PENGUMUMAN

1. MENGIRIMKAN USULAN PENERIMA BSM BAIK APBN / APBN-P TAHUN 2013

( MASING-MASING RANGKAP 1 ) DENGAN BUKTI FC. KARTU ( PKH, KPS, BSM,
DAN UNTUK USULAN DARI MADRASAH DISERTAI SURAT KETERANGAN DARI
KEPALA DESA )
2. FORMAT PENGUSULAN BSM SDH ADA CONTOH ( KECUALI FORM 9 DAN 10
UNTUK APBN )
3. SPJ BSM DI BUAT RANGKAP 1 UNTUK PENMA
A. COVER
B. SURAT KUASA PENGAMBILAN DANA BSM BERMATERAI 6000
C. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BERMATERAI 6000
D. Form 12 (TANDA TERIMA DARI SISWA PENERIMA BSM)
E. REKAP PENGUNAAN DANA BSM SESUAI DENGAN 4 POIN PENGUNAAN
DANA BSM
F. BUKTI BUKTI PENGELUARAN PENGGUNAAN DANA BSM.

PENGUMPULAN BERKAS DIKUMPULKAN DI KKM KECAMATAN

https://drive.google.com/file/d/0B568Vw3BabFtZHl4QUwxS1VMWk0/edit?
usp=sharing
 LAPORAN

PENYALURAN DANA BANTUAN SISWA MISKIN (bsm)

MADRASAH ...........................................................................
.........................
Nsm: .
DILINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN MOJOKERTO
TAHUN 2013

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MOJOKERTO

TAHUN 2013
 KOP LEMBAGA

PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP. :
Jabatan :
Tempat Tugas:
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa Bantuan Siswa Miskin (BSM) telah diberikan kepada Siswa sepenuhnya tanpa ada
potongan untuk lembaga dengan rincian sbb:

No. Keterangan Jumlah Penerima Jumlah Uang

1 Untuk Kelas 1

2 Untuk selain Kelas 1

Jumlah

Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarya, saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 2014
Kepala,

Materai 6000

Nama
NIP.
 Surat Kuasa Penarikan Tabunganku
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .. nama siswa terlampir.

(Pemberi Kuasa)

Alamat : ...alamat siswa

terlampir..

dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : (kepala sekolah)...

. (Penerima Kuasa)

Alamat : (alamat kepala sekolah)...

Untuk menerima uang penarikan rekening Bank Syariah Mandiri Tabunganku No terlampir
atas nama Pemberi Kuasa

Sebesar Rp (sesuai daftar terlampir).

()

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi
Kuasa sepenuhnya dengan membebaskan PT. Bank Syariah Mandiri (Persero)Tbk dari
segala akibat tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan rekening BSM
Tabunganku tersebut diatas.

Mojokerto, 2014

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000

( ) (
)
Lampiran Surat Kuasa

NAMA MADRASAH :
ALAMAT LENGKAP :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

APB
N
No Nama Siswa Kelas No. Rekening Nominal Ttd
1
2
3
4

Mojokerto,

Kepala Madarasah

APBN-P
No Nama Siswa Kelas No. Rekening Nominal Ttd
1
2
3
4

Mojokerto,

Kepala Madarasah