PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXXX

BIDANG KEGIATAN:
PKM KEWIRAUSAHAAN

Diusulkan oleh:

(Nama) (NIM) 20
20
20
20
20

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2016
 PENGESAHAN PKM KEWIRAUSAHAAN

1. Judul Kegiatan :
2. Bidang Kegiatan :
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap :
b. NIM :
c. Jurusan :
d. Universitas :
e. Alamat Rumah dan No. Tel./HP :
f. Alamat E-mail :
4. Anggota Pelaksana Kegiatan :
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar :
b. NIDN :
c. Alamat Rumah dan No. Telp :
6. Biaya Kegiatan Total
a. Dikti :
b. Sumber Lain :
7. Jangka Waktu Pelaksanaan :

Menyetujui, Malang, 21 September 2016

Pelaksana Tugas Wakil Dekan III Ketua Pelaksana Kegiatan
Bidang Kemahasiswaan
Fakultas Perikanan dan Ilmu Kelautan
Universitas Brawijaya

(Ir. Sukandar MP) (XXXXXXXXXXXXX)

NIP. 19591212 198503 1 008 NIM. XXXXXXXX

Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan Dosen Pendamping

Universitas Brawijaya

Prof.Dr.Ir.Arief Prajitno, MS. (XXXXXXXXXXXX)

NIP. 19550213 198403 1 001 NIDN. XXXXXXXX
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI...........................................................................................................3
DAFTAR GRAFIK................................................................................................4
DAFTAR GAMBAR..............................................................................................5
DAFTAR LAMPIRAN..........................................................................................6
DAFTAR GRAFIK
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
Oleh:
XXXXXXXXXXXX
Fakultas Perikanan dan Ilmu Kelautan
Universitas Brawijaya

RINGKASAN

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.

Keyword: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
 BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

1.2 Perumusan Masalah
1.3 Tujuan Progam
1.4 Manfaat
BAB 2. GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA
BAB 3. METODE PELAKSANAAN
 BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Tabel 3.1
No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
Peralatan penunjang, ditulis sesuai kebutuhan (20
1
30%)
Bahan habis pakai, ditulis sesuai dengan kebutuhan
2
(4050%).
Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa
3
(Maks.10%).
Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar, laporan,
4 lainnya
sebutkan (Maks. 10%)
Jumlah

4.2 Jadwal Kegiatan

DAFTAR PUSTAKA
 LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat / Tanggal Lahir
6 E-mail
7 No. Telepon / HP
B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus
C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)
Nama Pertemuan Ilmiah / Waktu dan
No Judul Artikel Ilmiah
Seminar Tempat
1
D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau
institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah Program Kreativitas Mahasiswa
Kewirausahaan.

Malang, 21 September 2016

Pengusul

(xxxxxxxxxxxxxx)
NIM. Xxxxxxxxxxxxxx
A. Identitas Anggota 1
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat / Tanggal Lahir
6 E-mail
7 No. Telepon / HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Ilmiah / Waktu dan
No Judul Artikel Ilmiah
Seminar Tempat
1

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah Progam Kreativitas Mahasiswa
Kewirausahaan.

Malang, 21 September 2016

Pengusul

(xxxxxxxxxxxxxx)
NIM. xxxxxxxxxxxxxx
A. Identitas Anggota 2
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat / Tanggal Lahir
6 E-mail
7 No. Telepon / HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Ilmiah / Waktu dan
No Judul Artikel Ilmiah
Seminar Tempat
1

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggung jawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Progam Kreativitas Mahasiswa Pengabdian Kepada
Masyarakat.

Malang, 21 September 2016

Pengusul

(xxxxxxxxxxxxxx)
NIM. xxxxxxxxxxxxxx
A. Identitas Anggota 3
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat / Tanggal Lahir
6 E-mail
7 No. Telepon / HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Ilmiah / Waktu dan
No Judul Artikel Ilmiah
Seminar Tempat
1

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah Program Kreativitas Mahasiswa
Kewirausahaan.

Malang, 21 September 2016

Pengusul

(xxxxxxxxxxxxxx)
NIM. xxxxxxxxxxxxxx

A. Identitas Anggota 4
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
 3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat / Tanggal Lahir
6 E-mail
7 No. Telepon / HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan Ilmiah / Waktu dan
No Judul Artikel Ilmiah
Seminar Tempat
1

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah Program Kreativitas Mahasiswa
Kewirausahaan.

Malang, 21 September 2016

Pengusul

(xxxxxxxxxxxxxx)
NIM. xxxxxxxxxxxxxx
A. Biodata Dosen Pembimbing
1 Nama Lengkap

2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Progam Kreativitas Mahasiswa Kewirausahaan.

Malang, 21 September 2016

Dosen Pendamping

(xxxxxxxxxxxxxx)
NIDN. xxxxxxxxxxxxxx
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Peralatan Penunjung
Justifikasi Harga Satuan
Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)

SUB TOTAL (Rp)

Total (Keseluruhan)

2. Bahan Habis Pakai

Justifikasi Harga Satuan
Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)

SUB TOTAL (Rp)

Total (Keseluruhan)

3. Perjalanan
Justifikasi Harga Satuan
Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)

SUB TOTAL (Rp)

Total (Keseluruhan)

4. Lain-lain
Justifikasi Harga Satuan
Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)

SUB TOTAL (Rp)

Total (Keseluruhan)
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

Alokasi Waktu
Program
No Nama/NIM (jam/ Uraian Tugas
Studi
minggu)
1
2
3
4
 Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jalan Veteran, Malang 65145, Indonesia
Telp. (0341) 551611, Fax. (0341) 565420
E-mail : rektorat@ub.ac.id http://www.ub.ac.id
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti
SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Progam Studi :
Fakultas :

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx yang diusulkan untuk

tahun anggaran 2016 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh
lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.

Malang, 21 September 2016

Mengetahui, Yang Menyatakan,
Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan
Universitas Brawijaya

(Prof.Dr.Ir.Arief Prajitno, MS. ) (xxxxxxxxxxxxxxxxxxx )

NIP. 19550213 198403 1 001 NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxx
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

USAHA DALAM PELAKSANAAN
PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :
Pimpinan Mitra Usaha :
Bidang Usaha :
Alamat :
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan
Pelaksana Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa Kewirausahaan
Nama Ketua Tim Pengusul :
Nomor Induk Mahasiswa :
Program Studi :
Nama Dosen Pembimbing :
Perguruan Tinggi : Universitas Brawijaya
Guna menerapkan dan mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami.
Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan
ikatan usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 21 September 2016

Yang menyatakan,

(xxxxxxxxxxxxxxx)