Anda di halaman 1dari 22

JUKLAK PENGISIAN STATUS HEMODIALISA

1. FORM PEMERIKSAAN FISIK AWAL

PETUGAS YANG
ITEM ISIAN CARA PENGISIAN
MENGISI

DATA UMUM Dokter

Nama Di isi sesuai dengan nama pasien


Jenis kelamin Di isi sesuai dengan jenis kelamin pasien
Nama Ibu Kandung Di isi sesuai dengan nama ibu kandung pasien
Alamat Di isi sesuai dengan alamat pasien
Agama Di isi sesuai dengan agama pasien
Di isi sesuai dengan tanggal pemeriksaan
Tanggal Pemeriksaan
Di isi sesuai dengan diagnosa penyakit pasien
Diagnosis
Di isi sudah berapa kali pasien menjalani HD
Hemodialisa Ke
Coret Tidak ADA jika pasien mempunyai access, dan coret
AV Shunt ADA jika pasien tidak mempunyai access.

PEMERIKSAAN FISIK Dokter

1. KEADAAN
UMUM Di isi sesuai tingkat kesadaran pasien saat akan menjalani
Kesadaran proses HD.

Di isi sesuai dengan hasil pengukuran tekanan darah pasien


Tekanan Darah
Di isi sesuai dengan hasil penghitungan nadi pasien
Nadi
Di isi sesuai dengan hasil penghitungan respirasi pasien
Respirasi
Di isi sesuai dengan hasil pengukuran suhu pasien
Suhu
2. KEPALA Di isi berdasarkan hasil pemeriksaan fisik pada daerah
Mata mata.

Di isi berdasarkan hasil pemeriksaan fisik pada daerah


Hidung hidung

Di isi berdasarkan hasil pemeriksaan fisik pada daerah


Telinga telinga.

Di isi berdasarkan hasil pemeriksaan fisik pada daerah


3. LEHER leher.

4. THORAX Di isi berdasarkan hasil pemeriksaan fisik pada jantung

COR
Di isi berdasarkan hasil pemeriksaan fisik pada daerah paru.

Pulmo

Di isi berdasarkan hasil pemeriksaan fisik pada daerah


5. ABDOMEN
hepar.
Hepar

Di isi berdasarkan hasil pemeriksaan fisik pada daerah lien.

Lien
Di isi jika ada kelainan yang muncul saat dilakukan
pemeriksaan fisik pada daerah abdomen .
Lain-lain

Di isi berdasarkan hasil pemeriksaan pada daerah


ekstermitas.
6. EKSTREMITAS

TANDA TANGAN Di isi dan di tanda tangani oleh dokter yang melakukan Dokter
pemeriksaan fisik.

7. FORM PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

PETUGAS YANG
ITEM ISIAN CARA PENGISIAN
MENGISI

PENANGGUNG JAWAB Bila pasien berusia dibawah 12 tahun , pasien tidak sadar , Dokter atau
dapat diisi oleh penanggung jawab pasien. perawat
Bila pasien berusia diatas 12 tahun , pasien sadar dapat
diisi penanggung jawab atau pasien sendiri.

Nama Di isi nama lengkap penanggung jawab pasien dengan


menggunakan huruf capital.

Tempat/ tgl lahir Di isi sesuai dengan identitas penanggung jawab

Coret pada huruf yang tidak diperlukan, penanggung jawab


Jenis kelamin L/P
L untuk laki laki
P untuk perempuan

Diisi hubungan penanggung jawab dengan pasien.


Hubungan keluarga

Diisi alamat rumah penanggung jawab, dengan


Alamat
menggunakan huruf capital.

KOLOM TINDAKAN Pada bagian kolom tindakan di isi setelah petugas


memberikan penjelasan kepada pasien.

Vaskular akses Di = CHEKLIST , bila pasien belum terpasang sarana


( cimino / cath subclavia ) HD

Tindakan HD Di = CHEKLIST, bila pasien hanya memerlukan


tindakan hemodialisa

Dialyzer re use Di = CHEKLIST, bila pasien menggunakan ginjal


buatan yang dipakai ulang

Tindakan resusitasi Di = CHEKLIST, bila pasien dilakukan tindakan


jantung paru resusitasi jantung paru.

DATA UMUM Identitas pasien diisi sesuai data diri pasien. Dokter atau
Perawat
Nama Nama lengkap di isi sesuai dengan yang tertulis pada form
Pendaftaran

No medrec Di isi sesuai nomor medrec pasien


Tempat / tanggal lahir Di isi sesuai dengan data pasien

Jenis kelamin Coret pada huruf yang tidak di perlukan


L untuk pasien laki- laki
P untuk pasien perempuan

Alamat Di isi sesuai alamat pasien yang terdapat pada form


pendaftaran pasien.

WAKTU DAN TANDA Dokter atau


TANGAN perawat

Tanggal Tanggal, bulan dan tahun diisi sesuai saat pasien membuat
pernyataan dan sesuai tanggal pemberian informasi.

Tanda tangan pasien Tanda tangan petugas diisi oleh petugas yang memberikan
penjelasan.

Tanda tangan keluarga Tanda tangan keluarga diisi oleh penanggung jawab pasien /
pasien sendiri.

Tanda tangan petugas Tanda tangan pasien diisi oleh pasien sendiri ( tidak boleh
diwakilkan jika pasien dalam keadaan sadar )

8. FORM STATUS HEMODIALISA HARIAN

PETUGAS YANG
ITEM ISIAN CARA PENGISIAN
MENGISI

DATA UMUM

Nama Di isi sesuai dengan nama pasien atau form pendaftaran


dan di tulis dengan menggunakan huruf capital.

Umur Di isi sesuai dengan umur pasien atau form pendaftaran


dan di tulis dengan menggunakan huruf capital.

Jenis Kelamin Coret pada huruf yang tidak di perlukan.


L untuk pasien laki- laki.
P untuk pasien perempuan.
No RM Di isi sesuai dengan no medical record yang tercantum
pada form pendaftaran.

Ruangan / Kelas Di isi sesuai dengan asal rawat inap pasien.

Dokter yang merawat Di isi sesuai dengan nama dokter yang merawat.

PEMERIKSAAN PRA Dokter


DIALISA

Nama Di isi sesuai dengan nama pasien atau form pendaftaran


dan di tulis dengan menggunakan huruf capital

Tanggal Tanggal, bulan dan tahun diisi sesuai saat pasien


membuat pernyataan dan sesuai tanggal pemberian
informasi.

Keluhan Di isi sesuai dengan keluhan dan kondisi pasien saat akan
menjalani cuci darah

Pemeriksaan fisik Di isi berdasarkan hasil pemeriksaan fisik

Tanda vital Di isi sesuai dengan hasil pemeriksaan TTVmeliputi


Respirasi dan nadi beserta sifatnya.

Pemeriksaan organ Di isi jika ada kelainan yang muncul saat dilakukan
pemeriksaan fisik organ.

Kesimpulan Di isi dari hasil keluhan, pemeriksaan fisik dan kelainan


yang terdapat pada pasien.

PRESCRIPTION FOR Dokter atau perawat


HEMODIALISA

1. DIALISA

Dialisa ke Di isi tindakan HD ke berapa di SBIH.


Mesin no Di isi sesuai no mesin yang dipakai pasien.

Tipe ginjal Di isi sesuai dengan tipe ginjal yang dipakai oleh pasien,
Jika baru lingkari pada tanda N dan jika dializer tersebut
re use lingkari pada tanda R.

Mulai Di isi sesuai dengan jam pasien mulai dilakukan tindakan


HD ( sirkulasi ekstrakorporeal ).

Selesai Di isi sesuai dengan jam saat mengakhiri HD.

Lama Di isi sesuai dengan jumlah jam mulai sampai selesai


pasien di HD.

BB Pasca Hd yang lalu Di isi sesuai dengan berat badan pada saat HD yang lalu.

BB kering Di tentukan pengisian setelah setelah pasien beberapa


kali HD di mana klien merasa nyaman dengan jumlah
tarikan tertentu dan berat badan tertentu.

Ultrafiltrasi Diisi sesuai dengan rencana penarikan atau UF goal pada


pasien sesuai dengan kenaikan berat badan pada saat
dilakukan penimbangan di tambah makan dan minum
pasien selama ON HD di kurangi berat badan kering.

TMP Di isi mulai dari TMP terendah sampai tertinggi.

Quick Blood Di isi sesuai dengan QB pada saat permulaan HD sampai


terakhir HD

Tekanan Vena Di isi sesuai dengan tekanan terendah sampai tekanan


tertinggi

2. JENIS DIALISA

Asetat Di = CHEKLIST , bila pasien menggunakan cairan


dialisat asetat .

Bikarbonat Di = CHEKLIST , bila pasien menggunakan cairan


dialisat bikarbonat.

Asetat + subtitusi Di = CHEKLIST , bila pasien menggunakan cairan


bicarbonate dialisat asetat + subtitusi bikarbonat.

Single needle Di = CHEKLIST , bila pasien menggunakan jenis


therapy singel needle.

Double needle Di = CHEKLIST , bila pasien menggunakan jenis


therapy double needle.

Kalium ( K ) Di = CHEKLIST , bila pasien mendapatkan koreksi


kalium.

Conductivity Di = CHEKLIST , dan di isi berdasarkan nilai dari


conductivity dialisat dalam satuan ( ms ).

3. HEPARINISASI Heparin kontinyu di berikan pada pasien tanpa resiko


KONTINYU perdarahan. Lihat SOP cara pemberian heparin.

Dosis awal Di isi sesuai dengan dosis heparin yang di berikan mis:
3000 Unit

Dosis maintenance Di isi sesuai dengan dosis maintenance yang di berikan


1000 unit / jam.

Intermiten Di isi bila mesin heparin mengalami kerusakan ( secara


bolus per jam ).

4. FREE Di isi YA jika pasien tidak menggunakan sama sekali


HEPARINE heparin saat ON HD.

Di isi bila ada hal yang istimewa ( mis pasien

5. LAIN-LAIN menggunakan bilas NaCL sebagai penggantian heparin)


atau pasien mendapatkan obat inj. anti dotum saat ON
HD.

Di isi sesuai dengan akses yang digunakan pasien

6. BLOOD dilengkapi area pemasangan, Mis CDL sebelah kanan.


ACCESS

KOLOM Cara pengisian lihat lampiran status hemodialisa 1 Dokter atau Perawat
PEMANTAUAN PRA HD
DAN PASCA HD

Berat Badan ( Kg ) Di isi sesuai dengan berat badan pasien

Tek. Darah ( mmHg ) Di isi sesuai dengan pengukuran tekanan darah pasien

Hb ( gr % ) Di isi sesuai dengan nilai HB pasien

Lekosit Di isi sesuai dengan hasil pemeriksaan leukosit pasien

Urea N ( mg% ) Di isi sesuai dengan hasil pemeriksaan Urea N pasien

Kreatinin ( mg % ) Di isi sesuai dengan hasil pemeriksaan kratinin pasien

Na ( Meq/L ) Di isi sesuai dengan hasil pemeriksaan Na pasien

K ( Meq/L ) Di isi sesuai dengan hasil pemeriksaan K pasien

PENYULIT SELAMA Di = CHEKLIST bila ada penyulit pada pasien saat


HEMODIALISA hemodialisa berlangsung sesuai dengan kondisi pasien
pada waktu itu .
1. Shunt Problems Contoh : Pasien mengalami gangguan pada access HD
1. Perdarahan dengan colaps pada cimino.

2. 17.
Pelemahan Umum Perdarahan

3. Dehidrasi 18. Shunt Problems

4. Pucat 19. Dehidrasi

5. Gatal 20. Pucat

6. Alergi thd 21. Gatal

Dialyzer
7. Sakit Kepala Di di coret pada kolom penyulit bila tidak ada penyulit
pada saat HD berlangsung.
8. Mual & Muntah
Contoh :
9. Penglihatan Kabur
22. Shunt problems
10. Muscle Twitching
23. Perdarahan
11. Kejang
24. Pelemahan umum
12. Koma
13. Pusing 25. Dehidrasi
14. Sakit dada 26. Pucat
15. Aritmia 27. Gatal
16. Dan lain-lain

PENGOBATAN Dokter atau Perawat


SELAMA HD

TRANFUSI DARAH Di isi bila pasien menerima tranfusi darah selama proses
hemodialisa berlangsung

Golongan darah Di sesuaikan dengan hasil pemeriksaan laboratorium


terhadap golongan darah pasien. Coret pada bagian yang
tidak di perlukan contoh : A / B / AB / O

OBAT-OBATAN Di isi bila pasien menerima pengobatan selama proses


HD

TERAPI CAIRAN Di = CHEKLIST sesuai dengan cairan yang diberikan


1. Nacl 0,9 dan di isi jumlah cairan yang masuknya berapa CC pada
% pasien selama proses HD. Contoh :
2. Glukosa 1. Nacl 0,9 %...................CC
40 % 2. Glukosa 40 %......... 25 ...CC
3. NaCL 33. NaCL 3 %............................CC
%

Bila pasien tidak mendapat cairan coret pada semua


kolom. Contoh :
1. Nacl 0,9 %
2. Glukosa 40 %
3. NaCL 3 %

OBAT- OBATAN ATAS Di isi bila pasien mendapat resep obat atau apabila pasien Dokter atau Perawat
INDIKASI mendapatkan terapi selama HD.
PEMERIKSAAN PASCA Dokter
DIALISA

Keluhan Di isi bila ada keluhan pasien setelah tindakan HD pada


saat itu. Di ( - ) bila tidak ada keluhan dari pasien setelah
tindakan HD pada saat itu.

Pemeriksaan Fisik Di isi jika ada tanda tanda kelainan fisik setelah pasien
menjalani HD. Di ( - ) bila tidak ada keluhan dari pasien
setelah tindakan HD pada saat itu.

CATATAN HD YANG Di isi bila ada pesanan pemeriksaan lain dari dokter saat Dokter
AKAN DATANG HD yang akan datang.

KESIMPULAN

1. P
ENGAWASAN
SELAMA HD
Di isi dari hasil pengukuran jumlah total cairan yang
Vol priming berada dalam blood line 200CC.

Di isi jumlah cairan total yang pasien minum.


Cairan masuk
Di isi dari hasil pengukuran jumlah cairan yang tersisa
Sisa Priming dalam blood line saat memulai HD 50CC.

Di isi dengan jumlah cairan total yang masuk dalam


Cairan drips sirkulasi ekstrakorporeal selama proses HD mis Nacl
0,9%, Dextrose 40 %, bikarbonat subtitusi.

Di isi jumlah CC darah yang masuk selama poses HD.


Darah
Di isi jumlah total cairan yang masuk saat membilas
Wash out darah pada akhir proses HD 200CC.

Nilai yang di isikan sesuai dengan jumlah total


2. J keseluruhan dari : Cairan masuk, sisa priming, darah,
UMLAH wash out.

Di isi jika pasien mendapatkan bicarbonate subtitusi pada


pasien dengan kasus acidosis, dengan perhitungan dosis
3. S 0.013 mmol/kg/BB/menit.
UBTITUSI
BICARBONAT

KOLOM Cara pengisian lihat lampiran status hemodialisa 2 Dokter atau Perawat
PEMANTAUAN PASIEN
ON HD

JAM Di isikan sesuai dengan jam pasien mulai HD mis: 07.30


WIB

QB Quick blood di mulai dari yg terendah dan dinaikan


secara bertahap hingga QB max pada pasien tersebut,
dalam satuan ml/min. mis :100-----120------140----
150------200 ml/min

Tekanan Vena Di isi berdasarkan tekanan tertinggi dari nilai vena yang
tampil pada monitor dalam satuan mmhg, mis : 95mmhg

TMP Di isi berdasarkan tekanan tertinggi dari nilai TMP yang


tampil pada monitor dalam satuan mmhg, mis : 244mmhg

UF Di isi berdasarkan hasil pemantauan pada UF goal per


jam, dalam satuan ml/h. mis : start awal uf 7ml/h jam ke
dua 156 ml/h

TD Di isi berdasarkan pengukuran tekanan darah pasien,


dalam satuan mmhg. mis:180/100mmhg

Nadi Di isi berdasarkan pengukuran nadi pasien, dalam satuan


menit. mis : 84x/min

Suhu Di isi berdasarkan pengukuran suhu pasien dalam satuan


derajat, mis 36.8C.
Heparin Di isi berdasarkan dosis maintenen per jam, dalam satuan
unit mis: 0.2u/jam

Penyulit / Tindakan Di isi setiap penyulit yang muncul pada pasien dan
tindakan yang petugas kerjakan , mis: pada jam ke 2
pasien yang menjalani HD mengalami hypotensi / droop
dengan TD 80/40mmhg, tindakan drip Nacl 150 cc.

EKG / MONITOR Di isi dengan resume hasil EKG atau monitor pasien Dokter

FOTO THORAKS Di isi dengan resume hasil foto thoraks pasien Dokter

LABORATORIUM Di isi dengan resume hasil atau nilai dari laboratorium Dokter atau Perawat
pasien

LAIN LAIN Catatan yang di isikan berkaitan dengan hemodialisa baik Dokter atau Perawat
saat memulai sampai mengakhiri.

TANDA TANGAN Di isi oleh perawat HD dan dokter penanggung jawab Dokter dan Perawat
HD.

4. FORM PEMANTAUAN PERKEMBANGAN HEMODIALISA

ITEM ISIAN CARA PENGISIAN PETUGAS YANG


MENGISI

KOLOM Dokter atau Perawat


PEMANTAUAN
PERKEMBANGAN

Alergi Di isi jika pasien mempunyai riwayat alergi baik secara


umum atau alergi terhadap heparin.

Tanggal Pengisian tanggal sesuai dengan hari saat pasien


menjalani HD.

Dialisa Ke Di isi sesuai dengan jumlah sudah berapa kali pasien


tersebut menjalani HD di RS ini.

Mesin No Di isi sesuai dengan mesin yang di pergunakan oleh


pasien saat HD.

Tipe Ginjal Di isi sesuai dengan jenis dari dializer yang di


pergunakan oleh pasien tersebut.

Dialisat Di isi sesuai dengan jenis cairan dialisat yang di


pergunakan oleh pasien saat HD

Conductivity Di isi sesuai dengan nilai conductivity yang ada pada


mesin

Heparinisasi Di isi sesuai dengan dosis awal dan dosis maintenance

Blood Access Di isi sesuai dengan access yang di miliki pasien mis :
CDL /Cimino

Lama Dialisa Di isi sesuai dengan lama waktu pasien menjalani HD.

TMP / UF GOAL Di isi sesuai dengan tarikan yang akan di berikan pada
pasien

QB Di isi sesuai dengan kecepatan QB awal hingga tertinggi


untuk pasien tersebut
Tekanan Vena Di isi sesuai dengan tekanan vena pasien yang tampil
pada layar monitor.

Berat Kering Di isi sesuai dengan berat badan yang dirasakan nyaman
oleh pasien setelah menjalani HD rutin / penentuan BBK
ini melalui observasi terhadap BB pasien secara berkala.

Berat Badan Hd Yang Lalu Di isi sesuai dengan BB pasien setelah pasien menjalani
HD sebelumnya.

Berat Badan Pra HD Di isi sesuai dengan BB pasien sebelum pasien menjalani
HD.

Berat Badan Pasca HD Di isi sesuai dengan BB pasien setelah menjalani HD.

Tekanan Darah Di isi sesuai dengan nilai dari pengukuran TD pasien.

Hb Di isi sesuai dengan nilai HB pasien.

Leukosit Di isi sesuai dengan hasil pemeriksaan leukosit pasien.

Urea N Di isi sesuai dengan hasil pemeriksaan Urea N pasien.

Kratinin Di isi sesuai dengan kreatinin pasien

Penyulit Selama HD Di isi sesuai dengan penyulit yang muncul saat pasien
menjalani HD.

Pengobatan Selama HD Di isi sesuai dengan program pengobatan yang di berikan


saat HD berjalan.

Tranfusi Di isi jika pasien mendapatkan tranfusi selama proses HD


sesuai dengan gol.darah jumlah darah yang di berikan.

Terapi Cairan Di isi sesuai dengan jenis terapi cairan yang di berikan
dan jika ada.

Obat Obatan Di isi sesuai dengan jenis obat obatan pasien yang rutin
digunakan baik selama HD atau di luar HD.
Catatan Berisi dokumentasi keadaan pasien atau pesan dokter
untuk HD berikutnya.

Tanda Tangan Di tanda tangani oleh petugas hemodialisa

5. FORM HASIL PEMERIKSAAN RUTIN

PETUGAS YANG
ITEM ISIAN CARA PENGISIAN
MENGISI

IDENTITAS PASIEN Jika stiker identitas belum tersedia lakukan pengisian Rekam medis atau
secara manual dengan tulisan huruf capital sesuai dengan Perawat HD
data pasien yang tertulis pada form pendaftaran .

Nama Di isi sesuai dengan nama pasien


Umur Di isi sesuai dengan umur pasien dan jenis kelamin

No. RM Di isi sesuai dengan nomor medical record pasien

Ruangan / kelas Jika pasien berasal dari rawat inap di isi sesuai dengan
asal ruangan.

Dokter yang merawat Di isi nama dokter yang merawat pasien tersebut

TANGGAL Di isi sesuai dengan tanggal pasien saat dilakukan Perawat HD


pemeriksaan laboratorium.

JENIS PEMERIKSAAN Dokter atau Perawat


DARAH

Hematologi Di isi berdasarkan hasil laboratorium pasien yang


meliputi : HB, Eritrosit, lekosit, Trombosit, PCV, Fe
serum, Hitung jenis.

Elektrolit Di isi berdasarkan hasil laboratorium pasien baik pra HD


atau pasca HD yang meliputi : Na, K, Cl, Ca, P, Mg, AL,
Bikarbonat.

Bio Kimia Di isi berdasarkan hasil laboratorium pasien yang


meliputi : Urea N, Kreatini, Ratio U/K, Asam urat,
Glukosa N, Glukosa 2 jPP, GDS.

Fungsi Hati Di isi berdasarkan hasil laboratorium pasien yang


meliputi : Protein total, Albumin, 1 globulin, 2
globulin, Globulin, Globulin, GOT, GPT, LDH,
HBsAG, GT, Fost.Alkall, Cholesterol

Profil Lipid Di isi berdasarkan hasil laboratorium pasien yang


meliputi : HDL cholesterol, LDL cholesterol, trigliserida.
6. FORM CATATAN MEDIK DAFTAR OBAT-OBATAN RUTIN
DAN DIET

PETUGAS YANG
ITEM ISIAN CARA PENGISIAN
MENGISI

IDENTITAS PASIEN Jika stiker identitas belum tersedia lakukan pengisian Rekam medis atau
secara manual dengan tulisan huruf capital sesuai dengan Perawat HD
data pasien yang tertulis pada form pendaftaran .

Nama Di isi sesuai dengan nama pasien

Umur Di isi sesuai dengan umur pasien dan jenis kelamin

No. RM Di isi sesuai dengan No medical record pasien

Ruangan / kelas Jika pasien berasal dari rawat inap di isi sesuai dengan
asal ruangan.
Dokter yang merawat Di isi nama dokter yang merawat pasien tersebut

TANGGAL Di isi sesuai dengan tanggal dilakukan pemeriksaan atau Dokter


visite pada pasien rutin HD

PEMERIKSAAN FISIK Di isi sesuai dengan hasil pemeriksaan fisik Dokter

DAFTAR OBAT- Di isi sesuai dengan obat rutin yang di berikan pada Dokter
OBATAN RUTIN pasien rutin HD

DIET Di isi sesuai dengan diet yang di sarankan oleh dokter Dokter
untuk pasien HD

CATATAN Di isi sesuai dengan pesan dokter untuk pasien HD Dokter

4. LAPORAN HEMODIALISA

PETUGAS YANG
ITEM ISIAN CARA PENGISIAN
MENGISI

TANGGAL Di isi sesuai dengan tanggal saat pasien menjalani HD. Dokter atau Perawat

PERNYATAAN TELAH Di isi sesuai dengan nama pasien, jenis kelamin dan usia Dokter atau Perawat
DILAKUKAN HD

PROGRAM HD Di isi sesuai dengan tarikan yang direncanakan mis : Dokter atau Perawat
UFG 2500 dan suction ultra filtrasi (SU)

JENIS DIALISAT Di isi sesuai dengan jenis dialisat yang digunakan oleh Dokter atau Perawat
pasien. Mis : Asetat / Bicarbonate

TIME DIALISA Di isi sesuai dengan lamanya program HD, dalam satuan Dokter atau Perawat
jam. Mis : 4 jam

QUICK BLOOD Di isi sesuai dengan kecepatan QB terakhir pada pasien Dokter atau Perawat
dalam satuan ml/menit. Mis : 200ml/menit
TMP Di isi sesuai dengan nilai TMP terakhir pada pasien, Dokter atau Perawat
dalam satuan mmhg. Mis: 85 mmhg

HEPARIN Di isi sesuai dengan pemberian heparin dosis awal dan Dokter atau Perawat
per jam dalam satuan unit, mis 1000 u/jam

JENIS DIALIZER Di isi sesuai dengan jenis dializer yang di gunakan pasien Dokter atau Perawat
saat Hd. Mis : He 1200 Diacap

BERAT BADAN Di isi sesuai dengan berat badan pasien sebelum Dokter atau Perawat
PRE HD menjalani HD

TANDA VITAL PRE HD Di isi sesuai dengan hasil pengukuran tanda vital sebelum Dokter atau Perawat
memulai HD

BERAT BADAN Di isi sesuai dengan berat badan pasien setelah menjalani Dokter
POST HD HD

TANDA VITAL Di isi sesuai dengan hasil pengukuran tanda vital setelah Dokter dan Perawat
POST HD memulai HD

ON HD Laporan yang di isi berdasarkan rangkuman dari bagan Dokter dan Perawat
status harian dialisa dari memulai HD sampai mengakhiri
HD beserta penyulit dan tindakan yang dilakukan.

TANDA TANGAN Di tanda tangani oleh petugas hemodialisa dan dokter Dokter dan Perawat
penanggung jawab
5. TRAVELING DALYSIS QUETIONARE

PETUGAS YANG
ITEM ISIAN CARA PENGISIAN
MENGISI

TRAVELING DIALYSIS Dokter

Patien name Di isi dengan nama pasien

No medical record Jika pasien rutin maka di isi no MR

Age Di isi sesuai dengan usia pasien

Recent address Di isi sesuai dengan alamat pasien

Diagnosis and history Di isi sesuai dengan diagnosa pasien

Is the patient home trained Di isi sesuai dengan tempat pasien mendapatkan
or centre dialyzed ? pelayanan HD

How long has the patient Di isi sesuai dengan sudah berapa lama pasien menjalani
been on dialysis ? HD

Laboratory value over the Di isi atau di lampirkan hasil laboratorium satu bulan
past months ? terakhir pasien

Recent blood pressure Di isi sesuai dengan kebiasaan tekanan darah pasien saat
status menjalani cuci darah.

Composition of dialysis Di isi sesuai dengan jenis dialisat yang di gunakan pasien.

What dializer and delivery Di isi sesuai dengan jenis dializer yang di gunakan oleh
system is the patient pasien tersebut.
currently using ?
Known complications with Di isi dengan jenis komplikasi yang sering dialami pasien
dialysis run saat memulai HD.

Does the patient have a Di isi sesuai dengan jenis access yang di punyai oleh
shunt or fistula ? pasien.

Type of heparinization used Di isi sesuai dengan dosis heparin yang biasa di pakai
oleh pasien.
Number of run per week
TMP used Di isi sesuai dengan berapa kali pasien dalam seminggu
HD dan berapa lama waktu setiap kali pasien tersebut
HD
Australia antigen test
Di isi sesuai dengan antigen pasien
Blood transfusion
Di isi sesuai dengan jenis dari golongan darah pasien dan
rhesusnya.
Diet
Di isi sesuai dengan catatan khusus diet pasien.
Allergies
Di isi sesuai dengan riwayat alergi pasien.
Patien dry weight
Di isi sesuai dengan berat badan kering pasien.
Futher comment
Di isi jika ada komentar lain terhadap pasien tersebut
yang akan menjalani traveling HD

TANGGAL DAN TANDA Tanggal di isi dan di tanda tangani oleh dokter Dokter
TANGAN penanggung jawab HD
LAMPIRAN I
KOLOM PEMANTAUAN PRA HD DAN PASCA HD

Pra HD Pasca HD
BB ( kg ) 68 KG 64 KG
TD ( mmHg ) 180 / 100 mmhg 150 / 100 mmhg
HB ( gr% ) 8 gr % 8 gr %
Lekosit - -
Urea N ( mg % ) 112 mg % 66 mg %
Kreatinin ( mg % ) 20 mg % 3.8 mg %
Na ( meq /l ) 158 meq /l 146 meq /l
K ( meq /l ) 7 meq /l 4 meq /l

LAMPRAN II
KOLOM PEMANTAUAN PASIEN ON HD

JAM QB TEK TMP UF TD NADI SUHU HEPARIN PTT PENYULIT


VENA
07.30 100 95 230 7 180/100 84 36.8 1000
I
I
I
120
I
I
150
I
I
0830 200 70 244 156 80/40 60 36.8 1000 Hypotensi.
Bilas
Dextrose
40 %: 25 cc