Anda di halaman 1dari 2

DAFTAR TILIK KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BENGKULU

Nama Pasien : Dokter/Asisten :


Tanggal Lahir : Perawat :
Ruang Tindakan : Tindakan :
Petunjuk Pengisian : Berikan tanda Checklist ( ) dan isilah tanda titik-titik pada kolom yang tersedia dengan lengkap sesuai dengan keadaan pasien.
Check-in, jam : ..................... Sign-in, jam : ........................... Time out, jam : .......................... Sign-out, jam : ........................ Check-out, jam : ........................
Tempat penerimaan pasien Sebelum tindakan anesthesia (lokal/sedasi) Sebelum tindakan dimulai Sebelum tindakan selesai dan Serah terima dengan perawat ruangan
meninggalkan kamar tindakan
Dipimpin oleh salah satu anggota tim
Perawat melakukan konfirmasi secara Perawat melakukan serah terima seca
Perawat melakukan konfirmasi Perawat dan dokter/dokter gigi mengkonfirmasi : Semua kegiatan ditangguhkan kecuali jika
verbal : verbal :
Mengancam jiwa
Identitas Identitas Tindakan Verbalisasi anggota tim : Ya Tidak, konfirmasi : Tindakan Kelengkapan rasa a. Keadaan Umum
Ya Tidak Area Surat izin tindakan medis Identitas Tindakan Area Kesadaran: Sadar Menga
Instrumen Alat tajam
Surat izin tindakan medik Tidur Sedasi Terintub
Penanganan area operasi (pada X-ray, CT-scan,dll) Penandaan area tindakan (atau pada X-ray, CT-scan, dll)
Ya Tidak Kelengkapan specimen : TTV : TD...../.....HR : ......x/mnt,RR:....x
Ada Tidak ada Ada Tidak ada
Label Formulir b. Keluhan Nyeri: Ya Tidak
Prosedur Area Tidak diperlukan
Skala Nyeri (0-10) : ............................
Tidak diperlukan Tidak ada pemeriksaan spesimen
Penandaan pada area tindakan (atau c. Kelengkapan
Alergi
pada X-ray, CT-scan,dll) foto rontegen: Ada Tidak a
Alergi terhadap Penayangan hasil pemeriksaan penunjang : Peninjauan kembali kegiatan :
Ada Tidak ada EKG: Ada Tidak ad
Tidak alergi Rontgen Ditayangkan Benar Dokter/Dokter Gigi
Tidak diperlukan USG: Ada Tidak ad
CT Scan Ditayangkan Benar Perawat
Faktor penyulit
Keadaan umum pasien CT Scan: Ada Tidak ad
Ada Tidak ada MRI Ditayangkan Benar
Baik Sedang Perhatian utama fase pemulihan :
Bila ada, rencana antisipasi : MRI: Ada Tidak ad
Lemah Tidak diperlukan ...........................................................
.................................................................. d. Gol Darah : ....................
...........................................................
Hasil pemeriksaan penunjang .................................................................. Pemberian Obat Khusus/Tambahan : Darah yang sudah masuk :............ labu
...........................................................
Lab Radiologi Jam : ...................................... e. Jenis cairan Infus : ..........................
Resiko kehilangan darah : Perhatian khusus : Jumlah tetesan infus : ..................gtt/m
Lain-lain : ..........................
Ada Tidak ada Tahap penting/khusus dalam tindakan : f. Kateter Urine : Ada Tidak
Tidak diperlukan Bila ada, konfirmasi akses intravena : Tanggal Pemasangan :
.................................................................................
.................................................................... ................................................................................. Warna : Jernih Keruh
Persiapan darah
Ada Tidak ada .................................................................... Jumlah : ............... cc
Perkiraan lama tindakan : ................... Jam
g. Area Luka : ................................
Tidak diperlukan Kesiapan aesthesia :
Adakah hal khusus yang perlu perhatian h. Drain : Ada Tidak ada
Alat Obat
Perlengkapan khusus, alat/implant .................................................................................. Jumlah : ........... buah, letak : ..............
Bila alat atau obat tidak lengkap, rencana antisipasi :
Ada Tidak ada Warna/Produksi : ............... / ...............
................................................................... Perawat :
Tidak diperlukan i. Jaringan/organ tubuh : PA
................................................................... Petunjuk sterilisasi telah dikonfirmasi
Tanggal j. Instruksi post tindakan : ....................
Perlu peralatan tambahan : ......................................
Paraf dan Nama Paraf dan Nama Jelas Paraf dan Nama Jelas
Paraf dan Nama Jelas
1. Dokter/Dokter Gigi :
1. Paraf dan Nama Jelas
2. Dokter/Dokter gigi :
2. 1. Perawat :
2. Perawat Ruangan :
Perawat :

Anda mungkin juga menyukai