Anda di halaman 1dari 5

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Riana Vera Andantika, S.Kep


NIM : 122311101006
Tanggal Resume : 17 Januari 2017
Ruangan : Ruang Anturium

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.B
Umur : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak Sekolah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Semboro
No. RM : 15xxx
Ruangan : Ruang Anturium
Diagnosa Medis : S.Tumor paru sinistra + Efusi pleura

Keluhan Utama
Nyeri dada

Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengatakan awal gejala yang timbul di rumah yaitu
sesak nafas akhirnya keluarga memeriksakan kesehatan klien ke RS Paru Jember, klien
MRS selama seminggu, setelah seminggu klien KRS, namun setelah 5 hari KRS klien
mengeluhkan dadanya kembali sakit disertai sesak nafas akhirnya keluarga membawa
klien ke RS Bina Sehat klien dirawat selama 5 hari. Kemudian pada tanggal 15 Januari
2017 keluarga kemudian membawa klien ke RSD dr.Soebandi karena sesak nafasnya
klien yang disertai dengan nyeri dada disertai dengan adanya benjolan di dada. Klien
MRS dan di rawat di Ruang Anturium sampai saat pengkajian klien dalam masa
perawatan hari ketiga:
Riwayat Penyakit Dahulu: Klien mengatakan mulai menyadari bahwa terdapat adanya
benjolan di dada sejak klien masih muda, namun takut untuk memeriksakan pada
pelayanan kesehatan. Klien mengatakan tidak pernah memiliki riwayat penyakit apapun
sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga: Keluarga mengatakan bahwa saudara klien tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, diabetes mellitus

Pemeriksaan fisik head to toe (focus)


- Wajah
Inspeksi : klien tampak lemah, tidak ada luka di sekitar wajah
- Mata
Inspeksi : konjungtiva merah muda
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di daerah sekitar mata
- Dada
Inspeksi : pengembangan kedua dada saat inspirasi dan ekspirasi simetris, tidak ada
jejas di sekitar dada, tampah ada penggunaan otot bantu pernafasan,
teraba denyutan iktus kordis
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS ke-5, teraba benjolan di ICS 3 kiri
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru kanan dan redup di lapang kiri di semua
lobus paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdengar suara nafas tambahan
- Abdomen
Inspeksi : Abdomen berbentuk datar, soeple, bersih, tidak ada jejas.
Auskultasi : bising usus terdengar (+) 7 x/mnt
Palpasi : Abdomen distended, terdapat nyeri tekan pada hipokondriak kiri dan
kanan
Perkusi : Didapatkan bunyi timpani

- Ekstremitas
Atas :
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak terdapat edema pada tangan, tidak
terdapat kelainan bentuk tulang pada ektremitas atas, terpasang infus di
tangan kiri,
Palpasi : tidak teraba masa atau benjolan, tidak terdapat nyeri tekan saat dilakukan
palpasi, hasil pemeriksaan kekuatan otot, CRT <2dtk, akral hangat
Bawah :
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak terdapat bekas luka lecet di kedua kaki,
tidak terdapat edema pada kaki baik kanan maupun kiri, klien tidak
memiliki kelainan bentuk tulang pada kedua ekstremitas bawah
Palpasi : tidak teraba masa atau benjolan, tidak terdapat nyeri tekan saat dilakukan
palpasi di kedua ekstremitas bawah, hasil pemeriksaan kekuatan otot:
555 | 555, klien mampu menggerakkan persendian tanpa ada tahanan.

CATATAN PERKEMBANGAN HERE AND NOW


S (Subyektif):
Klien mengatakan badannya dadanya terasa sakit, sakitnya seperti ditusuk benda tajam,
sakitnya tidak menyebar hanya pada area dada saja, skala nyeri 4, nyeri timbul setiap saat
O (Objektif):
- keadaan umum sedang dengan GCS: 4 5 6
- klien tampak lemas
- Klien tampak posisi menekuk memegang dada
- TTV didapatkan TD: 110/70 mmHg, N: 82x/menit, RR: 22x/menit
- Thorax:
Jantung: jejas lesi (-),iktus kordis tidak terlihat, nyeri tekan (-), suara pekak, S1 S2
jelas tunggal, iktus kordis teraba, tidak terdengar batas jantung dengan jelas
Paru-paru: jejas lesi (-), terdapat bercak putih di dada, bentuk dada simetris,
menggunakan otot bantu pernafasan diafragma, vocal fremuitus menurun pada
lobus paru kiri, suara paru vesikuler kanan kiri tidak ada suara tambahan,
pernapasan cepat dan dalam, suara perkusi sonor pada lapang paru kanan dan redup
pada lapang paru kiri, teraba adanya benjolan pada ICS 3 kirii
- Abdomen: timpani
- Ekstremitas: akral hangat pada ekstremitas superior dan inferior, oedem ekstremitas
superior (-) dan inferior (-)

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan DO):


Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis: tumor paru ditandai dengan
Klien mengatakan badannya dadanya terasa sakit, sakitnya seperti ditusuk benda tajam,
sakitnya tidak menyebar hanya pada area dada saja, skala nyeri 4, nyeri timbul setiap
saat, klien tampak lemas, klien tampak posisi menekuk memegang dada, TTV
didapatkan TD: 110/70 mmHg, N: 82x/menit, RR: 22x/menit (00132/hal. 469

P (Perencanaan) :
a. Dx 1: Nyeri akut berhubungan dengan agencidera biologis: tumor paru
(00132/hal. 469)
NOC
Pain control
1) Mampu mengontrol nyeri
2) Nyeri berkurang
3) Mampu mengenali nyeri
4) Menyatakan rasa nyaman NIC
Pain Management
1. Kaji karakteristik nyeri dari precipitating, quality, region, severity, dan time
(PQRST), skala nyeri
2. Berikan penjelasan mengenai penyebab nyeri
3. Observasi respon non-verbal pasien
4. Ajarkan teknik relaksasi nyeri : nafas dalam
5. Kolaborasi pemberian analgesik

I (Implementasi) :
1. Dx 1: Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis: tumor paru
(00132/hal. 469)
a. Mengukur tanda-tanda vital klien
R: TD 110/70 mmHg, N 88 x/mnt, RR 22 x/mnt
b. Menjelaskan kepada pasien penyebab nyeri
R: Klien mengatakan sudah mengerti bahwa penyebab nyerinya dari benjolan
yang ada di dadanya
c. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk mengurangi nyeri
R: Klien tampak mempraktekkn teknik relaksasi nafas dalam
d. Mengevaluasi kemampuan klien dalam melaksanakan nafas dalam
R:Klien tampak mencoba mempraktekkan nafas dalam satu kali
e. Menganjurkan klien untuk banyak istrahat
R: Klien mengatakan tidak banyak melakukan aktivitas karena untuk bergerak
saja dadanya terasa sakit

E (Evaluasi):
18 Januari 2017
07.30 WIB
S : pasien nyeri di dadanya sudah masih terasa
O: Klien tampak tenang dan tidur
TD 110/70 mmHg, N 88 x/mnt, RR 22 x/mnt
A: Masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi memberikan posis yang nyaman, memberikan lingkungan yang
nyaman, mengevaluasi teknik relaksasi nafas dalam