Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH

KABUPATEN BIREUEN
PUSKESMAS GANDAPURA
JL. MEDAN B. ACEH, KEC.GANDAPURA, TELP.0645 530600 )

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 812 / / 2014

Berdasarkan Data Master File Kepesertaan Jamkesmas Tahun 2013, setelah di Verifikasi
Ulang dengan Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) bahwa benar yang
bersangkutan peserta Jamkesmas dan sampai saat ini belum mendapatkan Kartu
Jamkesmas yang baru dengan data sebagai berikut :

No. Kartu : 0000221361131


Nama / Status : Ti Admiah / JKM
Tanggal Lahir : 12 Januari 1963
Alamat : Desa Teupin Siron Kec. Gandapura Kab. Bireuen
PPK : Isteri ( I1 )

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gandapura, 27 Maret 2014


Kepala Puskesmas Gandapura

= dr. Hj. Darmawanti =


Nip. 19771105 200604 2 010
PEMERINTAH
KABUPATEN BIREUEN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS GANDAPURA
JL. MEDAN B. ACEH, KEC.GANDAPURA, Kab.. Bireuen

Nomor : 812 / / 2014 Kepada Yth :


Lapiran : 1 ( satu ) Berkas Kepala Dinas Kesehatan Kab.Bireuen
Perihal : Pengiriman Data PNS di.-
Puskesmas Gandapura Bireuen

Dengan Hprmat,

Bersama ini kami kirimkan Nama Nama PNS Bidan dan Perawat yang
ada dalam wilayah kerja Puskesmas Gandapura
Nama nama tersebut terlampir

Demikianlah kami sampaikan dan atas kerjasamanya kami ucapkan terima


kasih.

Gandapura, 03 Februari 2015


Kepala Puskesmas Gandapura

dr. Darmawanti
Nip. 19771105 200604 2 010