LAPORAN KASUS

STRUMA NODUSA NON TOKSIK

DATU CANDRANIKE

04060002

Pembimbing :

dr. IGB. Budiharta, Sp.B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI LAB/SMF BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR

RSUP NTB MATARAM

2010

1
 LAPORAN KASUS II

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. K
Usia : 57 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Selagalas
Tanggal MRS : 21 Oktober 2010
Tanggal Pemeriksaan : 23 Oktober 2010

2. Anamnesa
Keluhan Utama: Benjolan pada leher
Riwayat Penyakit Sekarang :
Os mengeluh terdapat benjolan pada leher. Benjolan dirasakan dalam 2 tahun

terakhir ini. Awalnya benjolan dirasakan hanya sebesar telur puyuh yang lama-kelamaan

membesar dan menetap, timbul dengan sendirinya tanpa diketahui sebabnya.Benjolan

dileher tanpa disertai nyeri, sesak nafas (-), suara serak (-), berdebar-debar (-), gemetaran

(-), penurunan berat badan (-). Konsumsi garam beryodium dinyatakan cukup. BAB dan

BAK normal. Benjolan tersebut sudah pernah coba diobati dengan pergi ke dukun 2x/

bulan, namun dirasakan benjolan tidak kunjung menghilang sehingga os memutuskan

untuk berobat ke RSUP NTB.

Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi (-), jantung (-), asma (-), riwayat sakit berat (-), riwayat trauma (-),

riwayat operasi (-), riwayat terkena radiasi (-), riwayat minum obat-obatan/ jamu-jamuan

dalam jangka waktu lama (-).

Riwayat Alergi Makanan : Tidak ada
Riwayat Alergi Obat-obatan : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak terdapat keluarga atau masyarakat disekitar lingkungan tempat tinggal yang

mengalami keluhan yang sama.

Riwayat Sosial :
Os adalah seorang ibu rumah tangga, kegiatan sehari-hari lebih banyak dihabiskan

dirumah. Lingkungan tempat tinggal berupa dataran rendah, jauh dari kawasan

2
 perindustrian. Makanan sehari-hari dimasak sendiri dengan konsumsi garam beryodium

dinyatakan cukup. Kebiasaan olahraga (-), merokok (-).

3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : E4V5M6
Tanda vital :
Tensi : 120/80 mmHg
Nadi : 86x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu axila : 36,80c
b. Pemeriksaan Fisik Umum
Kepala - Leher
Kepala : Ekspresi wajah normal, bentuk dan ukuran normal
Mata : Exopthalmus (-), konjungtiva : anemia (-), hiperemia (-), sclera : icterus

(-)

THT : otore (-), rinore (-)

Leher :

Inspeksi :

Asimetris (+), tampak massa pada regio colli anterior dextra et sinistra, warna

kulit sama dengan sekitar, massa ikut bergerak waktu menelan, gangguan

pergerakan leher (-).

Palpasi :

Teraba massa pada regio coli anterior dextra et sinistra 25x20 cm, multinodusa,

konsistensi padat kenyal, permukaan rata, batas tidak tegas, nyeri tekan (-),

mobile, teraba hangat sama dengan daerah sekitar, pembesaran KGB (-), trakea :

ditengah.

Auskultasi :

Suara Bruits : (-)

3
 Thorax Cardiovaskular :

- Inspeksi : Bentuk dada simetris, ictus cordis tidak tampak, tipe pernapasan

torakoabdominal.

- Palpasi : Teraba pergerakan didnding dada simetris, fremitus raba sama,

nyeri tekan (-) di dada bagian depan.

- Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru, redup pada jantung.

Auskultasi : Cor : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : vesikuler (+/+) , ronchi (-/-), wheezing (-/-).

Abdomen-Pelvic-Inguinal :

- Inspeksi : permukaan datar, distensi (-)

- Auskultasi : BU (+) normal

- Perkusi : timpani pada semua kuadran abdomen

- Palpasi : turgor normal, tonus otot normal, massa (-), hepar, lien, renal tidak

teraba

Urogenital :

Tidak terdapat kelainan

Anal-Perianal :

Tidak terdapat kelainan

Extremitas Atas-Axilla: Dingin (-), udema (-), tremor (-), perbesaran KGB (-)

Extremitas bawah: Dingin (-), udema (-), tremor (-), perbesaran KGB (-)

c. Pemeriksaan Fisik Lokal (status lokalis) :

Regio colli anterior dextra et sinistra:

4
 Inspeksi :

Asimetris (+), tampak massa pada regio colli anterior dextra et sinistra, warna

kulit sama dengan sekitar, massa ikut bergerak waktu menelan, gangguan

pergerakan leher (-).

Palpasi :

Teraba massa pada regio coli anterior dextra et sinistra 25x20 cm, multinodusa,

konsistensi padat kenyal, permukaan rata, batas tidak tegas, nyeri tekan (-),

mobile, teraba hangat sama dengan daerah sekitar, pembesaran KGB (-), trakea :

ditengah.

Auskultasi :

Suara Bruits : (-)

Hasil pemeriksaan Fungsi tiroid tgl 1/11/10 :

FT4 : 0,94 (0,7 -1,55)

TSH : 0,17 (0,27-4,1)

FT3 : 2,92 (1,5-4,1)

4. Resume :
Anamnesa :
Wanita 57 tahun dengan keluhan benjolan pada leher sejak 2 tahun yang lalu, yang lama

kelamaan membesar dan menetap tanpa disertai nyeri. Konsumsi garam beryodium

dinyatakan cukup, riwayat radiasi (-), trauma (-).

Pemeriksaan fisik :
Regio coli anterior dextra et sinistra:

Tampak massa pada regio colli anterior dextra et sinistra, warna kulit sama

dengan sekitar, massa ikut bergerak waktu menelan. Massa (+) 25x20 cm,

5
 multinodusa, konsistensi padat kenyal, permukaan rata, batas tidak tegas, nyeri

tekan (-), mobile, teraba hangat sama dengan daerah sekitar, pembesaran KGB (-),

trakea : ditengah, suara Bruits : (-)

5. Diagnosis
Struma Nodosa Nontoksik Bilateral
6. Diferensial Diagnosis
Neoplasma

7. Usulan Pemeriksaan
Scanning tiroid
USG
Radiologik : Foto leher, foto soft tissue, foto torax
Fungsi tiroid
Potong beku
Fine Needle Aspiration Bioopsy (FNAB)

8. Rencana Terapi
Pro tiroidektomi subtotal

9. Prognosis
Dubia ad bonam