PEMERINTAH KABUPATEN NOMONG

KECAMATAN BOPO
DESA BOPOL

SURAT KETERANGAN
No. Reg. 145/340/416 302.04/2014

Yang bertanda tanggan di bawah ini, kami Kepala Desa BOPOL :

Nama : BOPOKH
Jabatan : Kepala Desa BOPOL Kec. BOPOL Kab. NOMONG

Menerangkan bahwa dengan sebenarnya :

Nama Orang tua / wali : Sumiarti
Tempat / Tgl.Lahir : Jombang, 02 04 - 1965
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : Dsn. Bopol Rt 03 Rw 04 Ds. BOPOL Kec. NOMONG
Keterangan : Bahwa Orang Tua dari WURI DYAH RETNANI
adalah benar-benar penduduk Desa BOPOL Kec.
BOPOL Kab. NOMONG yang mempunyai penghasilan
Rp. 3.500.000 5.000.000 /bulan.

Demikian Surat Keterangan ini kami dibuat dengan sebenar -

benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

BOPOL, Tgl. 19 Juni 2014

Kepala Desa

BOPOL