Anda di halaman 1dari 8

I.

PENGERTIAN
Adalah proses identifikasi pasien resiko jatuh yang dilakukan saat pasien
masuk rumah sakit bersamaan dengan inisial/awal dan assesmen berkelanjutan
setelah pasien dirawat.
Jatuh adalah suatu peristiwa dimana seseorang mengalami jatuh dengan atau
tanpa disaksikan oleh orang lain, tak disengaja / tak direncanakan, dengan arah
jatuh kelantai, dengan atau tanpa mencederai dirinya.
Faktor resiko Jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori :
1. Intrinsik : berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi
psikologis
2. Ekstrinsik : berhubungan dengan lingkungan

II. RUANG LINGKUP


Rumah Sakit :
1. Instalasi Gawat Darurat
Dikaji oleh perawat sejak masuk rumah sakit bersamaan dengan pengkajian
inisial awal.
2. Rawat Inap
Dikaji oleh :
1) Ketua Tim dinas
2) PA ( Perawat asosiate )
Waktu mengkaji :
1) Saat transfer ke unit lain
2) Adanya perubahan kondisi pasien
3) Adanya kejadian jatuh pada pasien
3. Instalasi Kamar Bedah
Dikaji oleh :
1) Perawat penanggung jawab
2) PA ( Perawat asosiate )

Waktu mengkaji :
1) Saat transfer ke unit lain
2) Adanya perubahan kondisi pasien
3) Adanya kejadian jatuh pada pasien

III. TATA LAKSANA


A. ASSESMEN
Assesmen yang digunakan adalah Skala Morse :
a. Tulis identitas pasien, RM, tanggal dan jam pengkajian
b. Assesmen berbentuk tabel :
1. Kolom pertama : faktor resiko jatuh
2. Kolom kedua : skala
3. Kolom ketiga : poin
4. Kolom keempat : skor pasien
Yang diisi oleh perawat adalah kolom keempat, dengan ceklis, sesuai poin
yang didapat.

c. Buat nama dan tanda tangan yang mengkaji.

1. Asesmen Awal / Skrining


a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Assesmen Resiko Jatuh
Morse sejak awal pasien masuk rumah sakit dan berkelanjutan setelah
pasien dirawat.
b. Hasil penilaian dicatat, kemudian menentukan kategori resiko jatuh
( kategori rendah : 0 24, kategori sedang : 25 44, kategori tinggi :
>45 )
c. Setelah kategori resiko jatuh ditentukan, segera lakukan langkah
langkah pengurangan resiko jatuh.
d. Stiker penanda resiko jatuh berwarna kuning, hanya dipakaikan pada
kategori resiko tinggi
e. Skrining farmasi dilakukan jika terdapat adanya resiko jatuh pada
pasien

2. Asesmen Ulang
Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang resiko jatuh 2 kali sehari,
saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya
kejadian jatuh pada pasien
a. Penilaian resiko jatuh akan diperbahrui sesuai dengan hasil
asesmen ulang
b. Untuk mengubah kategori dari resiko tinggi ke resiko rendah,
diperlukan skor ,< 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturt turut

B. LANGKAH-LANGKAH DITERAPKAN UNTUK PENGURANGAN


RESIKO JATUH
1. Tindakan Pencegahan Umum ( untuk semua kategori )
a. Orientasi kamr inap kepada pasien
b. Tempat tidur posisi renadah, roda terkunci, pegangan dikedua sisi
temapat tidur terpasang baik
c. Ruangn rapi
d. Barang pribadi dalam jangkauan ( telp, lampu panggilan, air minum,
kaca mata, pispot )
e. Pencahayaan adekuat
f. Alat bantu dalam jangkauan ( walker )
g. Pantau efek obat-obatan
h. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
i. Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh

2. Tindakan Pencegahan Kategori Resiko Tinggi


Lakukan tindakan pencegahan umum, ditambah :
a. Memasang stiker berwarna kuning pada gelang identitas pasien sebagai
penanda resiko jatuh
b. Beri tulisan didepan kamar-kamar pasien pencegahan jatuh :
c. Anjurkan memakia alas kaki anti licin
d. Tawarkan bantuan ke kamr mandi / pemggunaan pispot
e. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam
f. Nilai kebutuhan akan :
Fisiotherapi okupasi
Alarm tempat tidur
Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat

C. PENANGANAN PASIEN JATUH


Pada pasien yang mengalami kejadian jatuh , dengan atau tanpa cidera segera
dilakukan sebagai berikut ;
a. Perawat segera memeriksa
b. Dokter yang bertugas akan segera diberitahu untuk menentukan evaluasi
lebih lanjut
c. Perawat akan mengikuti tatalaksana yang diberikan dokter
d. Pindahkan pasien lebih dekat dengan pos perawat
e. Jika pasien menunjukan adanya gangguan koknitif, sediakan alaram
temapt tidur. Jika kurang efektif, dapat dipertimbangkan untuk
menggunakan Tali pengaman ( Restraint )
f. Pemeriksaan neurologi dan tanda vital
g. Dengan izin dari pasien, keluarga akan diberitahukan jika pasien
mengalami kejadian jatuh, termasuk cidera yang ditimbulkan
h. Pengasuh yang menyaksikan jatuh atau menemukan pasien jatuh akan
mengisi laporan/ insiden dan memberikannya keperawat yang bertugas
( atau melaporkan secara lisan, lalu perawat membuat kronologis kejadian
jatuh ) kemudian perawat akan meneruskan laporan insiden ini ke tim
penanganan resiko
i. Perawat yang bertugas akan melengkapi : formulir Jatuh : dan
menyertakannya ke laporan insiden
j. Berikan eduksi mengenai pasien jatuh dan upaya pencegahannya kepada
pasien dan kelurga. Penjelasan pemasangan stiker berwarna kuning
sebagai penanda resiko jatuh oleh perawat
k. Penjelasan mengenai faktor resiko jatuh di lingkungan rumah sakit dan
melanjutkan keikutsertaannya sepanjang perawatan pasien
l. Resiko jatuh pasien akan dinilai ulang dengan mengunakan Asesmen
Resiko Jatuh Morse lalu akan ditentukan intervensi dan pemilihan alat
pengaman yang sesuai

IV. DOKUMENTASI
1. Formulir Asesmen Risiko jatuh MORSE
Petunjuk penggunaan asesmen resiko jatuh MORSE terlampir
2. Formulir langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh terlampir
3. Formulir/monitor langkah-langkah baik keberhasilan pengurangan resiko jatuh
dan dampak kejadian tidak diharapkan
4. Formulir edukasi dan pemberian informasi
5. SPO Asesmen resiko jatuh Morse
6. SPO langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi resiko jatuh
7. SPO monitor langkah-langkah baik keberhasilan pengurangan resiko jatuh dan
dampak kejadian tidak diharapkan
8. SPO pemasangan stiker resiko jatuh ( berwarna kuning )

ASESMEN RISIKO JATUH MENGGUNAKAN SKALA MORSE

Nama Pasien : Tanggal :

RM : Pukul :

Faktor Risiko Skala poin skor


pasie
n

Ya 25
Riwayat jatuh
Tidak 0

Diagnosis sekunder Ya 15

( 2 Diagnosa ) Tidak 0

Berpegangan pada perabot 30

Alat bantu tongkat/alat penopang 15

tidak ada/kursi roda 0

Ya 20
terpasang infuse
Tidak 0

Terganggu 20

Gaya berjalan Lemah 10

Normal 0

sering lupa akan keterbatasan


15
yang dimiliki
Status mental
sadar akan kemampuan diri
0
sendiri

Total

Kategori:

Risiko tinggi = 45

Risiko sedang = 25 44

Risiko rendah = 0 24 Nama Perawat :.. Tanda Tangan...

PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RISIKO JATUH MORSE

Riwayat jatuh:

Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian
jatuh fisikologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan,
berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.
Diagnosis sekunder:

Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor
0.

Alat bantu:

Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien
menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skorPasien
15. Jika masuk
pasien dapat berjalan
rumah tanpa alat
sakit
bantu, berikan skor 0.

Terapi intravena (terpasang


Asesmen infus):
Risiko jatuh Morse dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan
Skrining farmasi dan atau fisioterapi pada pasien dengan faktor risiko
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.

Gaya berjalan
Orientasi kamar inap kepada pasien Asesmen Ulang
Tindakan pencegahan umum(semua pasien)
Tempat
Jika pasien tidurgangguan
mengalami posisi rendah, roda mengalami
gaya berjalan; terkunci, pegangan di kedua
kesulitan untuk dari tempatDua
bangun sisi tiduk
Ruangan rapi Saat trans
kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk,
Barang pribadi dalam jangkauan (telepon, lampu panggilan, Saat terdapatkacam
air minum, peru
pandangan pada lantai, memerlukan bantuan sedang total untuk menjaga Adanya k
mata terfokus adekuat
Pencahayaan
Alat bantu
keseimbangan dengandalam jangkauan
berpegangan (walker,
pada perabot, cane,
orang, crutch)
atau alat bantu berjalan, dan
Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar
langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.
Pantau
Jika pasien efek gaya
memiliki obat-obatan
berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat
Sediakan dukungan emosional dan psikologis
mengangkat kepalapasien
Edukasi tanpa kehilangan
dan keluargakeseimbangan,
mengenaiatau memerlukan
pencegahan bantuan ringan
jatuh
untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
Status mental:

Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk


berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor
15. Jika
Pencegahan asesmen risiko
kategori pasien sesuai
tinggidengan kemampuan
(pasien
Tindakan sebenarnya,
denganskor
pencegahan berikan
Morse
umum, skor
45) 0.
ditambah:
Beri tulisan di depan kamar pasien Pencegahan Jatuh
ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK PenandaRUMAH SAKIT
berupa Pin berwarna kuning di pergelangan tanga
Alas kaki anti-licin
Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam
Nilai kebutuhan akan:
Fisioterapi dan terapi okupasi
Alarm tempat tidur
Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat