PANDUAN PRAKTIS PEMERIKSAAN FISIK UMUM

( PSYSICAL ASSASSMET )
1. TUJUAN UMUM PEMBELAJARAN
Setelah mengikuti pembelajaran ini mahasiswa mampu,melakukan pemeriksaan fisik pada klien dengan cara sistematik
dan benar, sehingga dapat membantu menegakkan diagnosa dan akhirnya memberikan intervensi serta implementasi
keperawatan dengan benar

2. TUJUAN KHUSUS PEMBELAJARAN

Setelah melakukan praktek dilaboratorium mahasiswa dapat ;
1. Menjelaskan prinsip umum pengkajian
2. Mendemonstrasikan cara pendekatan / anamnese pada klien
3. Menyiapkan alat yang diperlukan dalam pemerikasaan fisik
4. Mengatur posisi pasien saat pemerikasaan fisik
5. Menyiapkan lingkungan yang aman dan nyaman
6. Mendemonstrasikan tehnik-tehnik pengkajian
7. Melakukan pendokumentasian hasik\l pemeriksaan

3. MATERI YANG HARUS DIKUASAI

1. Tehnik komunikasi terapeutik
2. Dasar teori tahapan pemerikasaan fisik
4. ALAT DAN BAHAN
1. Klien dan status klien
2. Meja dorong atau baki
3. Alat-alat sesuai kebutuhan pemeriksaan
- Tensimeter - Termometer
- Stetoskop - Jam tangan
- Lampu kepala - Lampu senter
- Optalmoskop - Otoskop
- Tonometri - Metelin
- Garpu tala - Spekulum hidung
- Snellen card - Spatel lidah
- Kaca laring - Pinset anatomi
- Pinset cirrurgi - Sarung tangan
- Bengkok - Timbangan
- Reflek hammer - Botol 3 buah
- Sketsel - Kertas tissue
- Alat dan buku catatan perawat

5. LANGKAH LANGKAH PHYSICAL ASSASSMENT

Sebelum memulai pemeriksaan fisik ucapkanlah salam kepada klien dan perkenalkan diri anda, jabat tangan kalau
mungkin kemudian dilanjutkan dengan :
1. Lakukan pendekatan interpersonal yang ramah, sopan, menghargai klien ,dapatkan data biografi klien.
2. Jelaskan maksut dan tujuan dilakukan pemeriksaan fisik
3. Siapkan alat-alat yang dibutuhkan
4. Lakukan pemeriksaan sesuai langkah-langkah berikut :

A. ANAMNESE
Keluhan Utama, merupakan keluhan yang dirasakan klien, sehingga menjadi alasan klien dibawa ke Rumah Sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang, kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara
lengkap meliputi ;
a. P = Provoking atau Paliatif
Apa penyebab gejala ?, Apa yang dapat mengurangi dan memperberat penyakitnya ?, Apa yang dilakukan pada saat
gejala mulai dirasakan ?, Keluhan psikologis yang dirasakan !
b. Q = Quality and Quantity
Seberapa tingkat keparahan yang dirasakan klien
c. R = Regio or Radiation
Pada area mana gejala dirasakan?, Sejauh mana penyebarannya?
d. S = severity
Tingkat/skala keparahan, hal-hal yang memperberat atau mengurangi keluhan
e. Time
Kapan gejala mulai muncul?, Seberapa sering dirasakan?, Apakah timbul tiba-tiba atau bertahap?, Kambuhan, dan
lama dirasakan?
Riwayat Penyakit Yang Lalu,
Penyakit apa saja yang pernah dialami klien, baik yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang
atau tidak ada hubungannya dengan penyakit yang diderita sekarang, riwayat operasi, dan termasuk riwayat alergi.
Riwayat Kesehatan Keluarga,
Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama?, Penyebab kematian bila ada anggota keluarga yang
meninggal?, Apakah ada jenis penyakit herediter dalam keluarga?
B. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
Mengkaji jenis, jumlah, dan waktu makan selama di rumah dan di rumah sakit. Pantangan makanan?, Kesulitan
menelan, mengunyah, mual, anoreksia?, Usaha mengatasi kesulitan yang dialami klien?
b. Pola Eliminasi
Mengkaji jumlah, warna, bau, konsistensi, Konstipasi, Incontinentia,frekuensi, BAB dan BAK klien?, Upaya
mengatasi masalah yang dialami klien ?
c. Pola istirahat tidur
Mengkaji waktu mulai tidur, waktu bangun, penyulit tidur, yang mempermudah tidur, gangguan tidur,
pemakaian jenis obat tidur, hal yang menyebakan klien mudah terbangun?
d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene
Mengkaji status kebersihan mulai rambut hingga kaki, frekuensi mandi, gosok gigi, cuci rambut, potong kuku?
e. Aktivitas Lain
Olah raga yang dilakukan, hobby dsb?

C. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien, tingkah laku yang menonjol, suasana yang membahagiakan klien,
stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman.
b. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara, apakah pola komunikasinya spontan atau lambat, apakah klien
menolak untuk diajak komunikasi, Apakah komunikasi klien jelas, apakah klien menggunakan bahasa isyarat.
c. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon, Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien, apakah klien aktif atau pasif dalam
berinteraksi, Apakah tipe kepribadian klien terbuka atau tertutup.
d. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasi masalahnya
e. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
 Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS.
D. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Apakah klien aktif dalam kegiatan kemasyarakatan, apakah ada konflik social yang dialami klien, bagaimana
ketaatan klien dalam menjalankan agamanya, apakah klien mempunyai teman dekat yang senantiasa siap
membantu.
b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat, apakah ada masalah keuangan dan bagaimana
mengatasinya

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

a. Mengukur Tekanan Darah
Perhatikan karakteristik suara aliran darah dalam arteri berikut :
- Bunyi Korothkof I : Bunyi yang pertama terdengar lemah, nadanya agak tinggi, terdengar tak-tek.( Suara
sistol )
- Bunyi Korothkof II : Adanya bunyi seperti K I, tapi disertai bising, terdengar tekss..,atau tekrd
- Bunyi Korothkof III : Adanya bunyi yang berubah menjadi keras, nada rendah tanpa bising, terdengsr
deg..deg
- Bunyi Korothkof IV : Saat bunyi jelas seperti K III melemah
- Bunyi Korothkof V : Saat bunyi menghilang ( Suara Diastol )
b. Menghitung denyut nadi per-menit, meraba nadi radial yang termudah, bilatidak teraba nadi carotid atau apical,
pada bayi nadi temporal.
c. Menghitung frekuensi pernafasan per menit, dengan menyilangkan tangan klien di dada amati pergerakan
dinding dada klien
d. Mengukur suhu tubuh, pada orang dewasa pada axillar, pada bayi dan anak pada rectal atau oral, dan pada
kondisi yang memerlukan tingkat akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa per-oral atau per-rektal

B. KEADAAN UMUM
Menilai keadaan sakit klien dari hasil inspeksi umum, misalkan klien terbaring lemah di tempat tidur dengan
terpasang infuse D5%, pernafasan dyspnoe. Klien dapat makan sendiri, dan tidak dapat ke kamar mandi.

C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument
a. Inspeksi :
- Adakah lesi, warna, jaringan parut, vaskularisasi.
- Warna Kulit :
Coklat : deposit melanin
Biru : Hipoxia jaringan perifer
Merah : peningkatan oxihaemoglobin
Pucat : Anoxia jaringan kulit
Kuning:, peningkatan bilirubin indirek dalam darah
b. Palpasi :
- Suhu kulit, tekstur halus/ kasar, torgor / kelenturan keriput /tegang, oedema derajat berapa?
Derajat 0 : Kembali spontan
Derajat 1 : Kembali dalam 1 detik
Derajat 2 : Kembali dalam 2 detk
Derajat 3 : Kembali dalam waktu lebih dari 2 detik
 2. Identifikasi luka pada kulit
A. Tipe Primer
a. Makula : Perubahan warna kulit, tidak teraba, batas jelas, bentuk melingkar kurang dari 1 Cm, Patch :
bentuk melingkar lebih dari 1 Cm
b. Papula : Menonjol, batas jelas, elevasi kulit padat, kurang dari 1 Cm, Plaque lebih dari 1 Cm
c. Nodule : Tonjolan padat berbatas jelas, lebih dalam dan lebih jelas dari pada papula ukuran 1-2
Cm, Tumor lebih dari 2 Cm
d. Vesikula : Penonjolan pada kulit, bentuk bundar, berisi cairan serosa, diameter kurang dari 1 Cm,
Bulla diameter lebih dari 1 Cm

B. \Tipe Sekunder
a. Pustula : Vesical / Bulla yang berisi nanah
b. Ulkus : Luka terbuka yang diakibatkan oleh vesikula/bulla yang pecah
c. Crusta : Cairan tubuh yang mongering ( serum, darah / nanah )
d. Exsoriasi : Pengelupasan epidermis
e. Scar : Pecahnya jaringan kulit sehingga terbentuk celah retakan
f. Lichenifikasi : Penebalan kulit karena garukan atau tertekan terus

C. Kelainan- kelainan pada kulit :

a. Naevus Pigmentosus : Hiperpigmentasi pada kulit dengan batas jelas
b. ( tahi lalat )
c. Hiperpigmentasi : Daerah kulit yang warnanya lebih gelap dari yang lain (Cloasma Gravidarum)
d. Vitiligo/Hipopigmentasi : Daerah kulit yang kurang berpigment
e. Tatto : Hiperpigmentasi buatan
f. Haemangioma : Bercak kemerahan pad pembuluh darah, dapat merupakan tumor jinak atau tahi lalat
g. Angioma / toh : Pembengkakan yang terbentuk oleh proliferasi yang berlebihan dari pembuluh darah
h. Spider Naevi : Pelebaran pembuluh darah arteriola dengan bentuk aliran yang khasseperti
kalajengking dan bila ditekan hilang
i. Strie : Garis putih pada kulit yang terjadi akiubat pelebaran kulit, dapat ditemui pada ibu hamil
2. Pemeriksaan Rambut
a. Inspeksi dan Palpasi :
penyebaran, bau, rontok ,warna.
Distribusi merata atau tidak, adakah alopesia, daerah penyebaran
Quality, Hirsutisme ( pertumbuhan rambut melebihi normal ) pada sindrom chasing, polycistik ovarii, dan
akromrgali, penurunan jumlah dan pertumbuhan rambut seperti pada penderita hipotiroitisme ( alopesia ). Warna,
putih sebelum waktunya terjadi pada penderita anemia perniciosa, merah dan mudah rontok pada malnutrisi.
3. Pemeriksaan Kuku
a.Inspeksi dan palpasi
Warna ,bentuk, kebersihan
Bagian bagian kuku :
- Matrik/ akar kuku : tempat lempeng kuku tumbuh
- Lempeng kuku
- Dasar kuku : berdekatan dengan lempeng kuku
- Jaringan peringeal : terdiri dari ephonicium, perionycium

D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
a. Inspeksi :
Bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan, dan pergerakan. Adakah
hirochepalus/ pembesaran kepala.
Palpasi :
Nyeri tekan, fontanella cekung / tidak ( pada bayi ).
1. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata
b. Adakah ekssoftalmus ( mata menonjol ), atau Endofthalmus ( mata tenggelam )
c. Kelopak mata / palpebra : adakah oedem, ptosis, peradangan, luka, atau benjolan
d. Bulu mata : rontok atau tidak
e. Konjunctiva dan sclera, adakah perubahan warna, kemerahan ,kuning atau pucat.
f. Warna iris serta reaksi pupil terhadap cahaya, miosis /mengecil, midriasis/ melebar, pin point / kecil sekali,
nomalnya isokor / pupil sama besar.
g. Kornea, warna merah biasanya karena peradangan, warna putih atau abu-abu di tepi kornea ( arcus senilis ),
warna biru, hijau pengaruh ras. Amati kedudukan kornea,
Nigtasmus : gerakan ritmis bola mata
Strabismus konvergent : kornea lebih dekat ke sudut mata medial
Strabismus devergent : Klien mengeluh melihat doble, karena kelumpuhan otat.
h. Pemeriksaan Visus
Dengan jarak 5 atau 6 M dengan snellen card periksa visus okuli dekstra (OD) dan Okuli Sinistra (OS)
5/5 atau 6/6 = normal
1/ 60 = Mampu melihat dengan hitung jari
1/300 = Mampu melihat dengan lambaian tangan
1/ = Mampu melihat gelap dan terang
0 = Tidak mampu melihat
i. Pemeriksaan lapang pandang
Haemi anoxia : klien tidak dapat separoh dari medan penglihatan
Haemoxia : Klien tidak dapat melihat seperempat dari lapang penglihatan
j. Pemeriksaan tekanan bola mata
Dengan mengunakan tonometri atau palpasi bola mata untuk mengetahui adanya nyeri tekan atau konsistensi
bola mata.
k. Pemeriksaan Dengan Oftalmoskop
Oftalmoskop adalah alat dengan sistem cermin optik untuk melihat anatomi interna dari mata. Ada dua
cakram pada oftalmoskop: satu untuk mengatur lubang cahaya (dan filter), dan satu lagi untuk merubah
lensa untuk mengoreksi kesalahan refraktif baik dari pemeriksa maupun pasien.
Lubang-lubang dan filter-filter yang paling penting adalah lubang kecil, lubang besar, dan filter bebas-
merah. Lubang kecil adalah untuk pupil yang tidak berdilatasi; lubang besar untuk pupil yang berdilatasi;
dan filter bebas-merah menyingkirkan sinar merah dan dirancang untuk melihat pembuluh darah serta
perdarahan. Dengan filter ini, retina tampak abu-abu, diskus berwarna putih, makula kuning, dan darah
tampak berwarna hitam
1. Menggunakan oftalmoskop
Oftalmoskop dipegang dengan tangan kanan di dep a n mata kanan pemeriksa, untuk memeriksa
mata kanan pasien. Pasien diminta untuk melihat lurus ke depan dan mata terfiksasi pada sasaran yang
jauh. Jika pemeriksa menggunakan kaca mata, maka kaca mata harus dilepas supaya dapat melihat retina
dengan lebih baik. Lampu oftalmoskop dinyalakan, lubang dipindahkan ke lubang kecil. Pemeriksa harus
memulai dengan diopter lensa diatur pada angka "0" jika ia tidak menggunakan kaca mata. Pemeriksa
yang miopia harus memulai dengan lensa "minus", yang ditunjukkan oleh angka-angka berwarna merah;
 pemeriksa yang hiperopia akan memerlukan lensa "plus", yang ditunjukkan oleh angka-angka berwarna
hitam. Jari telunjuk tetap pada cakram untuk memudahkan mengatur fokus.
Oftalmoskop diletakkan berlawanan dengan dahi pemeriksa, sedangkan ibu jari kiri pemeriksa
mengangkat kelopak mata kanan atas pasien. Oftalmoskop dan kepala pemeriksa harus berfungsi sebagai
satu unit. Pemeriksa yang melihat melalui oftalmoskop, harus mendekati pasien setinggi mata sejauh
sekitar 15 inci pada sudut 20 lateral dari pusat, seperti yang terlihat pada gambar 3.15. Cahaya harus
menyinari pupil. Pantulan sinar berwarna merah, refleks merah, dapat terlihat pada pupil. Pemeriksa harus
memperhatikan setiap kekeruhan pada kornea atau lensa.
Dengan bergerak ke arah pasien dengan garis 20 yang sama, pemeriksa akan mulai melihat
pembuluh darah retina. Pemeriksa harus bergerak lebih dekat ke pasien, membawa lengan yang
memegang oftalmoskop berlawanan dengan dagu pasien. Jika sudah terjadi kontak dengan pasien, maka
akan terlihat papil saraf optikus atau pembuluh darah. Dengan memutar roda diopter . Unit tenaga optik
dari lensa untuk sinar cahaya divergen atau konvergen.

4. Pemeriksaan Telinga

a. Inspeksi dan
palpasi
Amati bagian teliga
luar: bentuk,
ukuran, warna, lesi,
nyeri tekan, adakah
peradangan,
penumpukan
serumen.
Dengan otoskop
periksa amati, warna,
bentuk, transparansi,
perdarahan, dan perforasi.
Uji kemampuan kepekaan telinga :
- dengan bisikan pada jarak 4,5 6 M untuk menguji kemampuan pendengaran telinga kiri dan kanan
- dengan arloji dengan jarak 30 Cm, bandingkan kemapuan mendengar telinga kanan dan kiri
- dengan garpu tala lakukan uji weber: mengetahui keseimbangan konduksi suara yang didengar klien,
normalnya klien mendengar seimbang antara kanan dan kiri
- dengan garpu tala lakukan uji rinne: untuk membandingkan kemampuan pendengaran antara konduksi
tulang dan konduksi udara, normalnya klien mampu mendengarkan suara garpu tala dari kondusi udara
setelah suara dari kondusi tulang
- dengan garpu tala lakukan uji swabach: untuk membandingkan kemampuan hantaran konduksi udara
antara pemeriksa dank lien, dengan syarat pendengaran pemeriksa normal.
4.Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posisi septum nasi (adakah pembengkokan atau tidak)
Amati meatus, adakah perdarahan, kotoran, pembengkakan, mukosa hidung, adakah pembesaran (polip)
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
a. Inspeksi dan Palpasi
- Amati bibir, untuk mengetahui kelainan konginetal (labioscheisis, palatoscheisis, atau labiopalatoseisis ),
warna bibir pucat, atau merah ,adakah lesi dan massa.
 - Amati gigi, gusi, dan lidah, adakah caries, kotoran, kelengkapan, gigi palsu, gingivitis, warna lidah,
perdarahan dan abses.
- Amati orofaring atau rongga mulut, bau mulut, uvula simetris atau tidak
- Adakah pembesaran tonsil, T0: Sudah dioperasi, T1: Ukuran normal, T2: Pembesaran tonsil tidak sampai
garis tengah, T3: Pembesaran sampai garis tengah, T4: Pembesaran melewati garis tengah
- Perhatikan suara klien ada perubahan atau tidak
- Perhatikan adakah lendir dan benda asing atau tidak
6. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien, Warna dan kondisi wajah klien, struktur wajah klien, sembab atau tidak,
ada kelumpuhan otot-otot fasialis atau tidak.
7. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher simetris atau tidak, ektomorf/kurus ditemukan pada orang dengan gizi jelek, atau TBC,
sedangkan endomorf ditemukan pada klen obesitas, adakah peradangan ,jaringan parut, perubahan warna, dan
massa
b. Kelenjar tiroid, ada pembesaran atau tidak dengan meraba pada suprasternal pada saat klien menelan,
normalnya tidak teraba kecuali pada aorang kurus
c. Vena jugularis, ada pembesaran atau tidak, dengan cara lakukan pembendungan pada supraclavikula kemudian
tekan pada ujung proximal vena jugularis sambil melepaskan bendungan pada supraclavikula, ukurlah jarak
vertical permukaan atas kolom darah terhadap bidang horizontal, katakanlah jaraknya a Cm di atas atau di
bawah bidang horisontal. Maka nilai tekanan vena jugularisnya adalah : JVP = 5 a Cm,( bila di bawah
bidang horizontal ) JVP = 5 a CmHg ( bila di atas bidang horizontal), normalnya JVP = 5 2 CmHg
Pengukuran langsung tekanan vena melalui pemasangan CVP dengan memasukan cateter pada vena ,tekanan
normal CVP = 5 15 CmHg
Palpasi pada leher untuk mengetahui pembesaran kelenjar limfe, kelenjar tiroid dan posisi trakea
Pembesarn kelenjar limfe leher (Adenopati limfe) menandakan adanya peradangan pada daerah kepala,
orofaring, infeksi TBC, atau syphilis.
Pembesaran tiroid dapat terjadi karena defisiensi yodium
Perhatikan posisi trakea, bila bergeser atau tidak simetris dapat terjadi karena proses desak ruang atau fibrosis
pada paru atau mediastinum

E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

a. Inspeksi
Ukuran payudara, bentuk, dan kesimetrisan, dan adakah pembengkakan. Normalnya melingkar dan simetris dengan
ukuran kecil, sedang atau besar.
Kulit payudara, warna, lesi, vaskularisasi,oedema.
Areola : Adakah perubahan warna, pada wanita hamil lebih gelap.
Putting : Adakah cairan yang keluar, ulkus, pembengkakan
Adakah pembesaran pada kelenjar limfe axillar dan clavikula
b. Palpasi
Adakah secret dari putting, adakah nyri tekan, dan kekenyalan.
Adakah benjolan massa atau tidak

F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

Secara umum ada beberapa garis bayangan yang digunakan dalam pemeriksaan torak yaitu :
1. Garis midsternalis : garis yang ditarik dari garis tengah sternum ke bawah
2. Parasternalis : garis yang ditarik pada tepi sternum ke bawah
3. Garis midclavikula : garis yang ditarik dari pertegahan clavikula ke bawah
4. Garis mid axillaries : Garis yang ditarik dari pertengahan axilla ke bawah
5. Garis mid spinalis : garris yang ditarik dari pertengahan spinal ke bawah
6. Garis mid scapula : Garis yang ditarik dari pertengahan scapula ke bawah
a. Inspeksi
Bentuk torak, kesimetrisan, keadaan kulit.
Normal chest : diameter proximodistal lebih panjang dari anterodistal
Pigeon chest : diameter anteroposterior lebih panjang dari proximodistal
Funnel chest : diameter anteroposterior lebih pendek dari proximodistal
Barrel chest : diameter anteroposteriol sama dengan proximodistal
Kyposis : tulang belakang bengkok ke depan
Scoliosis : Tulang belakang bengkok ke sanping
Lordosis : tulang belakang bengkok ke belakang
Amati pernafasan klien : frekuensi ( 16 24 X per-menit ), retraksi intercosta, retraksi suprasternal, pernafasan
cuping hidung.
Macam-macam pola pernafasan :
1. Eupnea : Irama dan kecepatan pernafasan normal
2. Takipneu : Peningkatan kecepatan pernafasan
3. Bradipnea : Lambat tapi merupakan pernafasan normal
4. Apnea : Tidak terdapatnya pernafasan
5. Chene Stokes : Pernafasan secara bertahap mulai dangkal lebih cepat dan dalam, kemudian melambat diselingi
pereode apnea
6. Biots : Pernafasan cepat dan dalam dengan berhenti tiba-tiba .
7. Kusmaul : Pernafasan cepat dan dalam tanpa berhenti
Amati ada / tidak cianosis, batuk produktif atau kering.

b. Palpasi
Pemeriksaan taktil fremitus dan /vocal fremitus; membandingkan getaran dinding torak antara kanan dan kiri,
dengan cara menepelkan kedua telapak tangan pemeriksa pada punggung klien kemudian klien diminta
mengucapkan kata tujuh puluh tujuh, telapak tangan digeser ke bawah dan bandingkan getarannya,
normalnya getaran antara kanan da kiri teraba sama.
 gambar 1 : vokal fremitus, gambar 2: kedua tangan digeser
membandingkan getaran ke bawah

c. Perkusi
Menempelkan jari tengah pemeriksa pada intercosta klien dan mengetuk dengan jari tangan yang satunya,
normalnya suara dinding torak saat diperkusi adalah sonor. Hipersonor menandakan adanya pemadatan
jaringan paru atau penimbunan cairan dalam dinding torak (pnemotorak)

d. Auskultasi
1. Suara nafas
Vesikuler :
terdengar di seluruh
lapang paru dengan
intensitas suara rendah,
lembut dan bersih.
Bronchial : di
atas manubrium sterni,
suara tinggi, keras dan
bersih
Bronkovesikuler : Intercosta 1 dan 2, dan antara scapula, intensitas sedang dan bersih
Trakeal : di atas trakea pada leher, imtensitas sangat tinggi ,keras dan bersih

2. Suara Ucapan
Anjurkan klien mengucapkan tujuh puluh tujuh berulang-ulang, dengan stetoskop dengarkan pada area
torak, normalnya intensitas suara kakan dan kiri sama
Kelainan yang dapat ditemuka :
Bronkophoni : Suara terdengar lebih keras di banding sisi lain
 Egophoni : Suara bergema ( sengau )
Pectoriloquy : Suara terdengar jauh dan tidak jelas

3. Suara tambahan
Rales : Suara yang terdengar akibat exudat lengket saat inspirasi
Rales halus , terdengar merintik halus pada akhir inspirasi
Rales kasar , terdengar merintik sepanjang inspirasi
Rales tidak hilang dengan batuk, tanda adanya cairan atau pus di alveoli. Pada klien gagal jantung,
atau pneumonia, atau fibrosis paru.
Ronchi : Akibat penumpukan exudat pada bronkus-bronkus besar, terdengar pada fase inspirasi dan
ekspirasi, hilang bila klien batuk. Tanda-tanda pasien Bronkhitis
Wheezing : Terdengar ngiik-ngiik saat ekspirasi akibat penyempitan bronkus. Nada tinggi, seperti peluit.
Tanda-tanda pasien Astma, atau tumor,atau terdapat benda asing
Pleural tricion rub : terdengar kasar seperti gosokan amplas akibat peradangan pleura terdengar sepanjang
pernafasan lebih jelas pada antero lateral bawah dinding torak. Tanda-tanda pasien inflamasi pada
pleura

G. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
Amati ictus cordis : denyutan dinding torak akibat pukulan ventrikel kiri pada dinding torak, normalnya pada ICS V
Mid clavikula kiri selebar 1 Cm, sulit ditemukan pada klien yang gemuk.
b. Palpasi
Adanya pulsasi pada dinding torak, normalnya pulsasi tidak ada :
ICS II ( area aorta pada sebelah kanan dan pulmonal pada sebelah kiri )
ICS V Mid Sternalis kiri ( area tricuspidalis atau ventrikel kanan )
ICS V Mid Clavikula kiri ( area Bicuspidalis )
c. Perkusi
Tujuan perkusi adalah untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung secara kasar, batas-batas jantung normal
adalah :
Batas atas : ICS II Mid sternalis
Batas bawah : ICS V
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra
d. Auskultasi
Dengarkan BJ I pada ICS IV linea sternalis kiri BJ I Tricuspidalis, dan pada ICS V Mid Clavicula/Apeks BJ I
bicuspidalis: terdengar LUB lebih keras akibat penutupan katub mitral dan tricuspidalis.
Dengarkan BJ II pada ICS II linea sternalis kanan BJ II Aortic, dan ICS II linea sternalis kiri BJ II pulmonik,
terdengar DUB akibat penutupan katup aorta dan pulmonal.
Dengarkan BJ III (kalau ada) terdengar di daerah mitral, pada awal diastolic terdengar LUB-DUB-EE, BJ III
terdengar normal pada anak-anak, dewasa muda dan orang hamil. Bila ada BJ III pada orang dewasa yang disertai
dengan oedema/dipsneu berarti abnormal. BJ III pada klien decompensasi cordis disebut Gallop Rhythm, yang
terjadi akibat getaran karena derasnya pengisian ventrikel kiri dari atrium kiri, dari ruang sempit ke ruang yang
lebih lebar.
Dengarkan adanya suara murmur, suara tambahan pada fase sistolik, diastolic akibat dari getaran jantung atau
pembuluh darah karena arus turbulensi darah.
Derajat Murmur : 1 : Hampir tidak terdengar
2 : Terdengar lemah
3 : Agak keras
 4 : Keras
5 : Sangat keras
6 : Sampai stetoskop di angkat sedikit suara masih terdengar

H. PEMERIKSAAN ABDOMEN
Teknik pemeriksaan abdomen dengan urutan inspeksi, auskultasi, palpasi, dan perkusi, karena palpasi dan perkusi dapat
meningkatkan peristakltik usus.
Abdomen terbagi dalam 4 Kuadran atau 9 Regio :

a. Inspeks
i
Bentuk
abdomen :
Membusung,
atau datar
Massa /
Benjolan :
pada derah
apa dan
bagaimana
bentuknya
Kesimetrisan
bentuk
abdomen
Amati adanya scar, striae (tanda peregangan pada ibu hamil),
warna: Cullen's sign (warna kebiruan di umbilikus, karena perdarahan peritonium), Grey Turner's sign
(lebam/memar pada panggul, karena perdarahan retroperitoneal), bayangan pembuluh darah vena, kalau terlihat
pada bagian atas abdomen dan mengalir ke bagian yang lebih atas berarti ada obstruksi vena porta hepatica, kalau
tampak pada bagian bawah abdomen menuju ke atas berarti ada obstruksi pada vena cava inferior, normalnya bila
terlihat pembuluh darah pada abdomen berasal dari bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah, dan tidak terlihat
terlalu menonjol.
 gambar Error: Reference source not found: grey turner's sign

b. Auskultasi
Untuk mengetahui peristaltic usus atau bising usus. Catat frekuensinya dalam satu menit, normalnya 5 35 kali per
menit, bunyi peristaltic yang panjang dan keras disebut Borborygmi biasanya terjadi pada klien gastroenteritis, dan
bila sangat lambat (meteorismus) pada klien ileus paralitik.

c. Palpasi
Menanyakan pada klien bagian mana yang mengalami nyeri.

Palpasi Hepar :
Atur posisi pasien telentang dan kaki ditekuk
Perawat berdiri di sebelah kanan klien, dan meletakan tangan di bawah arcus costae 12, pada saat inspirasi
lakukan palpasi dan diskripsikan :
- Ada atau tidak nyeri tekan, ada atau tidak pembesaran berapa jari dari arcus costae, perabaan keras atau
lunak, permukaan halus atau berbenjol-benjol, tepi hepar tumpul atau tajam.
- Normalnya hepar tidak teraba.

gambar 2: Palpasi Hepar

Palpasi Lien :
Posis pasien tetap telentang,
buatlah garis bayangan Schuffner dari midclavikula kiri ke arcus costae- melalui umbilicus berakhir
pada SIAS kemudian garis dari arcus costae ke SIAS di bagi delapan. Dengan Bimanual lakukan palpasi
dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke berapa ? ( menunjukan pembesaran lien )
 Palpasi Appendik :
Posisi pasien tetap telentang, Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney yaitu dengan
cara menarik garis bayangan dari umbilicus ke SIAS dan bagi menjadi 3 bagian. Tekan pada sepertiga luar
titik Mc Burney : Bila ada nyeri tekan ,nyeri lepas dan nyeri menjalar kontralateral berarti ada peradangan
pada appendik.

Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :

Perkusi dari bagian lateral ke medial, perubahan suara dari timpani ke dullnes merupakan batas cairan
acites yang disebut pemeriksaan Shiffing Dullnes, dengan perubahan posisi miring kanan / miring ke kiri,
adanya cairan acites akan mengalir sesuai dengan gravitasi, dengan hasil perkusi sisi lateral lebih pekak/
dullness. Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.

Palpasi Ginjal :
Dengan bimanual tangan kiri mengangkat ginjal ke anterior pada area lumbal posterior, tangan kanan
diletakan pada bawah arcus costae, kemudian lakukan palpasi dan diskripsikan adakah nyeri tekan, bentuk
dan ukuran.
Normalnya ginjal tidak teraba.

I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria
a. Inspeksi :
Amati penyebaran dan kebersihan rambut pubis
Kulit penis dan scrotum adakah lesi, pembengkakan atau benjolan
Lubang uretra adakah penyumbatan, lubang uretra pada bagian bawah (Hipospadia) lubang uretra pada batang
penis (Epispadia)
b. Palpasi
Penis : adakah nyeri tekan, benjolan, cairan yang keluar
Scrotum dan testis : Adakah benjolan, nyeri tekan, ukuran penis, testis normalnya teraba elastis, licin dan tidak
ada benjolan.
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
- Hidrocele : akumulasi cairan serosa diantara selaput visceral dan parietal pada tunika vaginalis.
- Scrotal Hernia : Hernia dalam scrotum
- Spermatocele : Cysta epididimis, terbentuk karena, adanya obstruksi pada tubulus/ saluran sperma.
- Epididmal Mass/Nodularyti : Disebabkan adanya neoplasma benigna atau maligna, syphilis ,atau
tuberculosis.
- Epididmitis : Inflamasi atau infeksi oleh Escherichia coli, Gonorrhoe, atau Mycobacterium tuberculosis.
- Torsi pada saluran sperma : Axil rotasi atau vuvulus pada saluran sperma diakibatkan infarktion pada
testis.
- Tumor testiscular : tumor pada testis penyebabnya multiple sifatnya biasanya tidak nyeri.
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Amati daerah inguinal dan femoral, adakah pembengkakan. Sebelum palpasi, Anjurkan klien berdiri dengan
sebalah kaki, dengan sisi yang akan diperiksa agak ditekuk.Masukan jari telunjuk ke dalam kulit scrotum dan
dorong ke atas cincin inguina eksternal. Bila cincin membesar suruh klien mengejan atau batuk, dengan cara ini
hernia inguinalis akan teraba.

J. PEMERIKSAAN REKTUM DAN ANUS

 a) Pria
Posisikan pasien
berbaring miring, atau
berdiri membungkuk
berdasarkan meja
pemeriksaan dan
panggul fleksi.
Inspeksi :
1) Area
sakrokoksigius. Kemungkinan terdapat kista pilonidal atau sinus.
2) Area perianal. Kemungkinan terdapat hemoroid, kutil, herpes, syangker, kanker.
Palpasi :
Palpasi kanul anus dan rektum dengan jari (menggunakan sarung tangan dan beri pelumas). Kemudian raba
pada:
1) Dinding rektum. kemungkinan terdapat kanker rektum atau polip.
2) Kelenjar prostat. kemungkinan terdapat hiperplasia benigna, kanker, prostatitis akut.
Kemudian cobalah mempalpasi bagian atas prostat untuk menilai ketidakteraturan atau nyeri tekan ,
kemungkinan terdapat sekat rektal dari metastasis peritoneal; nyeri tekan pada inflamasi.
b) Wanita
Baringkan pasien pada posisi litotomi atau berbaring miring.
Kemudian lakukan:
Inspeksi anus. kemungkinan terdapat hemoroid.
Palpasi kanul anus dan rektum. kemungkinan terdapat kanker rektum, serviks uterus normal atau tampon (teraba
melalui dinding rectum ).

Gambar Polip Rektum

K. PEMERIKSAAN
MUSKULOSKELETAL
( EKSTREMITAS )
1. Inspeksi
- Posture, perasaan
tidak nyaman, deformitas sendi, gaya berjalan.
- Selama inspeksi perhatikan persendian dan area diatasnya (kulit, otot, tendon) pada satu sisi, bandingkan
dengan sisi yang lain, observasi kesimetrisan, observasi deformitas (Varus: kaki bentuk O, Valgus: kaki
berbentuk X), perubahan warna (Erytema kemerahan biasanya ada inflamasi, Ecchymosis mungkin
mengindikasikan kerusakan otot dibawah otot, ligament, atau struktur tulang), observasi oedema, teksture,
turgor.

2. Palpasi
- Obsevasi Suhu dengan
menggunakan punggung
tangan Valgus
- Kelainan bentuk (Deformities)
Varus
- Crepitus (KREPP-it-us)( karena pergerakan fragmen tulang pada fraktur
- Tenderness dan rasa tidak nyaman (nyeri)
3. Pergerakan Sendi (ROM)
 a. ROM Aktif
- Jika terdapat injuri atau nyeri mulailah dari sisi yang normal terlebih dahulu
- Bandingkan kesimetrisan ROM diantara sendi
- Observasi nyeri, penurunan ROM, gerakan abnormal
b. ROM Pasif
Pemeriksa harus memegang dengan lembut tapi dengan kuat ekstremitas dan persendian
4. Uji Kekuatan Otot
- Jika nyeri atau ada injury, mulailah pada sisi normal.
- Pemeriksaan kekuatan otot dapat dilakukan dengan menggunakan pengujian otot secara manual atau
Manual Muscle Testing (MMT).
- Prosedur pelaksanaan MMT adalah sebagai berikut :
1. Pasien diposisikan sedemikian rupa sehingga otot mudah berkontraksi sesuai dengan kekuatannya.
Posisi yang dipilih harus memungkinkan kontraksi otot dan gerakan mudah diobservasi.
2. Bagian tubuh yang dites harus terbebas dari pakaian yang menghambat.
3. Berikan penjelasan dan contoh gerakan yang harus dilakukan.
4. Pasien mengontraksikan ototnya dan stabilisasi diberikan pada segmen proksimal.
5. Selama terjadi kontraksi, gerakan yang terjadi diobservasi, baik palpasi pada tendon.
6. Memberikan tahanan pada otot yang dapat bergerak dengan luas, gerak sendi penuh dengan melawan
grafitasi.
7. Melakukan pencatatan hasil MMT.Gunakan taxonomy dibawah ini ketika mencatat dan melaporkan
hasil uji kekuatan otot:
a) 5 : mampu bergerak dengan luas, gerak sendi penuh, melawan gravitasi, dan melawan tahanan
maksimal. ( Normal
b) 4 : mampu bergerak dengan luas, gerak sendi penuh, melawan gravitasi, dan melawan tahanan
sedang. ( Good
c) 3 : mampu bergerak dengan luas, gerak sendi penuh, melawan gravitasi, tanpa tahanan. ( Fair
d) 2 : mampu bergerak dengan luas, gerak sendi penuh, tanpa melawan gravitasi. ( Poor
e) 1 : tidak ada gerakan sendi, tetapi kontraksi otot dapat dipalpasi. ( Trace
f) 0 : kontraksi otot tidak terdeteksi dengan palpasi. ( Zero
L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1. Menguji tingkat kesadaran
a. secara kualitatif
1. ComposMentis (conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua
pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak
acuh.
3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak,
berhalusinasi, kadang berhayal.
4. Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah
tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi,
mampu memberi jawaban verbal.
5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.
6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak
ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

b. Secara Kuantitatif dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )

1. Menilai respon membuka mata (E)
(4) : spontan
 (3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata).
(2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari)
(1) : tidak ada respon
2. Menilai respon Verbal/respon Bicara (V)
(5) : orientasi baik
(4) : bingung, berbicara mengacau ( sering bertanya berulang-ulang ) disorientasi tempat dan waktu.
(3) : kata-kata saja (berbicara tidak jelas, tapi kata-kata masih jelas, namun tidak dalam satu kalimat.
Misalnya aduh, bapak)
(2) : suara tanpa arti (mengerang)
(1) : tidak ada respon
3. Menilai respon motorik (M)
(6) : mengikuti perintah
(5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri)
(4) : withdraws (menghindar / menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang
nyeri)
(3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi
rangsang nyeri).
(2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki
extensi saat diberi rangsang nyeri).
(1) : tidak ada respon

Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol EVM Selanutnya
nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu
E1V1M1

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :

(Compos Mentis(GCS: 15-14) / Apatis (GCS: 13-12) / Somnolen(11-10) / Delirium (GCS: 9-7)/ Sporo
coma (GCS: 6-4) / Coma (GCS: 3))

2. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Adakah Peningkatan suhu tubuh, nyeri kepala, kaku kuduk, mual muntah, kejang
a. Pemeriksaan Kaku kuduk
b. Pemeriksaan Kernig
- Posisikan pasien untuk tidur terlentang
- Fleksikan sendi panggul tegak lurus (90)dengan tubuh, tungkai atas dan bawah pada posisi
tegak lurus pula.
- Setelah itu tungkai bawah diekstensikan pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih
dari 135 terhadap paha.
- Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 135, karena nyeri atau
spasme otot hamstring / nyeri sepanjang N.Ischiadicus, sehingga panggul ikut fleksi dan juga bila
terjadi fleksi involuter pada lutut kontralateral maka dikatakan Kernig sign positif.

gambar 3
pemeriksaan
Tanda
Kernig
c. Pemeriksaan
Brudzinski
 1. Brudzinski I (Brudzinskis neck sign)
Pasien berbaring dalam sikap terlentang, tangan kanan ditempatkan dibawah kepala pasien yang
sedang berbaring , tangan pemeriksa yang satu lagi ditempatkan didada pasien untuk mencegah
diangkatnya badan kemudian kepala pasien difleksikan sehingga dagu menyentuh dada.
Brudzinski I positif bila gerakan fleksi kepala disusul dengan gerakan fleksi di sendi lutut dan
panggul kedua tungkai secara reflektorik.

gambar 4: pemeriksaan tanda brudzinski I

2. Brudzinski II
Pasien berbaring terlentang. Tungkai yang akan dirangsang difleksikan pada sendi lutut, kemudian
tungkai atas diekstensikan pada sendi panggul.

3. Brudzinski III (Brudzinskis Check Sign)

Pasien tidur terlentang tekan pipi kiri kanan dengan kedua ibu jari pemeriksa tepat di bawah os
ozygomaticum.

4. Brudzinski IV (Brudzinskis Symphisis Sign)

Pasien tidur terlentang tekan simpisis pubis dengan kebua ibu jari tangan pemeriksaan.
3. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau )
Anjurkan klien mengidentifikasi berbagai macam jenis bau-bauan dengan memejamkan mata, gunakan
bahan yang tidak merangsang seperti kopi, tembakau, parfum atau rempah-rempah

Nervus II, Opticus (penglihatan)

Melakukan pemeriksaan visus, dapat dilakukan dengan:
a. Pemeriksaan penglihatan sentral (visual acuity)
Dengan Kartu snellen, Pada pemeriksaan kartu memerlukan jarak enam meter antara pasien dengan
tabel, jika tidak terdapat ruangan yang cukup luas, pemeriksaan ini bisa dilakukan dengan cermin.
Ketajaman penglihatan normal bila baris yang bertanda 6 dapat dibaca dengan tepat oleh setiap mata
(visus 6/6)

b. Pemeriksaan Penglihatan Perifer

Pemeriksaan penglihatan perifer dapat menghasilkan informasi tentang saraf optikus dan lintasan
penglihatan mulai dari mata hingga korteks oksipitalis. Dapat dilakukan dengan:
Tes Konfrontasi, Jarak antara pemeriksa pasien : 60 100 cm, Objek yang digerakkan harus berada
tepat di tengah-tengah jarak tersebut. Objek yang digunakan (2 jari pemeriksa / ballpoint) di gerakan
mulai dari lapang pandang kanan dan kiri (lateral dan medial), atas dan bawah dimana mata lain
dalam keadaan tertutup dan mata yang diperiksa harus menatap lurus ke depan dan tidak boleh
melirik ke arah objek tersebut. Syarat pemeriksaan lapang pandang pemeriksa harus normal.

c. Refleks Pupil
i. Respon cahaya langsung
Pakailah senter kecil, arahkan sinar dari samping (sehingga pasien tidak memfokus pada
cahaya dan tidak berakomodasi) ke arah salah satu pupil untuk melihat reaksinya terhadap
cahaya. Inspeksi kedua pupil dan ulangi prosedur ini pada sisi lainnya. Pada keadaan normal
pupil yang disinari akan mengecil.

ii. Respon cahaya konsensual

Jika pada pupil yang satu disinari maka secara serentak pupil lainnya mengecil dengan ukuran
yang sama.

d. Pemeriksaan fundus occuli (fundus kopi)

Digunakan alat oftalmoskop. Putar lensa ke arah O dioptri maka fokus dapat diarahkan kepada
fundus, kekeruhan lensa (katarak) dapat mengganggu pemeriksaan fundus. Bila retina sudah terfokus
carilah terlebih dahulu diskus optikus. Caranya adalah dengan mengikuti perjalanan vena retinalis
yang besar ke arah diskus. Semua vena-vena ini keluar dari diskus optikus.

e. Tes warna
Untuk mengetahui adanya polineuropati pada n. optikus.

Nervus III, Oculomotorius

a. Ptosis
Pada keadaan normal bila seseorang melihat ke depan maka batas kelopak mata atas akan memotong
iris pada titik yang sama secara bilateral. Ptosis dicurigai bila salah satu kelopak mata memotong iris
lebih rendah dari pada mata yang lain, atau bila pasien mendongakkan kepala ke belakang / ke atas
(untuk kompensasi) secara kronik atau mengangkat alis mata secara kronik pula.
b. Gerakan bola mata
Pasien diminta untuk melihat dan mengikuti gerakan jari atau ballpoint ke arah medial, atas dan
bawah, sekaligus ditanyakan adanya penglihatan ganda (diplopia) dan dilihat ada tidaknya nistagmus.
Sebelum pemeriksaan gerakan bola mata (pada keadaan diam) sudah dilihat adanya strabismus
(juling) dan deviasi conjugate ke satu sisi.

c. Pemeriksaan pupil meliputi :

i. Bentuk dan ukuran pupil
ii. Perbandingan pupil kanan dan kiri
iii. Refleks pupil, Meliputi pemeriksaan:
1. Refleks cahaya langsung (bersama N. II)
2. Refleks cahaya tidak langsung (bersama N. II)
3. Refleks pupil akomodatif atau konvergensi

Nervus IV, Throclearis

Pergerakan bola mata ke bawah dalam, gerak mata ke lateral bawah, strabismus konvergen, diplopia

Nervus V, Thrigeminus :
- Cabang optalmicus : Memeriksa refleks berkedip klien dengan menyentuhkan kapas halus saat klien
melihat ke atas
- Cabang maxilaris : Memeriksa kepekaan sensasi wajah, lidah dan gigi
- Cabang Mandibularis : Memeriksa pergerakan rahang dan gigi

gambar 3 pemeriksaan nerves

trigeminus

Nervus VI, Abdusen

Pergerakan bola mata ke lateral

Nervus VII, Facialis

Pemeriksaan fungsi motorik : mengerutkan dahi (dibagian yang lumpuh lipatannya tidak dalam), mimik,
mengangkat alis, menutup mata (menutup mata dengan rapat dan coba buka dengan tangan pemeriksa),
moncongkan bibir atau menyengir, memperlihatkan gigi, bersiul (suruh pasien bersiul, dalam keadaan
pipi mengembung tekan kiri dan kanan apakah sama kuat. Bila ada kelumpuhan maka angin akan keluar
kebagian sisi yang lumpuh)

Nervus VIII, Auditorius/vestibulokokhlearis

Memeriksa ketajaman pendengaran klien, dengan menggunakan gesekan jari, detik arloji, dan audiogram.
Audiogram digunakan untuk membedakan tuli saraf dengan tuli konduksi dipakai tes Rinne dan tes
Weber.

Nervus IX, Glosopharingeal

Memeriksa gerakan reflek lidah, klien diminta m engucap AH, menguji kemampuan rasa lidah depan, dan
gerakan lidah ke atas, bawah, dan samping. Pemeriksaan N. IX dan N X. karena secara klinis sulit
dipisahkan maka biasanya dibicarakan bersama-sama, anamnesis meliputi kesedak / keselek (kelumpuhan
palatom), kesulitan menelan dan disartria. Pasien disuruh membuka mulut dan inspeksi palatum dengan
senter perhatikan apakah terdapat pergeseran uvula, kemudian pasien disuruh menyebut ah jika uvula
 terletak ke satu sisi maka ini menunjukkan adanya kelumpuhan nervus X unilateral perhatikan bahwa
uvula tertarik kearah sisi yang sehat. Sekarang lakukan tes refleks muntah dengan lembut (nervus IX
adalah komponen sensorik dan nervus X adalah komponen motorik). Sentuh bagian belakang faring pada
setiap sisi dengan spacula, jangan lupa menanyakan kepada pasien apakah ia merasakan sentuhan spatula
tersebut (N. IX) setiap kali dilakukan. Dalam keadaaan normal, terjadi kontraksi palatum molle secara
refleks. Jika konraksinya tidak ada dan sensasinya utuh maka ini menunjukkan kelumpuhan nervus X,
kemudian pasien disuruh berbicara agar dapat menilai adanya suara serak (lesi nervus laringeus rekuren
unilateral), kemudian disuruh batuk , tes juga rasa kecap secara rutin pada posterior lidah (N. IX)

Nervus X, Vagus
Memeriksa sensasi faring, laring, dan gerakan pita suara

Nervus XI, Accessorius

Pemeriksaan saraf asesorius dengan cara meminta pasien mengangkat bahunya dan kemudian rabalah
massa otot trapezius dan usahakan untuk menekan bahunya ke bawah, kemudian pasien disuruh memutar
kepalanya dengan melawan tahanan (tangan pemeriksa) dan juga raba massa otot sternokleido
mastoideus.

Nervus XII, Hypoglosal

Pemeriksaan saraf Hipoglosus dengan cara :Inspeksi lidah dalam keadaan diam didasar mulut, tentukan
adanya atrofi dan fasikulasi (kontraksi otot yang halus iregular dan tidak ritmik). Pasien diminta
menjulurkan lidahnya yang berdeviasi ke arah sisi yang lemah jika terdapat lesi upper atau lower
motorneuron unilateral.
Lesi UMN dari N XII biasanya bilateral dan menyebabkan lidah imobil dan kecil. Kombinasi lesi UMN
bilateral dari N. IX. X, XII disebut kelumpuhan pseudobulbar.

5. Memeriksa fungsi motorik

a. pengamatan
Gaya berjalan dan tingkah laku
Simetri tubuh dan extermitas
Kelumpuhan badan dan anggota gerak
b. Gerakan volunter
Yang di periksa adalah pasien atas pemeriksa, misalnya
Mengangkat kedua tangan dan bahu
Fleksi dan extensi artikulus kubiti
Mengepal dan membuka jari tangan
Mengankat kedua tungkai pada sendi panggul
Fleksi dan ekstansi artikulus genu
Plantar fleksi dan dorsal fleksi plantar kaki
Gerakan jari-jari kaki
c. Palpasi
Pengukuran besar otot
Nyeri tekan
Kontraktur
Konsistensi (kekenyalan)
 Konsistensi otot yang meningkat : meningitis, kelumpuhan
Konsitensi otot yanag menurun terdapat pada: kelumpuhan akibat lesi, kelumpuhan akibat
denerfasi otot

6. Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer. klien diminta memejamkan mata
a. Menguji sensasi nyeri: dengan menggunakan Spatel lidah yang di patahkan atau ujung kayu aplikator
kapasdigoreskan pada beberapa area kulit, Minta klien untuk bersuara pada saat di rasakan sensasi
tumpul atau tajam.
b. Menguji sensai panas dan dingin: dengan menggunakan Dua tabung tes, satu berisi air panas dan satu
air dingin, Sentuh kulit dengan tabung tersebut minta klien untuk mengidentifikasi sensasi panas atau
dingin.
c. Sentuhan ringan : dengan menggunakan Bola kapas atau lidi kapas, Beri sentuhan ringan ujung kapas
pada titik-titik berbeda sepanjang permukaan kulit minta klien untuk bersuara jika merasakan sensasi
d. Vibrasi/getaran : dengan garputala, Tempelkan batang garpu tala yang sedang bergetar di bagian
distal sendi interfalang darijari dan sendiinterfalang dari ibu jari kaki, siku, dan pergelangantangan.
Minta klien untuk bersuara pada saat dan tempat di rasakan vibrasi.

7. Memeriksa reflek kedalaman tendon

1. Reflek fisiologis
a. Reflek bisep:
Posisi:dilakukan dengan pasien duduk, dengan membiarkan lengan untuk beristirahat di
pangkuan pasien, atau membentuk sudut sedikit lebih dari 90 derajat di siku.
Identifikasi tendon:minta pasien memflexikan di siku sementara pemeriksa mengamati
dan meraba fossa antecubital. Tendon akan terlihat dan terasa seperti tali tebal.
Cara : ketukan pada jari pemeriksa yang ditempatkan pada tendon m.biceps brachii,
posisi lengan setengah diketuk pada sendi siku.
Respon : fleksi lengan pada sendi siku

gambar Error: Reference source not found reflek bisep

b. Reflek trisep :
 - Posisi :dilakukan dengan pasien duduk. dengan Perlahan tarik lengan keluar dari tubuh
pasien, sehingga membentuk sudut kanan di bahu. atau Lengan bawah harus menjuntai ke
bawah langsung di siku
- Cara : ketukan pada tendon otot triceps, posisi lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit
pronasi
- Respon : ekstensi lengan bawah pada sendi siku

gambar 4 reflek trisep

c. Reflek brachiradialis
- Posisi: dapat dilakukan dengan duduk. Lengan bawah harus beristirahat longgar di pangkuan
pasien.
- Cara : ketukan pada tendon otot brakioradialis (Tendon melintasi (sisi ibu jari pada lengan
bawah) jari-jari sekitar 10 cm proksimal pergelangan tangan.
posisi lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi.
- Respons: - flexi pada lengan bawah
- supinasi pada siku dan tangan

gambar 5 reflek brachiradialis

d. Reflek patella
- posisi klien: dapat dilakukan dengan duduk atau berbaring terlentang
- Cara : ketukan pada tendon patella
- Respon : plantar fleksi kaki karena kontraksi m.quadrisep femoris

gambar 6reflek patela

e. Reflek achiles
- Posisi : pasien duduk, kaki menggantung di tepi meja ujian. Atau dengan berbaring
terlentang dengan posisi kaki melintasi diatas kaki di atas yang lain atau mengatur kaki
dalam posisi tipe katak.
- Identifikasi tendon:mintalah pasien untuk plantar flexi.
- Cara : ketukan hammer pada tendon achilles
- Respon : plantar fleksi kaki krena kontraksi m.gastroenemius

gambar 7 reflek achiles

2. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski:
- Pesien diposisikan berbaring supinasi dengan kedua kaki diluruskan.
- Tangan kiri pemeriksa memegang pergelangan kaki pasien agar kaki tetap pada
tempatnya.
- Lakukan penggoresan telapak kaki bagian lateral dari posterior ke anterior
- Respon : posisitf apabila terdapat gerakan dorsofleksi ibu jari kaki dan pengembangan
jari kaki lainnya

gambar 8 reflek
babinski

b. Reflek chaddok
- Penggoresan kulit dorsum pedis bagian lateral sekitar maleolus lateralis dari posterior
ke anterior
- Amati ada tidaknya gerakan dorsofleksi ibu jari, disertai mekarnya (fanning) jari-jari
kaki lainnya.

gambar 9 reflek chaddock

c. Reflek schaeffer
- Menekan tendon achilles.
- Amati ada tidaknya gerakan dorso fleksi ibu jari kaki, disertai mekarnya (fanning) jari-
jari kaki lainnya.
 gambar 10 reflek schaefer

d. Reflek oppenheim
- Pengurutan dengan cepat krista anterior tibia dari proksiml ke distal
- Amati ada tidaknya gerakan dorso fleksi ibu jari kaki, disertai mekarnya (fanning) jari-
jari kaki lainnya.

gambar 11 reflek oppenheim

e. Reflek Gordon
- menekan pada musculus gastrocnemius (otot betis)
- Amati ada tidaknya gerakan dorsofleksi ibu jari kaki, disertai mekarnya (fanning) jari-
jari kaki lainnya.

gambar 12 reflek gordon

f. Reflek bing

g. Reflek gonda
- Menekan (memfleksikan) jari kaki ke-4, lalu melepaskannya dengan cepat.
- Amati ada tidaknya gerakan dorso fleksi ibu jari kaki, disertai mekarnya (fanning) jari-
jari kaki lainnya.
 gambar 13 reflek gonda

Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :

M.
FORMAT PEMERIKSAAN FISIK
( PSYSICAL ASSASSMENT )

BIODATA PASIEN
1. Nama : ...........................................................................................
2. Umur : ...........................................................................................
3. Jenis Kelamin : ...........................................................................................
4. No. Register : ...........................................................................................
5. Alamat : ..........................................................................................
6. Status : ..........................................................................................
5. Kekuarga terdekat : ..........................................................................................
6. Diaqnosa Medis : ..........................................................................................
1. ANAMNESE
A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :
Saat Masuk Rumah Sakit : ........................................................
Saat Pengkajian : .........................................................
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap
meliputi( PQRST ) :
a. P = Provoking atau Paliatif :
b. Q = Quality : .........................................
c. R = Regio : ....................................
d. S = Severity : .
e. T = Time : ..
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu :

D. Riwayat Kesehatan Keluarga :
................................................................................................................
2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN
a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Makan/Minum
1 Jumlah / Waktu Pagi : Pagi : .
Siang : . Siang : ..
Malam : .. Malam : .
2 Jenis Nasi : .. Nasi : ..........................
Lauk : .. Lauk : .........................
Sayur : . Sayur : .......................
Minum : Minum/ Infus : .........
3 Pantangan
4 Kesulitan Makan /
Minum
5 Usaha-usaha
mengatasi masalah

b. Pola Eliminasi
No Pemenuhan Di Rumah Di Rumah Sakit
Eliminasi BAB /BAK
1 Jumlah / Waktu Pagi : . Pagi : ..
 Siang : Siang :
Malam : Malam : .
2 Warna

3 Bau
4 Konsistensi
5 Masalah Eliminasi
6 Cara Mengatasi Masalah

c. Pola istirahat tidur

No Pemenuhan Istirahat Tidur Di Rumah Di Rumah Sakit
1 Jumlah / Waktu Pagi : .. Pagi : ..
Siang : Siang : ..
Malam : Malam : .
2 Gangguan Tidur

3 Upaya Mengatasi
Gangguan tidur
4 Hal Yang Memper-mudah
Tidur
5 Hal Yang Memper-mudah
bangun

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

No Pemenuhan Personal Di Rumah Di Rumah Sakit
Hygiene
1 Frekuensi Mencuci
Rambut
2 Frekuensi Mandi
3 Frekuensi Gosok Gigi
4 Keadaan Kuku

e. Aktivitas Lain
No Aktivitas Yang Di Rumah Di Rumah Sakit
Dilakukan

f. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien
Kegiatan kemasyarakatan :.
Konflik social yang dialami klien :...............................................
Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :..........................
Teman dekat yang senantiasa siap membantu :...........................
b. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :

Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :

3. PEMERIKSAAN FISIK
d. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
 1. Tensi : e. BB : ................................
2. Nadi : f. TB : ................................
3. RR : G. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith
4. Suhu : Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )

e. KEADAAN UMUM

f. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU
1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )
Warna Kulit :
Bila ada luka bakar lokasi : ............., dengan luas : ................ %
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ), Struktur ( keriput /tegang ),
Lemak subcutan ( tebal /
tipis ),Nyeri tekan ( + / - ) pada daerah.........................................
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer
Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder
Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi
( + / - ), Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit :
Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + / - ),
Haemangioma ( + / - ), Angioma/toh ( + / - ), Spider
Naevi ( + / - ), Strie ( + / - )

2. Pemeriksaan Rambut
a. Ispeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau . rontok ( + / - ),
warna .............Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ),
alopesia ( + / - )
3. Pemeriksaan Kuku
e. Inspeksi dan palpasi, warna . , bentuk..
kebersihan
4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan
Px. Kulit : .............................................................................................

g. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1.Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong,
Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( + / - ). Hidrochepalu( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-),
Trepanasi ( + / - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
d. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
e. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
 f. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ),
peradangan ( + / - ) luka ( + / - ), benjolan ( + / - )
g. Bulu mata : rontok atau tidak
h. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna .
i. Warna iris ......................., reaksi pupil terhadap cahaya
j. (miosis / midriasis) isokor ( + / - )
Kornea : warna ..............
Nigtasmus ( + / - )
Strabismus ( + / - )
k. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD ............. OS .........................
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik /
Kurang )
l. Pemeriksaan lapang pandang
Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
m. Pemeriksaan t ekanan bola mata
Dengan tonometri , dengan palpasi taraba .
3 Pemeriksaan Telinga
n. Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk ..
Ukuran . Warna lesi (
+ / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ).
Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna
................, transparansi ............................, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Tes bisik ........................................
- Dengan arloji ..................................
- Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan /
lateralisasi kiri
Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah /
sama dibanding dengan hantaran udara
- Uji swabach : memanjang / memendek / sama
4. Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi
( adakah pembengkokan Atau tidak )
Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),
Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )
5. Pemeriksaan Mulut dan Faring
a. Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis,
palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir
., lesi ( + / - ), Bibir pecah
(+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ),
Kotoran ( + / - ), Gigi palsu ( + / - ), Gingivitis ( + / - ),
Warna lidah : .Perdarahan ( + / - ) dan abses ( + / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut :
uvula ( simetris / tidak ),
 Benda asing : ( ada / tidak )
Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4
Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )
6. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan kondisi wajah klien :
.., Struktur wajah klien : .Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / - )
7. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ), perubahan warna
( + / - ), massa ( + / - )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
c. Vena jugularis, pembesaran ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea (simetris/tidak
simetris)
Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah,
leher ............................................................................................

h. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

1. Inspeksi
Ukuran payudara ., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ).
Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna (+ / - )
Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
2. Palpasi
Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / - )
c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak :
.

i. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

f. Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas tulang belakang
(Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris), keadaan kulit ..........................
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + / - ), Sternomastoid (
+ / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
Pola nafas :
(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biots / Kusmaul)
Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).

g. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama). Lebih bergetar
sisi ............................
h. Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
i. Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /
kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
2. Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - )
 3. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - )

4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :

...............................................................................................
j. PEMERIKSAAN JANTUNG
1. Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
2. Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
3. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : .. ( N = ICS II )
Batas bawah : ....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : ... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : .. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
4. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
e. Keluhan lain terkait dengan jantung :
....................................................................................................
k. PEMERIKSAAN ABDOMEN
d. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )
Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )
c. Palpasi
Palpasi Hepar :
Ddiskripsikan :
Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol),
tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien :
Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke
berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri
menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Palpasi Ginjal :
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).
(N = ginjal tidak teraba).
 Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :
..........................................................................................................

l. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................
Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal Mass/Nodularyti ( + / - )
Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
2. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ), peradangan ( + /
- ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )

m. PEMERIKSAAN ANUS
1. Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )
Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
2. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus :
...........................................................................................................
n. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )
1. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi fraktur
.., jenis fraktur kebersihan luka.., terpasang
Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

2. Palpasi
Oedem :

Lingkar lengan : .

Lakukan uji kekuatan otat :

o. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata ..
2. Menilai respon Verbal .
3. Menilai respon motorik ..
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
 (Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
2. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual muntah ( + / -) kejang ( + /
-) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)
3. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ..
Nervus II, Opticus ( penglihatan )...............
Nervus III, Ocumulatorius .....................
Nervus IV, Throclearis
Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : ...................
- Cabang maxilaris : .............................
- Cabang Mandibularis : ..........................
Nervus VI, Abdusen ..
Nervus VII, Facialis .............................
Nervus VIII, Auditorius ..........................
Nervus IX, Glosopharingeal .................................
Nervus X, Vagus ..
Nervus XI, Accessorius .................................
Nervus XII, Hypoglosal ..................................

4. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien ( + / -)
5. Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul .., benda tajam . Menguji sensai
panas / dingin .kapas halus .. minyak wangi ..
6. Memeriksa reflek kedalaman tendon
1. Reflek fisiologis
f. Reflek bisep ( + / -)
g. Reflek trisep ( + / -)
h. Reflek brachiradialis ( + / -)
d. Reflek patella ( + / -)
e. Reflek achiles ( + / -)
2. Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
a. Reflek babinski ( + / -)
b. Reflek chaddok ( + / -)
c. Reflek schaeffer ( + / -)
d. Reflek oppenheim ( + / -)
j. Reflek Gordon ( + / -)
f. Reflek bing ( + / -)
g. Reflek gonda ( + / -)
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :
.................................................................................................
V. RIWAYAT PSIKOLOGIS
a. Status Nyeri :
1. Menurut Skala Intensitas Numerik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research
No Intensitas Nyeri Diskripsi

1 Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak

merasa nyeri
2 Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.
Pasien nampak gelisah
3 Nyeri sedang Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan
atau sedang
Pasien nampak gelisah
Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam
perawatan
4 Nyeri berat Pasien mangatakan nyeri tidak dapat ditahan
atau berat.
Pasien sangat gelisah
Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah
5 Nyeri sangat berat Pasien mengatan nyeri tidak tertahankan atau
sangat berat
Perubahan ADL yang mencolok
( Ketergantungan ), putus asa.

c. Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : .., Tingkah laku yang
menonjol :. Suasana yang membahagiakan klien :
Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman :
..................................................................
d. Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola komunikasinya ( spontan / lambat ),
apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien jelas ( ya / tdk ), apakah
klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).
e. Pola Interaksi
Kepada siapa klien berspon : Siapa orang yang dekat dan
dipercaya klien :
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka /
tertutup ).
f. Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya :
g. Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di
RS : .......................................................

L. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1. Kondisi emosi / perasaan klien
- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual :
 ..............................................................................................
- Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan
spiritual : ............................................................................................
3. Tingkat Kecemasan Klien :
Komponen Yang dikaji Cemas Cemas Cemas Panik
No Ringan Sedang Berat
1 Orintasi terhadap Baik Menurun Salah Tdk
Orang, tempat,waktu ada reaksi

2 Lapang persepsi Baik Menurun Menyempit Kacau

3 Kemampuan Mampu Mampu dengan Tidak mampu Tdk

menyelesaikan bantuan ada tanggapan
masalah
4 Proses Berfikir Mampu Kurang mampu Tidak mampu Alur fikiran kacau
berkonsentr mengingat dan mengingat dan
asi dan berkonsentrasi berkonsentrasi
mengingat
dengan baik
5 Motivasi Baik Menurun Kurang Putus asa

4. Konsep diri klien:

b. Identitas diri :............................................................................
c. Ideal diri : ............................................................................
d. Gambaran diri : ........................................................................
e. Harga diri :......................................................................
f. Peran : ..............................................................................
J. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
A. DARAH LENGKAP :
Leukosit : .............................. ( N : 3.500 10.000 / L )
Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta 1.5 juta L )
Trombosit : .............................. ( N : 150.000 350.000 / L )
Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 16.3 gr/dl )
Haematokrit : ............................... ( N : 35.0 50 gr / dl )
B. KIMIA DARAH :
Ureum : ............................. ( N : 10 50 mg / dl )
Creatinin : ............................. ( N : 07 1.5 mg / dl )
SGOT : ............................. ( N : 2 17 )
SGPT : ............................. ( N : 3 19 )
BUN : ............................. ( N : 20 40 / 10 20 mg / dl )
Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ............................. ( N : 6.7 8.7 mg /dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : ............................. ( N : 136 145 mmol / l )
Kalium : ............................. ( N ; 3,5 5,0 mmol / l )
Clorida : ............................. ( N : 98 106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 11.0 mg / dl )
 Phospor : ............................. ( N : 2.5 7.07 mg / dl )

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy dll.
I. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :
................................................................................................................................