BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
- Nama penderita : An. Muhammad Ferdi
- Umur : 10 tahun 8 bulan
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Nama Ayah : Tn. S
- Nama Ibu : Ny. Y
- Bangsa : Indonesia
- Agama : Islam
- Alamat : RT 13 Bularan Kenali Kel. Telanai pura
- MRS : 6 Juni 2015 / Pukul 09.45 WIB

II. ANAMNESIS
Aloanamnesa dengan : Ibu pasien
Tanggal : 9 Juni 2015
A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan utama : Os. Demam sejak 2 hari SMRS
2. Keluhan tambahan : mual dan muntah (+), nyeri saat BAK (+), mencret
(+)
3. Riwayat penyakit sekarang :
Sejak 2 hari SMRS awalnya pasien mengeluh sakit perut dan sering
menangis kesakitan, demam naik turun, hilang saat minum obat
penurun panas dan naik lagi, menggigil (-), mual dan muntah (+), batuk
(-), pilek (-), pasien juga mengeluh nyeri saat berkemih, dan mencret
(+). Dengan orang tua pasien di bawa berobat ke RS Kuala Tungkal dan
didiagnosis dengan ISK lalu anak di rujuk ke RSUD Raden Mattaher
Jambi masuk melalui IGD.

4. Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat dengan keluhan yang sama tidak ada.
o Riwayat batuk dan pilek (+)

2
 B. Riwayat Sebelum Masuk Rumah Sakit
1. Riwayat kehamilan dan persalinan :
Masa kehamilan : Aterm
Partus : Normal
Berat badan lahir : 3100 gram
Panjang badan lahir : 48 cm
Penolong : Bidan
Tempat : Klinik Bersalin
Tanggal : 18-04-2011
2. Riwayat perkembangan fisik :
Gigi pertama : (+) mulai umur 6 bulan
Berbalik : (+) mulai umur 5 bulan
Tengkurap : (+) mulai umur 7 bulan
Duduk : (+) mulai umur 8 bulan
Berdiri : (+) mulai umur 1 tahun
Berjalan : (+) mulai umur 1 tahun 1 bulan
Berbicara : (+) mulai umur 9 bulan
Kesan : Perkembangan fisik dalam batas normal
3. Riwayat imunisasi
o BCG : + 1 kali saat baru lahir umur 0 bulan
o Polio : + 4 kali saat umur 0,2,4, dan 6 bulan
o DPT : + 3 kali saat umur 2,4, dan 6 bulan
o Campak : + 1 kali saat umur 9 bulan
o Hepatitis B : + 3 kali saat umur 0,2, dan 4 bulan
o Kesan : Imunisasi dasar lengkap
4. Riwayat Makanan :
ASI : ASI diberikan sejak lahir hingga usia 2 tahun
Susu botol : Mulai diberikan umur 1 tahun
MP : Mulai diberikan umur 7 bulan berupa bubur nasi (3
kali sehari)
Nasi Tim : Mulai diberikan umur 8 bulan, 3 kali sehari,
banyaknya kurang lebih 1 mangkok kecil

3
 Nasi Biasa : Mulai diberikan umur 1 tahun, 3 kali sehari,
banyaknya kurang lebih 1 piring kecil, dengan lauk
ikan, telur, tempe, tahu, sayuran dan buah.
5. Riwayat keluarga :
Perkawinan : Orang tua menikah
Umur : Usia ibu saat itu 27 tahun
Pendidikan : Tamat SMA
Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada keluarga/saudara yang pernah
mengalami keluhan yang sama
Saudara :-
6. Riwayat perkembangan mental :
o Isap jempol :-
o Ngompol :+
o Sering mimpi :-
o Aktivitas : Baik
o Membangkang :-
o Ketakutan :-
7. Status gizi BB : 12 kg, PB : 101 cm, umur : 4 tahun 1 bulan
o Berdasarkan BB/PB Z-score = - 2,41 SD berada di antara -3
dan 2 SD gizi kurang (berat badan rendah) (standar WHO
NCHS)
8. Riwayat Penyakit yang pernah di derita
Parotitis : (-) Muntah berak : (-)
Pertusis : (-) Asma : (-)
Difteri : (-) Cacingan : (-)
Tetanus : (-) Patah tulang : (-)
Campak : (+) Jantung : (-)
Varicella : (-) Sendi bengkak: (-)
Thypoid : (-) Kecelakaan : (+)
Malaria : (-) Operasi : (-)
DBD : (-) Keracunan : (-)
Demam menahun : (-) Sakit kencing : (-)
Radang paru : (-) Sakit ginjal : (-)
TBC : (-) Kejang : (-)
Perut Kembung : (-) Lumpuh : (-)

4
 Alergi : (-) Otitis Media : (-)
Batuk/pilek : (+) DM : (-)

C. Anamnesis Organ
Kepala
Sakit kepala : (-)
Rambut rontok : (-)
Lain-lain : (-)
Mata
Rabun senja : (-)
Mata merah : (-)
Bengkak : (-)
Telinga
Nyeri : (-)
Sekret : (-)
Ggn pendengaran : (-)
Tinitus : (-)
Hidung
Epistaksis : (-)
Kebiruan : (-)
Penciuman : dbn
Gigi-Mulut
Sakit gigi : (-)
Sariawan : (-)
Gangguan mengecap : (-)
Gusi berdarah : (-)
Sakit mbuka mulut : (-)
Rhagaden : (-)
Lidah kotor : (-)
Tenggorokan
Sakit menelan : (-)
Suara serak : (-)

5
Leher
Kaku kuduk : (-)
Tortikolis : (-)
Parotitis : (-)
Jantung dan Paru
Nyeri dada : (-)
Sesak napas : (-)
Batuk : (-)
Pilek : (-)
Batuk darah : (-)
Sembab : (-)
Kebiruan : (-)
Keringat malam hari : (-)
Sesak malam hari : (-)
Berdebar : (-)
Sakit saat bernapas : (-)
Napas bunyi/mengi: (-)
Sakit kepala sebelah: (-)
Dingin ujung jari : (-)
Penglihatan berkurang : (-)
Bengkak sendi : (-)
Abdomen
a. Hepar

Tinja seperti dempul : (-)

Sakit kuning : (-)
Kencing warna tua : (-)
Kuning di sklera dan kulit : (-)
b. Lambung dan Usus

Nafsu makan : baik

Perut kembung : (-)
Mual/muntah : (+)
Isi : air, makanan
Frekuensi : 4 kali
Jumlah : gelas belimbing
Muntah darah : (-)

6
 Mencret : (-)
Tinja berlendir : (-)
Tinja berdarah : (-)
Dubur berdarah : (-)
Sukar BAB : (-)
Sakit perut : (+)
Lokasi : sulit ditentukan
Sifat : tumpul
c. Ginjal dan urogenital

Sakit kencing : (-)

Warna keruh : (-)
Frekuensi miksi : 3-4x/hari
Sembab kelompak mata : (-)
Edema tungkai : (-)
Endokrin
Sering minum : (-)
Sering kencing : (-)
Sering makan : (-)
Keringat dingin : (-)
Tanda pubertas prekok : (-)

Syaraf dan Otot

Hilang rasa : (-)
Kesemutan : (-)
Otot lemas : (-)
Otot pegal : (-)
Lumpuh : (-)
Kejang : (-)
Panas : (+)
Riw. kejang keluarga : (-)
Badan kaku : (-)
Tidak sadar : (-)
Mulut mencucu : (-)
Trismus : (-)
Kejang pertama usia : (-)

7
 Riw. Trauma kepala : (-)
Alat Kelamin
Hernia : (-)
Bengkak : (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. PEMERIKSAAN UMUM ( 31 Mei 2015 )

Keadaan umum : Tampak sakit sedang, rewel
Kesadaran : Compos mentis
Posisi : Berbaring
BB : 12 kg
PB : 101 cm
Gizi : Kurang
Edema : (-)
Sianosis : (-)
Dyspnoe : (-)
Ikterus : (-)
Anemia : (-)
Suhu : 37,6 C
Respirasi : 24 x/ menit
Tipe pernapasan : Torakoabdominal
Turgor : Baik (< 2 detik)
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : Equalitas : sama pada ke empat ekstremitas
- Frekuensi : 110 x/i

- Isi/kualitas : cukup

- Regularitas : cukup

Kulit
Warna : Sawo matang
Hipopigmentasi : (-)
Hiperpigmentasi: (-)

8
 Ikterus : (-)
Bersisik : (-)
Makula : (-)
Papula : (-)
Vesikula : (-)
Pustula : (-)
Sikatriks : (-)
Edema : (-)
Eritema : (-)
Ptechiae : (-)

B. PEMERIKSAAN KHUSUS
KEPALA
Bentuk : Normocephali
Rambut : Lurus
Warna : Hitam
Mudah Rontok : (-)
Kehalusan : Cukup
Alopesia : (-)
Sutura : tidak teraba
Fontanella : sudah menutup
Cracked pot sign : (-)
Cranio tabes : (-)
MUKA
Roman muka : wajar
Bentuk muka : simetris
sembab : (-)
Simetris : (+)
ALIS
Kerapatan : cukup
Mudah rontok : (-)
Alopesi : (-)

9
MATA
Sorot mata : wajar
Hipertelorisme : (-)
Sekret : (-)
Epifora : (-)
Pernanahan : (-)
Endophthalmus : (-)
Exophthalmus : (-)
Nistagmus : (-)
Starbismus : (-)
Cekung : (-)
KELOPAK MATA
Cekung : (-)
Edema : (-)
Ptosis : (-)
Lagoptalmus : (-)
Kalazion : (-)
Ektropion : (-)
Entropion : (-)
Haemangioma : (-)
Hordeolum : (-)
KONJUNGTIVA
Anemis : (-)
Perdarahan subconj. : (-)
Infeksi : (-)
Bitot spot : (-)
Xerosis : (-)
Ulkus : (-)
Refleks : (-)
SKLERA
Ikterik : (-)
IRIS

10
 Bentuk : bulat
Warna : hitam
Isokor : (+)
Refleks cahaya lgsg : (+)
TELINGA
Bentuk : dbn
Kebersihan : cukup
Sekret : (-)
Tophi : (-)
Membran timpani : sulit dinilai
Nyeri tekan mastoid : (-)
Nyeri tekan daun telinga : (-)
HIDUNG
Bentuk : dbn
Saddle nose : (-)
Gangren : (-)
Coryza : (-)
Mukosa edema : (-)
Epistaksis : (-)
Deviasi septum : (-)
LEHER
Inspeksi
Struma : (-)
Bendungn vena : (-)
Pulsasi : (-)
Limpadenopati : (-)
Tortikolis : (-)
Bullneck : (-)
Parotitis : (-)
Palpasi
Kaku kuduk : (-)
Pergerakan : (-)

11
 Struma : (-)
THORAK DEPAN DAN PARU
Inspeksi Statis :
Bentuk : simetris
Simetris : (+)
Vousure cardiac : (-)
Clavikula : dbn
Sternum : dbn
Bendungan vena : dbn
Tumor : (-)
Sela iga : (-)
Inspeksi Dinamis
Bentuk pernapasan : torakoabdominal
Retraksi : (-)
Palpasi
Nyeri tekan : (-)
Fraktur iga : (-)
Krepitasi : (-)
Perkusi
Bunyi ketuk : sonor
Nyeri ketuk : (-)
Batas paru-hati : dbn
Peranjakan : dbn
Auskultasi
Bunyi napas pokok : vesikuler Bunyi napas tambahan (-)
Jantung
Inspeksi
Vousure cardiac : (-)
Ictus cordis : tidak tampak
Pulsasi jantung : tidak tampak
Palpasi
Ictus cordis : dbn

12
 Thrill : (-)
Defek pulmonum : (-)
Aktivitas jantung ka : dbn
Aktivitas jantung ki : dbn
Perkusi
Batas kiri : dbn
Batas kanan : dbn
Batas atas : dbn
Batas bawah : dbn
Auskultasi
Bunyi jantung I : regular
Bunyi jantung II : regular
Bising jantung : (-)
ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk : simetris
Spider nevi : (-)
Bendungan vena: (-)
Gambaran usus : (-)
Gamb. peristaltik usus : (-)
Turgor : baik
Palpasi
Nyeri tekan : (+)
Nyeri lepas : (-)
Defans muskular : (-)
Perkusi
Timpani : (+)
Shifting dullness : (-)
Auskultasi
Bising usus : (+)
Ascites : (-)
HEPAR

13
 Pembesaran : (-)
Nyeri tekan : (-)
LIEN
Pembesaran : (-)
Nyeri tekan : (-)
GINJAL
Pembesaran : (-)
Nyeri tekan : (-)
LIPAT PAHA DAN GENITAL
Kulit : dbn
Kel. Getah bening : (-)
Edema : (-)
Sikatrik : (-)
Genitalia : dbn
Anus : dbn
EKSTREMITAS
Bentuk : simetris
Deformitas : (-)
Edema : (-)
Tropi : (-)
Pergerakan : dbn
Tremor : (-)
Chorea : (-)
Lain-lain : akral hangat
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Tonus : dbn
Kekuatan :5
Refleks Fisiologis : + (normal)
Reflek tendon patella : dbn
Reflek tendon achilles : dbn
Reflek patologis : (-)

14
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin
- Leukosit : 15,1.103/mm3 (3,5 10)

- Eritrosit : 4,53.106/mm6 (3,8-5,8)

- Hemoglobin : 12,9 gr/Dl (11-16,5)

- Hematokrit : 38,9% (35-50)

- Trombosit : 342 . 103/mm3 (150-390)

GDS : 115 mg/dl

Elektrolit Serum
- Natrium : 142,12 mmol/L (135-148)
- Kalium : 2,35 mmol/L (3,5-5,3)
- Klorida : 101,66 mmol/L (98-110)
- Calcium : 1,12 mmol/L (1,12-1,23)
V. PEMERIKSAAN ANJURAN

- USG abdomen

- Foto polos abdomen

- Pemeriksaan urin

VI. DIAGNOSIS BANDING

- Kolitis

- Infeksi Saluran Kemih

VII. DIAGNOSIS KERJA

- Acute colik suspek apendisitis

VIII. PENATALAKSANAAN

A. Medikamentosa

- IVFD Dex 5% NS 1000 cc/24 jam

15
 - Inj. Ceftriaxon 1x500 mg dalam dex 5% 100 cc habis dalam 30
menit

- Po : Parasetamol sirup 3 x cth I

Metronidazole 3x100 mg

IX. Prognosis

Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam

16