Pediatra

2016 septiembre VOLUMEN 138 / NMERO 3

De la Academia Americana de Pediatra

Informe clnico

Umbilical cuidado del cordn

umbilical en el recin nacido
Dan Stewart , William Benitz , COMISIN DE feto y el
neonato
Artculo

Informacin y mtricas

comentarios
Descargar PDF

Abstracto

infecciones postparto siguen siendo una causa importante de morbilidad y

mortalidad neonatal en todo el mundo. Un alto porcentaje de estas infecciones
puede provenir de la colonizacin bacteriana del ombligo, porque las prcticas
de cuidado del cordn varan en la reflexin de las tradiciones culturales dentro
de las comunidades y las disparidades en las prcticas de atencin de la salud a
nivel mundial. Despus del nacimiento, el cordn umbilical desvitalizado a
menudo resulta ser un sustrato ideal para el crecimiento bacteriano y tambin
proporciona acceso directo al torrente sanguneo del neonato. La colonizacin
bacteriana de la cuerda no pocas veces conduce a omphalitis y tromboflebitis
asociado, celulitis, fascitis necrotizante o. Diversas sustancias tpicas se siguen
utilizando para el cuidado del cordn en todo el mundo para mitigar el riesgo de
infeccin grave. Ms recientemente, en particular en los pases de altos
recursos, el paradigma del tratamiento se ha desplazado hacia el cuidado del
cordn umbilical seco. Este informe revisa la evidencia clnica recomendaciones
para el cuidado del cordn umbilical en diferentes entornos clnicos subyacente.

abreviaturas:

CI -
intervalo de confianza

RR -

riesgo relativo

OMS -

Organizacin Mundial de la Salud

Introduccin

A pesar de importantes progresos logrados en las ltimas

dcadas, 1 infecciones bacterianas (sepsis, meningitis y neumona) siguen
representando aproximadamente 700 000 muertes neonatales por ao, es
decir, casi una cuarta parte de los 3 millones de muertes neonatales que se
producen en todo el mundo. 1 , 2 Aunque la magnitud de su contribucin a estas
muertes sigue siendo incierto, el cordn umbilical puede ser un portal comn de
entrada para las bacterias patgenas invasoras, 3 con o sin sntomas clnicos de
la onfalitis. La mortalidad neonatal asociada con la contaminacin bacteriana
del mun umbilical por lo tanto pueden clasificar entre las mayores
oportunidades de salud pblica del siglo 21.

Factores de riesgo comunes para el desarrollo de onfalitis neonatal incluyen el

nacimiento no planeado casa o la entrega sptico, bajo peso al nacer, ruptura
prolongada de membranas, cateterismo umbilical y corioamnionitis. 4 , 5 En los
pases con recursos limitados, el riesgo de onfalitis puede ser 6 veces mayor
para los nios nacidos en el pas que en los partos hospitalarios. 6 mltiples
estudios han delineado la susceptibilidad del cordn umbilical a la colonizacin
bacteriana. El mtodo de cuidar el cordn umbilical despus del nacimiento
afecta tanto a la colonizacin bacteriana y el tiempo para la cada del
cordn. 7 - 10 El cordn umbilical desvitalizado proporciona un medio ideal para
el crecimiento bacteriano. Fuentes de bacterias potencialmente patgenas que
colonizan el cordn umbilical incluyen canal de parto de la madre y varias
fuentes bacterianas locales en el lugar de la entrega, lo ms prominente las
manos no estriles de cualquier persona que lo ayude con la
entrega. 11 Staphylococcus aureus sigue siendo el microorganismo ms
frecuentemente reportada. 5 - 7 , 12 Otros patgenos comunes incluyen el grupo
A y el grupo B estreptococos y bacilos Gram-negativos incluyendo Escherichia
coli , Klebsiella especies, y Pseudomonas especies. En raras ocasiones, las
infecciones polimicrobianas anaerbicas y tambin pueden ocurrir. Adems de
onfalitis, el ttanos en los recin nacidos pueden ser el resultado de la
colonizacin del cordn umbilical, en particular en los pases con recursos
limitados. Esta infeccin resultados de contaminacin del sitio de separacin
umbilical porClostridium tetani adquiridos desde un dispositivo no estril
utilizado para separar el cordn umbilical durante el perodo de periparto o de
la aplicacin de sustancias antihiginicas al mun del cordn.

Mltiples complicaciones pueden ocurrir a partir de la colonizacin bacteriana y

la infeccin del cordn umbilical, debido a su acceso directo a la corriente
sangunea. Estas complicaciones incluyen el desarrollo de abscesos
intraabdominales, celulitis periumbilical, tromboflebitis en el portal y / o venas
umbilicales, peritonitis y la isquemia intestinal. 13 de - 16 de onfalitis neonatal
puede presentar a los 4 grados de gravedad: (1) funisitis / descarga umbilical
(una insalubres de apariencia cordn con purulenta, flujo maloliente), (2)
onfalitis con celulitis de la pared abdominal (eritema periumbilical y
sensibilidad, adems de un poco saludable que aparece cable con descarga),
(3) onfalitis con signos sistmicos de infeccin, y (4) omphalitis con fascitis
necrotizante (necrosis umbilical con equimosis periumbilical, crepitacin, bullas,
y la evidencia de la implicacin de la fascia superficial y profunda; con
frecuencia asociada con signos y sntomas de la sepsis y el shock abrumador). 6
La incidencia de onfalitis reportado en diferentes comunidades es muy variable,
dependiendo de las prcticas prenatales y perinatales, las variaciones
culturales en el cuidado del cordn, y el lugar de entrega (casa frente a
hospital). Los datos actuales fiables sobre las tasas en los recin nacidos no
tratados son sorprendentemente escasos. En los pases de altos recursos,
onfalitis neonatal ahora es poco frecuente, con una incidencia estimada de
aproximadamente 1 por cada 1.000 neonatos tratados con el cuidado del
cordn en seco (por ejemplo, un total de 3 casos entre 3518 recin nacidos se
describe en 2 informes de Canad 17 , 18 ). En las comunidades de bajos
ingresos, onfalitis produce en hasta un 8% de los recin nacidos en los
hospitales y en hasta el 22% de los recin nacidos en el hogar, en los que
onfalitis es de moderada a severa en el 17% y se asocia con la sepsis en un
2%. 19 dependiendo de cmo omphalitis se define, las tasas de letalidad tan
altas como se ha informado de un 13%. 4 El desarrollo de la fascitis
necrotizante, con previsibles complicaciones de shock sptico, se asocia con
tasas de casos y mortalidad mucho ms altas. 5 Estas observaciones dispares
en diferentes ajustes han dado lugar a recomendaciones divergentes para el
cuidado del cordn de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), que aboga
por el cuidado del cordn en seco para los bebs nacidos en un hospital o en
entornos de baja mortalidad neonatal y la aplicacin de una solucin de
clorhexidina o gel para los bebs nacidos en el pas o en el ajustes de alta
mortalidad neonatal. 20

La evidencia se basa en la practica

Las mejores prcticas para la antisepsia del cordn umbilical siguen siendo algo
controvertido y variables, incluso en los pases de altos recursos con
condiciones relativamente aspticas en el momento de la entrega. En pases
con pocos recursos, de conformidad con las tradiciones culturales, las
sustancias antihiginicas se siguen aplicando al ombligo, creando un ambiente
ideal para el desarrollo de onfalitis neonatal.Para lograr el objetivo de prevenir
omphalitis en todo el mundo, las entregas deben ser cuidados del cordn
umbilical limpio y debe ser higinico. El cable debe ser cortado con una cuchilla
o tijeras estriles, preferiblemente usando guantes estriles, para evitar la
contaminacin bacteriana que conduce a la onfalitis o el ttanos
neonatal. Como se ver ms adelante, el cuidado del cordn en seco sin la
aplicacin de sustancias tpicas es preferible en la mayora de las
circunstancias en los pases de altos recursos y de los nacimientos en el
hospital en otros lugares; Se recomienda la aplicacin de clorhexidina tpica
para los nios nacidos fuera del mbito hospitalario en comunidades con altas
tasas de mortalidad neonatal. 20

Los mtodos de cuidado del cordn umbilical han sido objeto de 4 recientes
meta-anlisis,21 de - 24 incluyendo 2 revisiones Cochrane. 23 , 24 Aunque el
alcance y las metodologas de estas opiniones diferan, todos los 4 resultados
estratificados segn el lugar del estudio, los resultados distintivos informaron de
las comunidades con altas proporciones de nacimientos en el pas y las altas
tasas de mortalidad neonatal de los obtenidos en hospitales y con bajas tasas
de mortalidad neonatal. Estos anlisis concluyeron que 3 ensayos (incluidos
los> 44 000 sujetos) en las comunidades del sur de Asia con una alta tasa de
mortalidad neonatal 3 , 25 , 26 de soporte de la eficacia de la aplicacin de la
solucin de clorhexidina al 4% o gel para el mun del cordn umbilical dentro
de las 24 horas despus del nacimiento, lo que resulta en una reduccin
significativa tanto en onfalitis (riesgo relativo [RR]: 0,48; intervalo de confianza
del 95% [IC]: 0,40 a 0,57) y la mortalidad neonatal (RR: 0,81; IC del 95%: 0,71 a
0,92) en comparacin con el cuidado del cordn en seco. 24 No hay otras
estrategias de gestin de cable se han evaluado sistemticamente en este tipo
de configuracin, pero la aplicacin de los materiales tradicionales (por ejemplo,
cenizas, a base de hierbas u otras cataplasmas vegetales y la leche humana)
pueden proporcionar una fuente de contaminacin con bacterias patgenas ,
incluyendo C. tetani . 27 por el contrario, los metanlisis encontraron poca
evidencia de beneficio de los tratamientos tpicos para los bebs nacidos en
hospitales. 22 - 24 los metanlisis utilizan diferentes criterios para la inclusin de
los ensayos y se compararon una variedad de tratamientos versus cordn seco
cuidado o frente uno del otro. Slo un nico ensayo 28 inform de los datos de
mortalidad, que no difirieron entre clorhexidina tpica y cuidado seco (RR: 0,11;
IC del 95%: 0,01 a 2,04).Sin embargo, la tasa de mortalidad baja y la pequea
contribucin hecha por la infeccin bacteriana 29 de estos ajustes proporcionan
slo una pequea oportunidad para una reduccin en las tasas de
mortalidad. En 5 de tales ensayos 30 de - 33 analizados por Karumbi et al, 22 se
encontr ningn tratamiento para reducir significativamente onfalitis y sepsis
cuando se compara uno contra el otro, aunque los tamaos de las muestras
eran pequeos y las pruebas eran consideradas de baja calidad. 22 La revisin
Cochrane por Imdad et al, 23 , que compar una variedad de pares de agentes
tpicos, lleg a conclusiones similares. El meta-anlisis ms reciente, por Sinha
et al, 24 considera 2 estudios 28 , 34 de clorhexidina comparando con el cuidado
del cordn en seco. En la primera de ellas, 140 recin nacidos ingresados en la
UCI neonatal en un hospital en el norte de India fueron asignados al azar para
recibir tratamiento de cable con una solucin de clorhexidina o el cuidado del
cordn en seco. 28 Los criterios de inclusin fueron: edad gestacional> 32
semanas y peso al nacer> 1500 g, pero los datos demogrficos proporcionados
sugieren que los bebs eran en su mayora de finales del prematuro, y
experimentaron altas tasas de complicaciones de la prematuridad (incluyendo
la asfixia, dificultad respiratoria, ventilacin mecnica, y la enterocolitis
necrotizante). No se reportaron casos de sepsis umbilical en ninguno de los
grupos, pero la sepsis probada por cultivo fue ms frecuente en el grupo de
cuidado del cordn en seco que en el grupo de clorhexidina (15 de 70 vs 2 de
70; P = .002). Estas observaciones no se pueden generalizar a todos los
lactantes sanos nacidos en un hospital.El segundo inscrito 669 sujetos, que
fueron asignados al azar para recibir tratamiento con polvo de clorhexidina o el
cuidado del cordn en seco. 34 eventos adversos relacionados con el cordn
(erosin, irritacin, lesin, onfalitis, eritema, el granuloma umbilical, la
purulencia, sangrado, flujo o llanto de el ombligo) fueron ms frecuentes en el
grupo de cuidado del cordn en seco (29% frente a 16%; p = 0,001), pero no
hubo diferencias en los eventos adversos graves (2,1% en ambos grupos) o en
la incidencia de onfalitis (2,1% frente a 0,6%; P = 0,1). Aunque el metanlisis
inform una diferencia significativa en el riesgo combinado de onfalitis (RR:
0,48; IC del 95%: 0,28 a 0,84), la combinacin de los casos septicemia probada
por cultivo 28 con onfalitis casos 34 no es apropiado. Este anlisis proporciona
slo muy dbil, o tal vez no, pruebas de un beneficio del tratamiento con
clorhexidina.

Desde 1998, la OMS ha abogado por el uso de los cuidados del cordn umbilical
seca en entornos de altos recursos. 35 cuidado del cordn en seco incluye
mantener el cordn limpio y dejndolo expuesto al aire o ligeramente cubierta
por un pao limpio. Si se ensucia, el remanente del cable se limpia con agua
 estril y jabn. En situaciones en las que las condiciones de higiene son pobres
y / o las tasas de infeccin son altos, la OMS recomienda la clorhexidina. 16

Existe cierta incertidumbre en cuanto al efecto de la clorhexidina sobre la

mortalidad cuando se aplica a los cordones umbilicales de los recin nacidos en
el hospital, pero no hay pruebas moderadas por sus efectos en la prevencin de
infecciones. 24 Aunque la aplicacin de clorhexidina est considerado como
seguro, 35 niveles de trazas del compuesto se han detectado en la sangre de los
recin nacidos despus de la limpieza del cordn umbilical. 36 ,37 Adems, la
dermatitis de contacto se ha descrito hasta en un 15% de los recin nacidos de
muy bajo peso al nacer despus de la colocacin de un clorhexidina 0,5%
impregnadas aderezo sobre la un catter venoso central. 38 los datos sobre la
seguridad de aplicacin de clorhexidina son incompletas, y la cantidad de
exposicin a la clorhexidina que puede ser considerado seguro no se
conoce. 24 Adems del aumento incremental en el coste de la utilizacin de
clorhexidina, la prctica de reduccin de la colonizacin bacteriana puede tener
las consecuencias no deseadas de la seleccin de cepas bacterianas ms
virulentas y sin beneficios demostrables. 24 Debido a que la incidencia de
onfalitis es muy baja en los pases de altos recursos y la gravedad es leve, la
preponderancia de la evidencia favorece el cuidado del cordn en seco.

La promocin de la colonizacin no patgenas del cordn

umbilical

La promocin de la colonizacin del cordn umbilical por bacterias no

patgenas puede prevenir el desarrollo de onfalitis neonatal. Al permitir que los
recin nacidos a "sala-in" con sus madres, se puede crear un entorno propicio
para la colonizacin de bacterias menos patgenos adquiridos de la flora de la
madre. 39 Este tipo de colonizacin ayuda a reducir la colonizacin e infeccin
de organismos potencialmente patgenos que son ubicuas en el medio
hospitalario. Con el tiempo, los intentos para disminuir la colonizacin
bacteriana con agentes antimicrobianos tpicos en realidad puede seleccionar
organismos resistentes y ms patgenas 35 (nivel de evidencia: III).

Implicaciones para la prctica clnica

1. La aplicacin de agentes antimicrobianos seleccionados para el cordn

umbilical puede ser beneficioso para los nios nacidos en el pas en los pases
con pocos recursos, donde los riesgos de onfalitis y secuelas asociadas son
altos.

2. La aplicacin de agentes antimicrobianos seleccionados para el cordn

umbilical no proporciona beneficios claros en el mbito hospitalario o en los
pases de altos recursos, donde la reduccin de la colonizacin bacteriana
puede tener la consecuencia no deseada de la seleccin de cepas bacterianas
ms virulentas. En los pases de altos recursos, ha habido un alejamiento de la
 utilizacin de agentes antimicrobianos tpicos en el cuidado del cordn
umbilical por esta razn.

3. Para envos fuera de los centros de parto o en el hospital y en

poblaciones con recursos limitados (por ejemplo, comunidades de nativos
americanos), la aplicacin de agentes antimicrobianos tpicos profilcticos al
cordn umbilical sigue siendo apropiado.

4. En el momento de la descarga, educacin de los padres con respecto a

los signos y sntomas de la onfalitis podra disminuir la morbilidad significativas
e incluso mortalidad asociadas.

5. De suma importancia es la necesidad de que todos los proveedores de

atencin primaria para ser diligente en la presentacin de informes de
infecciones asociadas con el cuidado del cordn umbilical. El desarrollo de un
sistema de informacin local con respecto a la ocurrencia de onfalitis y / o sus
morbilidades a los proveedores de cuidado de la salud en el lugar de entrega
ser crear datos ms robustos, lo que permite una mejora en los paradigmas de
tratamiento en el futuro.

Los autores principales

Dan L. Stewart, MD, FAAP

William E. Benitz, MD, FAAP

Comisin de feto y del recin nacido, 2015-2016

Kristi L. Watterberg, MD, FAAP, Presidente

James J. Cummings, MD, FAAP

William E. Benitz, MD, FAAP

Eric C. Eichenwald, MD, FAAP

Brenda B. Poindexter, MD, FAAP

Dan L. Stewart, MD, FAAP

Susan W. Aucott, MD, FAAP

Jay P. Goldsmith, MD, FAAP

Karen M. Puopolo, MD, PhD, FAAP

 Kasper S. Wang, MD, FAAP

Las amistades

Tonse NK Raju, MD, DCH, FAAP - Instituto Nacional de Salud

Wanda D. Barfield, MD, MPH, FAAP - Centros para el Control y la Prevencin de

Enfermedades

Erin L. quillas, APRN, MS, PNN-BC - Asociacin Nacional de Enfermeras

Neonatales

Thierry Lacaze, MD - Sociedad Canadiense de Pediatra

Mara Mascola, MD - Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos

Personal

Jim R. Couto, MA

Notas al pie

Este documento est protegido por copyright y es propiedad de la

Academia Americana de Pediatra y su Consejo de Administracin. Todos los
autores han presentado conflicto de declaraciones de inters con la Academia
Americana de Pediatra. Cualquier conflicto se han resuelto a travs de un
proceso aprobado por el Consejo de Administracin. La Academia Americana de
Pediatra no ha solicitado ni aceptado ninguna participacin comercial en el
desarrollo del contenido de esta publicacin.

Los informes clnicos de los beneficios de la Academia Americana de

Pediatra de la experiencia y los recursos de enlaces y interna (AAP) y revisores
externos. Sin embargo, los informes clnicos de la Academia Americana de
Pediatra pueden no coincidir con las de los enlaces o de las organizaciones o
agencias gubernamentales que representan.

La orientacin en este informe no indica un curso exclusivo de

tratamiento o servir como un estndar de atencin mdica. Las variaciones,
teniendo en cuenta las circunstancias individuales pueden ser apropiados.

Todos los informes clnicos de la American Academy of Pediatrics expiran

automticamente 5 aos despus de la publicacin a menos confirmadas,
revisadas o retiradas antes o en ese momento.
 Divulgacin de informacin financiera: Los autores han indicado que
no tienen una relacin financiera relevante para este artculo a revelar.

FINANCIACIN: Sin financiacin externa.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS: Los autores han indicado que no

tienen ningn conflicto de intereses potencial de revelar.