Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN BULANAN SUB PENYALUR / PANGKALAN

LPG 3 KG (BERSUBSIDI)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pangkalan LPG 3 kg : Faria Elpiji


No Registrasi Pangkalan : 123371755750030
Alamat : Jln. Banda Aceh Medan Santan
Periode Pelaporan : Bulan September Tahun 2016
Agen Penyuplai : PT. Minyeuk Myco Yuliati Yacob

Menyatakan bahwa kami benar-benar telah menerima dan menyalurkan Tabung LPG ukuran
3 kg kepada konsumen LPG 3 kg Rumah Tangga dan Usaha Mikro selama 1 (satu) bulan
periode laporan sebagai berikut:

Jumlah Stok awal bulan : tabung isi


Jumlah Penerimaan dari Agen : tabung isi
Jumlah Penyaluran : tabung isi

Jumlah Stok akhir bulan : tabung isi atau


Terbilang
tabung isi

Demikian laporan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang dengan sebenar-benarnya dan
telah sesuai dengan logbook Pangkalan LPG 3 kg. Kami bersedia dikenai sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku apabila terdapat kesalahan dalam penyaluran LPG 3 kg bersubsidi.

Aceh Besar, Mengetahui,


Pangkalan, Agen LPG 3 kg
PT. Minyeuk Myco Yuliati Yacob

( Nuryana ) Hj. Yuliati Yacob


LAPORAN BULANAN AGEN LPG 3 KG (BERSUBSIDI)
Nama Agen :
Sold to Party :
Wilayah Penyaluran : Kota/Kab _____________________ Provinsi _________________
Periode Laporan : Bulan __________ tahun _________

A. Laporan Stok Tabung Penyalur / Agen LPG 3 kg


Stok Tabung Agen Tabung Isi Tabung kosong TOTAL

Stok Awal bulan

Total Penerimaan

Total Penyaluran

Stok Akhir bulan

B. Laporan Penyaluran ke Pangkalan (dapat berupa print Out SIMOL3K dan dapat
dilampirkan terpisah)

C. Rekapitulasi Laporan Bulanan Sub Penyalur / Pangkalan LPG 3 kg

Jumlah Jumlah
Nama Stok Tabung
Penerimaan dari Penyaluran ke
No Sub Penyalur / No Registrasi Isi Akhir Bln
Agen Konsumen
Pangkalan [Tabung]
[Tabung] [Tabung]
1. (Nama Pangkalan 1)

2. (Nama Pangkalan 2)

3. (Nama Pangkalan 3)

4. (Nama Pangkalan 4)

5. (Nama Pangkalan 5)

TOTAL

Demikian laporan ini saya buat sesuai dengan keadaan yang dengan sebenar-benarnya.
Kami bersedia dikenai sanksi sesuai ketentuan yang berlaku apabila terdapat kesalahan
dalam penyaluran LPG 3 kg bersubsidi.

(KOTA), (TANGGAL BULAN TAHUN)


Yang melaporkan,

(TANDA TANGAN &STEMPEL)

(NAMA)
(NAMA PERUSAHAAN)