Anda di halaman 1dari 22

KASUS

Tn. D berumur 89 tahun, yang bertempat tinggal di Desa Banjaranyar, Jl. Brawijaya no. 8 RT
1/ III, Sokaraja, Banyumas yang tinggal bersama dengan anak, menantu dan 1 orang cucu
perempuan, klien mengeluh penglihatannya agak berkurang sejak lima tahun yang lalu dan
merasa nyeri pada daerah ekstremitas kanan bawah. Klien mengatakan sekarang sering sakit
persendian, kadang-kadang kalau sakit sampai tidak bisa jalan. Klien mengatakan rasa sakit
mulai timbul sekitar 3 bulan yang lalu. Nyeri terasa betul pada saat cuaca dingin. Rasa nyeri
berkurang jika banyak istirahat. Nyeri terasa betul pada saat cuaca dingin. Fungsi penglihatan
klien sudah mulai berkurang.
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn. D
LANJUT USIA DENGAN DEGENERATIVE: JATUH

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn.D
Jenis Kelamin : Laki-Laki
TTL : Banyumas, 12 Desember 1924
Pendidikan Terakhir : SR
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Suku/Bangsa : Jawa /Indonesia
TB / BB : 165 cm / 57 kg
Penampilan umum : Tinggi, badan sedang (tidak terlalu kurus atau gemuk)
Alamat : Jl. Brawijaya no. 8 Rt 1/III, Desa Banjaranyar, Kec.
Sokaraja, Kab. Banyumas.
Orang terdekat
yang bisa dihubungi : Ny. T
Hubungan dengan lansia : Anak kandung
Alamat & No. Telp : Jl. Brawijaya no. 8 Rt 1/III, Desa Banjaranyar, Kec.
Sokaraja, Kab. Banyumas., 085647980300

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengatakan sekarang sering sakit persendian, kadang-kadang kalau sakit
sampai tidak bisa jalan.
b. Keluhan Tambahan
Klien mengatakan fungsi penglihatannya berkurang sejak 5 tahun yang lalu.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Tn.D merasa dirinya sakit tetapi sakitnya tidak terlalu parah, keluhannya yang
sering adalah merasa nyeri pada daerah ekstremitas kanan bawah. Penglihatan
agak berkurang dibandingkan lima tahun lalu.
d. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan pernah menjalani operasi katarak 5 tahun yang lalu pada
mata sebelah kirinya.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit
seperti klien alami, dan tidak ada riwayat keturunan dari keluarganya.
f. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini : Pensiunan Veteran
Pekerjaan Sebelumnya : Veteran dan pedagang
Sumber-sumber Pendapatan : Gaji Pensiunan veteran dan dari anak
Kecukupan terhadap kebutuhan : cukup
g. Genogram
Beliau mempunyai 6 orang anak, semua anaknya sudah berkeluarga dan
mempunyai anak dan cucu. Anak pertama adalah perempuan, sudah
mempunyai suami tetapi sudah meninggal, dan tidak mempunyai anak; anak
kedua laki-laki , sudah mempunyai istri dan mempunyai 4 orang anak (laki-
laki semua) dan sudah mempunyai cucu; anak ketiga adalah perempuan, sudah
mempunyai suami, mempunyai 4 anak (perempuan, laki-laki, laki-laki,
perempuan),anak pertamanya sudah meninggal, sudah mempunyai cucu dan
sekarang beliau tinggal bersama klien; anak keempat adalah laki-laki, sudah
mempunyai istri, dan mempunyai 3 orang anak laki-laki dan cucu; anak kelima
adalah perempuan, sudah bersuami dan mempunyai 2 orang anak laki-laki dan
cucu; anak terakhir adalah perempuan sudah bersuami dan mempunyai 2 orang
anak perempuan.

Genogram :

Keterangan: : Laki-laki : : Tinggal 1 Rumah


: Perempuan : Laki-laki meninggal

: Klien : Perempuan meninggal

h. Riwayat Lingkungan Hidup


Klien tinggal dirumahnya bersama anak, menantu, dan cucunya. Jumlah kamar
dalam rumah tersebut berjumlah 3 kamar, kondisi kamar cukup baik, peralatan
cukup rapi, kondisi tempat tidur baik, kamar mandi berkeramik dengan wc
jongkok. Namun hanya ada 1 ventilasi kecil dalam kamar dan 1 kipas angina,
Tetangga Tn.D yang tedekat adalah Tn A.

i. Riwayat rekreasi
Tn. D hobi berjalan-jalan dan berkunjung kerumah saudara-saudara dan anak-
anaknya, sekarang klien tidak memungkinkan untuk melakukan rekreasi/
melakukan hobinya seperti biasa karena kondisi yang tidak memungkinkan dan
lemah. Klien mengatakan penglihatannya sudah berkurang jika melihat jarak
dekat dan jauh, dan sakit pada persendiannya.

j. Sistem Pendukung
Didekat rumah Tn. D terdapat Bidan Desa bernama Bidan Ny. A, jarak bidan
tersebut berjarak sekitar 200 meter , terdapat Puskesmas di daerah Banjarsari
yang berjarak sekitar 1 km, dan terdapat mantra Tn. D di daerah Banjarsari yang
berjarak sekitar 800 meter dari rumah Tn. D.

3. Pengkajian Pola Fungsional Gordon


a. Pola Persepsi Dan Manajemen Kesehatan
DS: Klien mengatakan bahwa kesehatan sangatlah mahal dan
penting, jika klien sakit maka akan pergi ke RS
DO: Klien sering dirawat di RS Banyumas karena sakitnya
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
DS: Klien mengatakan bahwa tidak ada masalah dalam nafsu
makannya, porsi makan yang diberikan selalu habis dan
lahap
DO: Klien makan dengan lahap dan porsi makan yang diberikan
anaknya selalu habis
c. Pola Eliminasi
DS: Keluarga klien mengatakan bahwa klien dapat melakukan
secara mandiri untuk pergi ke kamar mandi untuk
BAB/BAK sesekali dibantu agar tidak terpeleset, Klien
mengatakan bahwa dalam BAB tidak ada masalah dan
lancar 1x sehari, dan dalam BAK lancar tidak ada masalah,
warna kuning jernih dan berbau. BAK 3-4x sehari
DO: Klien pergi BAB dan BAK sendiri ke kamar mandi dan
sesekali dibantu agar tidak terpeleset
d. Pola Aktivitas dan Latihan
DS: Klien mengatakan bahwa dalam beraktifitas klien hanya
didalam kamar saja, karena kondisinya yang sudah tidak
memungkinkan untuk keluar rumah dan pergi. Tetapi dalam
melakukan aktifitas seperti mandi, makan, minum, BAB
dan BAK klien dapat melakukannya sendiri dan kadang-
kadang dibantu oleh anak/cucunya jika merasa
persendiannya sakit dan penglihatannya kabur.
DO: Klien terlihat agak lemah, terlihat pergi ke kamar mandi dan
melakukan aktifitas mandiri.
NO ADLs 0 1 2 3 4
1 Makan/ minum
2 Toileting
3 Mandi
4 Mobilisasi tepat tidur
5 Ambulasi

Keterangan:

0 : Mandiri 3 :Dibantu alat dan orang lain

1 : Dibantu alat 4 : Ketergantungan total

2 : Dibantu orang lain


e. Pola Istirahat Tidur
DS: Klien mengatakan jika istirahat klien tidur dengan nyenyak,
dan sering terbangun pada malam hari karena pusing dan
gatal di kepalanya, Klien didalam kamar hanya tiduran saja.
Siang tidur pukul 13.00 WIB atau setelah solat dhuhur, dan
pada malam hari tidur pukul 19.00 WIB setelah solat isya.
DO: Tidak terlihat lemas karena kurang tidur dan klien tidak
terlihat mengantuk,
f. Pola Persepsi Kognitif
DS: Klien mengatakan bahwa penglihatannya sudah berkurang.
Sering meminta bantuan keluarga jika berjalan atau dengan
menggunakan tongkat.
DO: Klien tampak menggunakan tongkat serta sesekali dibantu
ketika berjalan oleh keluarganya dan klien memakai
kacamata.
g. Pola Persepsi dan Konsep Diri
DS: Klien mengatakan ekstremitas kanannya terasa sakit disertai
penglihatannya yang sudah berkurang
DO: Klien mengatakan sudah sakit sejak 3 bulan lama dan ingin
sembuh dari penyakitnya
h. Pola Peran dan Hubungan
DS: Klien mengatakan tidak ada masalah dalam berinteraksi
dengan orang lain, terjalin hubungan yang harmonis dengan
keluarga dan teman /tetangga, kadang ada yang menjenguk
klien dirumah. Keluarga selalu memperhatikan dan
memberikan kasih sayang kepada klien.
DO: Pasien tinggal bersama dengan anak kandungnya, menantu
dan seorang cucunya dan dijenguk oleh keluarga/tetangga.
i. Pola Seksualitas
DS: Klien mengatakan bahwa klien adalah laki-laki dan sudah
mempunyai istri, anak , ,cucu dan buyut.
DO: Klien berumur 89 tahun dan seorang laki-laki , mempunyai
istri, anak, cucu dan buut.
j. Pola Koping dan Toleransi Stres
DS: Klien merasakan sakit dipersendian dan gangguan
penglihatan namun klien dapat menahan sakitnya dan selalu
terbuka jika ada masalah kepada keluarga
DO: Klien selalu terbuka jika ada masalah
k. Pola Nilai dan keyakinan
DS: Klien mengatakan beragama islam , setiap hari selalu
berdzikir dan menjalankan solat 5 waktu dan berdoa
DO: Klien terlihat sedang berdoa dan berdzikir
4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos Mentis GCS: E3 M6 V4
TTV : TD : 130/110 mmHg R: 23x.menit
N : 88 x/menit S: 37 Celcius
Pemeriksaan Head To Toe
a. Integument
Terjadi perubahan pada kulit yaitu tampak keriput, perubahan pigmentasi,
turgor dan tekstur cukup baik.
b. Kepala
Tidak ada keluhan yang berarti
c. Mata
Klien mengatakan terjadi penurunan penglihatan dibanding lima tahun lalu.
d. Telinga
Klien masih mampu mendengar dengan nada yang sedang tapi jika
menggunakan suara dengan frekwensi yang rendah, klien kurang mendengar.
e. Hidung
Tidak ada keluhan
f. Mulut dan tenggorokan
Klien mengatakan giginya sudah tanggal semua sehingga susah untuk
mengunyah makanan, kesulitan menelan kadang terjadi bila makanan yang
dikonsumsi tidak lembut, terjadi juga perubahan pada suara klien yaitu nada
yang cukup rendah/ pelan.
g. Leher
Tidak ada keluhan yang serius hanya klien mengatakan sedikit agak terbatas
gerakan lehernya/pelan.
h. Payudara
Tidak ada kelainan.
i. System pernafasan
Tidak ada keluhan yang serius hanya apabila klien terlalu banyak aktivitas
tampak seperti kelelahan.
j. System kardiovaskuler
Tidak ada keluhan yang berarti. Tidak ada kelainan bunyi jantung 1 dan 2
masih terdengar baik. CRT < 3 detik.
k. System gastrointestinal
Klien mengatakan tidak bisa mengunyah makanan oleh karena gigi sudah
tanggal, klien juga mengatakan nafsu makan berkurang, pola defekasi masih
normal.
l. System perkemihan
Frekuensi BAB klien dan BAK lancar.
m. System genitoreproduksi
Tidak ada keluhan penting.
n. System musculoskeletal
Klien mengatakan sering terasa nyeri pada ekstremitas kanan bawah terutama
bila cuaca dingin.
o. System sarat pusat
Tidak ada keluhan yang berati. Daya ingat, cukup baik pada masalah jangka
pendek dan jangka panjang kadangkadang ada yang terlupakan.
p. System endokrin
Terjadi perubahan pigmentasi kulit, perubahan rambut.
q. System Sensori
Penglihatan berkurang dibandingkan lima tahun yang lalu. Pendengaran, agak
berkurang dengan frekuensi yang rendah, Pengecapan, sensitifitas pengecapan
berkurang, terjadi perubahan nafsu makan. Penciuman, masih baik.

5. Pengkajian fungsional klien


Modifikasi dari Barthel indeks

No Kriteria Dengan bantuan Mandiri Keterangan

1. Makan 5 10 Frekuensi : 3x/hari


Jumlah : sekali
makan hanya
habis porsi
Jenis : bubur
atau nasi dan
makanan ringan
2. Minum 5 10 Frekuensi : sering
Jumlah : 2
Liter/hari
Jenis : air
putih atau teh
manis hangat di
pagi hari
3. Berpindah dari 5-10 15 Ny. Y mampu
kursi roda ke berjalan-jalan
tempat tidur, sendiri dan
sebaliknya istirahat kalau
kelelahan
4. Personal toilet, 0 5 Frekuensi :
BAK 5-6 x/hari
muka, menyisir
BAB 1x/hari
rambut, gosok Gosok gigi 2x/hari
gigi
5. Keluar masuk 5 10 Pasien masih
toilet (mencuci mampu
pakaian, melakukan
menyeka personal higiene
tubuh, secara mandiri
menyiram)
6. Mandi 5 15 Frekuensi : mandi
2x/hari namun
sering 1x/hari
karena Ny. Y
mengeluh dingin
7. Jalan di 0 5 Ny. Y mampu
permukaan berjalan secara
datar mandiri

8. Naik turun 5 10 Ny. Y mengeluh


tangga tidak kuat berjalan
naik turun tangga
tanpa bantuan
9. Mengenakan 5 10
pakaian
10 Kontrol bowel 5 10 Frekuensi : BAB
(BAB) 1x/hari
Konsistensi : padat

11 kontrol bladder 5 10 Frekuensi : 4-


(BAK) 5x/hari
Warna : kuning
12 Olahraga/ 5 10 Frekuensi :
latihan kadang-kadang
Jenis : senam
lansia
13 Rekreasi/ 5 10 Frekuensi :
pemanfaatan kadang-kadang
jenis :
waktu luang
mengunjungi
sanak saudara
Keterangan:
a. 130 : Mandiri
b. 65 125 : Ketergantungan

c. 60 : Ketergantungan Total
Intervensi hasil menunjukkan nilai pada angka 130 dengan interpretasi Tn. D
menunjukkan keterangan Mandiri.

6. Pengkajian Keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, beri nilai 1 jika
klien menunjukan salah satu kondisi di bawah ini. Intervensi hasil jumlahkan
semua nilai yang diperoleh klien dan interpretasikan sebagai berikut:
0 5 : Risiko jatuh rendah
6 10 : Risiko jatuh sedang
11 15 : Risiko jatuh tinggi

Perubahan posisi/gerakan Komponen Gaya Berjalan / Gerakan


keseimbangan
Kriteria Score Kriteria Score
Tidak mampu 0 klien tidak mampu untuk 0
Bangun dari berjalan ke tempat yang
kursi ditentukan
Tidak mampu 0 Ketinggian langkah kaki 0
Duduk ke kursi (mengangkat kaki saat
melangkah)
Tidak mampu 1 Tidak ada Kontinuitas 0
Menahan langkah kaki
dorongan pada
sternum
Tidak mampu 1 Adanya 0
berjalan dengan ketidaksesimetrisan
Mata tertutup langkah
Tidak dapat 0 Adanya Penyimpangan 0
melakukan jalur pada saat berjalan
Perputaran leher
Tidak ada 0 Tidak mampu Berbalik 0
Gerakan
menggapai
sesuatu
Jumlah Score : 2 Jumlah Score : 0
Intervensi Hasil : Tn.D resiko jatuh rendah
B. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem


1. DS : Klien mengatakan nyeri pada Agen injury biologis/ Nyeri akut
daerah ekstremitas kanan terganggunya system
bawah muskuloskeletal

DO : Ekspresi wajah nampak


meringis saat nyeri terasa
2. DS : Klien mengatakan sesekali Penurunan fungsi Resiko jatuh
dibantu keluarganya dalam tubuh / proses menua
beraktivitas misalnya
berjalan dikarenakan
penglihatannya yang sudah
berkurang sejak 5 tahun lalu

DO : Klien menggunakan tongkat


saat berjalan
3. DS : Klien mengatakan terjadi Gangguan penerimaan Gangguan Persepsi
perubahan pada penglihatan sensori karena proses sensori penglihatan
dibandingkan lima tahun menua
yang lalu dan klien
mempunyai riwayat post
operasi katarak 5 tahun lalu
pada mata kirinya

DO : Klien terlihat menggunakan


kacamata dan ada bekas
operasi katarak pada
matanya.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis/ terganggunya system
musculoskeletal
2. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan fungsi tubuh / proses menua
3. Gangguan Persepsi sensori penglihatan berhubungan dengan gangguan penerimaan
sensori karena proses menua

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Kriteria Rencana Keperawatan


Keperawatan Hasil
1. Nyeri akut b/d NOC : Pain NIC : Pain
Indikator Awa Tujua
agen injury Level Management
l n
biologis Setelah 1. Lakukan pengkajian
dilakukan Mampu 2 5 nyeri secara
tindakan mengontrol nyeri komprehensif
Melaporkan 2 5
keperawatan 2. Observasi non verbal
bahwa nyeri
selama 3 x 24 dan ketidaknyamanan
berkurang
jam 3. Gunakan tekhnik
Mampu
diharapkan komunikasi teraupetik
mengenali nyeri
nyeri 2 5 4. Ajarkan teknik non
(skala, intensitas,
berkurang farmakologis
frekuensi dan
atau hilang. 5. Motivasi peningkatan
tanda nyeri)
Menyatakan rasa istirahat
nyaman setelah 2 5
nyeri berkurang
TTV dalam batas .
normal
2 5
Indicator scala :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

2. Risiko jatuh NOC: NIC : Pencegahan jatuh


berhubungan Indikator Awal Tujua
Perilaku 1. Identifikasi
dengan n
safety: penurunan kogniitif
penurunan pencegahan Klien tidak 3 5 atau kelemahan fisik
fungsi tubuh / jatuh terjatuh klien yang
proses menua Klien tidak
Setelah meningkatkan
jalan 3 5
dilakukan potensial jatuh
sempoyongan 2. Identifiksi kebiasan
tindakan
Klien dapat
dan faktor yag
keperawatan
beraktivitas
3 5 mempengaruhi
selama 3 x 24
seperti biasa
resiko jatuh
jam
3. Review riwayat jatuh
diharapkan
Indicator scala : klien
Jatuh tidak 1. Keluhan ekstrim 4. Identifikasi
terjadi 2. Keluhan berat lingkungan yang
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan dapat meningkatkan
5. Tidak ada keluhan potensial jatuh
5. Ajrakan klien untuk
meminta bantuan
dalam hal
perpindahan
6. Pasang side rail
7. Bantu toileting
pasien
8. Gunakan bed alarm
9. Berikan pencahayaan
yang cukup
10. Kolaborasi dengan
tim kesehatan lain
untuk meminimalkan
efek samping
pengobatan yang
berkontribusi
meningktaan resiko
jatuh (eg.ortostatic
hipotensi)

3. Gangguan NOC: Fungsi Indikator Awa Tujua NIC: Terapi kegiatan


Persepsi sensori : l n 1. Kaji penyebab
sensori penglihatan Menunjukkan 3 5 adanya gangguan
penglihatan Setelah penglihatan pada
pemahaman
berhubungan dilakukan klien.
verbal, tulis
dengan 2. pastikan objek yang
intervensi atau sinyal
gangguan dilihat dalam lingkup
keperawatan respon
penerimaan Menunjukkan lapang pandang
selama 3 24
sensori karena jam klien.
pasien pergerakan dan 3 5 3. beri waktu lebih
proses menua ekspresi wajah
diharapkan
lama untuk
fungsi yang rileks
memfokuskan
Menjelaskan
penglihatan
sesuatu.
rencana
membaik 4. bersihkan mata,
memodifikasi 3
apabila ada kotoran
gaya hidup
5 gunakan kapas basah
untuk
dan bersih.
mengakomoda 5. kolaborasi untuk
si kerusakan penggunaan alat
visual dan Bantu penglihatan
pendengaran seperti kacamata.
Bebas dari 6. Berikan penerangan
bahaya fisik yang cukup.
7. Hindari cahaya yang
karena 3
menyilaukan.
penurunan 8. Tulisan dicetak tebal
5
keseimbangan dan besar untuk
pendengaran, menandai atau
penglihatan pemberian informasi
dan sensasi tertulis
Memelihara 9. Periksa kesehatan
kontak dengan mata secara berkala.
sumber 3

komunitas
yang tepat

Indicator scala :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

IMPLEMENTASI

N Tanggal/ Diagnosa
Implementasi Respon Paraf
O Waktu Keperawatan
1. 17/10/201 Nyeri akut b/d 1. Mengkaji keluhan 1. DS : Pasien
6 agen injury pasien dan nyeri mengatakan sakit
14:00 biologi secara komprehensif sakit pada ekstremitas
WIB kanan bawah dan
kaku pada
persendiannya
DO :
P: nyeri karena proses
penyakit
Q: Nyeri seperti di
tusuk-tusuk
R: Nyeri pada
2. Mengukur tanda-
ekstermitas kanan
tanda vital pasien
bawah
S: Skala 5
T: Pada waktu
3. Mengajarkan aktifitas lama
14:10 relaksasi untuk 2. DS : -
DO :
WIB mengurangi nyeri
TD = 130/110mmHg
N = 88 x/menit
RR = 23 x/menit
S = 37o C
3. DS : Pasien
4. Memotivasi mengatakan merasa
14:20 peningkatan istirahat lebih nyaman.
DO : pasien dapat
WIB
melakukan teknik
relaksasi secara
mandiri
4. DS : Pasien
mengatakan mengerti
tentang pentingnya
14:35
istirahat untuk
WIB
mengurangi nyeri
DO: Pasien tampak
berusaha untuk
istirahat
2. 17/10/201 Risiko jatuh 1. Identifikasi 1. DS : Pasien
6 berhubungan penurunan mengatakan
15.00 dengan kogniitif atau penglihatannya
WIB penurunan kelemahan fisik berkurang sejak 5
fungsi tubuh / klien yang tahun lalu
proses menua DO : Tampak ada
meningkatkan
bekas operasi katarak
potensial jatuh
pada mata kirinya
dan pasien
menggunakan
kacamata
2. DS : Pasien
15.30 2. Identifiksi
mengatakan jika
WIB kebiasan dan
sakit sendinya
faktor yag
kambuh tidak bisa
mempengaruhi
berjalan ditambah
resiko jatuh
dengan
penglihatanya yang
sudah berkurang
DO : Pasien
menggunakan
tongkat saat berjalan
3. DS : Klien
mengatakan kamar
15.45 3. Bantu toileting
mandi dirumahnya
WIB pasien
berkeramik dengan
wc jongkok
DO : Klien tampak
dibantu keluarga
sesekali ke kamar
mandi agar tidak
terpeleset
3. 17/10/201 Gangguan 1. Kaji penyebab 1. DS : pasien
6 Persepsi sensori adanya gangguan mengatakan
16.30 penglihatan penglihatan pada mengalami gangguan
WIB berhubungan klien. penglihatan sejak 5
dengan tahun lalu
gangguan DO: riwayat operasi
penerimaan 2. pastikan objek
katarak
sensori karena yang dilihat dalam
2. DS : Pasien
proses menua lingkup lapang
16.40 mengatakan melihat
pandang klien.
WIB benda dari jarak
sangat dekat dengan
bantuan kacamata
DO : pasien memakai
kacamata

EVALUASI
Tanggal/ Diagnosa
NO Evaluasi Paraf
Waktu Keperawatan
1. 19/10/201 Nyeri akut b/d S : Klien mengatakan masih merasa
6 agen injury sakit pada persendiannya terutama
16:00 biologis jika cuaca dingin
WIB P: nyeri karena proses penyakit
Q: Nyeri seperti di tusuk-tusuk
R: Nyeri pada ekstremitas kanan
bawah
S: Skala 3
T: Pada waktu aktifitas lama
O : TD = 130/120 mmHg
N = 89 x/menit
RR = 24 x/menit
S = 36,8o C
A : Masalah belum teratasi

Indikator Aw Tuju Ak
al an hir

Mampu 2 5 2
mengontrol
nyeri
Melaporkan 3 5 3
bahwa nyeri
berkurang
Mampu
mengenali
nyeri (skala,
intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri) 3 5 4
Menyatakan
rasa nyaman
setelah nyeri
berkurang
TTV dalam
batas normal

4 5 5

Keterangan Skala :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : Lanjutkan intervensi

2. 19/10/201 Risiko jatuh S : Pasien mengatakan tidak pernah


6 berhubungan jatuh ketika beraktivitas karena
16:00 dengan penurunan keluarganya terkadang membantunya
WIB fungsi tubuh / dalam berjalan
proses menua O: Klien terlihat sesekali dibantu
keluarganya dalam berjalan
Keterangan skala :
Indikator Aw Tuju Ak
al an hir

Klien tidak
jatuh 3 5 4
Klien tidak
3 5 4
jalan
sempoyong
an
Klien dapat
beraktivitas
seperti
biasa 3 5 4
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

3. 19/10/201 Gangguan Persepsi S : Pasien mengatakan


6 sensori : penglihatannya kurang jelas saat
16:00 Penglihatan melihat orang lain dalam jarak
WIB jauh
O : Pasien terlihat menggunakan
kacamata
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi