( JUDUL SOP)

No. Dokumen : /../

No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : Februari 2017
SOP Halaman : ../
UPTD
Puskesmas dr. Ari Widodo
DTP Cikeusal TTD NIP. 197609112010011006

1. Pengertian ( Diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelsan dan atau definisi

tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan

salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi)

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

(berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci :

Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk..)

3. Kebijakan (Kebijakan dari Kepala Puskesmas yang menjadi dasar

dibuatnya SOP tersebut. Misalnya : ( Keputusan Kepala

Puskesmas No 001/2017 tentang Kebijakan Pelayanan))

4. Referensi (dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa

berbentuk buku, peraturan perundang-undang, ataupun

bentuk lain sebagai bahan pustaka)

5. Prosedur/ ( menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan

langkah- proses kerja tertentu)

langkah
6. Diagram Alir
Diagram alir makro, kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses

Awal Kegiatan

Akhir Kegiatan

Simbol Keputusan

Penghubung

Dokumen

Arsip

7. Unit Terkait (unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
 kerja tersebut)

( JUDUL SOP)

No. Dokumen : /../

No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : Februari 2017
UPTD
SOP Halaman : ../
Puskesmas dr. Ari Widodo
DTP Cikeusal NIP. 197609112010011006

TTD

8. Rekaman Histori Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai

diberlakukan

KETERANGAN :

JIKA SOP DISUSUN LEBIH DARI SATU HALAMAN, PADA HALAMAN KEDUA KOP
SOP DIBUAT TANPA MENYERTAKAN LOGO