ACTUALIZACIN

Ascitis: diagnstico diferencial y tratamiento

L. Tllez*, M. Aicart-Ramos, M.A. Rodrguez-Ganda, J. Martnez y A. Albillos
Servicio de Gastroenterologa y Hepatologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid. Espaa. Universidad de Alcal, IRYCIS, CIBEREHD. Madrid. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Ascitis Introduccin. La ascitis es un hallazgo exploratorio frecuente, sobre todo en los pacientes con cirrosis
- Cirrosis heptica.
- Peritoneo Etiologa. Existen otras muchas causas de ascitis, como los tumores diseminados o las infecciones sis-
tmicas.
Diagnstico. El anlisis del lquido asctico es fundamental para establecer un adecuado diagnstico di-
ferencial.
Tratamiento. El tratamiento de la ascitis vara en funcin de su causa, siendo complejo en los pacientes
con cirrosis heptica por el alto riesgo de desarrollar complicaciones.

Keywords: Abstract
- Ascites Ascites: differential diagnosis and treatment
- Cirrhosis Introduction. Ascites is a common exploratory finding, especially in patients with liver cirrhosis.
- Peritoneum Etiology. However, there are many other causes of ascites, as tumors or infections.
Diagnostic. Ascites fluid analysis is essential to establish an appropriate differential diagnosis.
Treatment. The treatment of ascites varies depending on the cause, being complex in patients with liver
cirrhosis due to the high risk of developing complications.

Introduccin nes a la hora de establecer un adecuado diagnstico diferen-

Se entiende por ascitis la acumulacin patolgica de lquido
en la cavidad peritoneal. Es un hallazgo exploratorio fre-
cuente y est presente en un gran nmero de patologas. El
origen ms probable es la cirrosis heptica y otras enferme-
dades del hgado que cursan con hipertensin portal. Sin
embargo, existen otras posibilidades diagnsticas que se de-
ben investigar ante un primer episodio de ascitis, incluso en
pacientes con enfermedad heptica conocida. El tratamiento
de la ascitis depender de su causa y, en el caso de la cirrosis,
requiere de un control estrecho que permite evitar o detectar
precozmente eventos adversos graves como la disfuncin re-
nal. A continuacin se describen las principales consideracio-
*Correspondencia
Correo electrnico: luistevilla@gmail.com
cial del paciente con ascitis y se enumeran los tratamientos
disponibles, haciendo especial nfasis en el manejo de la as-
citis en el paciente con cirrosis heptica.
Manifestaciones clnicas
El principal sntoma referido por los pacientes con ascitis es
el aumento del permetro abdominal, que frecuentemente se
acompaa de edema en las extremidades inferiores. Si la acu-
mulacin del lquido asctico es muy importante puede oca-
sionar disnea por la restriccin pulmonar que se produce al
elevarse ambos diafragmas. La exploracin fsica de la ascitis
debe llevarse a cabo con el paciente en decbito supino. El
abdomen ser globuloso y a la percusin comprobaremos
una matidez cambiante, siendo mayor en los flancos. El cam-
bio de matidez puede orientar al mdico para establecer el

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)
nivel de lquido dentro de la cavidad peritoneal. En todo pa-
ciente con un primer episodio de ascitis se debe llevar a cabo
una completa anamnesis y una exploracin fsica, no solo en
busca de los estigmas caractersticos de las enfermedades he-
pticas sino de otras patologas, sobre todo infecciosas y tu-
morales que pueden cursar con ascitis. En ocasiones, el grado
de ascitis es insuficiente para ser detectado clnicamente y se
requieren otras herramientas como la ecografa abdominal
para su diagnstico. El Club Internacional de la Ascitis ha
propuesto una clasificacin en tres grados: grado 1, si solo es
detectable mediante tcnicas de imagen; grado 2, si es clni-
camente detectable pero no interfiere en las actividades ba-
sales de la vida diaria y grado 3, si ocasiona malestar intenso,
dolor o incluso disnea.
Anlisis del lquido asctico y diagnstico
diferencial
Existen mltiples patologas que pueden ocasionar acumula-
cin de lquido peritoneal y, por tanto, el diagnstico dife-
rencial que se debe plantear ante un enfermo con ascitis ha
de ser muy amplio, abarcando desde enfermedades benignas
y fcilmente curables, hasta otras tan graves como tumores
diseminados o la cirrosis heptica. Una de las principales he-
rramientas que facilitan este trabajo es el anlisis del lquido
asctico, ya que aporta informacin muy relevante que puede
ayudar en el diagnstico y tratamiento de forma rpida y efi-
caz.
El lquido asctico, como otros fluidos corporales, tiene la
funcin bsica de actuar como lubricante de membranas. La
cantidad normal de lquido est entre 75 y 100 ml y, aunque
por encima de estas cifras debe considerarse patolgico, cl-
nicamente solo se podr detectar cuando supere los 500 ml1).
Las tcnicas de imagen, como la ecografa abdominal, permi-
ten identificar pequeas cantidades de ascitis y adems apor-
tar informacin sobre el origen de la misma.
Paracentesis
Todo paciente que presente un primer episodio de ascitis,
independientemente de que padezca una enfermedad hep-
tica crnica conocida, debe ser sometido a una paracentesis y
posterior anlisis del lquido. En los pacientes con cirrosis
heptica se debe hacer una paracentesis en cada ingreso hos-
pitalario para descartar la existencia de complicaciones. La
paracentesis es una tcnica sencilla y puede ser llevada a cabo
en la propia cama del enfermo, con tasas de complicacin
muy bajas, inferiores al 0,2%2. Actualmente existen kits co-
merciales con agujas provistas de un sistema de seguridad
que minimizan an ms el riesgo de complicaciones, por lo
que se debe evitar el uso de agujas intramusculares o incluso
intravenosas que con frecuencia someten al paciente a varias
punciones y un mayor riesgo de perforacin de rganos vis-
cerales. La paracentesis debe llevarse a cabo de forma estril
y, si es posible, tras la realizacin de una ecografa abdominal
que permita localizar el rea con mayor cantidad de ascitis y
menor profundidad del tejido subcutneo. No existen contra-
indicaciones formales para la realizacin de una paracentesis para
la toma de muestras, ya que incluso en pacientes con alteracio-
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nes de la coagulacin graves o niveles bajos de plaquetas es
una tcnica segura y no precisa de la transfusin de hemode-
rivados3. Tomando todas las precauciones mencionadas, el
riesgo de complicacin es mnimo, no obstante, se debe in-
formar al paciente de la posibilidad de hemorragia o hipo-
tensin posterior al procedimiento y este siempre debe otor-
gar su consentimiento4.
Caractersticas macroscpicas del lquido asctico
El anlisis del lquido asctico comienza por la inspeccin de
las caractersticas macroscpicas del mismo, ya que en oca-
siones permite orientar el diagnstico desde la propia cabe-
cera del enfermo5.
El lquido asctico tpico de los pacientes con cirrosis he-
ptica es claro o amarillento. Es raro que presente un aspec-
to hemtico, hecho que debe hacer pensar en primer lugar en
una puncin traumtica por perforacin de algn pequeo
vaso sanguneo. En ese caso es aconsejable realizar otra para-
centesis en el hemiabdomen opuesto para comprobar que
efectivamente se trata de un lquido hemtico y no es secun-
dario al traumatismo de la puncin. Aunque tradicionalmen-
te se ha asociado el lquido de aspecto hemtico a procesos
malignos, solo en el 22% de los casos se encontrar una en-
fermedad tumoral como causa del mismo y este nicamente
estar presente en el 8% de las carcinomatosis peritoneales6.
Otras situaciones como la peritonitis tuberculosa, la ascitis
pancretica o la trombosis aguda de la vena porta puede pro-
porcionar un aspecto sanguinolento al lquido. En pacientes
con cirrosis heptica y lquido hemtico se debe sospechar la
presencia de un carcinoma hepatocelular avanzado, ya que
esta coloracin est presente hasta en un 10% de los casos.
Si el lquido tiene apariencia lechosa sugiere que nos en-
contramos ante una ascitis quilosa, por acumulacin de tri-
glicridos, lo que es frecuente en patologas que afectan a la
circulacin linftica o tras una ciruga abdominal7. Sin em-
bargo, la presencia de ascitis quilosa en los pases desarrolla-
dos debe hacer pensar en un proceso neoplsico o ser causa-
da por la propia cirrosis heptica8. La bilirrubina puede teir
el lquido de marrn oscuro, coloracin que debe hacer sos-
pechar una perforacin del tracto biliar. Este color tambin
puede verse en la pancreatitis hemorrgica, ya que las enzi-
mas pancreticas digieren algunos componentes de los eri-
trocitos contenidos en el lquido tiendo este lquido. Aun-
que de manera muy excepcional se ha descrito que el
melanoma metastsico produce tpicamente una ascitis de
color negro.
Caractersticas bioqumicas del lquido asctico
El anlisis de los parmetros bioqumicos permite llevar a
cabo con rapidez un diagnstico diferencial entre las patolo-
gas que cursan con ascitis. Los parmetros que pueden ser
analizados son mltiples y su correcta interpretacin en mu-
chos casos requerir de una comparacin con los niveles de
los mismos en sangre. En la tabla 1 se reflejan los principales
parmetros utilizados en la prctica clnica habitual, sus pun-
tos de corte y su utilidad en el diagnstico diferencial.
Protenas totales. El parmetro que tradicionalmente se
haba considerado ms importante para el diagnstico dife-

TABLA 1
Principales parmetros analticos en el lquido asctico
Parmetros bioqumicos
Protenas totales Se elevarn en peritonitis infecciosa, neoplsica,
sndrome de Budd-Chiari o insuficiencia cardaca. En la
PBE no se encuentran elevadas
LDH Se eleva en ascitis inflamatoria, tumoral o infecciosa. Es
normal en la cirrosis y la PBE
Glucosa Valores < 50 mg/dl sugieren peritonitis infecciosa. En la
PBE suele ser normal. En la peritonitis tuberculosa est
muy descendida
Amilasa Valores > 2.000 U/l (> 5 veces lo normal) sugieren ascitis
de origen pancratico. Elevaciones moderadas pueden
ser debidas a tumores, dao intestinal o perforacin
visceral
Triglicridos Valores > 200 mg/dl se dan en la ascitis quilosa
ADA Valores > 39 UI/l sugieren peritonitis tuberculosa
Albmina El gradiente seroasctico permite diferenciar los dos
grandes grupos de ascitis (ver tabla 2)
Colesterol Puede estar elevado en la ascitis maligna
Parmetros celulares
Leucocitos PMN > 250 PMN/mm3 definen la presencia de peritonitis
(polimorfonucleares) bacteriana. Estarn muy elevados en peritonitis
bacteriana secundaria
Leucocitos (linfocitos) Estarn marcadamente elevados en la peritonitis
tuberculosa
Citologa para clulas Ser positiva en casi todas las carcinomatosis
malignas peritoneales. En la ascitis maligna secundaria a
hipertensin portal por metstasis suele ser negativa
ADA adenosindeaminasa: LDH: lactato deshidrogenasa; PBE: peritonitis bacteriana primaria.
rencial de la ascitis ha sido el recuento de protenas totales;
sin embargo, presenta importantes limitaciones1. El lquido
asctico tiene, por lo general, niveles bajos de protenas (in-
feriores a 2,5 g/dl). La principal utilidad del recuento de pro-
tenas totales es diferenciar entre dos grandes grupos de en-
fermedades que cursan con ascitis: las que acumulan lquido
en forma de trasudado, como la cirrosis, y las que lo hacen en
forma de exudado, como la mayora de las enfermedades pe-
ritoneales. En los trasudados, producidos por el paso de l-
quido desde la sangre a travs de los pequeos capilares he-
pticos o intestinales, por ejemplo en el contexto de
hipertensin portal, existir un nivel bajo de protenas. Por
su parte, los exudados son secundarios al paso directo de l-
quido desde el peritoneo u otros rganos o neoformaciones
vecinas a travs de vasos o neovasos con mayor permeabili-
dad, por lo que ser rico en protenas1. La principal limita-
cin de la cuantificacin de protenas totales se presenta a la
hora de establecer el diagnstico de cirrosis, ya que el nivel
de protenas en el lquido se ve afectado por el nivel de pro-
tenas en la sangre, que suele ser bajo en estos pacientes. Asi-
mismo, en la mayora de los estudios que analizaron el re-
cuento total de protenas en los pacientes con cirrosis se
comprob que entre el 12-17% de los casos las protenas en
el lquido asctico superaban los 3 g/dl9,10, y hasta en el 20%
de las carcinomatosis peritoneales las protenas eran bajas.
Para superar el efecto confusor que unos niveles altos o bajos
de protenas en sangre pueda ofrecer, se propuso la utiliza-
cin del cociente entre las protenas totales en suero y lqui-
do asctico; sin embargo, ofrece mnimas ventajas sobre el
recuento total de protenas.
Gradiente seroasctico de albmina (GAs-a). Es el valor
que se obtiene al restar la concentracin de albmina en el
ASCITIS: DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO
lquido asctico a la presente en el suero del paciente; por lo
tanto no se trata de un cociente. Para poder calcular el gra-
diente es necesario disponer el mismo da de un anlisis de
sangre y otro de lquido asctico del mismo paciente. La base
fisiopatolgica para el uso del GAs-a radica en que este pa-
rmetro reflejara el gradiente de presin onctica entre el
lecho vascular y el lquido asctico. As, en aquellos trastornos
donde el paso de lquido sea debido a un aumento de la pre-
sin, como en los pacientes con cirrosis heptica e hiperten-
sin portal, el recuento de albmina en el lquido ser bajo y,
por tanto, el gradiente ser alto1. De esta manera, se ha esta-
blecido un punto de corte de 1,1 g/dl como el valor que me-
jor discrimina entre los pacientes con ascitis producida por la
hipertensin portal y aquellos en los que se genera por otros
mecanismos11. Tal es la importancia que se ha dado al GAs-a
para establecer la clasificacin de la ascitis, que ha permitido
desplazar a otros parmetros bioqumicos y tambin a la tra-
dicional diferencia entre exudado y trasudado, til en el an-
lisis de otros lquidos como el pleural12. En la tabla 2 se cla-
sifican las patologas ms relevantes en funcin del GAs-a.
Lactato deshidrogenasa. La determinacin de lactato des-
hidrogenasa (LDH) es un parmetro de gran utilidad en el
anlisis de otros lquidos orgnicos como el pleural, ya que
permite establecer la diferencia entre exudado y trasudado.
Sin embargo, su utilidad en el lquido asctico es algo menor.
Su elevacin en el lquido peritoneal es tpica en casos de
ascitis tumoral y, en menor grado, de ascitis inflamatoria.
Aunque la determinacin de alguna de sus isoenzimas podra
ayudar al diagnstico diferencial entre estas dos ltimas si-
tuaciones, no se recomienda de forma rutinaria13.
Otros parmetros bioqumicos utilizados. Glucosa. Ya
que la glucosa atraviesa las membranas, los niveles en el l-
quido asctico reflejan los encontrados en el plasma, salvo
que la presencia de bacterias o leucocitos la hagan descender
por consumo. Por tanto, estar disminuida en las peritonitis
bacterianas, peritonitis tuberculosas o carcinomatosis perito-
neal. Sin embargo, es importante destacar que en la fase ini-
cial de la peritonitis bacteriana espontnea suele ser normal,
por lo que no debe utilizarse para establecer el diagnstico
de esta entidad14. La principal utilidad de la glucosa en lqui-
do asctico es a la hora de establecer el diagnstico de peri-
tonitis tuberculosa, donde alcanzar niveles muy bajos, pro-
ponindose incluso que un cociente entre la glucosa en
lquido y la plasmtica inferior a 0,7 podra ser diagnstico
con un 100% de sensibilidad y especificidad1.
Amilasa y lipasa. Estas dos enzimas pancreticas pueden es-
tar presentes en el lquido asctico en casos de pancreatitis
crnica, disrupcin del conducto de Wirsung o tras la rotura
de un pseudoquiste pancretico. Aunque la elevacin de am-
bas enzimas es muy sugestiva de un proceso pancretico, la
elevacin aislada de la amilasa puede encontrarse en otras
entidades. La perforacin intestinal, la trombosis venosa me-
sentrica o la isquemia intestinal pueden ser causa de ascitis
con amilasa alta en el lquido. Otras patologas tumorales
como el cncer de pulmn, ovario, pncreas o estmago tam-
bin pueden producirlo. Adems de la determinacin de la
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)
TABLA 2
Diagnstico diferencial de la ascitis segn el gradiente seroasctico
de albmina
Gradiente mayor
de 1,1 mg/dl Gradiente menor de 1,1 mg/dl
Cirrosis Carcinomatosis peritoneal
Hepatitis alcohlica Peritonitis tuberculosa
Ascitis cardaca Ascitis pancretica
Sndrome de Budd-Chiari Ascitis biliar
Metstasis hepticas Sndrome nefrtico
Trombosis de la vena porta Serositis
Esteatosis aguda del embarazo Rotura linftica postquirrgica
Mixedema
Insuficiencia heptica aguda
(hepatitis fulminante)
lipasa en lquido, otro parmetro til puede ser la cuantifica-
cin del nivel de amilasa, ya que valores muy altos sugieren
en gran medida una patologa pancretica, mientras que ni-
veles entorno al 50% de los encontrados en el plasma sugie-
re otro origen15.
Marcadores tumorales. Son muchos los marcadores tumora-
les que se han estudiado en el lquido asctico: CEA, Ca 19-9,
CA 125, AFP, `-2 microglobulina o fibronectina entre otros.
Su utilidad en ausencia de otros datos es limitada. El CA 125
es el marcador que ms inters ha despertado, ya que se en-
cuentra elevado en los tumores ovricos, que son causa fre-
cuente de ascitis. Sin embargo, es posible encontrar niveles
elevados de CA 125 en patologas no neoplsicas como la
peritonitis tuberculosa, la endometriosis o la propia ascitis
derivada de la cirrosis heptica. Por ello, su utilidad como
marcador tumoral debe quedar relegada a pacientes con alta
sospecha de tumor ginecolgico, como mujeres posmeno-
pusicas con una masa anexial.
Adenosindeaminasa. Los niveles elevados de adenosindea-
minasa (ADA) en el lquido asctico son caractersticos de la
peritonitis tuberculosa, siendo una de las principales herra-
mientas diagnsticas. El punto de corte ptimo para este
parmetro es 39 UI/l, y ha sido demostrado en un reciente
metanlisis, con cifras de sensibilidad del 100% y especifici-
dad del 97%16. Es probable que en reas de baja endemicidad
el valor de la ADA para el diagnstico de peritonitis tubercu-
losa sea inferior y, por tanto, sea necesario llevar a cabo prue-
bas con mayor especificidad como la reaccin en cadena de
la polimerasa (PCR) para M. tuberculosis.
Triglicridos. Un recuento superior a 200 mg/dl sugiere la
presencia de ascitis quilosa.
Colesterol. Se ha propuesto que el colesterol puede ser un
parmetro til para diferenciar la ascitis de origen tumoral
frente a otros orgenes17. Esta antigua consideracin parte de
la teora de que las clulas tumorales son grandes producto-
ras de colesterol, lo que favorecido por un aumento de la
permeabilidad vascular permitir la concentracin del mis-
mo en el lquido asctico. Sin embargo, la gran heterogenici-
dad en los puntos de corte propuestos, la amplia utilizacin
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de frmacos hipolipidemiantes y otros factores hacen que en
la actualidad este parmetro no sea utilizado de rutina.
Bilirrubina. La bilirrubina aumentar en el lquido asctico
en aquellos casos en los que existe una comunicacin directa
con la va biliar.
Caractersticas celulares del lquido asctico
El estudio celular del lquido asctico abarca dos grandes
campos: el recuento de clulas sanguneas y la citologa.
Recuento de clulas sanguneas. El recuento elevado de
leucocitos permite establecer el diagnstico de infeccin del
lquido asctico. Adems, en funcin de este recuento se puede
establecer el diagnstico diferencial entre varias causas de in-
feccin del lquido asctico: la peritonitis bacteriana primaria
(PBE), secundaria y la tuberculosa. La PBE aparece hasta en
el 30% de los pacientes hospitalizados con cirrosis heptica y
se define por un recuento de leucocitos polimormonucleares
superior a 250 por mm3 18. Los pacientes con peritonitis bac-
teriana secundaria, generalmente debida a una perforacin de
una vscera hueca, infeccin de una herida quirrgica o un
traumatismo penetrante suelen presentar recuentos celulares
ms altos, aunque su principal rasgo distintivo es la presencia
de una flora polimicrobiana en el estudio microbiolgico. Fi-
nalmente, la peritonitis tuberculosa producir un incremento
de los leucocitos con predominio linfocitario. Existen otras
formas de ascitis infecciosas, como el sndrome de Fitz-Hugh-
Curtis asociado a la enfermedad inflamatoria plvica, que tam-
bin cursa con leucocitos elevados en lquido asctico y apare-
ce en mujeres jvenes sexualmente activas. La caracterstica de
este sndrome es que el aislamiento microbiolgico se realiza
a nivel del aparato genitourinario.
Citologa. Es el mtodo ms utilizado para el diagnstico de la
ascitis maligna. En los casos de carcinomatosis peritoneal que
representan las dos terceras partes de las ascitis tumorales, la
citologa es de gran ayuda. Sin embargo, existen situaciones en
las que la ascitis maligna es debida a la aparicin de metstasis
heptica o al desarrollo de un carcinoma hepatocelular. En estas
situaciones la citologa solo ser positiva en el 10% de los casos.
Caractersticas microbiolgicas del lquido asctico
Al realizar una paracentesis con intencin diagnstica, siem-
pre se debe inocular parte del lquido extrado en frascos de
hemocultivo4. La rentabilidad de los cultivos en las infecciones
del lquido asctico es variable, siendo muy baja en los casos de
PBE. En caso de detectarse algn aislamiento bacteriano en la
PBE, este es tpicamente monomicrobiano y de bacterias
gramnegativas. En los casos de PBE es til extraer simultnea-
mente hemocultivos, y en caso de obtener algn aislamiento
en alguno de los dos cultivos, se debe realizar un estudio de
resistencias a los antibiticos de uso comn14. Por su parte, la
peritonitis bacteriana secundaria suele estar producida por flo-
ra polimicrobiana o incluso bacterias anaerobias. Al igual que
los cultivos, el estudio mediante tincin de Gram suele ser
poco rentable en los casos de PBE, sin embargo, ante la sospe-
cha de peritonitis bacteriana secundaria puede ser una prueba
muy til para orientar de forma rpida el diagnstico y trata-

miento. Por su parte, en la peritonitis tuberculosa la identifi-
cacin de la micobacteria es infrecuente, tanto mediante la
tincin de Ziehl como mediante cultivo directo. Por ello, se
prefieren otras tcnicas como la PCR para M. tuberculosis19.
Fisiopatologa
La acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal depende-
r fundamentalmente de dos factores: a) el paso de productos
derivados de la sangre a la cavidad peritoneal y b) la capaci-
dad de reabsorcin del mismo a travs de los vasos linfticos,
que se sitan a nivel subdiafragmtico. Si la cantidad de l-
quido que accede a la cavidad peritoneal supera la capacidad
de absorcin aparecer la ascitis.
Fisiopatologa de la ascitis maligna
En los procesos tumorales, se pueden dar simultneamente o
por separado varios mecanismos que conducen a la acumula-
cin de lquido peritoneal. En los casos de carcinomatosis
peritoneal, responsable de ms del 50% de las ascitis malig-
nas, el mecanismo es multifactorial. En las fases iniciales, las
clulas tumorales producirn lquido con alto contenido en
protenas, que favorecido por un aumento de la permeabili-
dad y la neovascularizacin del peritoneo inducida por facto-
res secretados por el propio tumor, se acumular en la cavi-
dad peritoneal. Conforme avanza la enfermedad, el tumor
invadir inicialmente los pequeos vasos linfticos, dificul-
tando el retorno del lquido asctico. Si el tumor invadiera los
grandes vasos linfticos, como el conducto torcico, aparece-
r la ascitis quilosa20.
En otras ocasiones la ascitis se genera por la afectacin
heptica del tumor, bien por tratarse de un tumor heptico
primario o bien por ser metstasis de otro a distancia. En
estos casos, el principal mecanismo es la generacin de hi-
pertensin portal, cuyas bases fisiopatolgicas se explican a
continuacin. No obstante, es importante comprobar la per-
meabilidad de las venas suprahepticas, ya que la ascitis ma-
ligna puede ser debida a la obstruccin por invasin de las
mismas, esto es a un sndrome de Budd-Chiari secundario21.
La enfermedad venooclusiva heptica puede producir as-
citis. Aunque no debe incluirse dentro de las ascitis malig-
nas, suele aparecer en el seno de pacientes con enfermedad
neoplsica y, por tanto, debe formar parte del diagnstico
diferencial. Consiste en un dao heptico causado por un
agente txico, generalmente quimioterpicos, en el que se
producir una oclusin de las pequeas vnulas hepticas
con marcada dilatacin de los sinusoides hepticos. Aunque
es ms frecuente en pacientes con trasplante de mdula sea,
tambin puede aparecer tras recibir quimioterapia en casos
de cncer de colon con metstasis hepticas21.
Fisiopatologa de la ascitis de origen heptico
En la cirrosis heptica, el mecanismo por el que se acumula
lquido asctico es ms complejo y no del todo explicado. De
ASCITIS: DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO
hecho, han aparecido diversas teoras en los ltimos 40 aos
que intentan dar luz a este complejo fenmeno. A da de hoy,
la hiptesis ms aceptada es la que relaciona los trastornos de
la funcin renal, la hipertensin portal y la disfuncin car-
diocirculatoria propia de los pacientes con cirrosis22. La hi-
pertensin portal es el fruto del aumento de la resistencia
intraheptica al flujo heptico venoso aferente, pero tambin
es debida al aumento del flujo a nivel esplcnico. Este incre-
mento del flujo esplcnico es debido a un desequilibrio entre
molculas vasodilatadoras y vasoconstrictoras a nivel intra y
extraheptico, en especial del xido ntrico, que origina una
vasodilatacin arterial esplcnica. En las fases ms iniciales
de la cirrosis, en las que no est presente la ascitis, el sistema
circulatorio compensa estos cambios, incrementando el gas-
to cardiaco, el volumen plasmtico y la frecuencia cardiaca.
Sin embargo, conforme avanza la enfermedad heptica, di-
chos sistemas compensatorios fracasan, lo que se traducir en
un descenso intenso de las resistencias vasculares perifricas
y finalmente de la presin arterial. El descenso de la presin
arterial supone un estmulo potente para los barorreceptores
y de manera secundaria favorecer la activacin del sistema
nervioso simptico y el sistema renina-angiotensina. La acti-
vacin del sistema renina-angiotensina facilitar por su parte
la reabsorcin tubular de sodio, lo que proporcionar una
expansin del volumen extracelular por aumento de la pre-
sin onctica intravascular. La acumulacin de sodio es el
hecho clave y condicin sine qua non para el desarrollo de
ascitis. Sin embargo, conforme avanza la enfermedad hepti-
ca se hace necesaria la contribucin de otros sistemas para
mantener la homeostasis circulatoria, producindose un au-
mento en la sntesis de hormona antidiurtica, que facilitar
la absorcin de agua libre de solutos. Ambas alteraciones
condicionarn un mayor aumento del volumen intravascular
circulante. Finalmente, en la cirrosis tambin tienen lugar
importantes cambios en la microcirculacin heptica y es-
plcnica que modifican el efecto de la hipertensin portal
sobre la extravasacin de lquido en ambos territorios. As, a
nivel heptico se produce una capilarizacin de los sinusoi-
des, lo que dificulta el contacto de la sangre con los hepato-
citos y obstaculiza el paso de protenas a su travs. Por su
parte, a nivel esplcnico, la vasodilatacin arterial altera la
capacidad de autorregulacin de los capilares, lo que condi-
ciona que un elevado flujo de sangre a alta presin alcance
los capilares esplcnicos. Esto se traduce en que se dispone
de un territorio de gran superficie sometido a un flujo alto y
a alta presin, hecho que favorece la trasudacin de lquido
desde los capilares al espacio peritoneal.
Tratamiento de la ascitis
El tratamiento de la ascitis depender de la enfermedad que
lo ocasione. En el caso de la cirrosis, el manejo es complejo,
ya que la presencia de ascitis suele venir acompaada de otras
complicaciones como las infecciones bacterianas, la hipona-
tremia y la insuficiencia renal. A continuacin se describen
las principales consideraciones teraputicas, haciendo espe-
cial hincapi en el manejo del paciente con ascitis y cirrosis
heptica.
Medicine. 2016;12(12):673-82 677
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)
Manejo del paciente con ascitis y cirrosis
heptica
La ascitis es una de las complicaciones ms frecuentes de los
pacientes con cirrosis heptica, que aparecer hasta en el
60% de los pacientes con cirrosis compensada en un plazo de
10 aos. Uno de los primeros pasos ante un enfermo con
ascitis de origen heptico es llevar a cabo una correcta valo-
racin de la funcin renal, que nos permitir orientar y mo-
nitorizar posteriormente el tratamiento. La valoracin de la
funcin renal debe llevarse a cabo mediante un ionograma
sanguneo, cuantificacin de la creatinina srica y el filtrado
glomerular, as como mediante la determinacin de los nive-
les de sodio y potasio en orina recogida durante 24 horas. La
determinacin de estos parmetros debe llevarse a cabo antes
de iniciar el tratamiento con diurticos, ya que estos pueden
modificar los valores de los iones en sangre y, por tanto, con-
fundir la interpretacin de los resultados.
Trasplante heptico
Sin duda, el mejor tratamiento de la ascitis en los pacientes
con cirrosis es el trasplante heptico. Por ello, todos los pa-
cientes con cirrosis y ascitis deben ser valorados como posi-
bles candidatos a trasplante heptico, ms an conociendo
que su mortalidad al ao supera el 40% y a los dos aos el
50%. No obstante, el riesgo de muerte no es uniforme en
todos los pacientes con ascitis, siendo mayor en aquellos que
han desarrollado otras complicaciones de la cirrosis como la
insuficiencia renal, peritonitis bacteriana espontnea, hemo-
rragia por varices esofagogstricas o hiponatremia dilucio-
nal. Aunque existen varios marcadores pronsticos en la ci-
rrosis, el MELD es el ms utilizado para incluir y priorizar a
los pacientes en lista de espera de trasplante heptico. En el
marcador de MELD, al contrario que en el de Child-Pugh,
no se contempla la presencia o el grado de ascitis para esta-
blecer la gravedad, lo que podra suponer un problema para
la inclusin en lista de espera de estos pacientes. Sin embar-
go, s que incluye el valor de la creatinina srica, que es el
principal parmetro pronstico en este subgrupo de pacien-
tes23. Aun as, es posible que la creatinina infravalore en algu-
nos casos la disfuncin renal de los pacientes con cirrosis y,
en ocasiones, podemos encontrar pacientes con ascitis grave,
incluso refractaria, con niveles bajos en la puntuacin
MELD. En estas situaciones, la presencia de hiponatremia
suele ser habitual y debe tenerse en cuenta a la hora de indi-
car un trasplante heptico, de hecho los niveles de sodio s-
rico se han incorporado al marcador de MELD (MELD-Na)
para permitir estratificar el riesgo de muerte de estos pacien-
tes24.
Medidas generales
La primera medida a adoptar ante un paciente con cirrosis y
ascitis es la restriccin del consumo de sal en la dieta, que es
ms beneficiosa cuanto mayor sea el grado de retencin de
sodio. Se considera que reducir el consumo de sal a 1,5 g
diarios puede ser suficiente, ya que niveles ms bajos pueden
ser mal tolerados y favorecen la malnutricin. Aquellos pa-
cientes con buena respuesta a diurticos y una adecuada eli-
678 Medicine. 2016;12(12):673-82
minacin de sodio en la orina pueden beneficiarse de dietas
con menor restriccin de sal25. No est demostrado que esta
medida pueda ser beneficiosa en aquellos pacientes con ci-
rrosis que an no han desarrollado ascitis26.
La restriccin de agua no est indicada de manera ruti-
naria y solo se debe plantear en aquellos pacientes con hipo-
natremia significativa (Na < 130 mEq/l), aunque su efecto es
escasamente beneficioso27. Puesto que la capacidad para la
eliminacin de agua libre de solutos en los pacientes con ci-
rrosis y ascitis es limitada, se debe evitar la administracin
excesiva de lquidos hipotnicos por va endovenosa cuando
se encuentren hospitalizados.
Tratamiento con diurticos
El tratamiento con diurticos depender bsicamente de dos
aspectos: el grado de ascitis, definido mediante los criterios
del Club Internacional de la Ascitis, y la funcin renal11.
Ascitis grado 1. En los pacientes en los que la ascitis solo sea
detectada mediante ecografa abdominal no se debe iniciar
tratamiento con diurticos, aunque s se debe recomendar
una reduccin del consumo de sal en la dieta.
Ascitis grado 2. Los pacientes con ascitis grado 2 presentan
un balance de sodio positivo, pese a que la retencin del mis-
mo no es tan intensa. Esto hace que el nivel de sodio plasm-
tico sea normal y que adems presenten buena respuesta al
tratamiento con diurticos. En la ascitis grado 2 el objetivo
teraputico es alcanzar un balance de sodio negativo, para
ello se recomienda un menor aporte en la dieta y administrar
diurticos en dosis bajas para facilitar su eliminacin. La pri-
mera medida se encaminar a actuar sobre el eje renina-an-
giotensina, y por tanto revertir el hiperaldosteronismo. El
frmaco ms til para conseguirlo es la espironolactona, que
acta a nivel del tbulo renal distal y facilita la eliminacin
de sodio por la orina, aunque por contra puede generar una
acumulacin de potasio en la sangre que puede llegar a ser
nociva. Es recomendable iniciar el tratamiento con bajas do-
sis de espironolactona (50-100 mg diarios) y comprobar la
respuesta a la semana de su comienzo, considerndose posi-
tiva si permite una prdida de 200 g diarios de peso al da a
partir del cuarto da. Si no existiera una respuesta positiva, es
posible subir la dosis a 100 o 200 mg, y si fuera necesario
asociar dosis bajas de furosemida (20-40 mg diarios). Puesto
que el efecto de la espironolactona no se alcanza hasta pasa-
dos 5-6 das, en aquellos pacientes con ascitis importante o
que adems asocian edema perifrico se recomienda iniciar
el tratamiento combinado con furosemida y espironolactona.
En los pacientes con buena respuesta al tratamiento combi-
nado se debe reducir o suspender la administracin de furo-
semida, ya que en ocasiones puede precipitar una deplecin
importante de volumen, hiponatremia e insuficiencia renal
aguda prerrenal. La espironolactona puede ocasionar gine-
comastia dolorosa con frecuencia, lo que obliga a sustituir el
tratamiento por otros diurticos como amilorida28. En Espa-
a, amilorida solo est comercializada en combinacin con
hidroclortiazida, por lo que cuando se administre debe evi-
tarse en lo posible su uso concomitante con furosemida, ya
que incrementa el riesgo de hipopotasemia29. El mtodo ms

sencillo para monitorizar la respuesta al tratamiento diurti-
co es la medicin del peso diario, de manera que se acepta
una prdida mxima de 500 g diarios en los pacientes con
ascitis sin edema y de 1.000 g en aquellos con edema. Gracias
a ello se puede ajustar la dosis de diurticos, teniendo en
cuenta que la dosis mxima de furosemida es de 160 mg y de
espironolactona de 400 mg al da. En caso de no respuesta o
de necesitar altas dosis puede ser til la determinacin de la
concentracin de sodio y potasio en orina de 24 horas, que
permitir valorar si la excrecin de sodio es adecuada.
El principal problema del tratamiento de la ascitis con
diurticos es el alto ndice de efectos adversos. La gineco-
mastia es el efecto adverso ms frecuente en los pacientes
tratados con espironolactona, y habitualmente conlleva la
suspensin del mismo. Eplerenona es un frmaco con meca-
nismo de accin semejante a espironolactona pero no produ-
ce ginecomastia; sin embargo la experiencia de su uso en los
pacientes con cirrosis es limitada30. La hiperpotasemia es
frecuente en pacientes en tratamiento con altas dosis de es-
pironolactona, mientras que la hipopotasemia se da en aque-
llos con exceso de dosis de furosemida. La aparicin de insu-
ficiencia renal de origen prerrenal por deplecin de volumen
requiere con frecuencia la suspensin de todo el tratamiento
diurtico y la administracin intravenosa de fluidos. La apa-
ricin de insuficiencia renal e hiperpotasemia puede ser una
situacin grave, por ello se debe vigilar cuidadosamente la
dosis de espironolactona en aquellos pacientes con dao re-
nal, bien sea agudo o crnico. Tanto espironolactona como
furosemida pueden ocasionar hiponatremia, por lo que cuan-
do los niveles de sodio plasmtico disminuyan por debajo de
125 mEq/l se deben suspender ambos frmacos. Los calam-
bres musculares pueden aparecer incluso en pacientes con
ionograma normal, y pueden ser razn suficiente para dismi-
nuir la dosis de diurticos o incluso suspender su uso. Final-
mente, los diurticos pueden desencadenar encefalopata
heptica, si bien el mecanismo por el que esta se produce es
en gran parte desconocido.
Ascitis grado 3. La ascitis grado 3 o a tensin ocurre en
pacientes con enfermedad heptica ms avanzada, aunque
puede ser el comienzo de la ascitis si el paciente tarda en
consultar. Al contrario que en los pacientes con ascitis grado
2, la retencin de sodio es muy intensa, sin embargo, puesto
que se produce una dificultad para la eliminacin de agua
libre de solutos, la acumulacin de agua intravascular es muy
grande, lo que puede generar una verdadera hiponatremia
dilucional.
Los pacientes con ascitis grado 3 deben ser sometidos a
una paracentesis evacuadora de gran volumen. La paracente-
sis de gran volumen ocasiona una importante vasodilatacin
esplcnica, lo que genera una disminucin del volumen cir-
culante efectivo y un escaso aflujo de sangre en el rin que
puede desencadenar insuficiencia renal (sndrome hepato-
rrenal) o hiponatremia. Esta complicacin, tambin conoci-
da como sndrome de disfuncin circulatoria posparacente-
sis, puede ser evitada con el uso de expansores plasmticos,
como la albmina endovenosa, inmediatamente despus de
la paracentesis. Se recomienda la administracin de 8 g de
albmina endovenosa por cada litro de ascitis evacuado. Tras
ASCITIS: DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO
la evacuacin del lquido asctico se deben iniciar los diurti-
cos, con la finalidad de evitar su reaparicin. En aquellos
casos en los que el comienzo de la ascitis haya sido en forma
de ascitis grado 3, la respuesta a diurticos suele ser buena,
ya que la retencin de sodio es menos intensa, por lo que la
dosis inicial de diurticos debe ser baja. Si se demostrara una
retencin de sodio muy alta (< 10 mEq/l en orina de 24 ho-
ras), se debe iniciar el tratamiento con dosis moderadas de
espironolactona (200 mg cada 24 horas) en asociacin con
furosemida. Si la ascitis grado 3 ha aparecido a pesar de los
diurticos, tras la paracentesis evacuadora se debe subir la
dosis previa entre un 50 y un 100%. Aunque la ascitis grado
3 puede ser tratada nicamente con diurticos, los estudios
que han comparado esta medida frente a la paracentesis eva-
cuadora han demostrado un menor ndice de complicaciones
con esta ltima medida.
Ascitis refractaria. Se define por la persistencia de ascitis a
pesar de alcanzar las dosis mximas de diurticos (400 mg de
espironolactona y 160 mg de furosemida diarios), o bien por
la aparicin de efectos adversos que impiden alcanzar dichas
dosis. En estos casos, la ascitis reaparece rpidamente tras su
evacuacin y la presencia de insuficiencia renal crnica (sn-
drome hepatorrenal tipo 2) o de hiponatremia dilucional,
hace difcil el tratamiento con diurticos. Por ello, las opcio-
nes teraputicas son limitadas y siempre se debe plantear el
trasplante heptico, ya que la mediana de supervivencia
aproximada es de 6 meses.
Los pacientes con ascitis (fig. 1) refractaria deben ser
sometidos a paracentesis evacuadoras de gran volumen se-
guidas de reposicin de albmina con frecuencia. Este trata-
miento debe considerarse como paliativo, y puede dejar de
ser efectivo si se producen adherencias intraperitoneales.
Adems, presenta importantes inconvenientes para el pa-
ciente como la necesidad de acudir frecuentemente al hos-
pital, que facilita la aparicin de infecciones asociadas a los
cuidados sanitarios, en las que generalmente se implican los
grmenes multirresistentes. Por ello, en los ltimos aos se
ha hecho extensivo el uso de la derivacin portosistmica
percutnea (TIPS) para el tratamiento de la ascitis refracta-
ria, que al eliminar la hipertensin portal se dirige especfi-
camente a la causa de la ascitis. Aunque los estudios que
comparan ambas estrategias no permiten establecer una de
ellas como tratamiento de eleccin, la colocacin de la TIPS
puede resultar ms cmoda para el paciente y adems pre-
viene el desarrollo de otras complicaciones como el sndro-
me hepatorrenal, la hemorragia digestiva por rotura de va-
rices esofagogstricas y la mejora de la excrecin urinaria de
sodio31-33. Sin embargo, la decisin de llevar a cabo paracen-
tesis peridicas o tratar con TIPS en ocasiones es difcil, ya
que la TIPS favorece el desarrollo de encefalopata heptica
y puede empeorar la funcin heptica por el defecto en la
perfusin heptica que produce34. Aunque la encefalopata
heptica episdica secundaria a un desencadenante claro,
ms an si es producida por diurticos, no suele ser una con-
traindicacin para la TIPS, la presencia de encefalopata
persistente o recidivante debe hacer evitar su uso. La TIPS
tambin debe ser evitada en aquellos pacientes con ms de
11 puntos de la clasificacin de Child-Pugh, bilirrubina su-
Medicine. 2016;12(12):673-82 679
 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)
Fig. 1. Mtodos de tratamiento de la ascitis refractaria: paracentesis evacuadora
de gran volumen, ALFA pump y TIPS (derivacin portosistmica percutnea).
perior a 3-4 mg/dl, carcinoma hepatocelular multifocal, in-
feccin bacteriana activa o con enfermedad cardiaca grave
conocida35. En cualquier caso, la decisin de colocar una
TIPS o seguir un rgimen de paracentesis peridicas debe
ser tomada de forma conjunta con el paciente, ya que nin-
guna opcin ha demostrado ser superior a la otra en trmi-
nos de supervivencia. El tratamiento con TIPS en ocasiones
no elimina por completo la ascitis, incluso en aquellos pa-
cientes donde el gradiente venoso de presin heptica dis-
minuye por debajo de los 12 mm Hg, por lo que el trata-
miento con diurticos debe continuarse.
En los ltimos aos, se han desarrollado nuevos disposi-
tivos que permiten la eliminacin de la ascitis sin necesidad
de llevar a cabo paracentesis. Estos dispositivos tratan de co-
nectar la cavidad peritoneal con la vejiga, de manera que el
lquido podra eliminarse por la miccin. Los dispositivos
estn provistos de dos catteres: uno localizado en la cavidad
peritoneal y el otro en la vejiga, ambos conectados a un so-
porte implantable provisto de una batera. Aunque han
demostrado su eficacia, la alta tasa de eventos adversos detec-
tados inicialmente ha hecho que su uso no se haya universa-
lizado. No obstante, parece una herramienta til que tras
superar la curva de aprendizaje en su instalacin y manejo
permitir un buen control de la ascitis con una aceptable tasa
de efectos adversos36,37. En los pacientes en lista de espera de
trasplante heptico no se debe utilizar, ya que puede ocasio-
nar peritonitis plstica y adherencias que dificultarn la pos-
terior ciruga en el acto del trasplante.
680 Medicine. 2016;12(12):673-82
Frmacos que deben ser evitados en pacientes con asci-
tis. Los pacientes con ascitis presentan un elevado riesgo de
desarrollar insuficiencia renal aguda, por lo que se debe pres-
tar especial atencin en el uso concomitante de frmacos que
puedan favorecerla.
Los antiinflamatorios no esteroideos deben ser evitados,
ya que al inhibir las prostaglandinas inducen vasoconstric-
cin renal y aumentan significativamente el riesgo de insufi-
ciencia renal aguda. De igual manera, no se deben emplear
los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensi-
na, ya que inducen hipotensin arterial y aumentan el riesgo
de insuficiencia renal. Los frmacos alfa-1 adrenrgicos,
como prazosn, aumentan la absorcin de sodio y agua, por
lo que pueden empeorar la ascitis y el edema. Los aminoglu-
csidos son frmacos con gran potencial nefrotxico, por lo
que su uso en pacientes con cirrosis y ascitis debe ser muy
limitado y en caso de ser necesario se debe monitorizar la
funcin renal de forma estrecha.
En los ltimos aos se ha abierto un interesante debate
sobre el uso de los bloqueadores beta no cardioselectivos
(nadolol, propranolol y carvedilol) en los pacientes con asci-
tis. Los bloqueadores beta no cardioselectivos constituyen a
da de hoy uno de los pocos tratamientos preventivos que ha
conseguido prolongar la vida de los pacientes con cirrosis, ya
que han demostrado ser eficaces para prevenir tanto el pri-
mer episodio de hemorragia digestiva de origen variceal
como los sangrados posteriores38. Adems, su efecto benefi-
cioso ha demostrado ir ms all, ya que previenen el desarro-
llo de ascitis, peritonitis bacteriana espontnea o sndrome
hepatorrenal39,40. Sin embargo, en los ltimos aos gracias a
estudios retrospectivos se ha planteado la hiptesis de que
estos frmacos pueden ser deletreos en pacientes con ascitis
refractaria o peritonitis bacteriana espontnea41-43. La base
terica que sustenta esta hiptesis es que el descenso del gas-
to cardiaco y de la presin arterial que los bloqueadores beta
producen puede comprometer la perfusin renal y, por tanto,
incrementar el riesgo de disfuncin renal en estos pacientes.
Sin embargo, coincidiendo con estos hallazgos, nuevos estu-
dios han demostrado resultados completamente opuestos44-46.
Por ello, a la vista de los datos disponibles hasta la fecha y en
ausencia de una evidencia robusta, se recomienda reducir la
dosis o valorar la suspensin del tratamiento con bloqueado-
res beta si el paciente desarrolla hipotensin (PAS < 90 mm
Hg), hiponatremia (Na < 130) o dao renal agudo. Aunque
esta afirmacin est basada en series de pacientes con ascitis
refractaria, estas recomendaciones podran ser extensibles a
los pacientes con ascitis tratada con diurticos que desarro-
llen cualquier complicacin aguda de su enfermedad47. Tras
superar la complicacin aguda se debe valorar su reintroduc-
cin. Finalmente, es importante destacar que la decisin de
suspender los bloqueadores beta debe ser cuidadosamente
valorada en los pacientes que se encuentran en profilaxis se-
cundaria de hemorragia por varices esofgicas, donde los
bloqueadores beta proporcionan un beneficio claro de la su-
pervivencia48.
Tratamiento de la ascitis de origen no heptico. El trata-
miento de la ascitis maligna, sobre todo la relacionada con
carcinomatosis peritoneal, se encuentra dentro del mbito de

los cuidados paliativos. Aunque existen datos que sugieren la
utilidad de los diurticos en las fases ms iniciales, el trata-
miento ms utilizado es la paracentesis evacuadora de gran
volumen49. No existe acuerdo sobre la necesidad de adminis-
trar fluidos endovenosos tras el drenaje de lquido asctico.
Otras alternativas teraputicas incluyen la realizacin de
shunt peritoneovenosos, sobre todo en aquellos pacientes con
muy corta esperanza de vida50, o la colocacin de catteres de
drenaje similares a los utilizados para paliar el derrame pleu-
ral refractario. A da de hoy, no se dispone de estudios con-
trolados suficientes que permitan establecer cul es el mejor
tratamiento en estos casos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales
Los autores declaran que para esta investigacin no se han
realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento
informado
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.
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Metaanlisis Artculo de revisin
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