SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KEJADIAN NYARIS CEDERA SELAMA TAHUN 2015

Tabel 1. Distribusi kejadian KNC tahun 2015

Insiden Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Agus Sept Okt Nop Des
KNC t

Laporan IKP yang termasuk KNC pada tahun 2015 ada 14 kejadian yang dilaporkan pada
bulan Januari 2 kasus, Pebruari 1 kasus, Maret 2 kasus, April 3 kasus, Mei 2 kasus , Juni 2
kasus, September 2 kasus. Insisden ini tidak menimbulkan cedera , bisa terjadi pada
medikasi, Identifikasi, tindakan invasif, Diet, Transfusi, , Radiologi, Laboratorium.

Tabel 2. Distribusi tipe Insiden KNC tahun 2015

NO TIPE INSIDEN SUB TIPE INSIDEN FREKWENSI GRADING

1 Masalah Medikasi Salah Jenis obat Hijau
2 Masalah Medikasi Salah Baca Resep Hijau
3 Masalah Medikasi Salah Identitas Hijau
5 Kecelakaan Penemuan jarum di linen kotor Hijau
6 Masalah Medikasi Obat kedaluarsa/ED Hijau

Jumlah

Pada Tahun 2015 ada 14 laporan kejadian jenis KNC , yang paling sering adalah tipe masalah medikasi
ada 13 laporan ( 92,86%). Walaupun dilihat dari grading masih hijau tetapi kejadian ini sering terjadi, jika
sudah terjadi kesalahan pada insiden tersebut tidak bisa di repair atau diperbaiki. Risiko yg mungkin terjadi
1
akibat kesalahan obat bisa terjadi cedera sedang sampai berat misalnya penurunan kesadaran, ancaman abortus,
kemungkinan terjadi resistensi antibiotik, memperpanjang masa perawatan, kerugian finansial. Kejadian
yang termasuk dalam Masalah Medikasi terkait pemberian obat adalah salah pasien, salah jenis obat, salah
dosis/frekwensi pemberian, salah formulasi, salah rute pemberian, salah jumlah/kuantitas, salah label/instruksi,
kontraindikasi obat , salah penyimpanan, obat kedaluarsa/ED, Adverse drugs reaction (Efek samping obat).
Seringnya terjadi masalah medikasi yang berhubungan dengan prose pemberian obat ini sehingga diperlukan
desain ulang alur pemberian obat pada pasien rawat inap dengan melakukan FMEA.

2
Kesimpulan :

Pada Tahun 2015 ada 14 Kejadian Nyaris Cedera (KNC) yang termasuk tipe
Masalah medikasi sebanyak 92,86% maka perlu dilakukan FMEA untuk perbaikan mutu
pelayanan di unit Farmasi

Rencana Tindak lanjut :

PLAN DO CECK ACTION

Menurunkan KNC Melakukan FMEA Monitoring insidens Evaluasi KNC
masalah medikasi KNC masalah masalah medikasi
di unit Farmasi Alur baru medikasi di unit Farmasi pada
Medication Use tahun 2016
System Monitoring
kepatuhan petugas
melakukan
komunikasi efektif

Monitoring ketepatan
Identifikasi pasien