PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Riana Vera Andantika, S.Kep

NIM : 122311101006
Tanggal Resume : 11 Januari 2017
Ruangan : Ruang Adenium

FORMAT RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Blimbing, Jember Lor-Jember
No. RM : 15309X
Ruangan : Ruang Adenium
Diagnosa Medis : DM+Hipoglikemi+ DCM+Dypsnea+Acites

Keluhan Utama
Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang : Klien mengatakan bahwa sekitar 4 hari yang lalu
klien mengeluhkan sesak nafas dan kakinya bengkak. Klien tidak nafsu makan
selama sekitar satu minggu sebelumnya. Klien mengatakan bahwa sebelumnya klien
di rawat inap di rumah sakit Baladhika Husada Jember selama 4 hari dengan keluhan
sesak nafas dan lemas. Klien juga mengeluhkan bahwa perutnya juga terasa semakin
besar.
Riwayat Penyakit Dahulu: Klien mengatakan bahwa memiliki riwayat penyakit DM
sekitar 1 tahun yang lalu dan biasanya selalu rutin check up dan suntik insulin. Klien
juga mengatakan bahwa memiliki riwayat penyakit Hipertensi sekitar 5 tahun yang
lalu namun biasanya Hipertensinya akan kambuh ketika kondisi tubuhnya sedang
stress.
Riwayat Penyakit Keluarga: Klien mengatakan bahwa tidak ada anggota keluarga
yang memiliki riwayat penyakit yang sama seperti klien.

S (Subyektif):
Klien mengatakan bahwa dadanya terasa sesak untuk bernafas
Klien mengatakan bahwa tidak nafsu untuk makan karena lidahnya terasa pahit

O (Objektif):
- keadaan umum sedang dengan GCS: 4 5 6
- TTV didapatkan TD: 160/100 mmHg, N: 90x/menit, RR: 28x/menit
- Thorax:
Jantung: jejas lesi (-), bersih, iktus kordis tidak terlihat, nyeri tekan (-), suara
pekak, S1 S2 jelas tunggal, iktus kordis teraba, batas jantung dalam batas
normal
Paru-paru: jejas lesi (-), bersih, bentuk dada simetris, menggunakan otot bantu
pernafasan diafragma, nyeri tekan (-), suara paru vesikuler kanan kiri tanpa
adanya suara nafas tambahan, pernapasan cepat dan dalam.
- Abdomen: acites, timpani
- Ekstremitas: akral hangat pada ekstremitas superior dan inferior, oedem
ekstremitas superior (-) dan inferior (+). Pitting edema derajat II

A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasarkan DS dan DO):

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan pasien mengatakan sesak saat
bernafas, RR 32 x/mnt
2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan natrium:
retensi natrium ditandai dengan oedem pada ektremitas bawah, pitting edema
derajat II
P (Perencanaan) :
a. Dx 1: Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen
NOC: Respiratory status: Ventilation, Respiratory status: Airway patency,
Vital sign Status
a) TTV dalam batas normal (TD: 120/80 mmHg, N: 60-100 x/menit, RR: 18-
24 x/menit, S: 36,5-37,5oC)
b) Pasien memiliki kecepatan dan irama respirasi dalam batas normal (reguler,
dengan RR 18-24 x/menit)
NIC:
a) Kaji status pernapasan pasien (RR)
b) Observasi TTV
c) Posisikan semifowler
d) Berikan terapi O2 masker 5 lpm
b. Dx 2: Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan
natrium: retensi natrium ditandai dengan oedem pada ektremitas bawah,
pitting edema derajat II
NOC:
1. Electrolit and acid base baance
2. Fluid balance
3. Hydration
a) Terbebas dari edema, efusi, anasarka
b) Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/orthopneu
c) Tanda-tanda vital TD systole 100-120 diastole 60-90 mmHg, RR 16-
24 x.mnt nadi 60-100 x.mnt
d) Tidak ada kelalahan
NIC
a) Ukur masukan dan haluaran, catat keseimbangan positif (pemasukan
melebihi pengeluaran)
b) Auskultasi suara paru
c) Anjurkan klien dan keluarga untuk menyesuaikan intake dan output
cairan
d) Motivasi keluarga untuk rutin melakukan terapi hemodialisa
I (Implementasi) :
1. Dx1: Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen
a) mengkaji status pernapasan pasien (RR)
R: RR 20 x/mnt
b) mengobservasi TTV (Nadi 80x/menit, TD=170/100mmHg, RR= 20
X/menit)
c) klien diposisikan semifowler
d) Memberikan terapi O2 nasal pada klien
R: Klien merasa sudah baikan menggunakan O2 nasal 4lpm
2. Dx2: Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan
natrium: retensi natrium ditandai dengan oedem pada ektremitas bawah,
pitting edema derajat II
a) Mengukur TTV TD: 170/100 mmHg, N: 80x/menit, RR: 20x/menit
b) Mengkaji urine produk 1000 ml
c) Mengkaji masukan dan haluaran cairan dan menganjurkan klien dan
keluarga untuk menyesuaikan intake dan output cairan
R: Keluarga mengatakan BAK klien menggunakan kateter UP 1000 ml,
untuk intake cairan keluarga mengatakan klien hanya minum sedikit
karena badannya terasa lemas
d) Mencatat berat badan dan catat peningkatan lebih dari 0,5 kg/hari
R: Klien mengalami peningkatan karena oedem yang dialaminya
e) Mengauskultasi suara paru
R: vesikuler

E (Evaluasi):
a. Dx 1
S :Keluarga mengatakan klien masih tetap tertidur dengan menggunakan 02
nasal
O : RR 20 x/mt
Klien terpasang O2 nasal 4 lpm
 Penggunaan otot-otot pernafasan (-)
A : Masalah keparawatan ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi pemberian O2 nasal 4 lpm, berikan posisi semifowler,
dan pantau RR
b. Dx 2
S :Keluarga klien mengatakan akan membatasi intake garam,dan
menyesuaikan antar intake cairan dan output cairan pasien
O : RR 20 x/mt
Oedem anasarka pitting edema (+) derajat 1
Klien terpasang kateter urin dengan UP 1000 ml
A : Masalah keparawatan kelebihan volume cairan belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi pantau edema, pantau input output cairan