Anda di halaman 1dari 3

Lhok Kuyun,14 Maret

2016

Nomor : Ist Kepada Yth ;


Lampiran : 1 ( Satu ) Eks Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat Izin Kabupaten
Aceh Utara
Pelayanan Kesehatan di
Lhoksukon
Assalamualaikum Wr,Wb.
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : IRMA YANA,A.Md.Keb


Tempat / Tanggal Lahir : Blang Guron, 01 Maret 1990
Agama : Islam
Pekerjaan : Bidan Puskesmas Gandapura
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun Lhok Jrok Desa Blang Guron Kecamatan Gandapura
Kabupaten Bireuen
Jenis Usaha : Pelayanan Kesehatan
Alamat Usaha : Jln Sawang Km 6,7 Dusun Titi Gantung Desa Lhok Kuyun
Kecamatan Sawang Kabupaten Aceh Utara
No.Hp : 0852 9607 7606

Dengan ini mengajukan untuk pengurusan Surta Izin Praktek Bidan untuk
Pelayanan Kesehatan
yang beralamat Jln Sawang Km 6,7 Dusun Titi Gantung Desa Lhok Kuyun
Kecamatan Sawang
Kabupaten Aceh Utara

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan syarat
syarat Administrasi sebagai berikut :

1. Surat Permohonan Bermaterai 6000


2. Foto Copy Ijazah D-III Kebidanan yang telah dilegalisir
3. Foto Copy Transkrip Nilai yang telah dilegalisir
4. Foto Copy KTP
5. Pas Photo 4x6 ( 2 Lembar ) Layar Merah
6. Rekomendasi Ikatan Bidan Indonesia ( IBI )
7. Surat Pernyataan adanya Tempat Usaha
8. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Bidan
9. Surat Keterangan Izin Lingkungan mengetahui Geuchik Gampong
10. Rekomendasi Geuchik Gampong
11. Sket / Denah Lokasi

Demikianlah surat permohonan ini saya perbuat,atas perhatiannya saya ucapkan


terimakasih.

Hormat Saya
Pemohon

IRMA
YANA,A.Md.Keb

Tembusan disampaikan Kepada Yth


1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
C/q. Bagian PSdk / Kefarmasian
2. Arsip

Pulo Rungkom,14
Maret 2016

Nomor : Ist Kepada Yth ;


Lampiran : 1 ( Satu ) Eks Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Surat Izin Kabupaten
Aceh Utara
Pelayanan Kesehatan di
Lhoksukon
Assalamualaikum Wr,Wb.
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Wardani,A.Md.Keb
Tempat / Tanggal Lahir : Lapehan, 19 Agustus 1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Bidan Puskesmas Gandapura
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Desa Lapehan Mesjid Kecamatan Makmur Kabupaten Aceh
Utara
Jenis Usaha : Pelayanan Kesehatan
Alamat Usaha : Jln Simpang KKA Gampong Pulo Rungkom Kecamatan
Dewantara
Kabupaten Aceh Utara
No.Hp : 0823 6990 9677

Dengan ini mengajukan untuk pengurusan Surta Izin Praktek Bidan untuk
Pelayanan Kesehatan
yang beralamat Jln Simpang KKA Gampong Pulo Rungkom Kecamatan
Dewantara Kabupaten Aceh
Utara

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan syarat
syarat Administrasi sebagai berikut :

12. Surat Permohonan Bermaterai 6000


13. Foto Copy Ijazah D-III Kebidanan yang telah dilegalisir
14. Foto Copy Transkrip Nilai yang telah dilegalisir
15. Foto Copy KTP
16. Pas Photo 4x6 ( 2 Lembar ) Layar Merah
17. Rekomendasi Ikatan Bidan Indonesia ( IBI )
18. Surat Pernyataan adanya Tempat Usaha
19. Foto Copy Surat Tanda Registrasi Bidan
20. Surat Keterangan Izin Lingkungan mengetahui Geuchik Gampong
21. Rekomendasi Geuchik Gampong
22. Sket / Denah Lokasi

Demikianlah surat permohonan ini saya perbuat,atas perhatiannya saya ucapkan


terimakasih.

Hormat Saya
Pemohon

WARDANI,A.Md.Ke
b
Tembusan disampaikan Kepada Yth
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
C/q. Bagian PSdk / Kefarmasian
4. Arsip