana kerja Tim HIV / AIDS
 2 Bukti dimasukkan dalam RBA Pelayanan HIV / AIDS
3 Bukti pelatihan Tim HIV / AIDS
4 Laporan kegiatan Tim HIV / AIDS
5 MOU Rujukan dengan RS lain
6 Dokumentasi rapat Tim HIV / AIDS
TB
PERATURAN YANG MENDASARI
1 Juknis Tata laksana Klinis Ko Infeksi TB HIV
2 Juknis Managemen TB Anak
3 Juknis Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan
Obat
4 Pedoman Penanggulangan TB
KEBIJAKAN
1 Kebijakan Pembentukan Tim TB
PEDOMAN/PANDUAN
1 Pedoman Pelayanan TB
2 Panduan TB Dewasa
3 Panduan TB Anak
4 Panduan TB HIV
5 Panduan TB MDR
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
1 SPO Pelayanan Pasien Suspek TB Rawat Jalan
2 SPO pelayanan Pasien TB rawat Jalan
3 SPO Pelayanan Pasien Suspek TB Rawat Inap
4 SPO Pelayanan Pasien TB Rawat Inap
5 SPO Penegakan Diagnosa TB
6 SPO Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan TB
7 SPO Penanganan Pasien TB MDR
8 SPO Penanganan Pasien TB dengan HIV
9 SPO Pengawasan Pengobatan Pasien TB
10 SPO Pencatatan Kasus Mangkir
LAIN-LAIN
1 Rencana kerja Tim TB
2 Rencana Kerja Tim TB- HIV
3 Bukti dimasukkan dalam RBA Pelayanan TB
4 Bukti pelatihan Tim TB
5 Laporan kegiatan Tim TB
6 MOU Rujukan dengan RS lain
7 Dokumentasi rapat Tim TB

POKJA AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN

(APK)
NO DAFTAR DOKUMEN TANDAI JIKA
TERSEDIA
PERATURAN YANG MENDASARI
1 PMK No 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis
2 KMK No 856 tahun 2009 tentang Standar IGD RS
3 KMK No 834 tahun 2010 tentang Pelayanan HCU RS
4 KMK No 1778 tahun 2010 tentang Pelayanan ICU RS
5 Keputusan Dirjen BUK HK. 03.05/2063 tahun 2011
tentang Juknis HCU RS
KEBIJAKAN
1 Kebijakan Skrining Pasien
2 Kebijakan Pendaftaran Pasien
3 Kebijakan Identifikasi Pasien (SKP)
4 Kebijakan Triage Pasien
5 Kebijakan Medikal Staff by Law
6 Kebijakan DPJP
7 Kebijakan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
8 Kebijakan Transfer Pasien (dalam/ luar RS)(Kebijakan
Pelayanan)
9 Kebijakan Pemberian Edukasi dan Informasi (PPK, HPK)
10 Kebijakan Penundaan Pelayanan dan Pengobatan
(Kebijakan Pelayanan)
11 Kebiajkan Penolakan Pelayanan dan Pengobatan
(Kebijakan Pelayanan)
12 Kebijakan Pemulangan Pasien (Kebijakan Pelayanan)
13 Kebijakan Pelayanan Transportasi Rujukan
14 Kebiajkan Pelayanan Ambulance
15 Kebijakan Pembuatan Resume
PEDOMAN / PANDUAN
1 Panduan Skrining
2 Panduan Pendaftaran Pasien
3 Panduan Triage
4 Panduan Transfer Pasien
5 Panduan Komunikasi Efektif dalam edukasi dan Informasi
(HPK, PPK)
6 Panduan Penundaan Pelayanan dan Pengobatan
7 Panduan Pelayanan Ruang Intensif
8 Panduan Pemulangan Pasien
9 Panduan Koordinasi Pelayanan tentang DPJP
10 Panduan Transportasi
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
1 SPO Skrining Pasien Pasien IGD
2 SPO Skrining Pasien Pasien di Luar RS
3 SPO Skrining Pasien Poliklinik
4 SPO Pemasangan Gelang Identitas
5 SPO Menolak Rujukan Pasien
6 SPO Menerima Rujukan Pasien
7 SPO Pendaftaran Pasien IGD dan Rawat Inap
8 SPO Pendaftaran Pasien Poliklinik
9 SPO Pengelolaan Pasien jika tidak tersedia Tempat Tidur
10 SPO Menahan Pasien untuk Observasi
11 SPO Penanganan Pasien yang Ditolak Rujukan
12 SPO Triage Pasien IGD
 13 SPO Pemberian Informasi Tentang Penundaan Pelayanan
dan Pengobatan
14 SPO Penanganan Jika Tempat Tidur Ruang Perawatan
Penuh
15 SPO Pemberian Informasi Pasien Rawat Inap
16 SPO Transfer Pasien dari IGD ke Ruang Rawat Inap
17 SPO Transfer pasien dari Poliklinik ke Ruang Rawat Inap
18 SPO Konsultasi antar Poliklinik
19 SPO Pemeriksaan Penunjang dari Poliklinik
20 SPO Pengaturan DPJP
21 SPO Rawat Bersama
22 SPO Dokter Pengganti
23 SPO Pelaksanaan Pemeriksaan Diagnostik Pasien Rawat
Inap
24 SPO Penerimaan dan Pemindahan Pasien Ruang Intensif
25 SPO Pergantian Jaga Perawat antar Shift
26 SPO Pemindahan Pasien dari IGD Ke Ruang Rawat Inap
27 SPO Transfer Internal Pasien Pindah Ruang Perawatan
28 SPO Penerimaan Pasien Baru di Ruang Rawat Inap
29 SPO Pemulangan Pasien Rawat Inap
30 SPO Pasien Pulang Paksa
31 SPO Rujukan Pasien dari IGD
32 SPO Rujukan Pasien dari Rawat Inap
33 SPO Rujukan Pasien dari Poliklinik
34 SPO Pengisian Resume Medis Rawat Jalan
35 SPO Pengisian Resume Medis Rawat Inap
36 SPO Pemeliharaan Ambulans
37 SPO Pembersihan Ambulans
LAIN-LAIN
1 Kriteria Transfer
2 Kriteria Pasien Masuk Ruang intensif
3 Kriteria Pasien Masuk Ruang Isolasi
4 MOU dengan RS lain
5 Bukti Pemeliharaan Ambulance

POKJA ASSESMEN PASIEN (AP)

NO DAFTAR DOKUMEN TANDAI JIKA
TERSEDIA
PERATURAN YANG MENDASARI

1 UU No 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

2 PMK No 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis

3 KMK tentang Standar Profesi Masing-masing Nakes

4 KMK No 370 tahun 2007 tentang Standar profesi Ahli

Tenaga Laboratorium Kesehatan
5 KMK No 432 tahun 2007 tentang manajemen K3 di RS
(ada yang baru)
6 KMK 1097 tahun 2010 tentang Standar K3 di RS

7 Pedoman Praktek Laboratorium yng Benar, Depkes, 2008

8 Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan

Kesehatan, Depkes, 2001 ( belum ketemu)
KEBIJAKAN

1 Kebijakan Pelayanan Rekam Medis

2 Kebijakan Assesmen Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap

3 Kebijakan Assesmen Pasien Terminal

4 Kebijakan Rencana Pemulangan Pasien (APK)

5 Kebijakan Pelayanan Laboratorium

6 Kebijakan tentang B3 dan APD (K3)

7 Kebijakan Mutu Laboratorium

8 Kebijakan Penunjukan Kepala Instalasi

9 Kebijakan Pelayanan Radiologi

10 Kebijakan Mutu radiologi

PEDOMAN / PANDUAN

1 Pedoman Pelayanan Rekam Medis

2 Pedoman Assesmen Pasien

3 Panduan Pelayanan Pasien Terminal

4 Panduan Pemulangan Pasien

5 Pedoman Pelayanan Laboratorium

 6 Panduan B3 dan APD (Pedoman K3)

7 Pedoman Pengorganisasian Laboratorium

8 Panduan Mutu Laboratorium

9 Program Kerja Laboratorium

10 Pedoman Pelayanan Farmasi (tentang Regeansia) (MPO)

11 Pedoman Pelayanan Radiologi

12 Program Kerja radiologi

13 Pedoman Pengorganisasian Radiologi

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

1 SPO Assesmen Pasien Rawat Jalan

2 SPO Assesmen Pasien Rawat Inap

3 SPO Assesmen Gizi

4 SPO Assesmen Nyeri

5 SPO Assesmen Risiko Jatuh (SKP)

6 SPO Assesmen Ulang

7 SPO Pelayanan Pasien Terminal

8 SPO Pemulangan Pasien

SPO LABORATORIUM

1 SPO Pemeriksaan Laboratorium

2 SPO Pelayanan Pemeriksaan IGD

3 SPO Pelayanan Pemeriksaan Cito IGD

4 SPO Pelayanan Laboratorium Rujukan

5 SPO Pemakaian APD (MFK)

6 SPO Penanganan Bahan Infeksius (MFK) (PPI)

7 SPO Penanganan LImbah (MFK)

8 SPO Keselamatan Kerja di Laboratorium (MFK)

9 SPO Pelaporan Hasil

10 SPO Pelaporan Hasil kritis

 11 SPO Pencatatan Hasil Kritis

12 SPO Penetapan Hasil Kritis

13 SPO Monioring Hasil kritis

14 SPO Penggunaan Peralatan

15 SPO Pemeliharaan Perlatan Laboratorium (MFK)

16 SPO Pengadaan reagen

17 SPO Penerimaan Reagen

18 SPO Laporan Penerimaan dan Penggunaan Reagen

19 SPO Permintaan Alat dan bahan Medis Habis Pakai

20 SPO Penanganan Spesimen

21 SPO Penerimaan Spesimen

22 SPO Rujukan

23 SPO Sampling

24 SPO Pengambilan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

25 SPO Pelayanan CITO pasien Rawat Inap

26 SPO Ketidaksesuaian Hasil Laboratorium dengan Klinis

27 SPO Pemantapan Mutu Internal

28 SPO Pemantapan Mutu Eksternal (MFK)

29 SPO Pengelolaan B3 (MFK)

SPO RADIOLOGI

1 SPO Pemeriksaaan Radiologi

2 SPO Pelayanan Pemeriksaan Cito di IGD

3 SPO Proteksi Radiasi bagi Petugas (MFK)

4 SPO Proteksi Radiasi bagi Pasien

5 SPO Pelaporan Hasil

6 SPO Monitoring Hasil Kritis

7 SPO Pelaporan Hasil Kritis

 8 SPO Penetapan Hasil Kritis

9 SPO Penggunaan Peralatan

10 SPO Perawatan Peralatan Radiologi (MFK)

11 SPO Pengendalian Mutu

12 SPO Permintaan BMHP

13 SPO Laporan Penerimaan dan Penggunaan BMHP

14 SPO Pelayanan CITO bagi Pasien Rawat Inap

15 SPO Pemakaian APD (MFK)

16 SPO Penanganan Limbah (MFK)

17 SPO Pelayanan Radiologi Rujukan

18 SPO Keselamatan Kerja di Radiologi (MFK)

19 SPO Pengelolaan B3 (MFK)

LAIN-LAIN

1 Bukti Assesmen Pasien dalam Rekam Medis Pasien

2 Penetapan Hasil Kritis dan Ambang Nilai Kritis

3 Daftar Reagensia

4 MOU dengan Laboratorium lain (TKP)

5 Sertifikat Mutu

6 Dokumentasi Pelatihan K3 (Laboratorium dan Radiologi)

(MFK, KPS)
7 Dokumentasi Orientasi Karyawan Baru (Laboratorium
dan Radiologi) (KPS)
8 Sertifikat Kompetensi Laboratorium dan Radiologi (KPS)

9 Laporan Kerja / SPM

10 Bukti Pemeliharaan Peralatan (MFK)

11 Bukti Kalibrasi (MFK)

 POKJA PELAYANAN PASIEN (PP)

NO DAFTAR DOKUMEN TANDAI JIKA

TERSEDIA
PERATURAN YANG MENDASARI
1 PMK No 83 th 2014 ttg UTD
2 Pedoman BDRS
KEBIJAKAN
1 Kebijakan Pemberian Pelayanan Yang Seragam
2 Kebijakan Pelayanan Keodkteran
3 Kebijakan Pelayanan yang Terintegrasi
4 Kebijakan Pemberian Perintah Tertulis
5 Kebijakan Pelayanan Rekam Medis (MKI)
6 Kebijakan Pelayanan Pasien Risiko Tinggi
 7 Kebijakan Pelayanan Pasien dengan Gawat Darurat
8 Kebijakan Pelayanan Resusitasi (HPK)
9 Kebijakan Pelayanan Darah
10 Kebijakan Pelayanan Kedokteran
11 Kebijakan Pelayanan Gizi (AP)
12 Kebijakan Pelayanan tahap Terminal (HPK)
PEDOMAN / PANDUAN
1 Pedoman Pelayanan
2 Panduan Perintah Tertulis
3 Panduan Restrain
4 Panduan Pelayanan yang Seragam
5 Pedoman Pelayanan Pasien Gawat Darurat
6 Pedoman Pelayanan Pasien Risiko Tinggi
7 Panduan Pelayanan Resusitasi
8 Pedoman Pelayanan Bank Darah
9 Panduan Manajemen Nyeri (HPK, AP)
10 Panduan Pelayanan Pasien dengan Penyakit Menular
11 Panduan Hemodialisa
12 Pedoman Pelayanan Gizi (AP)
13 Pedoman Pelayanan Laboratorium (AP)
14 Pedoman Pelayanan Radiologi (AP)
15 Pedoman Pelayanan Farmasi (MPO)
16 Pedoman Pelayanan Rehabilitasi Medik
17 Panduan Pemberian Informasi dan Edukasi (PPK, HPK)
18 Panduan Pelayanan Pasien Koma
19 Panduan Pelayanan Pasien dengan Alat Bantu Hidup
20 Panduan Pelayanan Pasien Lemah, Orang Tua, Cacat atau
dengan ketergantungan bantuan
21 Panduan Pelayanan Pasien dengan Risiko Kekerasan
22 Panduan Pelayanan Kemoterapi
23 Panduan Pelayanan Pasien Terminal
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
1 SPO Pemberian Pelayanan yang Seragam
2 SPO Perintah Tertulis
3 SPO Pelayanan Pasien Gawat Darurat
4 SPO Pelayanan Pasien Risiko Tinggi
5 SPO Pembeian Informasi dan Edukasi (PPK, HPK)
6 SPO Resusitasi Jantung Paru
7 SPO Aktivasi Code Blue
8 SPO Pelayanan Pasien Koma
9 SPO Pelayanan Pasien dengan Alat Bantu Hidup
10 SPO Permintaan Komponen Darah
11 SPO Pemberian Transfusi Darah
12 SPO Pengecekan Darah
13 SPO Pemantauan Reaksi Transfusi
14 SPO Pencatatan Reaksi Transfusi
15 SPO Pengelolaan Darah Batal
16 SPO Pelayanan Pasien dengan Penyakit Menular
17 SPO Pelayanan Pasien Hemodialisa
18 SPO Pelayanan Pasien Restrain
19 SPO Pelayanan Pasien dengan Risiko Kekerasan
20 SPO Pelayanan Pasien Lemah, Orang Tua, Cacat atau
dengan ketergantungan bantuan
 21 SPO Pelayanan Pasien Kemoterapi
22 SPO Pelayanan Pasien Terminal (HPK)
23 SPO Pelayanan Kerohanian (HPK)
24 SPO Pengelolaan Nyeri
25 SPO Penyiapan Makanan (PPI)
26 SPO Pengolahan Makanan (PPI)
27 SPO Penyimpanan Makanan (PPI)
28 SPO Penyaluran Makanan (PPI)
29 SPO Pemberian Terapi Nutrisi
LAIN-LAIN
1 Dokumen pengkajian dokter, perawat dan praktisi
kesehatan lain
2 Formulir pemberian edukasi
3 Daftar Pelayanan Pasien Risiko Tinggi
4 Dokumentasi Pelatihan Pelayanan pasien Risiko Tinggi
5 Daftar Perencanaan Menu
6 Jadwal Pemberian Makanan

POKJA PELAYANAN ANASTESI DAN BEDAH (PAB)

NO DAFTAR DOKUMEN TANDAI JIKA

TERSEDIA
PERATURAN YANG MENDASARI
1 KMK No 1778 tahun 2010 tentang Pelayanan ICU di RS
2 PMK No 1438 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
3 PMK No 519 tahun 2011 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi dan Terapi
Intensif di RS
4 Manual Persetujuan Tindaka Kedokteran, KKI, 2006
KEBIJAKAN
1 Kebijakan Pelayanan Anastesi
2 Kebijakan Pelayanan Sedasi
3 Kebijakan Pelayanan Bedah
4 Kebijakan Pemberian informed Consent
PEDOMAN / PANDUAN
1 Pedoman Pelayanan Anastesi
2 Pedoman Pelayanan Bedah
3 Panduan Pembuatan Laporan Operasi
4 Panduan Pemberian Informed Concent
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
1 SPO Kunjungan Pra Anastesi
2 SPO Kunjungan Pasca Anastesi
3 SPO Persiapan Anastesi
4 SPO Pemberian Inform Consent
5 SPO Assesmen Praanestesi
6 SPO Pemberian Sedasi Ringan
7 SPO Pemberian Sedasi Moderat
8 SPO Pemberian Sedasi Dalam
9 SPO Anastesi Umum
10 SPO Anastesi Intubasi dengan LMA
11 SPO Anastesi Regional
12 SPO Anastesi Epidural
13 SPO Pemantauan Pasca Operasi
14 SPO Pelayanan Instalasi Bedah Sentral
15 SPO Penggunaan Kamar Operasi
16 SPO Operasi Elektif
17 SPO Operasi CITO
18 SPO Informed Concent (MKI)
19 SPO Serah Terima Pasien Operasi
20 SPO Pemakaian APD (MFK)
21 SPO Cuci Tangan Bedah (PPI)
22 SPO Pemakaian Gaun Steril (PPI)
23 SPO Pelepasan Gaun Steril (PPI)
24 SPO Pengelolaan Linen Operasi (PPI)
25 SPO Pengelolaan Instrumen (PPI)
26 SPO Pengelolaan sampah (PPI)
27 SPO Sterilisasi Kamar Operasi (PPI)
28 SPO Sterilisasi Instrumen (PPI)
29 SPO Menutup Luka Pembedahan
30 SPO Konsultasi Medis di meja Operasi
31 SPO Pengiriman Patologi Anatomi
32 SPO Pengelolaan KTD (PMKP)
33 SPO Perhitungan Kassa dan Linen
34 SPO Survailans
35 SPO Praktek perautan
36 SPO Pembuangan sales
37 SPO cara menyuntik yang aman
LAIN-LAIN
1 Dokumentasi assesmen Pra Sedasi
2 Surat Kompetensi Petugas
3 Dokumentasi pemantauan selama sedasi
 4 Dokumentasi persetujuan atau penolakanTindakan
Kedokteran
5 Kriteria pemindahan pasien dari Unit pasca Anastesi
6 Dokumentasi jalannya operasi (laporan operasi)

POKJA MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)

NO DAFTAR DOKUMEN TANDAI JIKA

TERSEDIA
PERATURAN YANG MENDASARI
1 UU No 44 th 2009 ttg Rumah Sakit
2 KMK No 2406 th 2011 ttg Pedoman Umum Penggunaan
AB
 3 KMK No 118 th 2014 ttg Kompendium Alkes
4 PMK No 129 th 2008 ttg SPM RS
5 PMK 1691 th 2011 ttg Keselamatan Pasien RS
6 PMK No 58 th2014 ttg pedoman Playanan Farmaai
7 KMK No 159 th 2014 ttg Formularium Nasional
8 Tanggung jawab Apoteker tentang patient Safety, Depkes,
2008
9 Kep Dirjen Binfar HK 02.03/ 2014 ttg Pedoman penerapan
Fornas
KEBIJAKAN
1 Kebijakan Pelayanan Farmasi
2 Kebijakan Penunjukan Kepala Instalasi Farmasi
3 Kebijakan Penanganan Jika Obat Tidak Tersedia
4 Kebijakan Pengawasan Obat
5 Kebijakan Pembentukan Tim Farmasi Terapi
6 Kebijakan Penyimpanan Obat
7 Kebijakan Pengelolaan Obat Emergensi
8 Kebijakan Penarikan Obat
9 Kebijakan Penanganan Obat Kadaluarsa
10 Kebijakan Medical Staf by Law
11 Kebijakan Penanagan Resep yang tidak Terbaca
12 Kebijakan tentang yang berhak menulis resep
13 Kebijakan sistem Penyaluran Obat tepat waktu dan akurat
14 Kebijakan tentang Standar Pelayanan Minimal
15 Kebijakan staf yang berwewenang memberikan obat
16 Kebijakan pelayanan obat yang dibawa dari rumah
17 Kebijakan Keselamatan Pasien
PEDOMAN / PANDUAN
1 Pedoman Pengorganisasian Farmasi
2 Pedoman Pelayanan Farmasi
3 Panduan Pengadaan Obat
4 Panduan Pengelolaan Obat Emergensi
5 Panduan Penanganan Resep yang tidak terbaca
6 Panduan Penyiapan obat dan produk steril
7 Panduan Interaksi Obat
8 Panduan Penyaluran obat tepat waktu dan Akurat
9 Panduan pemberian Obat
10 Panduan Pelayanan obat yang dibawa dari rumah
11 Panduan Keselamatan Pasien
12 Panduan Pengawasan Peralatan Kadaluarsa (PPI)
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
1 SPO Perencanaan Perbekalan farmasi
2 SPO Pemesanan Perbekalan Farmasi
3 SPO Pengadaan Obat secara Insidentil
4 SPO Pengadaan Secara E-Purchasing
5 SPO Penerimaan Perbekalan Farmasi
6 SPO Persediaan Obat Habis
7 SPO Ketidaktersediaan Obat di RS
8 SPO Penyimpanan Obat
9 SPO Penyerahan Obat
10 SPO Telaah Resep
11 SPO PIO
12 SPO Pengelolaan Obat Emergensi
 13 SPO Penyimpanan Obat di Ruang Rawat Inap
14 SPO Penarikan Obat Kadaluarsa atau Rusak
15 SPO Pemusnahan Obat kadaluarsa
16 SPO Penulisan Resep
17 SPO Pembacaan Resep
18 SPO Penelahaan Resep
19 SPO Penanganan Resep yang tidak terbaca
20 SPO Penyiapan Obat dan Produk Steril
21 SPO Pemantauan waktu dan ketepatan pemberian obat
22 SPO Pemberian Obat
23 SPO Pelayanan obat yang dibawa dari rumah
24 SPO Pelabelan Obat dengan kewaspadaan Tinggi (HAM)
25 SPO Identifikasi Obat NORUM / LASA
26 SPO Dispensing Obat HIV / AIDS
27 SPO Dispensing Obat TB
28 SPO Pencatatan dan Pelaporan Obat HIV / AIDS
29 SPO Distribusi AMHP
30 SPO Pengawasan Peralatan kadaluarsa (PPI)
LAIN-LAIN
1 Formularium Rumah Sakit
2 Referensi Produk farmasi
3 Dokumentasi Review
4 Daftar Stok Obat
5 MOU dengan pemasok
6 Dokumentasi pengusulan obat baru
7 Dokumentasi Revieu formularium
8 Dokumentasi laporan
9 Dokumentasi Laporan Narkoika dan Psikotropika
10 Dokumentasi Edukasi
11 MOU dengan RS atau Apotik lain jika tidak tersedia Obat
12 MOU dengan pihak pemusnahan Obat
13 Dokumentasi pengecekan ketepatan pemberian obat
(SPM)
14 Uraian Tugas staf (KPS)
15 Dokumentasi ketenagaan (kompetensi dan kewenangan)
(KPS)
16 Pelaporan IKP (PMKP)
17 Dokumentasi RCA dan FMEA (PMKP)
18 Daftar Obat HAM
19 Daftar Obat NORUM / LASA
20 Laporan KNC
 POKJA MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

NO DAFTAR DOKUMEN TANDAI JIKA

TERSEDIA
PERATURAN YANG MENDASARI
 1 UU No 29 tahun 2004 ttg Praktek Kedokteran
2 UU No 36 tahun 2009 ttg Kesehatan
3 UU No 44 tahun 2009 ttg RS
4 PMK No 269 tahun 2008 ttg Rekam Medis
5 PMK No 1438 tahun 2010 ttg Standar Pelayanan
Kedokteran
6 PMK No 1787 th 2010 ttg Iklan Yankes
7 PMK No 1171 th 2011 ttg SIRS
8 PMK No 004 th 2012 ttg Juknis Promosi Kesehatan RS
9 PMK No 36 th 2015 ttg Pencegahan Kecurangan (Fraud)
dlm JKN
10 Pedoman SIRS RS, Depkes, 2011
KEBIJAKAN
1 Kebijakan Pembentukan Tim PKRS
2 Kebijakan Pemberian Informasi
3 Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
4 Kebijakan Penyelenggaraan Rapat
5 Kebijakan Transfer Pasien
6 Kebijakan Pengamanan dan Permintaan Data dan
Informasi
7 Kebijakan Penggunaan Kode Diagnosis dan Tindakan
8 Kebijakan Penggunaan Simbol dan Singkatan di RS
9 Kebijakan Perlindungan Rekam Medis dari Kerusakan,
Kehilangan dan Penyalahgunaan
10 Kebijakan Kerahasiaan Informasi Medis
11 Kebijakan Pembuatan Surat keterangan Medis
12 Kebijakan tentang Perubahan Regulasi
13 Kebijakan Pembentukan Tim Rekam Medis
PEDOMAN / PANDUAN
1 Pedoman Pelayanan PKRS
2 Pedoman Pelayanan Rekam Medis
3 Panduan Pemberian Informasi
4 Panduan Transfer Pasien
5 Panduan Pengamanan dan Permintaan Data dan Informasi
6 Panduan Retensi dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis
7 Panduan Penggunaan Kode Diagnosis dan Tindakan
8 Panduan Penggunaan Simbol dan Singkatan di RS
9 Panduan Pencatatan dan pelaporan
10 Panduan Upaya Peningkatan Mutu (PMKP)
11 Panduan Indikator Mutu (PMKP)
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
1 SPO Pemberian Informasi
2 SPO Transfer Pasien
3 SPO Penyelenggaraan Rapat (TKP)
4 SPO Akses pasien untuk mendapatkan Informasi
Penyakitnya
5 SPO Pengamanan Data dan Informasi
6 SPO Penyediaan data dan Informasi
7 SPO Retensi Dokumen Rekam Medis
8 SPO Pemusnahan Berkas Rekam Medis
9 SPO Penyimpanan Rekam Medis
10 SPO Peminjaman Berkas Rekam Medis
11 SPO Penerimaan /Pendaftaran
 12 SPO Pencatatan SIRS
13 SPO Pelaporan SIRS
14 SPO Pembuatan Visume ET Repertum
15 SPO Koding Berkas Rekam Medis
16 SPO Assembling Rekam Medis
17 SPO Sensus Harian
18 SPO Perlindungan RM dari kehilangan / kerusakan
19 SPO Perlindungan RM dari Akses/ penggunaan yang tidak
sah
20 SPO Promosi RS (TKP)
LAIN-LAIN
1 Dokumen RBA yang memuat PKRS
2 Program Kerja PKRS
3 Data Populasi Pasien RS
4 Leaflet atau Brosur tentang Pelayanan RS
5 Website RS
6 Dokumentasi Rapat, Surat Edaran, Pengumuman
7 Dokumentasi Rekam Medis masing-masing Profesi
8 Dokumentasi Bukti Review Rekam Medis
9 Profil RS
10 Dokumentasi Pelaporan RS
11 Dokumen kelengkapan Resume
12 Dokuemn Review Pengisian Rekam Medis
13 Pelaporan Indikator Mutu (PMKP)
14 Program Kerja Tim rekam Medis
15 Daftar Simbol dan Singkatan

POKJA KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

NO DAFTAR DOKUMEN TANDAI JIKA
TERSEDIA
PERATURAN YANG MENDASARI
1 UU No 5 th 2014 ttg ASN
2 UU No 36 th 2014 ttg Tenaga Kesehatan
3 PP No 44 th 2011 ttg Pensiun
4 PP No 46 th 2011 ttg Penilaian Prestasi Kerja PNS
5 KMK No 81 tahun 2004 ttg Pedoman Penyusunan
Perencanaan SDM Kesehatan
6 KMK tentang Standar Profesi Tenaga Kesehatan .....
1) No 369 th 2007 Bidan
2) No 370 th 2007 Analis
3) No 371 th 2007 Tehnisi Elekromedik
4) No 373 th 2007 Sanitarian
5) N0 374 th 2007 Gizi
6) No 375 th 2007 Radiografer
7) No 376 th 2007 Fisioterapi
8) No 377 th 2007 Rekam Medik
9) No 378 th 2007 Perawat Gigi
10) No 573 th 2008 AA
7 PMK No 1087 th 2010 ttg Standar K3 RS
8 PMK No 1438 th 2010 ttg Standar Pelayanan Kedokteran
9 PMK No 755 th 2011 ttg Penyelenggaraan Komite Medik
10 PMK No 1796 th 2011 ttg Registrasi Nakes
11 PMK N0 8 th 2012 ttg Kode etik PNS Kemenkes
12 PMK No 53 th 2012 ttg Analisis Beban Kerja Kemenkes
13 PMK No 73 th 2013 ttg Jabatan Fungsional Umum
14 Standar Kompetensi Dokter, KKI, 2012
15 Standar Kompetensi Dokter Gigi, KKI, 2006
16 Standar Kompetensi Perawat, PPNI, 2011
17 Perbersama Menkes No 47 th 2014 ttg Jabfung
Radiografer
18 Perbersama Menkes No 48 th 2014 ttg Jabfung Perekam
Medis
19 Permenpan No 28 th 2013 ttg Jabfung Elektromedis
20 Perka BKN No 37 th 2011 tg Penataan PNS
KEBIJAKAN
1 Kebijakan tentang Ketenagaan (Pola Ketenagaan) (TKP)
2 Kebijakan Pengorganisasian RS (SOTK) (TKP)
3 Kebijakan tentang Instalasi/ Unit Kerja (TKP)
4 Kebijakan Pendelegasian Wewenang (TKP)
5 Kebijakan tentang Pegawai Non PNS (TKP)
6 Kebijakan Penerimaan Staf (TKP)
7 Kebijakan Komite Medik
8 Kebijakan Peraturan Internal staf Medik (Medical Staf by
Law)
9 Kebijakan Komite Keperawatan
10 Kebijakan Tenaga Kesehatan Lain
11 Kebijakan K3 RS (MFK)
12 Kebijakan Pelayanan Staf yang terindikasi yang
terekspose Penyakit Menular (PPI)
PEDOMAN / PANDUAN
1 Pedoman Pengorgnisasian RS dan Instalasi / unit (TKP)
 2 Pedoman Ketenagaan (TKP)
3 Pedoman Penerimaan Staf (TKP)
4 Panduan Diklat Staf (TKP)
5 Pedoman Penyelenggaraan Komite Medik
6 Pedoman Komite Keperawatan
7 Pedoman Tenaga Kesehatan Lain
8 Panduan Penetapan Kewenangan klinik
9 Pedoman K3 RS (MFK)
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
1 SPO Rekruitmen Staf Non PNS (TKP)
2 SPO Penerimaan Staf (TKP)
3 SPO Orientasi Staf Umum (TKP)
4 SPO Orientasi Staf Khusus di tempat masing-masing
5 SPO Kredensial (Medis, Keperawatan, Nakes Lain)
6 SPO Mutasi Staf
7 SPO Evaluasi Staf
8 SPO Revisi Pola Ketenagaan
9 SPO Diklat Eksternal
10 SPO Diklat internal
11 SPO Diklat Pihak Ke 3 di RS
12 SPO Pemeriksaan Kesehatan Berkala (MFK)
13 SPO Pemberian Vaksinasi
14 SPO Penanganan Kecelakaan Kerja (MFK)
15 SPO Sterilisasi Alat
16 SPO DTT
17 SPO Pembersihan Instrumen
LAIN-LAIN
1 Dokumentasi Penerimaan Staf
2 Dokumentasi Orientasi Staf
3 Dokumentasi Kredensial (Medis, Keperawatan, Nakes
Lain)
4 Dokumentasi Klarifikasi Kelulusan Staf
5 Dokumentasi Uraian Tugas
6 Dokumentasi Diklat
7 Dokumentasi Evaluasi Staf
8 Dokumentasi Evaluasi Penempatan Staf
9 Dokumentasi Revisi Pola Ketenagaan
10 RBA berisi tentang Diklat
11 Program Kerja Diklat
12 Surat Tugas staf
13 Program Kerja K3 (MFK)
14 Dokumentasi Vaksinasi / Imunisasi (MFK)
15 Dokumentasi Pemeriksaan Kesehatan Berkala (MFK)

POKJA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

NO DAFTAR DOKUMEN TANDAI JIKA
TERSEDIA
PERATURAN YANG MENDASARI
1 KMK No 875 th 2001 ttg Penyusunan Upaya Pengelolaan
Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan ... (belum
ada di flash)
2 KMK No 876 th 2001 ttg Pedoman Tehnis Analisis Dampak
Kesehatan Lingkungan
3 KMK No 1335 th 2002 ttg Standar Operasional
Pengambilan dan Pengukuran Sampel Kualitas Udara
Ruangan RS .. (belum ada di flash)
4 KMK No 1204 th 2004 ttg Persyaratan Kesling RS
5 KMK No 2406 th 2011 ttg Pedoman Umum Penggunaan
AB
6 PMK No 1691 th 2011 ttg Keselamatan Pasien RS
7 Pedoman Sanitasi RS di Indonesia, Depkes, 2000 ...
(belum ada di flash)
8 Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi (CSSD), Depkes,
2009
9 Pedoman Pelayanan Gizi RS, Depkes, 2013
10 Pedoman Manajemen Linen di RS, Depkes, 2004 .. (belum
ada di flash)
11 Standar kamar jenazah, Depkes, 2004
12 Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di Yankes,
Depkes, 2005 (belum ada di flash)
13 Pedoman Penatalaksanaan Pengelolaan Limbah Padat dan
Limbah Cair di RS, Depkes, 2006 ..(belum ada di flash)
14 Pedoman Manajerial PPI di RS dan faskes Lain, Depkes,
2007
15 Pedoman PPI di RS dan faskes Lain, Depkes-Perdalin-
JHPIEGO, 2007
16 Panduan Nasional Keselamatan Pasien, Depkes, 2008
17 Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS, Depkes, 2009
18 Petunjuk Praktis Surveilans Infeksi RS, Kemenkes, 2010
19 Pedoman PPI TB di Fasyankes, Kemenkes, 2012
KEBIJAKAN
1 Kebijakan Kewaspadaan Isolasi
2 Kebijakan Tim PPI
3 Kebijakan Pemakaian Ulang (re-use) Peralatan dan
Material
4 Kebijakan Pengelolaan Limbah
5 Kebijakan Pelayanan Kamar Jenazah
6 Kebijakan Pelayanan Gizi
7 Kebijakan Renovasi dan Pembangunan RS
8 Kebijakan Pelayanan Pasien dengan Penyakit Menular
9 Kebijakan Pelayanan Staf yang terindikasi yang
terekspose Penyakit Menular (KPS)
10 Kebijakan Penggunaan Anti Mikroba yang Rasional
11 Kebijakan Pemakaian Ruangan Isolasi (APK)
PEDOMAN / PANDUAN
1 Pedoman PPI RS
2 Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi
3 Pedoman Pelayanan Linen dan Loundry
 4 Panduan Pengawasan Peralatan Kadaluarsa (MPO)
5 Panduan Pemakaian Ulang (re-use) Peralatan dan Material
6 Panduan Pengelolaan Limbah
7 Pedoman Pelayanan Kamar Jenazah
8 Pedoman Pelayanan Gizi
9 Panduan Renovasi dan Pembangunan RS
10 Panduan Pelayanan Pasien Penyakit Menular
11 Pedoman Keselamatan Pasien (SKP)
12 Panduan Etika Batuk
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
1 SPO Pelaporan PPI
2 SPO Manajemen Linen dan Loundry
3 SPO Manajemen CSSD
4 SPO Pengawasan Peralatan Kadaluarsa (MPO)
5 SPO Pembuangan Limbah Medis
6 SPO Pengelolaan Limbah Cair
7 SPO Pengelolaan Limbah Padat
8 SPO Pelayanan Kamar Jenazah
9 SPO Penyiapan Makanan (PP)
10 SPO Pengolahan Makanan (PP)
11 SPO Penyimpanan Makanan (PP)
12 SPO Penyaluran Makanan (PP
13 SPO Analisa Risiko Infeksi Dampak Renovasi dan
Pembangunan
14 SPO Pelayanan Pasien Penyakit Menular
15 SPO Cuci Tangan (SKP)
16 SPO Pemakaian APD
17 SPO Surveilans Infeksi
18 SPO Etika Batuk
19 SPO Praktek Menyuntik yang aman
20 SPO Penanganan Pasca Pajanan (MDGs)(KPS)
LAIN-LAIN
1 Dokumentasi Rapat Koordinasi
2 Program Kerja PPI
3 RBA berisi Pelayanan PPI
4 SIRS tentang PPI
5 Laporan PPI
6 Analisa , Rekomendasi dan Tindak Lanjut
7 Dokumentasi Hasil Assesmen Infeksi di setiap Instalasi/
Unit
8 Dokumentasi Pemantauan Angka Infeksi
9 Dokumentasi Analisa Data Infeksi dibandingkan Standar /
RS Lain
10 Dokumentasi informasi Data PPI
11 Dokumentasi Diklat Cuci Tangan (KPS)
12 Dokumentasi Pelatihan
13 Dokumentasi Pemeriksaan Kualitas Udara
14 MOU dengan Pihak Ke3 Pengelolaan Sampah
 POKJA TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)

NO DAFTAR DOKUMEN TANDAI JIKA

TERSEDIA
PERATURAN YANG MENDASARI
1 UU No 36 th 2009 ttg Kesehatan
2 UU No 44 th 2009 ttg RS
3 KMK No 159 th 2014 ttg Fornas
4 KMK No 118 th 2014 ttg Kompendium Alkes
5 PMK No 755 tahun 2011 ttg Penyelenggaraan Komite
Medik
6 PMK No 1691 tahun 2011 ttg Keselamatan Pasien RS
7 PMK No 2306 tahun 2011 ttg Syarat Elektrikal RS
8 PMK No 10 tahun 2014 tentang Dewas RS
9 PMK No 56 tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perijinan
RS
10 Pedoman Upaya Peningkatan Mutu, Depkes, 1994 (b3lum
ketemu)
11 Pedoman Nasional Keselamatan Pasien, Depkes, 2009
12 Pedoman-pedoman Tehnis di Bidang Bangunan & Sarana
Rsumah Sakit, Kemenkes, 2012
1) Pedoman Penyusunan Studi Kelayakan RS
2) Pedoman Penyusunan Rencana Induk
3) Pedoman Bangunan Sarana & Prasarana RS kelas
B
4) Pedoman Bangunan RS
a. Ruang Operasi
b. Ruang perawatan Intensif
c. Ruang Rawat Inap
5) Pedoman Tehnis Prasarana
a. Sistim Ventilasi Gas Medik & Vakum Medik
b. Instalasi Tata Udara
c. Bangunan RS yang Aman dalam situasi
Darurat dan Bencana
d. Sarana Keselamatan Jiwa pada Bangunan RS
e. Sistim Proteksi Kebakaran Aktif RS
13 Pedoman Tehnis Bangunan CSSD, Kemenkes, 2012
14 KM PU No 10 tahun 2000 tentang Pengamanan
Kebakaran Gedung
15 PM PU No 29 tahun 2006 tentang Persyaratan Tehnis
Bangunan Gedung
16 PM PU No 25 tahun 2007 tentang Sertifikat Laik Fungsi
 Bangunan Gedung
17 PM PU No 24 tahun 2008 tahun tentang Pemeliharaan dan
Perawatan Gedung
KEBIJAKAN
1 Kebijakan Pengorganisasian RS (SOTK)
2 Kebijakan Peraturan Internal RS (Hospital by Law)
3 Kebijakan Peraturan Medical Staf by Law
4 Kebijakan Penunjukkan Manajemen RS
5 Kebijakan Penetapan Visi Misi
6 Kebijakan Penetapan RBA
7 Kebijakan Penetapan Renstra / RSB
8 Kebijakan Pendelegasian Wewenang
9 Kebijakan tentang PMKP (PMKP)
10 Kebijakan Persyaratan Jabatan
11 Kebijakan Pengadaan RS
12 Kebijakan Tenaga Non PNS (KPS)
13 Kebijakan RS tentang Penerimaan Staf (KPS)
14 Kebijakan tentang Instalasi dan Unit (KPS)
15 Kebijakan tentang Standar Fasilitas
16 Kebijakan tentang Standar Ketenagaan (KPS)
17 Kebijakan PMKP (PMKP)
18 Kebjakan Pembentukan Tim Etik RS
19 Kebijakan Ijin Operasional RS
20 Kebijakan Pembentukan Komite Medik
21 Kebijakan Tarif RS
PEDOMAN / PANDUAN
1 Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamtan Pasien
(PMKP)
2 Pedoman Pengadaan
3 Pedoman Penerimaan Staf (KPS)
4 Pdoman Penyelenggaraan Instalasi dan Unit (KPS)
5 Pedoman Standar fasilitas
6 Pedoman Ketenagaan (KPS)
7 Pedoman PMKP (PMKP)
8 Pedoma Tim Etik RS
9 Panduan Diklat Staf (KPS)
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
1 SPO Penyelenggaraan Rapat (MKI)
2 SPO Pengadaan secara Manual
3 SPO Pengadaan secara E-Purchasing
4 SPO Rekruitmen Pegawai Non PNS (KPS)
5 SPO Penerimaan Staf (KPS)
6 SPO Rekruitmen Staf Non PNS (KPS)
7 SPO Orientasi Staf (KPS)
8 SPO Laporan Bulanan Mutu (PMKP)
9 SPO Promosi Kesehatan (MKI)
LAIN-LAIN
1 Dokumen Evaluasi Kinerja RS
2 Laporan Rutin RS
3 Laporan kepada Dewas
4 Dokumentasi Rapat Koordinasi Linsek
5 Renstra/ RSB
6 RBA
7 Profil RS
8 Brosur / Leaflet
9 Formularium RS (MPO)
10 Daftar Obat dan Alkes
11 Dokumentasi Pengadaan
12 MOU dengan Sarana kesehatan Lain
13 MOU dengan Tenaga Kesehatan Lain
14 Survey Kepuasan Pelanggan
15 Dokumentasi Evaluasi dengan Pihak ke 3 (KPS)
16 Dokumentasi Kredensial
17 Program Kerja tiap instalasi dan Unit
18 Laporan Kinerja tiap Instalasi dan Unit
19 Dokumentasi Rapat Instalasi dan Koordinasi
20 Laporan Bulanan Indikator Mutu (PMKP)
21 Analisa laporan (PMKP)
 POKJA MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)

NO DAFTAR DOKUMEN TANDAI JIKA

TERSEDIA
PERATURAN YANG MENDASARI
1 PP No 101 th 2014 ttg B3
2 KMK No 432 th 2007 ttg Pedoman Manajemen K3 RS
3 KMK No 129 th 2009 ttg SPM
4 KMK No 1087 th 2010 ttg Standar K3 RS
5 Pedoman-pedoman Tehnis di Bidang Bangunan & Sarana
Rsumah Sakit, Kemenkes, 2012
1) Pedoman Penyusunan Studi Kelayakan RS
2) Pedoman Penyusunan Rencana Induk
3) Pedoman Bangunan Sarana & Prasarana RS kelas
B
4) Pedoman Bangunan RS
a. Ruang Operasi
b. Ruang perawatan Intensif
c. Ruang Rawat Inap
5) Pedoman Tehnis Prasarana
a. Sistim Ventilasi Gas Medik & Vakum Medik
b. Instalasi Tata Udara
c. Bangunan RS yang Aman dalam situasi
Darurat dan Bencana
d. Sarana Keselamatan Jiwa pada Bangunan RS

6 Sistim Proteksi Kebakaran Aktif RS

7 Pedoman Tehnis Bangunan CSSD, Kemenkes, 2012
8 KM PU No 10 tahun 2000 tentang Pengamanan
Kebakaran Gedung
9 PM PU No 29 tahun 2006 tentang Persyaratan Tehnis
Bangunan Gedung
10 PM PU No 25 tahun 2007 tentang Sertifikat Laik Fungsi
Bangunan Gedung
11 PM PU No 24 tahun 2008 tahun tentang Pemeliharaan
dan Perawatan Gedung
 12 Instruksi Menkes No 84 th 2002 ttg Kawasan Tanpa Rokok
di Tempat Kerja dan Sarana Kesehatan
KEBIJAKAN
1 Kebijakan Pengamanan Fasilitas
2 Kebijakan Pelayanan K3
3 Kebijakan Keamanan dan Keselamatan Bangunan
4 Kebijakan B3
5 Kebijakan Penggunaan APD
6 Kebijakan Penanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan
Bencana dan Evakuasi
7 Kebijakan Larangan Merokok
8 Kebijakan Pemeliharaan Peralatan Medis
9 Kebijakan Penarikan kembali Peralatan
10 Kebijakan Pemeliharaan Sistim Pendukung, Gas Medis dan
Sistim Kunci
11 Kebijakan penetapan tempat berisiko
PEDOMAN / PANDUAN
1 Pedoman Pelayanan K3
2 Pedoman Keamanan dan Keselamatan Bangunan
3 Pedoman Penanganan B3
4 Panduan Penggunaan APD
5 Pedoman Penanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan
Bencana dan Evakuasi
6 Pedoman Pemeliharaan Peralatan Medis
7 Panduan Penyediaan dan Pemeliharaan Listrik dan Air
8 Panduan Pemeliharaan Sistim Pendukung, Gas Medis dan
Sistim Kunci
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
1 SPO Pemantauan Fasilitas
2 SPO Pengamanan pada saat Pembangunan dan Renovasi
3 SPO Identifikasi B3
4 SPO Penanganan B3
5 SPO Penyimpanan B3
6 SPO Pemasangan Label B3
7 SPO Pembuangan Limbah B3
8 SPO Penanganan Tumpahan B3
9 SPO Penggunaan Spill Kit
10 SPO Penggunaan APD
11 SPO Penanganan Tumpahan
12 SPO Penanganan Kebakaran
13 SPO Kewaspadaan bencana
14 SPO Evakuasi
15 SPO Pemeliharaan Sistim Deteksi Kebakaran
16 SPO Pemeliharaan Peralatan Medis
17 SPO Inventarisasi Alat Medis
18 SPO Kalibrasi Alat Medis
19 SPO Penarikan kembali Peralatan
20 SPO Pemeliharaan Gas`Medis
21 SPO Pemantauan Air Bersih
22 SPO Uji Coba Alarm
23 SPO Mengaktifkan Kode Emergency
24 SPO Pengoperasian Genset
25 SPO Pengoperasian Hydran
 26 SPO Penggunaan APAR
27 SPO Penggunaan Alarm
28 SPO Pemeliharaan APAR
29 SPO Pemeliharaan Hydran
30 SPO Pemeliharaan Genset
31 SPO Pengurasan Tower
LAIN-LAIN
1 Dokumentasi Pengawasan Fasilitas
2 Dokumentasi Analisa dan Tindak lanjut Hasil pemeriksaan
3 Program kerja K3
4 Bukti Kompetensi Petugas
5 Dokumentasi Larangan Merokok
6 Dokumentasi Pengelolaan B3
7 Daftar dan Lokasi B3
8 Dokumentasi Diklat
9 Dokumentasi Uji Coba
10 Dokumentasi Pemeliharaan Peralatan Medis
11 Dokumentasi Kalibrasi
12 RBA
13 Dokumentasi Area Beresiko
14 Dokumentasi Pemeliharaan APAR
15 Dokumentasi Pemeliharaan Hydran
16 Dokumentasi Pemeliharaan Genset