PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN TRAWAS
KEPALA DESA SELOLIMAN

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Seloliman Kecamatan Trawas

Kabupaten Mojokerto, menerangkan bahwa 12 (dua belas) nama warga yang tercantum

dalam daftar terlampir adalah benar benar sebagai warga Desa Seloliman Kecamatan Trawas

Kabupaten Mojokerto yang keadaan perekonomiannya tidak/ kurang mampu.

Warga tersebut merupakan wali murid dari siswa siswi di MTs Darul Huda

Srigading, Surat Keterangan ini diberikan untuk mengajukan permohonan Bantuan Siswa

Miskin (BSM) putra putrinya sebagaimana daftar terlampir.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk

dipergunkan sebagaimana mestinya.

Seloliman, 10Maret 2014

Kepala Desa Seloliman

RAIS