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UNIVERSIDAD DE LA SIERRA SUR

LICENCIATURA EN NUTRICIN

CALCUL Y DIETOTERAPIA II

Arginina como
inmunonutrimento

Titular de la materia:
MNC.Lizeth Medina Briseo
Integrantes
Baltazar Aragn Julio Alfonso
Castro Velasco Liliana Narcedalia.
Hernndez Reyes Diana Teresa
Gmez Ortega Bibiana
Lpez Areli Francisca
Martnez Santiago Erika
Snchez Gmez Gabriel Omar

507- B
Miahuatln de Porfirio Daz, Oaxaca, Febrero 2017.
1 Contenido
............................................................................................................................ 1
2 Introduccin.................................................................................................... 1
3 Mecanismo de accin....................................................................................... 2
4 Cncer de mama............................................................................................. 5
5 Insuficiencia renal crnica................................................................................. 6
6 Heridas - aspecto nutritivo - papel de arginina......................................................8
7 Sepsis y arginina como inmodulador.................................................................11
8 La arginina en el paciente quirrgico.................................................................14
9 Enfermedad de la arteria coronaria...................................................................17
10 Isquemia miocrdica................................................................................... 18
11 Conclusin:................................................................................................ 19
12 Referencias............................................................................................... 20
2 Introduccin

El concepto de inmunonutricin se refiere a la adicin de nutrimentos especficos a


los regmenes de nutricin enteral o parenteral, en concentraciones mayores a las
habitualmente contenidas en las dietas normales, para lograr un efecto
farmacolgico determinado que mejore la funcin inmunitaria. Se ha visto que
dichos nutrimentos especficos, tambin llamados inmunonutrimentos o
farmaconutrimentos, adems de regular la respuesta inmunitaria del husped,
ayudan a modular la reaccin inflamatoria, regular el balance de nitrgeno y la
sntesis de protenas; desempeado un papel clave en la recuperacin de un
paciente, que por diversos motivos, se encuentre en una situacin
inmunodeficiente.

Arginina es un aminocido esencial, incluido sobre todo en la sntesis de


protenas, el cual en circunstancias normales es sintetizado endgenamente a
partir de la L-citrulina, cuya fuente principal en el organismo es la conversin de la
glutamina en el intestino. La arginina, adems de ser incorporada a las protenas
corporales, es un sustrato para la sntesis de urea y ornitina, por lo que resulta un
elemento esencial para la destoxificacin corporal de cuerpos azoados y para el
crecimiento y la diferenciacin celular. Por otro lado, este aminocido es el nico
sustrato para la sntesis de xido ntrico y sus isoformas neuronales, endoteliales y
en macrfagos; por ello se trata de un importante neurotransmisor y del principal
regulador del tono vasomotor. Tambin es un componente de la respuesta
inmunitaria debido a su efecto timotrpico, que aumenta la capacidad de accin de
los fagocitos, incrementa de la respuesta de los 11,12 linfocitos T perifricos y la
sntesis de IL-4 e IL-5. por lo que se vuelve necesaria una fuente exgena para
mantener al mximo las funciones del sistema inmunolgico.

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3 Mecanismo de accin.

La sntesis de arginina se efecta, principalmente, en los riones, derivada del


metabolismo de la citrulina, que proviene del intestino.

La arginina es un potente secretagogo endcrino que puede estimular la liberacin


de hormona del crecimiento, prolactina, insulina y glucagn. Su sntesis endgena
se realiza fundamentalmente en el rin a partir de la citrulina procedente del
intestino y de un donante de nitrgeno, que generalmente es el cido asprtico. El
intestino delgado transforma los aminocidos de la dieta, incluyendo glutamina a
citrulina. Normalmente la sntesis endgena de arginina supone aproximadamente
un 20% del consumo diario. La arginina es el sustrato de 2 enzimas diferentes
encargadas de su metabolismo: la arginasa y la xido ntrico sintetas (Sanz,
2006.).

La ultima enzima presenta 3 isoformas, y la tipo 2 es la que se activa por citocinas


proinflamatorias y endotoxinas, de forma que la produccin de xido ntrico
aumenta en situaciones de estrs (Sanz, 2006.).

La arginina realiza una serie de funciones que dependen de sus productos finales:

Es esencial en la sntesis de poliaminas y cidos nucleicos y por tanto es


necesario para las respuestas mitticas. Es una gran fuente de xido
ntrico (ON). El ON es un importante mediador de la vasodilatacin, de la
sntesis proteica en los hepatocitos, y del transporte de electrones en la
mitocondria heptica (Hernandez, 2006.).
Es un sustrato para la sntesis de urea y ornitina, por lo que resulta un
elemento esencial para la destoxificacin corporal de cuerpos azoados y
para el crecimiento y la diferenciacin celular (Crabtree, 2010).

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Otro derivado de la arginina es la ornitina la cual se utiliza en la formacin de
poliaminas, compuestos que activan la proliferacin celular. Es necesaria para la
sntesis de colgeno en la cicatrizacin de las heridas mediante la incorporacin
de hidroxiprolina en el tejido de cicatrizacin por medio de la produccin de
poliamnas a partir de arginina. La produccin de hidroxiprolina y sntesis de xido
ntrico depende de las concentraciones de l-arginina.

Modifica la induccin y desarrollo de tumores malignos a travs de sus efectos


sobre el sistema inmunolgico; teniendo la capacidad de estimular la respuesta
del timo al sintetizar a la hormona de crecimiento la cual aumenta la produccin de
linfocitos T en el mismo, as como tambin la produccin en el nmero de clulas
progenitoras hematopoyticas en la medula sea, la respuesta de las clulas T a
diversas citoquinas y capacidad de presentar antgenos a las clulas dentrticas.
(Usctegui, 2010). La arginina aumenta el peso del timo y el nmero de sus
linfocitos, y estimula las reacciones de hipersensibilidad retardad. A dems
aumenta la capacidad proliferativa de los linfocitos frente a mitgenos y la
actividad de la clula Natural Killer (Gill, 2010.).

Para la funcin de la arginina en el endotelio hay una serie de estmulos,


incluyendo la tensin de cizallamiento, la bradiquinina, y la acetilcolina, eNOS en
ltima instancia activa de liberacin de calcio intracelular. L -Arginina se convierte
a L -citrulina por eNOS con posterior produccin de NO. eNOS requiere una serie
de cofactores, incluyendo NADPH, FAD, calcio, calmodulina, y BH 4. NO se
difunde en las clulas del msculo liso vascular y estimula la guanilato ciclasa, en
ltima instancia, resulta en la produccin y la vasodilatacin cGMP. BH 4,
tetrahidrobiopterina; FAD, flavina adenina dinucletido; NADPH, difosfato de
adenosina nicotiamide

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La baja biodisponibilidad de L-arginina contribuye a la inflamacin, hiperrespuesta
de las vas areas y remodelacin de las vas areas asmticas, paradigma
donde la arginasa desempea un papel indispensable Mediante la competencia
por el sustrato, sta disminuye la biodisponibilidad de la L-arginina para la SON,
limitando as la produccin de ON, con efectos subsecuentes sobre el tono y la
inflamacin de las vas areas. La deplecin de arginina puede contribuir tambin
a la disfuncin de la SON e inducir al desacoplamiento de la SON, as como a
formar el peroxinitrito oxidante proinflamatorio en las vas areas, lo cual
contribuye ms al estrs oxidativo del medio asmtico.

El metabolismo alterado de arginina provoca hemolisis, La glutamina de la


alimentacin funciona como un precursor para la produccin de novo de arginina
mediante la va de la citrulina-arginina. La arginina se sintetiza endgenamente a
partir de la citrulina, sobre todo por medio del eje intestinal-renal. La arginasa y la
SON compiten por la arginina, su sustrato comn. En la enfermedad de clulas
falciformes (ECF) y en la talasemia, la biodisponibilidad de arginina y de ON
disminuye debido a varios mecanismos relacionados con la hemlisis (Makrides,
2012.).

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4 Cncer de mama

El efecto del tratamiento con arginina va a variar, de acuerdo al tipo de formula


enteral, y el tipo de paciente. En pacientes con respuesta inflamatoria sistmica
(SIRS) severa y sepsis, podra causar hipotensin, aumento en el ndice cardaco,
y disminucin en la resistencia vascular sistmica y pulmonar. (Jereb,Gutierrez
et.,al,2016). La suplementacin de la dieta con arginina en dosis bajas (50
mg/kg/da) mostr efectos positivos en modelos murinos en cuanto a la
disminucin del nmero total de tumores, sin embargo, tambin con dicha
suplementacin puede inhibir o promover el crecimiento del tumor dependiendo
del estadio en que se administre. (Jereb,Gutierrez et.,al,2016)

Se ha visto que la administracin de arginina en las etapas iniciales inhibe el


crecimiento tumoral, pero cuando el tumor ya est detectado, la suplementacin
oral o enteral con arginina puede ser un apoyo en la inmunonutricin antes y
despus de ciruga gastrointestinal para ayudar a prevenir complicaciones
posquirrgicas. (Jereb,Gutierrez et.,al,2016). Las concentraciones de arginina,
ARG y ONS en la sangre perifrica o los tejidos tumorales han mostrado tener
relevancia clnica en cuanto a la progresin tumoral, el pronstico y la
supervivencia de pacientes con cncer. (Jereb,Gutierrez et.,al,2016).

Por otra parte se realizaron dos estudios en el primer estudio se administr


30g/dia de arginina por va oral en una aplicacin, es este se pudo observar que
hubo una reduccin de la neoplasia al comparar el tamao inicial, tambin una
disminuir la hipoxia que comnmente induce resistencia de las clulas cancerosas,
en el segundo estudio se administr 30g/ da de arginina por va oral por tres das
en este se pudo observar una disminucin de tumores de menos de 6 cm. (Milner
& Stratford.,2007) (Gutirrez, Autrique,et,al .2010).

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5 Insuficiencia renal crnica

Se ha demostrado que la ingesta de arginina constituye una estrategia para


mejorar la enfermedad renal pero sin embargo hay estudios que demuestran lo
contrario dependiendo del modelo a tratar. En ratas con enfermedad de los
riones han tenido efectos beneficiosos como perjudiciales dependiendo del
modelo ya sea en humanos o en ratas. La suplementacin de arginina en ratas
con glomerulonefritis se ha demostrado ser perjudicial probablemente por el
aumento de la produccin de xido ntrico a partir de la expresin de la NO sintasa
ya que produce hipotensin, aumento de los radicales libres, palpitaciones y un
aumento de la urea y potasio. Sin embargo donde ha tenido efectos benficos en
esta enfermedad se incluyen la ablacin renal, obstruccin ureteral, puromicina
inducida en nefrosis y nefropata secundaria a la diabetes, la hipertensin arterial,
agentes de contrastes, y el envejecimiento. En el rin de la NOS endotelial
(ENOS) es importante en el mantenimiento de la tasa de filtracin glomerular, el
tono vascular regional y el flujo sanguneo renal. EL NOS neuronal participa en el
control de la hemodinmica glomerular a travs de la liberacin de renina (Cherla,
2004).

Sin embargo en otro estudio en ratas se demostr una disminucin del 85 al 90%
del total de los resultados de la masa renal con varios cambios funcionales que
destacan un aumento en la nefrona, la disminucin progresiva de la TFG,
hipertensin, proteinuria, y los cambios incluidos los cilindros grasos (gotitas
epiteliales) de protenas de clulas de reabsorcin en funcin de los podicitos
(clula adosada a las asas capilares) o glomeruloesclerosis progresiva. Lo cual se
concluye una disminucin del NO en la funcin renal. Su administracin de L-
arginina en el agua durante 6 semanas en ratas con nefrectoma produjo una
mayor tasa de filtracin glomerular en comparacin con homologos no tratados.

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Se destaca que estos efectos benficos no dependan de la presin arterial o la
ingesta de protenas.

En otros estudios se han demostrado efectos similares en riones donde utilizaron


una suplementacin aproximadamente de una dcima parte de la utilizada
anteriormente dicha suplementacin tubo beneficios equivalentes a la inhibicin de
la enzima convertidora de angiotensina con captopril incluidas la disminucin de la
proteinuria , un acrecimiento de la TFG y aumento de la excrecin urinaria del NO.
Se ha mostrado que en ratas hipertensas la suplementacin de l-arginina aumenta
el plasma de NO2/NO3 y produce disminucin en la presin arterial, un modelo de
hipertensin grave con lesin renal grave fue demostrado para mejorar la funcin
endotelial y aumentar la produccin de NO renal, la dosis fue durante 8 semanas
de 0.5 g/L en el agua potable, sin embargo en otros estudios utilizaron una dosis
de 3 g/kg durante 6 semanas donde hubo pequeas reducciones en la presin
arterial.

Se inspeccionaron dos grupos de receptores de rin donde recibieron una dosis


baja de ciclosporina para permitir moderada vascular y el rechazo intersticial se
inyecto por via subcutnea dos veces al da. La administracin de ciclosporina y
arginina inicio aproximadamente 5 horas despus del trasplante; la primera
administracin de L-arginina era por sonda 1 g/kg en un volumen mximo de1 ml
de agua destilada. Los resultados fueron reduccin de la proteinuria y aumento de
la filtracin glomerular (Dorland et, al., 2005).

En la insuficiencia renal aguda la administracin exgena de L-arginina se ha


demostrado para proteger el rin frente a la lesin toxica o isqumica. Los
mecanismos moleculares de estos efectos no estn tan claros y se producen a
pesar de que los niveles intrarrenales son muy por encima del valor de 3-4 mmol/l.

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Se espera que haya ms estudios donde expliquen a detalle el efecto beneficioso
en modelo humano, pero parece ser que L-arginina en modelos experimentales
con insuficiencia renal aguda as como en insuficiencia renal crnica, se necesitan
ms estudios para mejorar el tratamiento estas enfermedades (Cherla, 2004).

6 Heridas
Se puede definir a las heridas como el reemplazamiento de la dermis por tejido
fibroso formado por colgeno con caractersticas diferentes al tejido colgeno
normal. Las nuevas fibras de colgeno son ms pequeas y presentan una mayor
desorganizacin que las normales siendo sta la causa y consecuencia de que la
cicatriz nunca presente la fuerza tensora de la piel sana. (Vergara, 2014)

El proceso de cicatrizacin depende en parte de la presencia de una dieta


balanceada, rica en protenas, HC, lpidos, vitaminas, minerales y agua. Las
lceras por presin son de las heridas crnicas ms vistas en el entorno sanitario.
Entre los factores de riesgo relacionados uno de los ms importantes es la
nutricin. (Vergara, 2014). Se sabe que la malnutricin afecta de manera directa y
negativa a la cicatrizacin, ya que prolonga la fase inflamatoria, reduce la
produccin de fibroblastos, la formacin de colgeno y la angiognesis. Tambin
puede comprometer el sistema inmune, ya que los niveles de linfocitos y
macrfagos sern reducidos.

La arginina representa un aminocido importante para la cicatrizacin de las


heridas, mediante la incorporacin de hidroxiprolina en el tejido de cicatrizacin.
(Mote, 2005). Se recomienda un aporte hiperproteico que puede oscilar desde los
1.2 a 1.5 g de protena/Kg de peso ideal/da, lo que representa aproximadamente
un 20% de la necesidad calrica del paciente. Durante el proceso de cicatrizacin
se da un incremento de la sntesis de protenas en la zona de la herida, por lo que
si existe un dficit de aminocidos se ver afectada

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la sntesis. Un ejemplo en esta situacin es la arginina, que durante la cicatrizacin
puede convertirse en un aminocido esencial. Se ha demostrado que dosis de
arginina entre 17 y 24 g /da mejoran el depsito de colgeno en las heridas.
(Vergara, 2014).

Chernoff, en su estudio emple una frmula de alto contenido proteico y otra de


muy alto contenido proteico y la mejora fue mayor en el de alto contenido
proteico. Ningn paciente tuvo una cicatrizacin completa de sus lceras, sin
diferencias estadsticamente significativas. (Vergara, 2014)

En el estudio de Desneves se utiliz una dieta estndar hospitalaria, una dieta


estndar y suplemento hiperproteico y una dieta estndar y suplemento
hiperproteico enriquecido en arginina, vitamina C y Zn, producindose una mejora
estadsticamente significativa en la tercera dieta. (Vergara, 2014)

En 2009 Cereda utiliz suplementos orales o una frmula enteral enriquecida en


protenas, arginina, Zn y vitamina C obteniendo como resultado una disminucin
de la cicatrizacin mientras que Wojcik utiliz suplementos orales de vitamina A,
vitamina K, Mg y protenas promoviendo la cicatrizacin de las heridas. (Vergara,
2014). Hay estudios que describen que la ingesta mnima de protenas debe de
ser de 0.8g/kg/da en el individuo sano, aumentando el aporte proteico a 1-
1,2/Kg/da en pacientes con heridas. Mientras que otros estudios concluyen que la
ingesta debe ser de 1,5 a 3 g/Kg/da para promover una curacin adecuada. Uno
de los aminocidos de los que se sabe tiene un papel muy importante en la
cicatrizacin es la arginina. en la mayora de los estudios que se realizaron con
arginina han demostrado que mejora la cicatrizacin al aumentar el depsito de
colgeno, por otra parte hay estudios que dicen que las dietas enriquecidas con
Zn, arginina y antioxidantes han fracasado en producir beneficios significativos e
incluso en algunos estudios se observ una disminucin en la capacidad para
cicatrizar. (Vergara, 2014)

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Otros estudios como el de Fras Soriano y el de Heyman combinan la arginina con
otros suplementos como el Zn y la vitamina C obteniendo efectos positivos en la
cicatrizacin como la disminucin de las lceras, disminucin del exudado y del
tejido necrtico. (Vergara, 2014)

Sin embargo la arginina no solo se usa en el tratamiento de ulceras por presin,


sino tambin es un factor beneficioso para el tratamiento de pacientes quemados,
por el papel que juega en promover una cicatrizacin ms rpida de las heridas.
Sin embargo, se han observado efectos perjudiciales al suplementar arginina por
nutricin enteral en algunos pacientes crticos con sepsis severas. (Vergara, 2014)

Los diferentes estudios anteriormente mencionados muestran gran controversia


entre si la arginina realmente tiene un efecto beneficioso en la rpida cicatrizacin,
ya que algunos autores encontraron mejora significativa utilizando arginina ya sea
por si sola o acompaada de Zn y vitamina C y otros muestran que no hubo un
mejoramiento significativo, por lo que an falta ms evidencia de estudios para
poder confirmar el papel benfico de la arginina en el tratamiento de heridas.

En un estudio en el que utilizaron un complemento alimenticio que contena cido


alfalipoico, arginina, metionina, vitaminas del complejo B, vitamina E y Se, se
observ que hubo un 21% de las heridas cicatrizadas en un mximo de 8
semanas. Ms del 50% de las lesiones estudiadas tenan un 94% o ms de
superficie cicatrizada. (Vergara, 2014). La participacin en los procesos de
cicatrizacin depende de las concentraciones de l-arginina; su capacidad de
inmunomodulacin est ampliamente demostrada, tan es as que es uno de los
constituyentes importantes de la inmunonutricin. A pesar de que en pacientes
traumatizados, quemados y quirrgicos no spticos ha demostrado su utilidad, en
pacientes crticamente enfermos no quirrgicos y en los que padecen sepsis existe
controversia en su utilizacin. (Mote, 2008)

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La evidencia para apoyar el uso de suplementos arginina para mejorar los
resultados de curacin de heridas no es concluyente, todava hay controversia no
resuelta sobre su utilizacin, ya que el aumentar la produccin de xido ntrico,
puede provocar inestabilidad hemodinmica en pacientes crticos y sntomas
gastrointestinales si se consume ms de 9 g/da. De momento no hay evidencias
que aborden el uso especfico, seguro y con una dosis exacta de arginina para la
curacin de las heridas crnicas. (Arruza, 2015)

Las guas ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition)
recomiendan utilizar frmulas con inmunonutrimentos (arginina, cidos nucleicos,
cidos grasos omega-3, antioxidantes,etc). (Vergara, 2014).

7 Sepsis y arginina como inmodulador

La sepsis es una enfermedad muy frecuente en los servicios de Medicina Interna


que ha aumentada paulatinamente en los ltimos aos; segn (Ramrez, 2014) en
Mxico ocurren 40, 957 casos por ao con mortalidad de 30 %. Esto indica el
adecuado control que se debe otorgar a los pacientes con sepsis.

Los lipopoliscaridos son toxinas provocantes de la respuesta inicial del humano


en llegada a este, el cuerpo secreta una protena fijadora que le hara ms fcil su
anclaje a los CD14 en los macrfagos, as mismo las LDL se pueden fijar a los
lipopolisacridos. Despus el sistema inmunolgico se autorregula formando las
citosinas proinflamatorias y usndolas en su beneficio, el TNF alfa, IL 1 Y 12 e
interfern gama adems de antiinflamatorias como 4 y 6, factor de crecimiento
trasformador beta y algunas prostaglandinas. Todos estos procesos pueden
predominar en el lado contrario es decir que la infeccin o inflamacin le ganara al
husped en cierta forma, estar en un estado de inmunosupresin relativa.

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Durante la sepsis se pueden dar algunos procesos inadecuados en la coagulacin
sangunea y clulas del endotelio que podra terminar en trombosis micro vascular
en diversos rganos as como disfuncin orgnica mltiple. Ahora bien, la relacin
directa con el modulador arginina es la relacin con un metabolito, el llamado
xido Ntrico determinante en la vasodilatacin generalizada probada por la
respuesta inflamatoria. Las citosinas inflamatorias estimulan la liberacin masiva
endotelial de una isoforma del NO. Adems la liberacin en exceso de NO, que en
su funcin fisiolgica normal ejerce sus efectos mediante la activacin de la
fraccin soluble de la enzima guanilato ciclasa, con el consiguiente aumento en las
concentraciones de segundos mensajeros guanosina monofosfato cclico (c
GMP). El marco hiperproductor el NO acta independientemente de la (CGMP) ya
sea aumentando la ribosilacin de ADP en las protenas plaquetarias, inactivando
enzimas mitocondriales, o daando el ADN, en definitiva, causando dao
irreversible en la microcirculacin, lo que lleva a la vasodilatacin generalizada y,
por ende un estado de hipoperfusin generalizada que produce un estado de
choque. (Ramrez, 2014).

Otro mecanismo fisiopatolgico que puede originar sepsis es la insuficiencia


suprarrenal relativa o asociada a sepsis, resultado de la supresin del eje-
hipotlamo- suprarrenal por citosinas pro inflamatorias participantes las
interleucinas 1 y 6 que son activadores hipotalmicos que aumentan la hormona
liberadora de corticotropina lo que aumenta la produccin de cortisol, el TNF alfa
es inductor de la secrecin de hormona adrenocroticotropa inducida por la
hormona liberadora de corticotropina, lo que conlleva a insuficiencia renal relativa,
donde la expresin clnica se caracteriza por la baja respuestas a aminas
vasopresoras. (Ramrez, 2014).

Hasta el momento en el tratamiento de sepsis se encuentra la resucitacin inicial,


esto debe de realizarse en las primeras 6 horas y las guas de manejo a Sobrevivir

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a sepsis agregan a las metas de las primeras 6 horas otros objetivos en 3 horas
que permiten tratar adecuadamente al paciente y mejorar el pronstico, e objetivo
principal disminuir la hipoperfusin tisular determinada por el lactato mayor a 4
mmol/l. En este inicio de tratamiento se deber mantener la presin venosa
central, principalmente estos son coloides y cristaloides, hasta el momento en esta
fase del tratamiento no existe alguna suplementacin con arginina. La saturacin
venosa de oxigeno es otro escaln en la cual, l- arginina tampoco muestra
respuesta, al ser tambin est, una terapia con cristaloides.

Vasopresores: Si la presin arterial es media menor de 6.5 mmhg, se inician


vasopresores para mantener l perfusin tisular adecuada, por lo tanto estos se
indican cuando una presin media menor a 65 mmHg en este caso en el choque
sptico es la norepinefrina. No habiendo dosis de NO, Se realiz un estudio donde
la norepinefrina y dobutamina en pacientes spticos, hipovolmico y cardiognico.
No hubo diferencia significativa en la tasa de muerte entre los pacientes tratados
con dopamina como agente vasopresor de primera lnea y los que recibieron
norepinefrina, sin embargo, la dopamina se asoci mayor a nmeros de eventos
adversos, principalmente arritmias cardiacas: 24 % con dopamina vs 12 % con
noreprinefrina. Lo que indica la preferencia para norepinefrina. No siendo asi para
el NO en este tipo de pacientes. (Ramrez, 2014).

Esteroides. Durante el proceso de sepsis de los pacientes generan insuficiencia


suprarrenal, su mayor complicacin es la baja respuesta a vasoconstrictores del
tipo norepinefrina y epinefrina, por lo que su administracin durante la sepsis se
justifica por la insuficiencia renal. Por la vasoconstriccin que se genera se podra
decir que la suplementacin con arginina en estos tipos de pacientes ayudara a
contrarrestar la vasoconstriccin. Por lo tanto, la hidrocortisona 200 mg% IV en
una dosis al da. Mark y colaboradores administraron dosis intravenosas de 50 mg

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por 6 horas e infusin intravenosa de 200 mg de hidrocortisona en 24 horas del
inicio del cuadro esto sin diferencias significativas.

La administracin de corticos esteroides en el estudio de Sprug y colaboradores


determin que la hidrocortisona no mejor la supervivencia o la reversin del
choque en los pacientes con choque sptico. Se podra mejorar en esta etapa con
la suplementacin de xido Ntrico, en este anlisis no se muestra que la
suplementacin con arginina muestra algn beneficio a ningn tiempo despus de
instaurase el cuadro de sepsis, de lo que podra comparar, ya sea suplementacin
oral el cual incluir arginina exgena, y su correspondiente metabolismo hacia NO
y liberacin en respuesta a la vasoconstriccin, y como afecta su hipersecrecin.
En este estudio no favorece la funcin de este inumonutrimiento en la sepsis como
se pudo observar en los prrafos anteriores.

8 La arginina en el paciente quirrgico

La arginina tambin sirve como un potente modulador de la funcin inmune a


travs de sus efectos sobre la proliferacin de linfocitos y diferenciacin as como
sus beneficios en la mejora de la accin bactericida a travs de la arginina.

Sacks et al. Describe que dentro de los nutrientes especficos la arginina, ha


demostrado que tiene gran influencia en la disminucin de la morbilidad infecciosa,
as como tambin en el aumento de la inmunidad. Es por ello que mediante los
nuevos estudios se ha fundamentado y refutado las recomendaciones en
dosificacin actuales para el uso de dietas que aumentan la inmunidad en los
tratamientos quirrgicos, gravemente herido y en estado crtico pacientes. Pues no
se ha demostrado beneficio con el uso de arginina cuando la dosis de 6 g/L de
este aminocido (aproximadamente 2% del aporte de energa total). Sin embargo
en concentraciones mayores de 12 g/L han mostrado efectos favorables en el

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cual se confirmaron los beneficios de la administracin preoperatoria de arginina,
en las dietas en donde se observ la mejora en el sistema inmune en pacientes
quirrgicos. Adems tambin se observ la disminucin de las complicaciones
infecciosas. Por otra Dover et al, menciona algunas de las funciones de
inmunomodulacin perioperatoria de la suplementacin de la arginina en la
prevencin de la respuesta inflamatoria, inmunodepresin y complicaciones
secundarias a la agresin. Dentro del tiempo postoperatorio precoz < 24 h se
encontr una mejora en el estado nutricional de los pacientes, la estimulacin del
trofismo intestinal, disminucin de las complicaciones, disminucin de infecciones,
mejora de la cicatrizacin y reduccin de la estancia hospitalaria. Finalmente en
postoperatoria se reduce y evita las desnutricin, inmunodepresin e infeccin de
la herida quirrgica. Rosenthal et al. Alude que el uso de la arginina ha mostrado
un gran beneficio en la variedad de pacientes en estado crtico. Adems resalta
que se debe tomar en cuenta la inclusin de combinaciones de inmunonutrientes o
formulaciones comerciales para un mejor efecto.

En la tabla 1 se muestra los resultados de dos estudios, llevados a cabo en


pacientes quirrgicos en donde se observ mejoras en diferentes condiciones, va
de alimentacin y dosificacin. Sin embargo existe controversia con otros estudios
ya que no se ha demostrado beneficio con el uso de la arginina cuando la
concentracin es menor a 6 g/L de este aminocido.

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Estudio Va Condicin Dosis Efecto Resultado
Barbul et Parenteral Herida 28 g/d Aumento en la Positivo
al. quirrgica deposicin del
colgeno
Disminucin de la
infeccin
(Bentez, Enteral Pacientes 6 g./da Mejor el recuento Positivo
2010) con Cirugas total de Linfocitos
Abdominale y de los niveles de
s transferrina
Complicada
s

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9 Enfermedad de la arteria coronaria.
La asociacin de la disfuncin endotelial con enfermedad arterial coronaria se
manifiesta tpicamente como una respuesta vasoconstrictora a la infusin
intracoronaria de acetilcolina. Se ha demostrado que la administracin con L-
arginina conduce a la respuesta vasoconstrictora de acetilcolina aumentando el
flujo sanguneo coronario. (Dimitris T. et al, 2007).

Es por eso que una administracin oral aumentada de aproximadamente 21 g/dia


de L-arginina durante 3 dias, mejoro significativamente la vasodilatacin mediada
por el flujo de la arteria braquial en hombres con enfermedad prematura de las
arterias coronarias. Es por ello que L-arginina propone una opcin teraputica
para los pacientes con disfuncin endotelial coronaria y enfermedad arterial
coronaria no obstructiva. (Yin WH. et al, 2006).

En resumen, los estudios demostraron que la suplementacin oral a largo plazo


con arginina, en personas con enfermedad coronaria, mejoran la funcin endotelial
de los vasos pequeos. Tanto a nivel epicardio como en vasos coronarios
pequeos. Esta mejora en la funcin endotelial coronaria, se asoci con una
disminucin en las concentraciones de endotelina en plasma. El mecanismo por el
cual L-arginina mejora la funcin endotelial puede ser multifactorial ya que L-
arginina es el sustrato para la xido ntrico sintasa, la enzima que cataliza la
produccin de xido ntrico en las clulas endoteliales vasculares. El xido ntrico
contribuye a la epicardia en reposo y el tono micro vascular coronario. Por lo tanto
el efecto beneficioso de la L-arginina es por la produccin aumentada de xido
ntrico desde el endotelio coronario. Finalmente esto propone una opcin
teraputica para los pacientes con disfuncin endotelial coronaria y enfermedad
arterial coronaria no obstructiva. (Yin WH. et al, 2006) ; (Yuyani X. et al, 2014).

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10 Isquemia miocrdica

La isquemia puede ser resultado de una variedad de trastornos patolgicos y


fisiolgicos. Cualquiera que sea la causa, como consecuencia siempre se reduce
la disponibilidad de oxgeno al miocardio. Por lo tanto el insuficiente suministro de
oxgeno no apoya la fosforilacin oxidativa lo que lleva a la disminucin de los
niveles de ATP. La hidrlisis de ATP a largo plazo conduce a la produccin de
hipoxantina y xantina. Por lo tanto hay una acumulacin de sustratos de la xantina
oxidasa. La produccin de xantina oxidasa mediada por RLO juega un papel
importante en la causa de dao tisular en la lesin por isquemia por el hecho de la
incorporacin de los inhibidores especficos de la xantina oxidasa, tales como
alopurinol y antioxidantes. La serie de eventos iniciados por la isquemia, da lugar a
una mayor produccin de radicales libres que se incrementa an ms tras la
repercusin del miocardio isqumico. (Masahiko M, et al. 2014); (Pratima Tripathi,
et al. (2009).

Se ha demostrado que la suplementacin de 3g/dia de L-arginina en pacientes con


angina de pecho durante 15 das, sirve como un precursor de la sntesis de xido
ntrico (NO). Es por ello que el NO puede reducir el estrs oxidativo mediante la
inhibicin de los radicales superxido y terminar la reaccin en cadena de
radicales libres dentro de las membranas lipdicas, lo que reduce los mediadores
inflamatorios, disminuye la formacin de especies reactivas de oxigeno y atena la
inhibicin de la superoxido dismutasa que se incrementan por la suplementacin
con L-arginina. Igualmente se encontr que el nivel de cido ascrbico y tioles
totales, aument despus de la suplementacin de L-arginina. Los niveles
mejorados de cido ascrbico y tioles totales frente a lpidos y protenas
disminuyenron el dao de la membrana y las protenas celulares. Al reducir o
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eliminar estos metabolitos txicos L-arginina a travs de NO retarda los efectos
dainos de la lesin isqumica de manera eficiente. (Pratima Tripathi , et al. 2012).

En conclusin una dosis superiores a 3 g/da caus leve a moderado dolor de


cabeza y nuseas en pacientes con angina de pecho, por lo tanto, la dosis se
limit a 3g, en donde no se observaron sntomas, (Masahiko M, et al. 2014);
(Pratima T , et al. 2012).

11 Conclusin:
L-arginina ha demostrado tener una relacin con el incremento de la presin
arterial, un mejor metabolismo de protenas musculares y hepticas, adems del
restablecimiento de los patrones de motilidad intestinal y otros beneficios antes
mencionados. Sin embargo, existen limitaciones en el uso de la suplementacin
de arginina, ya que la sobreproduccin de xido ntrico puede provocar toxicidad e
inestabilidad hemodinmica como una hipotensin difcil de tratar. No existe una
recomendacin homognea con respecto a la suplementacin de arginina, ya sea
por va enteral o parenteral; se han discutido dosis que van 200 mg/kg/da va
parenteral a 11-33 gr diarios en pacientes spticos; observando que una dosis
mayor a 30 gr en 30 minutos puede ocasionar un incremento de 8 mmol/L. L-
arginina ha demostrado tener una relacin con el incremento de la presin arterial,
un mejor metabolismo de protenas musculares y hepticas, adems del
restablecimiento de los patrones de motilidad intestinal. Sin embargo, existen
limitaciones en el uso de la suplementacin de arginina, ya que la sobreproduccin
de xido ntrico puede provocar toxicidad e inestabilidad hemodinmica como 15
hipotensin difcil de tratar. Es por ello que la cantidad que se suplemente tendr
que ser individualizado y ajustado a las caractersticas de cada persona pues no
existe un estndar de administracin.

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