13 Tahun
2010 tentang UKL-UPL dan PP. 27 Tahun 1999 tentang AMDAL pasal 32, saya yang
bertanda tangan di bawah ini menyampaikan LAPORAN Semester UKL-UPL dengan
uraian sebagai berikut:
A. IDENTITAS PEMRAKARSA
a. Nama Usaha/Kegiatan :
b. Lokasi Usaha/Kegiatan
a.
Nama Jalan :
b.
Desa :
c.
Kecamatan :
d.
Peta Lokasi : Gambar 2
e.
Peta Site Plan : Gambar 3
c. Skala Usaha/Kegiatan :
d. Jumlah Pegawai :
a.
Waktu Operasi/shift :..............................................................
b.
Kapasitas Usaha/Produksi :..............................................................
c.
Jenis Kegiatan/Produksi : ..............................................................
d.
Luas Lahan/Bangunan :.................M2
e.
Pemanfaatan Listrik/Energi : . ...............Kwh/KVA
f.
Pemanfaatan Oli/pelumas : . ...............Liter/Minggu
g.
Pemanfaatan Air : . ..............M3/Hari, (Lampiran 2. Hasil Lab AB)
Jenis Sumber : Mata air/sumur gali/sumur pantek/bor *
Kamar Mandi/WC : . ...............M3/Hari
Penyiraman/Cuci : . ...............M3/Hari
Minum & Lain-lain : . ...............M3/Hari
h.
Limbah Produksi/Usaha : . ...............M3/Hari
Hasil Lab Air Limbah : Lampiran 3 (Laboratorium Labkesda)
III. Operasional
1. Penerimaan Persepsi masyarakat jamsostek
pegawai
c. Debu
- Debu dalam ruangan Berat/volume
5. Penggunaan Emisi gas buang Tingkat Emisi Program pengehematan energi Program hemat energi
energi (listrik dan
solar)
b. Tinja
M3/hari
Demikian Laporan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan
terima kasih
, 200
()
KETERANGAN
1. Isi dan sesuaikan formulir di atas dengan kegiatan industri/usaha eksisting / yang
ada.
2. Uji laboratorium untuk kualitas air tanah/sumur, air sungai dapat menggunakan
Labkesda Kab. Sukabumi yang beralamat di Alun-alun Cisaat/dekat Kantor
Kecamatan Cisaat atau laboratorium lain yang sudah terakreditasi.
3. Peta-peta terutama lay out/denah pabrik/kegiatan/usaha agar jelas dengan
ukuran yang memenuhi kaidah kartografi.