CESFAM JUAN PABLO ll

MUOZ BORDONES MARCELO ELAS

Hombre
9 aos 9 meses 14 das
Peso: 31,200
Talla 131
IMC: 18.18
RUN:22289256-2
Ficha: Plata 3589
Enfermera: Mara Fernanda Arredondo
Control de Salud Infantil
Motivo: control de los 9 aos 9 meses
Asiste con: madre y hermanas
Vive con: padres y hermanos
Asiste a 4 bsico
Actualmente : en control con neurloga en HLS por TDAH en tratamiento con
metilfenidato 10 mg al da, control pendiente con psiclogo en control en sala IRA
por asma en tto. con:
- Budesonida 1 puff nocturno.
- Salbutamol 2 puff SOS
- Loratadina 10mg 1 comprimidos./da
Alimentacin: 3 leches al da (1 en el colegio) LPC (4 med en 200 cc + 1 med de chocolate)
+ almuerzo+postre+cena a veces + colaciones (galletas, jugo, cereal)
Higiene: bao 2 veces a la semana. aseo bucal 2 veces al da
Sueo y Reposo: duerme solo
Eliminacin: vesical e intestinal normal diario
Vacunas: al da
Suplementos: -
Antropometra:
Peso:34.5
Talla:134.5
PA:117/65 FC:112
Indicadores Nutricionales:
IMC: 19
DNI:Sobrepeso

INDICACIONES:
Pauta anticipatoria:
Consejera:
establecer horarios de alimentacin
2 a 3 lcteos al da + AH
prox. control 12/16 NTA
perfil de PA

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CONTROL MDICO SALA IRA(27/07/2016)
Dr. Ignacio Martnez Valds
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Mdico General de Zona

Diagnstico:
- Asma Bronquial

Tratamiento Actual:
- Budesonida 1 puff nocturno (sin adherencia)
- Salbutamol 2 puff SOS
- Loratadina 10mg 1 comp./da (no recibe)

Utiliza aerocmara:
- Si

Antecedentes Socio-Familiares
- Establecimiento educacional: C. Saints Johns
- Material vivienda: Slido
- Tabaco familiar: No
- Mascotas: No

Historia y Sntomas:
- Ha cursado sin crisis asmticas.
- Tuvo contacto con hermana que cursa con cuadro respiratorio alto.

Requerimiento inhalador de rescate:

- No

Consultas en SAPU/S. Urgencias:

- Si (Cuadro respiratorio alto)

Uso de corticoides sistmicos:

- No

Examen Fsico:
- Piel y mucosas: hidratadas, perfundidas
- Mucosa nasal: sin alteraciones
- Cavidad oral: faringe no congestiva, sin exudado
- Examen cardiolgico: RR2TSS
- Examen pulmonar:
o Murmullo pulmonar presente
o Roncus: No
o Crepitaciones: No
o Sibilancias: No

Diagnstico:
- Asma Bronquial

Indicaciones:
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- Budesonida 1 puff nocturno.

- Salbutamol 2 puff SOS
- Loratadina 10mg 1 comp./da
- Educacin y prevencin de exposicin a alrgenos
- Control mdico Sala IRA en 3 meses
Madre no aplica inhalador (budesonida) por ser corticoide, se realiza educacin en relacin
a diferencia entre corticoides sistmicos e inhalados.
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CESFAM JUAN PABLO II, LA SERENA.(25/07/2016)
PSICOLOGO, EDUARDO AGUIRRE.
- Informe derivacion de colegio:
- dificultad de concentracion, adems de inmadurez emocional, se enoja y frustra con
facilidad.
- no esta en PIE por falta de cupos, pero mantiene reforzamiento.
- familia presente con el menor pero frustrada por no poder colaborar
- se acuerda con la madre poder continuar atenciones de neurologo infantil para asi recibir
las indicaciones del especialista respecto a que apoyo puiede tener o no el menor.
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CESFAM JUAN PABLO II, LA SERENA.( 16/06/2016)
PSICOLOGO, EDUARDO AGUIRRE.
paciente asiste con la madre y se aprovecha de realizar pruebas grficas, pero no hay
motivo consulta aun porque profesora no ha enviado informacin.
- Se pide nuevamente a la madre que lo pida y lo traiga sin hora para evaluar pertinencia de
intervencin.
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CESFAM JUAN PABLO II, LA SERENA.( 25/05/2016)
PSICOLOGO, EDUARDO AGUIRRE.
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CESFAM JUAN PABLO II, LA SERENA.
PSICOLOGO, EDUARDO AGUIRRE.
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CONSEJERIA DE SALUD MENTAL
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MOTIVO DE CONSULTA: derivada de colegio, pero no esta claro el motivo de derivacion
profesora jefe solo envia conners, pero el menor ya estaba diagnosticado hace mas de un
ao y no era posible darle metilfenidato por que le subi la presion.
TIPO DE CONSEJERA (REM): familiar
TEMA DE CONSEJERA:
- - 2013 producto de una convulsion se le realiza un examen para descartar meninjitis,
mama dice que la punsion fue sin anestecia lo cual ella explica que desde entonces quedo
con un miedo grande.
- 2014 fue diagnosticado por neurologo, TDAH, donde llego no por colegio sino por
derivacion interna por las convlusiones para descartar cualquier cosa.
- 2015 derivado por dental, por que le mordi el dedo a la profesional para negarse a
tratarse.
- 2016 derivado por profesora.
- cursa 4bsico en colegio saint Jhon, no esta en integracion a pesar de su TDA por que no
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hay cupos.
-MC: autoestima y miedos (principalmente dentista).
CIERRE/DERIVACIN:
- se agendan consejerias con el menor y la madre,
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CESFAM JUAN PABLO II, LA SERENA.
PSICOLOGO, PAOLA GOMEZ FERRADA.(18/04/2016)
No Se Presenta a su cita con psiclogo.
sra (madre de referido) llega 8:18, hra atencion es a la 930. solicita se atendida antes, pide a
un usuario que le cambie hora a su hijo.usuario le dice que no. No quiere esperar porque
tiene que hacer un tramite a las 10 en el centro. solicita cambio de hora para extencion
horaria
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CEFAM JUAN PABLO II
SALA IRA MDICO(01/02/2016)
Mdico nicolas herrera.
DIAGNOSTICO: Asma bronquial
TRATAMIENTOS: Budesonida 1 puff cada 12hrs, 4 veces por semana aprox. / sbt sos. /
loratadina solo lo us un mes.
ALERGIA: (-)

HISTORIA Y SINTOMAS:
Madre refiere que en periodo sin infecciones respiratorias no presenta tos nocturna, sin tos
post ejercicio. Frecuentemente presenta rinorrea mucosa, coriza, prurito ocular y nasal.
CONSULTA EN SU: No.
Uso de corticoides ltimo mes: No.
Uso de salbutamol SOS: solo sos.
Tabaco: no; mascotas no; peluches no.

EXAMEN FISICO:
- BCG, sin apremio respiratorio
- Faringe rosada no congestiva sin exudado
- Mucosa nasal hipermica edematosa.
- Pulmonar: mp +, sra.

DIAGNOSTICO
1. Asma moderada parcialmente controlada.
2. Rinitis alrgica persistente moderada.

TRATAMIENTO:
1. Budesonida 1 puff cada noche.
2. salbutamol 2 puff SOS, y 15 minutos antes del ejercicio.
3. Desloratadina 2.5/5: 5ml cada noche,
4. Se realiza educacin y prevencin de exposicin a alrgenos.
5. Control mdico en 3 meses.
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CESFAM JUAN PABLO II, LA SERENA.
PSICLOGA, MARISOL ARCOS (24/08/2015)
GRUPO ACOGIDA PROGRAMA DE SALUD MENTAL INTEGRAL

Antecedentes. tine 8 aos, estudia en 3 bsico en colegio Saint Johns School

Queja:derivado por dentista, ya que se pone ansioso y con mucho temor ante
procedimientos. Es ansioso, de desconcentra, inatento, hace pataletas.
La madre refiere que Marcelo es atendido por neurlogo de Hospital de La Serena, ya que
tuvo convulciones a los 5 aos. Tambin fue trAtado por TDA-H, pero frmacos le hacian
mal por lo que mdico suspende tto.
Sospecha Diagnstica:TR. ansiedad, TR. emocional infantil.
Derivacin: psiclogo.
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CESFAM JUAN PABLO II, LA SERENA. 10/08/2015
PSICLOGA, MARISOL ARCOS
GRUPO ACOGIDA PROGRAMA DE SALUD MENTAL INTEGRAL
No se present a grupo de acogida
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CESFAM JUAN PABLO II, LA SERENA.
MEDICO, NICOLAS HERRERA(24/04/2016)
CONTROL SALA IRA
No se presento
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Interna de Nutricin y Diettica Marianela Rojas Zuleta(10/03/2015)
Cesfam Juan Pablo II, Las Compaas
NO SE PRESENTA A CONTROL
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CESFAM JUAN PABLO II, LA SERENA.
Angelo Jimenez (30/01/2015)
Control de salud infantil
Interna de Enfermera UCN Carolina Portilla
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Asiste a CNS escolar de 8 aos acompaado de ambos padre y dos hermans
Vive con ambos padres y dos hermanos
Actualmente se encuentra resfriado hace 3 das con antecedentes de asma. Madre refiere
que solo le da puff en caso de tos indicado por broncopulmonar
Asiste a tercer basico
Formula Lctea: 250 cc + 5 med LPC
Alimentacin: 4 veces al dia
Sueo: duerme solo en cama
Higiene: Bao completo cada 2 dias . Aseo bucal 1-2 veces al da
Eliminacin: Vesical normal. Intestinal normal
Suplementos Vitamnicos: no
Vacunas: al dia
Uso de medicamentos: Salbutamol 2 puff en caso de tos indicado por broncopulmonar
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