CERTIFICADO UNICO DE SALUD (C.U.S.

)
A LLENAR POR PROFESIONAL MEDICO MATRICULADO A NIVEL PROVINCIAL - VALIDEZ POR 1 AO.
PARA INGRESO ESCOLAR, ACTIVIDADES DE EDUCACION FISICA CURRICULARES Y EXTRA CURRICULARES.

FECHA:....../....../............. D.N.I. N:.....................................

Apellido y Nombre:.............................................................................................................................................
Fecha Nacimiento: ...../...../......... Edad:...... .Sexo:..... Lugar de nacimiento:....... .......................
Domicilio:...................................................................... Localidad:..............................Tel:.............................
ANTECEDENTES: EXMEN FSICO
Peso..................Talla.....................IMC....................
1. VACUNACIONES Diagnstico Antropomtrico:.....................................

S N ALIMENTACIN Y NUTRICIN
I O Solicita Plan Alimentario Especial para Comedor
Carnet Escolar? SI NO
Completo
Cul? :..
DEBE COMPLETAR ESQUEMA CON: . EXMEN OFTALMOLGICO
.. Agudeza Visual
Der:........................... Izq..............................
2. ANTECEDENTES PATOLGICOS. SI NO
Usa anteojos
Enfermedades Importantes:
................................................................................ Otros:
.. .. .......................................................
Cirugas:............................................................... EXAMEN FONOAUDIOLOGICO.
Cardiovasculares: . ...
Trauma c/alt.funcional: EXMEN PIELY T.C.S.C............................................
Alergias (especificar): .................................................................................
Oftalmolgicos:. EXAMEN ODONTOLOGICO.......................................
Auditivos:. .................................................................................
EXMEN CARDIOVASCULAR
Diabetes Asma Auscultacin:..
Chagas Hipertensin Arritmia:
Neurolgico Soplos.
Otras: Tensin Art: ..........................................................
EXMEN RESPIRATORIO.........................................
3. CONDICIONES DE RIESGO:... .................................................................................
.. EXMEN ABDOMEN.................................................
.................................................................................
4. MEDICAMENTOS PRESCRIPTOS: .. EXMEN GENITOURINARIO.....................................
S No
Menarca.............................
5. DURANTE ACTIVIDAD FSICA PREVIA SUFRI: Turner..
SI NO
Cansancio extremo EXAMEN ENDOCRINOLOGICO.
Falta de aire.. EXMEN OSTEOARTICULAR
Prdida de conocimiento
Palpitaciones Columna Nor. Cif. Lord. Esc.
Precordalgias... Miembros Sup. ........................................................
Cefaleas. Miembros Inf. ........................................................
Vmitos..
Otros. ................................................................... EXMEN NEUROLGICO
.. ...........................................................................................
COMENTARIOS Y/O DERIVACIONES. (Adjuntar
informes)
...........................................................................................
SE RECOMIENDA...
 Hago constar quese
ACTUALIZACION / RENOVACION ANUAL (C.U.S.) Lugarencuentra en condiciones para el ingreso
y Fecha.
Esteescolar, la realizacin
nuevo examen de actividades
mdico presenta los cambios fsicas curriculares
biolgicos y lo establecido
normales/patolgicos con en la Resolucin
respecto al examenM.E. 57 de
anterior.-
acuerdo al exmen
Edad. clnico actual
Peso.. Talla y en IMC
reposo practicado en la fecha.
Diag. Antropomtrico
ESTA DOCUMENTACION ORIGINAL DEBE PERMANECER EN CUSTODIA Y CONSERVACION LEGAL DE LA DIRECCION
ANTECEDENTES:.....
DEL CENTRO EDUCATIVO, Y LA COPIA EN PODER DEL RESPONSABLE LEGAL DEL ALUMNO.
....
EXAMEN FISICO: ..
.
NOTIFICADO ..................................................... .................................
ESTADO DE SALUD: Firma delNormal
padre / madre/ Tutor Derivado/a a: . Debe volver:.
Firma y sello del Mdico
Observaciones / Recomendaciones: .
Notificado
Firma del padre/tutor Firma y sello del mdico

ACTUALIZACION / RENOVACION ANUAL (C.U.S.) Lugar y Fecha.

Este nuevo examen mdico presenta los cambios biolgicos normales/patolgicos con respecto al examen anterior.-
Edad. Peso.. Talla IMC Diag. Antropomtrico:
ANTECEDENTES: .....
....
EXAMEN FISICO:
..
.
ESTADO DE SALUD Normal Derivado: . Debe volver: .
Observaciones / Recomendaciones: .
Notificado
Firma del padre/tutor Firma y sello del mdico

ACTUALIZACION / RENOVACION ANUAL (C.U.S.) Lugar y Fecha.

Este nuevo examen mdico presenta los cambios biolgicos normales/patolgicos con respecto al examen anterior.-
Edad. Peso.. Talla IMC Diag. Antropomtrico
ANTECEDENTES: .....
....
EXAMEN FISICO:
..
.
ESTADO DE SALUD Normal Derivado: . Debe volver:.
Observaciones / Recomendaciones: .
Notificado
Firma del padre/tutor Firma y sello del mdico

ACTUALIZACION / RENOVACION ANUAL (C.U.S.) Lugar y Fecha.

Este nuevo examen mdico presenta los cambios biolgicos normales/patolgicos con respecto al examen anterior.-
Edad. Peso.. Talla IMC Diag. Antropomtrico
ANTECEDENTES: .....
....
EXAMEN FISICO:
..
.
ESTADO DE SALUD Normal Derivado:. Debe volver: .
Observaciones / Recomendaciones: .
Notificado
Firma del padre/tutor Firma y sello del mdico

ACTUALIZACION / RENOVACION ANUAL (C.U.S.) Lugar y Fecha.

Este nuevo examen mdico presenta los cambios biolgicos normales/patolgicos con respecto al examen anterior.-
Edad. Peso.. Talla IMC Diag. Antropomtrico
ANTECEDENTES:.....
....
EXAMEN FISICO:
..
.
ESTADO DE SALUD Normal Derivado: . Debe volver: .
Observaciones / Recomendaciones: .
Notificado
Firma del padre/tutor Firma y sello del mdico