N Total Vivienda X Persona Adult. Mayor Adultos Menores Infantes Lactantes Colap. Inhab. Afect. Damnif. Afectad Heridos Fallecid Direccin Jefe de Familia Doc. Identidad M H M H M H M H M H
EVALUADOR: INSTITUCION:
Alcalde/ Gobernador Reg. Jefe Oficina de Defensa Civil Evaluador EDAN