FORM ESTIMATED FOOD RECORD (EFR)

Nama Subyek : Nama Petugas:

Data untuk Konsumsi Makan Tanggal: Pukul: s.d.
Ukuran Rumah Berat yang
Berat Makanan
Tangga dikonsums
Waktu (g) (diisi
Bahan Metode Makanan i (g)
& petugas)
Menu Makanan Pemasaka (diisi
Tempat
Penyusun n Yang Yang
petugas)
Makan
disajika Sisa disajika Sisa
n n
Pagi

Snack

Siang

Snack

Malam

Snack

Pertanyaan tambahan (lingkari pilihan jawaban yang sesuai dan isilah titik-
titik sesuai kondisi Saudara.
Apakah pencatatan makan di atas sesuai kebiasaan makan Saudara?
a) ya b) tidak
Jika tidak sama dengan kebiasaan makan Saudara selama ini, apa yang
berbeda?

1
Jumlahnya,
yaitu .........................................................................................................
Jenisnya,
yaitu .........................................................................................................
Apakah Saudara mengkonsumsi suplemen? a) ya b) tidak
Jika iya, apa merk
nya? .........................................................................................................
Berapa jumlah yang
dikonsumsi? ............................................................................................
Catatan :
1. Tuliskan konsumsi minuman manis selain air putih, misalnya teh tuliskan
berapa sendok gulanya
2. Metode pemasakan misalnya digoreng, disantan, ditumis, dikukus, direbus