Anda di halaman 1dari 8

Kode: FP-01A

FORMAT PEMERIKSAAN DOKUMEN USULAN

Nama Guru Calon Penerima : ASMAR PAWELLANGI, S.Pd.


Sekolah Induk : SMA NEGERI 3 PAREPARE
Pengusul : _______________________________________________________________
Hari/Tanggal Penerimaan : _______________________________________________________________

KOMPONEN BERKAS KEPUTUSAN


No. TUJUAN JENIS VERIFIKASI K2R CATATAN VERIFIKATOR
VERIFIKASI (DITERIMA/DITOLAK)
1. Kalender Pendidikan Memperoleh data tentang jumlah Tanda Tangan Kepala Keabsahan
Sekolah/Kalender Kegiatan pekan efektif yang berlaku di Sekolah dan Cap Sekolah
sekolah termasuk kebijakan
pelaksanaan 5 hari belajar
(Belajar Sehari Penuh/Full-Day- Pekan Efektif 34 38 Kebenaran
School) Minggu (Lanjutkan dengan
Verifikasi Faktual)

Kalender Pendidikan Relevansi


dengan kurikulum yang
digunakan

2. Laporan Bulanan Sekolah Memperoleh data tentang Tanda Tangan Kepala Keabsahan
yang berisi keadaan guru keadaaan jumlah rombel minimal Sekolah dan Cap Sekolah;
dan jumlah peserta didik dan maksimal; jumlah peserta Tanda Tangan Pengawas
per rombel Januari Maret didik minimal dan maksimal pada Sekolah dan Cap Pengawas
setiap rombel/bulan yang Jumlah rombel SMA = 3 Kebenaran
berdampak pada kelayakan s.d. 36 dan SMK = 3 s.d.
perhitungan 24 jam tatap muka 72;
sesuai Permendikbud No. 22
KOMPONEN BERKAS KEPUTUSAN
No. TUJUAN JENIS VERIFIKASI K2R CATATAN VERIFIKATOR
VERIFIKASI (DITERIMA/DITOLAK)
Tahun 2016 dan peraturan Peserta Didik SMA = 20
perundang-undangan lainnya s.d. 36 dan SMK = 15
yang berlaku (SMA Min 20 & SMK s.d. 36;
Min 15 jika pecah rombel)
Rasio jumlah guru SMA
1:20 & SMK 1:15

Periksa data setiap


bulannya atau
pergerakan datanya

(Lanjutkan dengan
Verifikasi Faktual)
Laporan bulanan sekolah Relevansi
menjadi referensi data
rombel, rasio guru, dan
2
mapel
3. SK Penetapan Pelaksana Memperoleh data tentang azas Potokopi SK Dirjen Keabsahan
Kurikulum 2013 legalitas sekolah pelaksana Dikdasmen tentang
Kurikulum 2013 yang akan Penetapan Satuan
berdampak pada penetapan Pendidikan Pelaksana Kur
jumlah jam mengajar, mapel 13 (Legalisasi UPT)
ampuan, dan jumlah jam tugas
Implementasi (Lanjutkan Kebenaran
tambahan
dengan Verifikasi Faktual)

SK Penetapan Kurikulum Relevansi


mandatoris dalam
penyusunan kurikulum
dan pengelolaan sekolah
4. SKB bagi Guru yang Memperoleh data tentang etika Tanda Tangan dan Cap: Keabsahan
mengajar di luar Satminkal dan fungsi kontrol pihak sekolah Kepala Sekolah Negeri,
dan yayasan terhadap Ketua Yayasan Sekolah
KOMPONEN BERKAS KEPUTUSAN
No. TUJUAN JENIS VERIFIKASI K2R CATATAN VERIFIKATOR
VERIFIKASI (DITERIMA/DITOLAK)
(Lihat Format SKB-A.1 dan pemenuhan tugas dan kinerja Swasta, Mengetahui Kepala
A.2) serta kesejahteraan guru secara Dinas Pendidikan dan
maksimal dalam kendali dinas Kebudayaaan, Saksi-saksi
terkait. Pengawas Sekolah masing-
masing + T.M.T.
Verifikasi Kebenaran
Faktual/Koordinasi
dengan Pengawas Pembina
Masing-masing
Mapel Sertifikasi dengan Relevansi
Mapel Ampuan

5. SK Pengangkatan Guru Memperoleh data tentang status Periksa Tanda Tangan Keabsahan
PNS/Guru Tetap guru yang memenuhi persyaratan Pihak Pengangkat dan
Yayasan/Guru Honorer memperoleh tunjangan profesi T.M.T. (Potokopi Legalisasi
Daerah Pihak Berwenang) 3
Cocokkan dengan Laporan Kebenaran
Bulanan Keadaan Guru

Hak menerima TPG hanya Relevansi


Guru Tetap

6. SK Peralihan Memperoleh data tentang status Hak menerima TPG Keabsahan


peralihan guru yang dialihkan ke Dikmen hanya untuk guru
provinsi yang statusnya dialihkan
ke SMA/SMK/PK-PLK
provinsi
7. SK Pembagian Tugas Memperoleh data tentang jumlah Tanda Tangan Kepala Keabsahan
Mengajar Semester Genap beban mengajar minimal yang Sekolah, Pengawas
T.P. 2016 2017 ditugaskan pada semester Sekolah, dan Cap masing-
berjalan masing + T.M.T.
KOMPONEN BERKAS KEPUTUSAN
No. TUJUAN JENIS VERIFIKASI K2R CATATAN VERIFIKATOR
VERIFIKASI (DITERIMA/DITOLAK)
Periksa Jumlah JTM setiap Kebenaran
guru dan jumlah rombel
serta kesesuaian dengan
roster pembelajaran
Mapel Sertifikasi dengan Relevansi
Mapel Ampuan

8. SK Pembagian Tugas Memperoleh data tentang tugas Tanda Tangan Kepala Keabsahan
Tambahan Semester Genap tambahan yang rasional dan Sekolah, Pengawas
T.P. 2016 2017 (Khusus berimplikasi terhadap ekivalensi Sekolah, dan Cap masing-
Sekolah Induk) beban jam mengajar yang masing + T.M.T.
dibebankan pada semester
Rasio tugas tambahan Kebenaran
berjalan
dengan jumlah
rombel/peserta didik dan
perhitungan ekivalensi
beban JTM sesuai 4
kurikulum yang digunakan
Pada tugas tambahan Relevansi
tertentu (Kepala
Lab/bengkel/Unit
Produksi) harus sesuai
dengan latar mapel
sertifikasi
9. Sertifikat Pelatihan Kepala Memperoleh data tentang Tanda tangan dan Cap Keabsahan
Laboratorium/Kepala persyaratan administratif Penyelenggara (Potokopi
Bengkel/Unit Produksi dan diberikannya kewenangan boleh tidak dilegalisir
Kepala Perpustakaan bagi menjalankan tugas tambahan dengan ketentuan
Guru dengan Tugas sesuai yang tertera dalam SK memperlihatkan aslinya;
Tambahan yang relevan Tugas Tambahan cek tanda tangan dan cap
apakah hasil scan atau
basah) + T.M.T. yang
rasional
KOMPONEN BERKAS KEPUTUSAN
No. TUJUAN JENIS VERIFIKASI K2R CATATAN VERIFIKATOR
VERIFIKASI (DITERIMA/DITOLAK)
Periksa Instansi Kebenaran
Penyelenggara

Sesuaikan dengan Tugas Relevansi


Tambahan

10. Perencanaan Program dan Memperoleh data tentang Tanda Tangan Kepala Keabsahan
Laporan Bulanan Januari keterlaksanaan tugas tambahan Sekolah, Pengawas
Maret 2017 bagi Guru yang yang dibebankan pada bulan Sekolah, dan Cap masing-
memperoleh Tugas berjalan masing + T.M.T.
Tambahan serta Guru BK
Verifikasi Faktual Kebenaran
dan TIK/KKPI (Pelaksana
Kurikulum 2013)

Sesuaikan dengan Tugas Relevansi


5
Tambahan

11. Jadwal/Roster Memperoleh data tentang Tanda Tangan Kepala Keabsahan


Pembelajaran Semester kesesuaian jam mengajar dengan Sekolah, Pengawas
Genap T.P. 2016 2017 jumlah beban dalam SK, mapel Sekolah, dan Cap masing-
ampuan, dan kesesuaian dengan masing + T.M.T.
hari mengajar di sekolah non-
Verifikasi Faktual dan Kebenaran
induk
Sinkronisasi dengan Roster
di Sekolah Non-satminkal
bagi guru yang mengajar
selain di sekolah
induk/Satminkal sesuai
SKB (Koordinasi dengan
pengawas di sekolah non-
satminkal)
KOMPONEN BERKAS KEPUTUSAN
No. TUJUAN JENIS VERIFIKASI K2R CATATAN VERIFIKATOR
VERIFIKASI (DITERIMA/DITOLAK)
Mapel, latar sertifikasi Relevansi
dengan mapel ampuan,
jumlah jam SK dengan
pelaksanaan di roster
12. Rekapitulasi Kehadiran Memperoleh data tentang Tanda Tangan Kepala Keabsahan
Mengajar Guru Januari pemenuhan jam mengajar Sekolah dan Wakasek
Maret 2017 minimal (24 JJM) setiap pekan Kurikulum dengan Cap
efektif dalam bulan berjalan Sekolah (3 bulan)
Sesuaikan dengan berkas Kebenaran
lampiran
Perkuat dengan verifikasi
faktual (interview
beberapa siswa di kelas
berbeda). Di sekolah non-
satminkal, cukup
koordinasi dengan 6
pengawasnya.
Relevansi
13. Lampiran-lampiran Menyesuaikan data kehadiran Potokopi Legalisasi kepala Keabsahan
Rekapitulasi Kehadiran dan/atau ketidakhadiran guru Sekolah
Mengajar Guru Januari yang tertera pada rekapitulasi
Maret 2017 (Absen kehadiran kegiatan tatap muka
Mengajar, Surat Izin, Surat Sesuaikan dengan Kebenaran
Tugas, Surat Keterangan rekapitulasi
Dokter, Surat Cuti, dan
semacamnya)
Lampiran harus relevan Relevansi
dengan keterangan
ketidakhadiran pada daftar
hadir untuk memastikan
pencairan hak TPG
14. Sertifikat Pendidik Memperoleh data tentang Lembaga Penyelenggara, Keabsahan
kesesuaian mapel sertifikasi Nomor Peserta, Nomor
KOMPONEN BERKAS KEPUTUSAN
No. TUJUAN JENIS VERIFIKASI K2R CATATAN VERIFIKATOR
VERIFIKASI (DITERIMA/DITOLAK)
dengan mapel yang diampu, Sertifikat, NUPTK, Tanggal
nomor peserta sertifikasi, nomor Lulus, Tanda Tangan dan
sertifikat pendidik, dan tahun Cap Penyelenggara
lulus sertifikasi guru (Potokopi Legalisasi
Lembaga Penyelenggara)
Jika ragu dengan Kebenaran
potokopian, secara
khususn ajukan
permintaan sertifikat asli
Kode Peserta dan Mapel Relevansi
Sertifikasi serta Mapel
Ampuan

15. Rekening bank Memperoleh data tentang Bank official yang ditunjuk Keabsahan
kebenaran pemegang hak atas
rekening bank yang diajukan 7
sebagai bank pembayar Cek Data Usulan terutama Kebenaran
tunjangan profesi guru Nomor rekening dan Nama
pemilik dengan data pada
Potokopi Rekening
Hak bank pembayar
(khusus PNS Bank Relevansi
Sulselbar)
16. Surat Keterangan Memperoleh data tentang kontrol Tanda Tangan Kepala Keabsahan
Melaksanakan Tugas dari kepala sekolah dan pengawas Sekolah, Verifikasi
Kepala Sekolah yang sekolah terhadap pemenuhan Pengawas Sekolah, dan Cap
diketahui oleh pengawas jam tatap muka guru sesuai masing-masing dibubuhi
sekolah (konfidensial) dengan pekan efektif pada bulan materai Rp6000
berjalan
Ditandai dengan paraf Kebenaran
pengawas pada kolom
bulanan sesuai format
KOMPONEN BERKAS KEPUTUSAN
No. TUJUAN JENIS VERIFIKASI K2R CATATAN VERIFIKATOR
VERIFIKASI (DITERIMA/DITOLAK)
Penguat Data pada segmen Relevansi
pencairan TPG

17. Surat Pernyataan Tanggung Memperoleh pernyataan Tanda Tangan Kepala Keabsahan
Jawab Penuh (Pakta kepastian pertanggungjawaban Sekolah dan Cap Sekolah
Integritas) kepala sekolah selaku dibubuhi Materai Rp6000
penanggungjawab sekolah
terhadap seluruh data dan berkas Kebenaran
Verifikasi faktual
yang diberikan kepada Tim
(komunikasi dengan
Verifikasi TPG
kepala sekolah)

Penguat ajuan Relevansi

Ditetapkan Di :
8
Pada Tanggal : ___ April 2017

Verifikator

Drs. KUSNAN SOSSONG, M.Si.


NIP. 19580818 198903 1 015