LAPORAN KASUS

DEHIDRASI AKUT RINGAN-SEDANG

(DADRS)

Oleh:
Bella Rosari
030.11.054

Pembimbing:
dr. Andri Firdaus, Sp.A, M.Kes

Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Kesehatan Anak

Rumah Sakit Umum Daerah Karawang
23 Januari 2017 1 April 2017
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah disetujui laporan kasus dengan judul:

Dehidrasi Akut Ringan-Sedang (DADRS)

Disusun oleh:
Bella Rosari

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik Departemen Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Karawang

Pada tanggal: Sabtu, 18 Februari 2017

Mengetahui,
Dokter Pembimbing

dr. Andri Firdaus, Sp. A, M. Kes

 LAPORAN KASUS
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RSUD KARAWANG

STATUS PASIEN KASUS

Nama Mahasiswa : Bella Rosari Pembimbing : dr.Andri Firdaus,Sp.A,M.Kes
NIM : 030.11.054 Tanda tangan :

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. NS Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 1 tahun 4 bulan Suku Bangsa : Sunda/Indonesia
No. RM: : 671423 Agama : Islam
Pendidikan : Belum sekolah Anak ke- :2
Alamat : Parungmulya

Orang Tua / Wali

Profil Ayah Ibu
Nama Tn. O Ny. T
Umur 28 tahun 23 tahun
Alamat Parungmulya Parungmulya
Pekerjaan Buruh Ibu Rumah Tangga
Pendidikan SD SD
Suku Sunda Sunda
Agama Islam Islam
Hubungan dengan orang tua: Pasien merupakan anak kandung

II. ANAMNESIS

Dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. T (Ibu kandung pasien)

Lokasi : Bangsal Rawamerta, Kamar 154 RSUD Karawang
Tanggal/Waktu : 17 Februari 2017, pukul 06.00 WIB
Tanggal masuk : 16 Februari 2017, pukul 00.00 WIB (IGD)
Keluhan utama : Buang air besar (BAB) cair 1 hari sebelum masuk rumah sakit
Keluhan tambahan : Muntah-muntah, nafsu makan menurun

A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang ke IGD RSUD Karawang dengan keluhan buang air besar cair sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit (SMRS), BAB cair 10 kali sehari, sebanyak gelas aqua setiap kali
BAB, berwarna kuning tanpa ampas, bercampur lendir tetapi tidak terdapat darah dalam tinja,
dengan bau asam. Pasien tampak kesakitan setiap BAB. Gatal di sekitar anus disangkal. Keluhan
BAB cair disertai dengan muntah-muntah. Muntah 3 kali sehari sebanyak gelas aqua setiap
muntah, berwarna putih berisi susu, ludah, dan lender sejak 1 hari SMRS. Pasien selalu muntah
setelah diberi ASI. Pasien terlihat lebih rewel, dan sering minta menyusu. Selama sakit, nafsu
makan pasien menurun. Pasien diberi ASI dan makan bubur 2 sendok 1 kali sehari. Saat pasien
menangis masih terdapat air mata. Buang air kecil (BAK) warna kuning, jernih, lancar tidak
menjadi lebih sedikit. Sebelum sakit, pasien tidak mengonsumsi makanan yang berbeda dari
makanan yang biasa dikonsumsi sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun
obat-obatan. Pasien sempat dibawa berobat ke rumah sakit oleh ibunya dengan keluhan diare dan
demam selama 2 hari, diberikan obat diare dan penurun panas, sempat ada perbaikan, namun 2 hari
setelahnya pasien kembali diare dan dibawa ke IGD.

B. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN

Morbiditas kehamilan Anemia (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-),
penyakit jantung (-), penyakit paru (-),infeksi (-),
merokok (-), minum alkohol (-)
KEHAMILAN
Perawatan antenatal Kontrol ke dokter 1x setiap bulan pada usia
kehamilan muda dan tiap minggu menjelang masa
persalinan.

Tempat persalinan Rumah

Penolong persalinan Bidan
Pervaginam
Cara persalinan
Masa gestasi Cukup Bulan (38 minggu)
KELAHIRAN Keadaan bayi Berat lahir: 3300 gram
Panjang lahir: (ibu tidak ingat)
Lingkar kepala: (ibu tidak ingat)
Langsung menangis: (+)
Kemerahan: (+)
Kelainan bawaan: (-)
Kesimpulan riwayat kehamilan dan kelahiran: Tidak terdapat kelainan selama masa kehamilan
dan kelahiran. Ibu pasien rutin kontrol selama masa kehamilan. Pasien lahir pervaginam, cukup
bulan, berat badan lahir cukup.

C. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : Umur 8 bulan (Normal: 5-9 bulan)
Gangguan perkembangan mental : Tidak ada
Motorik halus :
Mengikuti objek bergerak : Tidak diketahui (normal 5-9 tahun)
Berusaha mencapai mainan : 5 bulan (normal 4-6 tahun)
Pindah benda antar tangan : 8 bulan (normal 6-9 tahun)
Motorik kasar :
Tengkurap : umur 3 bulan (normal 3-5 bulan)
 Duduk : umur 7 bulan (normal 6-9 bulan)
Berdiri : umur 9 bulan (normal 9-12 bulan)
Berjalan : umur 14 bulan (normal 12-18 bulan)
Bahasa :
Mengucapkan kata : umur 12 bulan (normal 9-12 bulan)

D. RIWAYAT PERTUMBUHAN
Orang tua mendatangi posyandu untuk memeriksakan gizi dan kesehatan pasien.
Pertumbuhan sesuai KMS dan berat badan tidak sulit naik.

Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan: tidak terdapat keterlambatan

dalam perkembangan dan pertumbuhan pasien, baik sesuai usia.

E. RIWAYAT MAKANAN
Umur
ASI/PASI Buah/ Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
(bulan)
02 ASI - - -
24 ASI - - -
46 ASI - - -
68 ASI + + -
8 10 ASI + + +
10 15 ASI + - +

Jenis Makanan Frekuensi dan Jumlah

Nasi lunak 3x/hari (1/2 centong)
Sayur 2x/hari (1 mangkok kecil)
Daging 3x/seminggu (1 potong)
Ikan 1x/minggu (1 ekor kecil)
Telur 4x/seminggu (1 butir)
Tahu 1x/hari (1 potong)

Kesimpulan riwayat makanan: Pasien mendapatkan ASI ekslusif, kualitas dan kuantitas makanan
cukup.

F. RIWAYAT IMUNISASI
Vaksin Dasar ( umur ) Ulangan ( umur )
Hepatitis B 0 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan
Polio 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan
BCG 1 bulan
DPT / PT 2 bulan 3 bulan 4 bulan
Campak 9 bulan
Hib 2 bulan 3 bulan 4 bulan
dT
Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar pasien lengkap

G. RIWAYAT KELUARGA
a. Corak Reproduksi
Tanggal Jenis Lahir Mati Keterangan
No. Hidup Abortus
lahir (umur) kelamin mati (sebab) kesehatan

1. 5 tahun Laki-laki Ya - - - Sehat

2. 1 tahun Perempuan Ya - - - Pasien

b. Riwayat Pernikahan
Ayah / Wali Ibu / Wali
Nama O T
Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 22 tahun 17 tahun
Pendidikan terakhir SD SD
Agama Islam Islam
Suku bangsa Sunda Sunda
Keadaan kesehatan Sehat Sehat
Kosanguinitas - -
Penyakit, bila ada - -
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Pada anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan
pasien. Selain itu, juga tidak terdapat riwayat penyakit paru, jantung, ginjal, alergi atau
penyakit lainnya.

d. Riwayat Kebiasaan Keluarga

Peralatan masak dan alat makan minum dicuci terlebih dahulu dengan sabun dan air
sumur. Air minum merupakan air sumur yang selalu dimasak terlebih dahulu atau terkadang
menggunakan air galon. Anggota keluarga jarang mencuci tangan sehabis beraktivitas dan
sebelum makan.

H. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi (-) Difteria (-) Jantung (-)
Cacingan (-) Diare (-) Penyakit ginjal (-)
 DBD (-) Kejang (-) Penyakit paru (-)
Otitis (-) Trauma (-) Penyakit hati (-)
Morbili (-) Operasi (-) Lain-lain: (-)
Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita: Pasien belum pernah mengalami hal
seperti ini sebelumnya, begitu juga penyakit lain hingga dirawat atau dioperasi dirumah sakit.
Riwayat alergi makanan atau obat-obatan disangkal.

I. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN

Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan kakaknya. Menurut pengakuan ibu pasien,
keadaan lingkungan rumah padat penduduk, tidak dekat dengan tempat pembuangan sampah,
lantai rumah dari keramik, ventilasi udara, sirkulasi udara dan pencahayaan kurang baik, dan
memiliki MCK sendiri di rumah. Sumber air untuk mandi dari air PAM yang ditampung di bak
mandi, tidak ditutup dan jarang dikuras. Septic tank tidak jauh dari rumah. Tidak terdapat
tetangga atau orang disekitar rumah yang memilki keluhan dan gejala yang sama seperti
pasien.

Kesimpulan Keadaan Lingkungan: Lingkungan rumah padat penduduk, tidak dekat dengan
tempat pembuangan sampah, mempunyai MCK, lokasi septic tank dekat dengan rumah.

J. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Ayah pasien adalah seorang buruh dan ibu pasien seorang ibu rumah tangga dengan
penghasilan total kurang lebih Rp 2.000.000/bulan. Menurut ibu pasien penghasilan tersebut
kurang cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari.
Kesimpulan sosial ekonomi: Penghasilan ayah pasien tersebut kurang cukup untuk memenuhi
kebutuhan pokok sehari-hari.

K. RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien sempat berobat ke rumah sakit di hari ke-2 demam dan diare, lalu diberikan obat
penurun panas dan obat untuk diare. Demam dan diare sempat berhenti selama 2 hari.
Kemudian pasien kembali BAB cair pada hari berikutnya, sehingga pasien memutuskan untuk
ke IGD RSUD Karawang.

III. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 16 Februari 2017)

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesan Sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
 Kesan Gizi : Gizi cukup
Keadaan lain : Tampak gelisah
Data Antropometri
Berat Badan sekarang : 9 kg
Tinggi Badan : 70 cm
Status Gizi
Menurut WHO :
BB
- U = 0 2 SD

TB
- U = 0 (-2) SD

BMI
- U = 1 2 SD

Berdasarkan kurva WHO, status gizi pasien dalam kategori gizi normal.

Tanda Vital
Tekanan Darah :-
Nadi : 140x/menit, lemah, isi kurang, regular kanan dan kiri
Nafas : 30x/menit, tipe torakoabdominal
Suhu : 37,5C (dengan thermometer digital pada axilla)

KEPALA : Normocephali, UUB datar

RAMBUT : Rambut hitam, panjang, lurus, lebat, distribusi merata.
WAJAH : Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, luka atau jaringan parut,
MATA:
Visus : Tidak dilakukan Ptosis : -/-

Sklera ikterik: -/- Lagofthalmus : -/-

Konjungtiva anemis: +/+ Cekung : +/+
Exophtalmus: -/- Kornea jernih : +/+
Enophtalmus: -/- Strabismus : -/-
Lensa jernih: +/+ Nistagmus : -/-
Pupil: 2 mm, bulat, isokor
Air mata +/+
TELINGA :
Bentuk : normotia Tuli : -/-
Nyeri tarik aurikula : -/- Nyeri tekan tragus : -/-
Liang telinga : lapang Membran timpani : sulit dinilai
Serumen : -/- Refleks cahaya : sulit dinilai
Cairan : -/-
HIDUNG :
Bentuk : simetris Napas cuping hidung : -/-
Sekret : -/- Deviasi septum :-
BIBIR : Mukosa berwarna merah muda, kering (+), sianosis (-), pucat (-)
 MULUT : Trismus (-), oral hygiene cukup baik, halitosis (-), mukosa gusi berwarna
merah muda, mukosa pipi berwarna merah muda, kering (-), arcus palatum
simetris dengan mukosa palatum berwarna merah muda.
LIDAH : Normoglosia, mukosa berwarna merah muda, hiperemis (-), atrofi papil (-),
tremor (-), lidah kotor (-), kering (+).
TENGGOROKAN : uvula terletak di tengah,dinging faring posterior hiperemis (-)
ukuran tonsil T1/T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, tidak ada
detritus.
LEHER :Bentuk tidak tampak kelainan, edema (-), massa (-), tidak tampak dan tidak
teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengah.
THORAKS :
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis sulit terlihat pada linea midklavikularis sinistra
Palpasi : Ictus cordis sulit teraba pada linea midklavikularis sinistra
Perkusi : Batas kiri jantung : sulit dinilai pada linea midklavikularis sinistra
Batas kanan jantung : Sulit dinilai.
Batas atas jantung : Sulit dinilai.
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi : Bentuk toraks simetris, pergerakan paru simetris, pernafasan
torakoabdominal, pada sela iga tidak terlihat adanya retraksi, pembesaran
KGB aksila -/-.
Palpasi : Gerak napas simetris, vokal fremitus simetris.
Perkusi : Sonor kedua lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler reguler, ronkhi (-), wheezing (-)
ABDOMEN :
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, kulit keriput (-), umbilikus normal, gerak
dinding perut saat pernapasan simetris, gerakan peristaltik (-)
Auskultasi : Bising usus (+), frekuensi 5x/menit
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang perut, shifting dullness (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), turgor kulit kembali <2 detik, hepar dan lien tidak
teraba
GENITALIA :
- Jenis kelamin perempuan, tidak tampak ruam perianal
KELENJAR GETAH BENING:
Preaurikuler : tidak teraba membesar
Postaurikuler : tidak teraba membesar
Submandibula : tidak teraba membesar
Supraclavicula : tidak teraba membesar
Axilla : tidak teraba membesar
Inguinal : tidak teraba membesar
EKSTREMITAS :
Inspeksi : Simetris, tidak terdapat kelainan pada bentuk tulang, posisi tangan dan kaki, serta
sikap badan, sianosis (-), edema (-)
Palpasi : Akral hangat pada keempat ekstremitas, capillary refill time< 2 detik
 Kulit warna sawo matang merata, tidak ikterik, tidak sianosis, lembab, tidak
terdapat efloresensi yang bermakna

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hematologi Hasil Nilai normal

Hemoglobin 9,8 g/dL 12,8 16,8 g/dL
Eritrosit 5,38 x 106/uL 4,1 5,1 x 106/uL
Leukosit 12,23 x 103/uL 4,5 13,0 x 103/uL
Trombosit 629 x 103/uL 154 442 x 103 /uL
Hematokrit 32,5% 35 47%
Basofil 0 0-1
Eosinofil 0 1-5
Neutrofil 71 25 60
Limfosit 26 25 50
Monosit 3 16
MCV 60 fL 80 96 fL
MCH 18 pg 28 33 pg
MCHC 30 g/dL 33 36 g/dL
RDW-CV 18,9 % 12,0 14,8 %
Glukosa Darah 70 110 mg/dL
82 mg/dL
Sewaktu

V. RESUME
Pasien datang ke IGD RSUD Karawang dengan keluhan buang air besar cair sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit (SMRS), BAB cair 10 kali sehari, sebanyak gelas aqua setiap kali
BAB, berwarna kuning tanpa ampas, bercampur lendir tetapi tidak terdapat darah dalam tinja,
dengan bau asam. Pasien tampak kesakitan setiap BAB. Gatal di sekitar anus disangkal. Keluhan
BAB cair disertai dengan muntah-muntah. Muntah 3 kali sehari sebanyak gelas aqua setiap
muntah, berwarna putih berisi susu, ludah, dan lender sejak 1 hari SMRS. Pasien selalu muntah
setelah diberi ASI. Pasien terlihat lebih rewel, dan sering minta menyusu. Selama sakit, nafsu
makan pasien menurun. Pasien diberi ASI dan makan bubur 2 sendok 1 kali sehari. Saat pasien
menangis masih terdapat air mata. Buang air kecil (BAK) warna kuning, jernih, lancar tidak
menjadi lebih sedikit. Sebelum sakit, pasien tidak mengonsumsi makanan yang berbeda dari
makanan yang biasa dikonsumsi sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan
maupun obat-obatan. Pasien sempat dibawa berobat ke rumah sakit oleh ibunya dengan keluhan
diare dan demam selama 2 hari, diberikan obat diare dan penurun panas, sempat ada perbaikan,
namun 2 hari setelahnya pasien kembali diare. Pada pemeriksaan pasien tampak sakit sedang,
compos mentis, anak rewel, gizi normal menurut WHO. Tanda vital, nadi: 140x/menit, Nafas:
30x/menit, Suhu: 37,5 C. Pada pemeriksaan fisik didapat konjungtiva anemis +/+, mata cekung +/
+, air mata +/+, bibir kering, abdomen supel, BU (+) 5x/menit, turgor kulit tidak kembali cepat,
tidak didapatkan ruam perianal. Pada pemeriksaan laboratorium darah : Hemoglobin 9,8 g/dL;
eritrosit 5,38 x 106/uL; trombosit 629 x 103/uL; hematokrit 32,5%.

VI. DIAGNOSIS KERJA

Diare Akut Dehidrasi Ringan-Sedang (DADRS)
Anemia mikrositik hipokrom
Gizi Normal
Imunisasi lengkap

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG ANJURAN

a. Feses rutin
b. Elektrolit

IX. PENATALAKSANAAN
Medika mentosa :
o IVFD RL 50tpm (makro) selama 2,5 jam
o Bila dehidrasi sudah teratasi :
-IVFD RL 10tpm (makro) selama 24 jam
-oralit 100ml setiap BAB cair
o Zinc tab 20mg 1x1
o Lacto-B sachet 2x1
o Parasetamol 80mg/6jam (bila demam)
Non-Medika Mentosa
o Nutrisi : ASI tetap diberikan, diet bubur, sari buah segar seperti apel, jeruk manis dan
pisang. Makanan diberikan dalam 6x porsi kecil, rendah lemak.
Monitoring
o Evaluasi kesadaran, tanda vital, tanda- tanda dehidrasi setiap jam selama rehidrasi.
Setelah 3 jam klasifikasikan kembali derajat dehidrasi.
o Monitoring frekuensi,jumlah dan karakteristik diare
Edukasi pada orangtua :
o Memberitahu penanganan awal saat anak diare
o Memberi informasi kemungkinan terdapat komplikasi pada pasien
o Memberi informasi kepada orangtua bahwa ASI harus tetap diberikan. Berikan anak
buah seperti apel, jeruk manis atau pisang, selain itu jangan berikan makanan lain
selain yang diberikan di RS selama masa perawatan.
o Memberi informasi cara pembuatan oralit dan pemberiannya
o Mencegah penyebaran penyakit (fekal-oral)
Membiasakan cuci tangan dengan sabun sehabis BAB , sebelum makan,
sebelum memasak dan menyiapkan makanan
 Menjaga kebersihan peralatan makan dan minum, selalu cuci dengan
sabun
Air minum harus selalu dimasak sampai mendidih
Simpan makanan dalam wadah tertutup, atau tutup makanan dengan
tudung saji

X. FOLLOW UP
16/02/17
S: BAB cair 10x, kuning, ampas
(-), lendir (-), darah (-), bau seperti
biasa
Demam (+), muntah (-), batuk (-),
pilek (-), anak sudah tidak rewel,
minum seperti biasa tidak haus
17/02/167
S: BAB cair 4x, kuning, ampas (+)
lendir (-), darah (-) bau seperti
biasa
Demam (+), muntah (-), batuk (-),
pilek (-),anak sudah tidak rewel,
minum seperti biasa tidak haus

O: CM, TSS O: CM, TSR

HR:130x/menit HR:130x/menit
RR: 30x/menit RR: 30x/menit
Suhu: 37,3 C Suhu: 37,9 C
BB : 9 kg BB: 8,8 kg
UUB datar, mata cekung (-), UUB datar, mata cekung (-)
conjungtiva anemis -/-, air mata +/ conjungtiva anemis -/-, air mata +/
+ +
Bibir dan lidah kering (+) Bibir dan lidah kering (-)
NCH-/- NCH-/-
Retraksi Retraksi
SNV +/+ Rh -/-, wh-/- SNV +/+ Rh -/-, wh-/-
Turgor kembali cepat/ BU Turgor kembali cepat/ BU
4x/menit 4x/menit
Akral hangat, CRT < 2 detik Akral hangat, CRT < 2 detik

A: DADRS (perbaikan) A: DADRS (perbaikan)

P: IVFD RL 10tpm (makro) P: IVFD RL 10tpm (makro)

selama 24 jam selama 24 jam
oralit 100ml setiap BAB cair oralit 100ml setiap BAB cair
Zinc tab 20mg 1x1 Zinc tab 20mg 1x1
Lacto-B sachet 2x1 Lacto-B sachet 2x1
Parasetamol 80mg/6jam (bila Parasetamol 80mg/6jam (bila
demam) demam)

XI. DIAGNOSIS AKHIR

Diare akut dehidrasi ringan-sedang (perbaikan)
Anemia mikrositik hipokrom
Gizi kurang
Imunisasi lengkap
XII. PROGNOSIS
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam