Fecha: ____________________________
Direccin residencial:
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Direccin postal:
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Revisado
02/17
Problemas que experimenta o ha experimentado: (marque las que le apliquen)
Problemas de la piel
Dolores Crnicos
Enfisema Migraa
Revisado
02/17
Ha tenido alguna ciruga? ____________Si __________No
Cual? _________________________
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Firma del paciente o tutor legal Fecha
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Firma de padre, madre o encargado Fecha
(en caso de ser menor de edad)