Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS

BELLS PALSY

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD RAA SOEWONDO PATI

Disusun oleh :
Ario Rinaldo 01.210.06091

Pembimbing :
dr. Hendro Wibowo, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017

1
LEMBAR PENGESAHAN KOORDINATOR KEPANITERAAN
ILMU PENYAKIT SARAF

Presentasi laporan kasus dengan judul :

BELLS PALSY

Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik


di Bagian Ilmu Penyakit Saraf
RSUD RAA SOEWONDO PATI

Disusun Oleh:
Ario Rinaldo 01.210.06091

Penguji :

dr. Hendro Wibowo, Sp.S

2
BAB I

PENDAHULUAN

Bells palsy merupakan paralisis saraf fasial unilateral akut yang penyebabnya belum diketahui.
Kasus ini dilaporkan pertama kali pada 1798 yang kemudian dideskripsikan pertama kali oleh Sir Charles
Bell pada tahun 1821.
Bells palsy merupakan bentuk paralisis pada wajah yang paling umum dan melibatkan nervus
fasialis. Nervus fasialis adalah nervus kranial ketujuh yang mempersarafi otot otot ekspresi wajah, 2/3
bagian ventral dorsum lidah serta sekresi beberapa kelenjar.
Insidensi Bells palsy adalah 23 kasus per 100.000 orang tiap tahunnya dan dapat menyerang segala
usia. Tidak ada perbedaan baik itu pria maupun wanita. Bells palsy dapat menyerang segala usia. Usia yang
menjadi puncak insidensi adalah usia 40 tahun. Orang dengan diabetes serta wanita hamil pada trimester
ketiga memiliki resiko Bells palsy yang lebih tinggi.
Insiden Bells palsy di Indonesia sulit untuk ditentukan. Data yang dikumpulkan dari 4 rumah sakit di
Indonesia didapatkan frekuensi Bells palsy sebesar 19,55% dari seluruh kasus neuropati dan terbanyak pada
usia 21 - 30 tahun.
Pasien dengan Bells palsy memiliki keterbatasan yang dapat menyulitkan pasien dalam menjaga
kesehatan rongga mulut dan juga kesulitan untuk menjalankan prosedur perawatan gigi. Paralisis pada
sebagian wajah menyebabkan dibutuhkan modifikasi dalam pelaksanaan prosedur. Sebagai dokter gigi
diperlukan pengetahuan terhadap Bells palsy sehingga penanganan pasien dengan Bells palsy dapat
dilakukan dengan baik sehingga tidak menambah rasa tidak nyaman pada pasien. Pengetahuan terhadap yang
baik terhadap Bells palsy dapat mengurangi kemungkinan melakukan tindakan-tindakan yang dapat
menimbulkan ketidaknyamanan bahkan tindakan yang dianggap membahayakan atau memperparah keadaan
pasien
BAB II
STATUS PASIEN

KEPANITRAAN ILMU PENYAKIT SARAF


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
RSUD RAA SOEWONDO PATI
Kasus : Bells Palsy

IDENTITAS PENDERITA

Nama : ny.d

Umur : 42 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Status : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumh tangga

Alamat : Batangan,pati

No CM : 1487xx

Masuk RS : senin,13 Maret 2017


DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal

1. Bibir kanan dirasakan tebal dan baal 13 Maret 2017


2. Pilek sejak 2 hari SMRS

SUBYEKTIF
ANAMNESA
Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis di poli saraf RSUD RAA SOEWONDO PATI dan
didukung catatan medis pasien.
Tanggal : senin,13 Maret 2017
Jam : 08.00WIB

1 Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluhan utama : Bibir kanan dirasakan tebal dan baal sejak 6 jam yang lalu

2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan bibir kanan dirasakan baal dan tebal sejak 6 jam SMRS.Keluhan
mulai dirasakan ketika pasien merasakan sulit untuk minum air setelah pasien bangun dari tidur.Air
yang diminumnya seakan-akan tidak masuk ke dalam mulutnya.Pada waktu bersamaan,mata kanan
dirasakan sangat perih,berair dan sulit untuk menutupinya.Pasien juga mengeluh wajah kanan terasa
tebal dan kurang terasa bila dipegang, .Pasien mengaku sewaktu tidur malam tadi,pasien
mengarahkan kipas secara statis tepat pada wajahnya.Keluhan ini baru pertama kali
dirasakan.Keluhan lain seperti Pilek sejak 2 hari (+), mual (-), muntah (-), kejang (-), gangguan
penglihatan (-),gangguan pengecapan(-), penglihatan ganda (-), gangguan pendengaran (-), bunyi
berdenging (-), mulut mencong (+), bicara pelo (-),kelemahan tubuh sesisi (-), dan mengompol (-).
3
Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat stroke : disangkal


Riwayat hipertensi :+
Riwayat DM : disangkal
Riwayat merokok : disangkal
Riwayat kolesterol tinggi : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal

4 Riwayat Penyakit Keluarga :


Riwayat stroke : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal

5 Riwayat Sosial, Ekonomi dan Pribadi :


Pasien seorang ibu rumah tangga, pasien tinggal serumah dengan suami dan 2 orang anaknya.
Biaya pengobatan BPJS. Kesan ekonomi cukup.
Pasien merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, tidak menggunakan obat-obatan dalam jangka
waktu yang lama. Pasien tidak sedang banyak pikiran.

OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 13 Maret 2017, pukul 08.00 WIB di poli saraf RSUD RAA
SOEWONDO PATI.
1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
2. Status Gizi : baik
3. Vital Sign
- TD : 160/100 mmHg
- Nadi : 80 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
- RR : 21 x/menit, regular
- Suhu : 37,4 C
4. Status generalis :
Kepala : bentuk normal, simetris
Mata : pupil isokor , reflex cahaya +/+, refleks kornea +/+
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax :

Jantung
S1 dan S2 tunggal reguler
Murmur ()
gallop ()

Paru
Simetris
Vesikuler +/+
Ronki -/-
Whezing-/-
Abdomen :
Soefel
Nyeri tekan Epigastrium (+)
Hepar/ lien tidak teraba
Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)
STATUS NEUROLOGIS
A. Fungsi Luhur
- Kesadaran
Kualitatif : koma ringan
Kuantitatif GCS : E1M4V1
- Orientasi : SDE
- Daya ingat : SDE
Afasia motorik :-
Afasia sensorik :-

B. Koordinasi dan Keseimbangan


- Cara berjalan : tidak dilakukan
- Tes Romberg : tidak dilakukan
- Tes romberg dipertajam : tidak dilakukan
- Tes telunjuk hidung : tidak dilakukan
- Tes telunjuk telunjuk : tidak dilakukan
- Tes tumit lutut : tidak dilakukan

C. Fungsi Vegetatif
- Miksi : Dalam batas normal
- Defekasi : Dalam batas normal

D. Nervi Cranialis
A. Saraf-Saraf Kranialis
N. I : normosmia
N. II Kanan Kiri
Acies visus 6/60 6/60
Campus visus baik baik
Melihat warna baik baik
Funduskopi tidak dilakukan

N. III, N. IV, N. VI Kanan Kiri


Kedudukan bola mata ortoforia ortoforia
Pergerakan bola mata
Ke Nasal baik baik
Ke Temporal baik baik
Ke Nasal Atas baik baik
Ke Temporal Atas baik baik
Ke Temporal Bawah baik baik
Eksopthalmus (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Pupil
Bentuk bulat bulat
Ukuran 2mm 2mm
Isokor/Anisokor isokor isokor
Reflek cahaya langsung (+) (+)
Reflek cahaya tak langsung (+) (+)

N.V Kanan Kiri


Cabang Motorik baik baik
Cabang Sensorik
Opthalmik kurang baik
Maxilla kurang baik
Mandibularis kurang baik

N. VII Kanan Kiri


Menutup kedua mata Sulit baik
Kembungkan pipi Pipinya tidak kuat baik
Menyeringai Mulut mencong baik
Ke kiri
Angkat alis Sulit diangkat baik
Kerutan dahi Dahi tidak baik
mengerut
Sudut mulut Hilang baik

N.VIII
Vestibuler
Vertigo : (-)
Nistagmus : (-)
Cochlear
Tuli Konduktif : (-)
Tuli Perseptif : (-)

N. IX, X
Motorik : baik
Sensorik : baik

N. XI
Mengangkat bahu : baik / baik
Menoleh : baik / baik
N.XII
Pergerakan lidah : simetris
Tremor : (-)
Atrofi : (-)
Fasikulasi : (-)

E. Badan dan Anggota Gerak


Anggota Gerak Atas Kanan Kiri
Sistem motorik :
- Gerakan N N
- Kekuatan 5 5
- Tonus N N
- Trofi (N) (N)
- Klonus (-) (-)

Sistem sensorik : normal normal


- Sensibilitas (+) (+)
Refleks (+) (+)
- Biceps (+) (+)
- Triceps (+) (+)
- Radius (-) (-)
- Ulna (-) (-)
- Hoffman
- Tromer

Anggota Gerak Bawah Kanan Kiri

Sistem motoric
- Gerakan N N
- Kekuatan 5 5
- Tonus N N
- Trofi (N) (N)
- Klonus (-) (-)
Sistem Sensoris :
- Sensibilitas normal normal
Refleks
- Patella (+) (+)
- Achiles (+) (+)

Reflek Patologis
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon t.d.l t.d.l
Schaeffer t.d.l t.d.l
Mendel Bechterew t.d.l t.d.l
Rossolimo t.d.l t.d.l
Gonda t.d.l t.d.l
Klonus patella t.d.l t.d.l
Klonus kaki t.d.l t.d.l
Rangsang Meningeal
Kaku Kuduk - -
Kernig sign - -
Brudzinski I - -
Brudzinski II - -
Rangsang Radikuler
Tes Lasegue - -
Tes Bragard - -
Tes Sicard - -
Tes Patrik - -
Tes Kontra Patrik - -
Tes naffziger - -
Tes valsava - -

RINGKASAN
Pasien perempuan,42 tahun datang dengan keluhan bibir kanan dirasakan baal dan tebal sejak
6 jam SMRS.Pasien juga mengeluh ,mata kanan dirasakan sangat perih dan sulit untuk
menutupinya.Selain itu,kulit diwajah kanan terasa tebal dan kurang terasa bila dipegang.Pasien
mengaku sewaktu tidur malam tadi,pasien mengarahkan kipas secara statis tepat pada
wajahnya.Keluhan ini baru pertama kali dirasakan.Keluhan neurologis lain(-)
Pada pemeriksaan fisik di dapatkan keadaan umum,tampak sakit sedang,kesadaran compos
mentis.Tanda Vital,tensi 160/100,menandakan hipertensi grade II,suhu 37,4,pasien mengalami
subfebris,Nadi 80,pernapasan 21x/menit.Pada pemeriksaan neurologis,didapatkan pada
pemeriksaan N kranialis V,cabang motorik normal tapi cabang sensorik sisi kanan NV1,NV2 dan
NV3 berkurang.Pada pemeriksaan N VII kanan didapatkan pasien sulit menutup mata kanan,
,sulit menggembungkan pipi kanan,bila menyeringai mulutnya mening ke kiri,alis kanannya suit
diangkat,kerutan dahi kanan dan sudut mulut kanan menghilang.
DIAGNOSIS
Diagnosa Klinis : Bells palsy dextra
Diagnosa Etiologi :Tidak diketahui
Diagnosa Topikal :Saraf motorik NVII perifer dengan paralisis motorik

Diagnosis patolosis:Inflamasi

RENCANA AWAL (PLANNING)


Daftar Masalah :
- Bells palsy

- HT grade II

Rencana Terapi
Farmakologi bells palsy
Prednison 1 mg/kgbb atau 60 mg/hari selama 6 hari,diikuti tapering off,total pengobatan selama
10 hari
Salep mata saat tidur

- Farmakologi Hipertensi
Amlodipin 1 x 5 mg (PO)

- Non farmakologi
o Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan pengobatan yang diberikan.
o Kompres air hangat pada bagian yang sakit +/- 20 menit
o Massage wajah kearah atas.
o Dianjurkan untuk menjalani fisioterapi.
o Mata ditutup saat tidur

Monitoring:
- Keadaan umum
- Tanda vital
- Defisit neurologis

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA