Tanggal Lahir : Perawat : Ruang Tindakan : Tindakan : Petunjuk Pengisian : Berikan tanda Checklist ( ) dan isilah tanda titik-titik pada kolom yang tersedia dengan lengkap sesuai dengan keadaan pasien. Check-in, jam : ..................... Sign-in, jam : ........................... Time out, jam : .......................... Sign-out, jam : ........................ Check-out, jam : ........................ Tempat penerimaan pasien Sebelum tindakan anesthesia (lokal/sedasi) Sebelum tindakan dimulai Sebelum tindakan selesai dan Serah terima dengan perawat ruangan meninggalkan kamar tindakan Dipimpin oleh salah satu anggota tim Perawat melakukan konfirmasi secara Perawat melakukan serah terima seca Perawat melakukan konfirmasi Perawat dan dokter/dokter gigi mengkonfirmasi : Semua kegiatan ditangguhkan kecuali jika verbal : verbal : Mengancam jiwa Identitas Identitas Tindakan Verbalisasi anggota tim : Ya Tidak, konfirmasi : Tindakan Kelengkapan rasa a. Keadaan Umum Ya Tidak Area Surat izin tindakan medis Identitas Tindakan Area Kesadaran: Sadar Menga Instrumen Alat tajam Surat izin tindakan medik Tidur Sedasi Terintub Penanganan area operasi (pada X-ray, CT-scan,dll) Penandaan area tindakan (atau pada X-ray, CT-scan, dll) Ya Tidak Kelengkapan specimen : TTV : TD...../.....HR : ......x/mnt,RR:....x Ada Tidak ada Ada Tidak ada Label Formulir b. Keluhan Nyeri: Ya Tidak Prosedur Area Tidak diperlukan Skala Nyeri (0-10) : ............................ Tidak diperlukan Tidak ada pemeriksaan spesimen Penandaan pada area tindakan (atau c. Kelengkapan Alergi pada X-ray, CT-scan,dll) foto rontegen: Ada Tidak a Alergi terhadap Penayangan hasil pemeriksaan penunjang : Peninjauan kembali kegiatan : Ada Tidak ada EKG: Ada Tidak ad Tidak alergi Rontgen Ditayangkan Benar Dokter/Dokter Gigi Tidak diperlukan USG: Ada Tidak ad CT Scan Ditayangkan Benar Perawat Faktor penyulit Keadaan umum pasien CT Scan: Ada Tidak ad Ada Tidak ada MRI Ditayangkan Benar Baik Sedang Perhatian utama fase pemulihan : Bila ada, rencana antisipasi : MRI: Ada Tidak ad Lemah Tidak diperlukan ........................................................... .................................................................. d. Gol Darah : .................... ........................................................... Hasil pemeriksaan penunjang .................................................................. Pemberian Obat Khusus/Tambahan : Darah yang sudah masuk :............ labu ........................................................... Lab Radiologi Jam : ...................................... e. Jenis cairan Infus : .......................... Resiko kehilangan darah : Perhatian khusus : Jumlah tetesan infus : ..................gtt/m Lain-lain : .......................... Ada Tidak ada Tahap penting/khusus dalam tindakan : f. Kateter Urine : Ada Tidak Tidak diperlukan Bila ada, konfirmasi akses intravena : Tanggal Pemasangan : ................................................................................. .................................................................... ................................................................................. Warna : Jernih Keruh Persiapan darah Ada Tidak ada .................................................................... Jumlah : ............... cc Perkiraan lama tindakan : ................... Jam g. Area Luka : ................................ Tidak diperlukan Kesiapan aesthesia : Adakah hal khusus yang perlu perhatian h. Drain : Ada Tidak ada Alat Obat Perlengkapan khusus, alat/implant .................................................................................. Jumlah : ........... buah, letak : .............. Bila alat atau obat tidak lengkap, rencana antisipasi : Ada Tidak ada Warna/Produksi : ............... / ............... ................................................................... Perawat : Tidak diperlukan i. Jaringan/organ tubuh : PA ................................................................... Petunjuk sterilisasi telah dikonfirmasi Tanggal j. Instruksi post tindakan : .................... Perlu peralatan tambahan : ...................................... Paraf dan Nama Paraf dan Nama Jelas Paraf dan Nama Jelas Paraf dan Nama Jelas 1. Dokter/Dokter Gigi : 1. Paraf dan Nama Jelas 2. Dokter/Dokter gigi : 2. 1. Perawat : 2. Perawat Ruangan : Perawat :