Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 2

FORMULIR VERIFIKASI KE DPD PPNI KOTA

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth,
Ketua DPD PPNI Kota Pangkalpinang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap (termasuk gelar) : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ............................................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................................
Lulus Pendidikan Perawat tahun : ............................................................................................
Nama Perguruan Tinggi : ............................................................................................
NIRA PPNI : ............................................................................................
No. STR : ............................................................................................
Tanggal Kadaluarsa STR : ............................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir:
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Fotocopy sertifikat Keahlian Keperawatan sesuai praktik yang dilakukan
4. Pas Foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Pangkalpinang, 09 Februari 2017


Pemohon,