ndice tobillo-brazo y riesgo vascular
88.450
Jos M. Mostazaa, Ignacio Vicenteb, Marc Cairolsc, Jos Castillod, Jos R. Gonzlez-Juanateye,
Jos L. Pomarf y Carlos Lahoza
a
Unidad de Arteriosclerosis. Hospital Carlos III. Madrid.
b
CS Fuencarral. Madrid. Espaa.
c
Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular. Hospital de Bellvitge. Barcelona. Espaa.
d
Servicio de Neurologa. Hospital Clnico Universitario. Santiago de Compostela.
e
Servicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario. Santiago de Compostela. Espaa.
f
Servicio de Ciruga Cardiovascular. Hospital Clnico. Barcelona. Espaa.
La eficacia de diferentes medidas teraputicas para prevenir
un primer episodio cardiovascular y/o cerebrovascular ha sido
puesta de manifiesto en diversos ensayos de intervencin.
As, el tratamiento con antiagregantes, hipolipemiantes y an-
tihipertensivos ha demostrado reducciones significativas en la
morbimortalidad de origen vascular en prevencin primaria.
Este hecho es an ms llamativo si tenemos en considera-
cin que el beneficio de los hipolipemiantes ha sido demos-
trado en sujetos sin hipercolesterolemia y el de los antihiper-
tensivos en personas con cifras tensionales normales. Sin
embargo, dada la necesidad de racionalizar los recursos, la
utilizacin de estos frmacos requiere la identificacin de
aquellas personas cuyo riesgo de complicaciones vasculares
sea lo suficientemente alto como para que el beneficio del
tratamiento, en trminos de reduccin absoluta de riesgo, su-
pere los inconvenientes derivados del nmero potencial de
efectos adversos y del coste econmico de un tratamiento
que, generalmente, debe ser mantenido durante toda la vida.
El trmino factor de riesgo cardiovascular fue introducido
por primera vez a partir de las observaciones procedentes
del seguimiento de la cohorte de Framingham en la dcada
de los cincuenta. Actualmente, la estimacin del riesgo car-
diovascular global se sustenta en la utilizacin de frmulas
derivadas de este estudio, las cuales tienen en considera-
cin tanto el nmero como la gravedad de los diferentes
factores de riesgo all identificados. A pesar de tratarse de
un instrumento valioso, no identifica a la totalidad de los pa-
cientes que presentan un primer episodio vascular. Ade-
ms, su utilidad en otras poblaciones distintas de aquellas
donde se han generado sobrevalora el riesgo cardiovascular
si en la zona de aplicacin existe una baja incidencia de en-
fermedad coronaria, como es el caso de nuestro pas. Estos
inconvenientes han conducido a la bsqueda activa de nue-
vos marcadores que mejoren la prediccin del riesgo y, so-
bre todo, a la bsqueda de nuevas tcnicas que permitan
un diagnstico incruento de la enfermedad arterial, corona-
ria o cerebral asintomtica. Algunas de estas tcnicas,
como la eco-Doppler de troncos supraarticos (TSA) tienen
un valor predictivo moderado y exigen un instrumental y en-
trenamiento que no facilitan su utilizacin generalizada.
Otras estn actualmente en fase de investigacin. La reso-
nancia magntica (RM), la tomografa computarizada (TC)
con haz de electrones o la TC helicoidal permiten una eva-
luacin directa del rbol coronario. Si bien el valor predictivo
de estas tcnicas todava no est establecido, se puede esti-
mar que son procedimientos costosos que permitirn evaluar
el riesgo en determinados sujetos pero no servirn para reali-
zar estrategias diagnsticas a grandes grupos de poblacin.
Correspondencia: Dr. J.M. Mostaza.
Unidad de Arteriosclerosis. Hospital Carlos III.
Sinesio Delgado, 10. 28029 Madrid. Espaa.
Correo electrnico: jmostaza.hciii@salud.madrid.org
Recibido el 14-3-2003; aceptado para su publicacin el 11-4-2003.
68 Med Clin (Barc) 2003;121(2):68-73
Diversos estudios epidemiolgicos han demostrado que los
pacientes con clnica de claudicacin intermitente presen-
tan una elevada incidencia de enfermedad coronaria, sien-
do sta su primera causa de muerte1,2. Sin embargo, slo
una pequea parte de los pacientes con enfermedad arte-
rial obstructiva (EAO) de los miembros inferiores refiere una
claudicacin intermitente3, y es frecuente observar sujetos
asintomticos con una disminucin significativa del flujo
sanguneo de los miembros inferiores, determinado median-
te la medicin del ndice tobillo-brazo (ITB). La ocupacin
de los pacientes, su grado de actividad fsica y la comorbili-
dad influyen decisivamente en la aparicin de los sntomas4.
Adems, aunque la fisiopatologa de la EAO de los miem-
bros inferiores se relaciona prioritariamente con la gravedad
de la alteracin hemodinmica (extensin y nmero de le-
siones), la limitacin al ejercicio no es totalmente explicada
por esta reduccin del flujo. Otras anomalas, como la pre-
sencia de compuestos derivados del metabolismo oxidativo,
las alteraciones en la distribucin del tipo de fibra muscular
y la expresin mitocondrial enzimtica, contribuyen a expli-
car esta disfuncionalidad. En estos pacientes, la determina-
cin del ITB es un mtodo sencillo y eficaz para valorar las
obstrucciones significativas en el flujo arterial.
Determinacin del ndice tobillo-brazo
Para la determinacin de este ndice se utiliza una sonda de
5 mHz. Con el paciente en decbito supino se registra con
el Doppler la presin sistlica en la arteria braquial derecha
y en ambos miembros inferiores sobre las arterias tibial pos-
terior y pedia. En los miembros inferiores el manguito debe
situarse proximamente al malolo. Es importante establecer
con ultrasonidos el valor de la presin sistlica en el brazo,
dado que las presiones as medidas suelen ser 2-4 mmHg
superiores a las obtenidas con el esfigmomanmetro. Se
calcula el ITB para cada uno de los miembros inferiores,
definindose el valor final del ITB como aquel correspon-
diente al miembro con menor ITB. Se considera que un pa-
ciente tiene EAO cuando el ITB es menor o igual a 0,9. Ci-
fras superiores a 0,94 indican que no existe evidencia
anatmica de obstruccin arterial5. En el Honolulu Heart
Study, un punto de corte de 1 supona una sensibilidad
para la claudicacin intermitente del 41% y una especifici-
dad del 73%, mientras que un punto de corte de 0,8 pre-
sentaba una sensibilidad del 17% y una especificidad del
94%6. Considerando un ITB inferior a 0,9, la sensibilidad es
del 95% y la especificidad del 99% para identificar EAO en
relacin con la arteriografa5.
La sensibilidad del ITB para detectar una progresin de la
obstruccin es, sin embargo, inferior a la arteriografa, si-
tundose en un 41%7. Este hecho explica que se requieran
cambios de 0,15 a 0,20 para ser aceptados como clnica-
mente significativos en estudios prospectivos de interven-
cin8,9.
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