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Revista de Especialidades

Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas

Mdico-Quirrgicas
rgano
Volumenoficial
19 de
l difusin
Nmero cientfica
1 del ISSSTE
l Enero-Marzo 2014

EDITORIAL

1 Comit Editorial

ARTCULOS ORIGINALES

3 Complicaciones posoperatorias en la fase temprana de la endarterectoma carotdea


Luis Alfonso Moreno Alba y Francisco Antonio Lpez Ortiz
12 Infecciones nosocomiales asociadas con procedimientos invasivos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
de un hospital del tercer nivel
Raul Vizzuett-Martnez, Alma Olivia Aguilar-Lucio, Salvador Mendoza-Domnguez, Juan Jos Rodrguez-Zepeda,
Victor Daniel Rosenthal
17 Concentraciones de hemoglobina glucosilada A1c en diferentes tratamientos para la diabetes
Elvira Esperanza Angulo Palomares, Rosa Ma. Flix Lazcano, Ana Rafaela Flix Lazcano, Leobardo Hernndez Martnez,
Karina Guadalupe Martnez Vega
23 Hipotiroidismo subclnico en pacientes con sndrome metablico en la consulta de Medicina interna de un Hospital
General en la ciudad de Chihuahua
Cynthia Elena Monrrez Trevio, Rodrigo Navarrete Valencia, Mara Elena Martnez Tapia, Aldo Javier Hernndez Loya,
Lydia Villegas Seplveda
30 Aminofilina como inductor de madurez pulmonar en pacientes con diabetes mellitus tipos 1 y 2 y diabetes gestacional;
resultados perinatales
Miguel ngel Serrano Berrones y Jos Romn Serrano Berrones
39 Correccin o persistencia de trastornos de la motilidad esofgica en pacientes posoperados con fundoplicatura
Arsenio Luis Vargas vila, Manuel Eduardo Cervantes Torillo, Mara Elena Hernndez Gmez, A. Fernando Palacio Vlez,
Antonio Castro Mendoza, Modesto Ayala Aguilar, Enrique Melchor Martnez

ARTCULOS DE REVISIN

45 Clulas tumorales circulantes en cncer de mama: un posible riesgo biolgico


Esmeralda Morn Mendoza, Jorge Rodrguez Gallegos, Manuel Lara Lozano, Celia Pia Leyva, Mara del Roco Thompson
Bonilla, Guillermina Rosas Sandoval, Hayde Nallely Moreno Sandoval, Gabina Caldern Rosete, Sergio Israel Rangel
Guerrero, Jos Luis Merino Garca, Juan Antonio Gonzlez Barrios
52 Diagnstico molecular de sepsis polimicrobiana en pacientes internados en la unidad de cuidados intensivos
Mara del Roco Thompson Bonilla, Guillermina Rosas Sandoval, Manuel Lara Lozano, Jos Luis Merino Garca, Hayde
Nallely Moreno Sandoval, Esmeralda Morn Mendoza, Rodrguez Gallegos Jorge, Gabina Caldern Rosete, Sergio Israel
Rangel Guerrero, Juana Salazar Salinas, Ricardo Nez Ceballos, Juan Antonio Gonzlez Barrios
62 Dolor de miembro fantasma: fisiopatologa y tratamiento
Julio Csar Villaseor Moreno, Vctor Hugo Escobar Reyes, ngel Oscar Snchez Ortiz, Ivn Jos Quintero Gmez
69 Epidemiologa molecular de las infecciones respiratorias por influenza en derechohabientes del ISSSTE durante
el periodo 2009-2013
Mara del Roco Thompson Bonilla, Manuel Lara Lozano, Hayde Nallely Moreno Sandoval, Celia Pia Leyva, Jos Luis
Merino Garca, Guillermina Rosas Sandoval, Sergio Israel Rangel Guerrero, Esmeralda Morn Mendoza, Rodrguez Gallegos
Volumen 19 Nmero 1 Enero-Marzo 2014

Jorge, Gabina Caldern Rosete, Juana Salazar Salinas, Ricardo Nez Ceballos, Juan Antonio Gonzlez Barrios
80 Epidemiologa molecular de infecciones por micobacterias en pacientes del Hospital Regional 1 de Octubre
Mara del Roco Thompson Bonilla, Gabina Caldern Rosete, Hayde Nallely Moreno Sandoval, Jos Luis Merino Garca,
Manuel Lara Lozano, Celia Pia Leyva, Guillermina Rosas Sandoval, Sergio Israel Rangel Guerrero, Esmeralda Morn
Mendoza, Jorge Rodrguez Gallegos, Juana Salazar Salinas, Ricardo Nez Ceballos y Juan Antonio Gonzlez Barrios
88 Factor neurotrfico derivado de la gla: una promesa teraputica para la enfermedad de Parkinson
Celia Pia Leyva, Manuel Lara Lozano, Hayde Nallely Moreno Sandoval, Jos Luis Merino Garca, Mara del Roco Thompson
Bonilla, Guillermina Rosas Sandoval, Gabina Caldern Rosete, Sergio Israel Rangel Guerrero, Esmeralda Morn Mendoza,
Jorge Rodrguez Gallegos y Juan Antonio Gonzlez Barrios
96 Sndrome pulmonar por hantavirus, una amenaza latente en Mxico
Hayde Nallely Moreno Sandoval, Sergio Israel Rangel Guerrero, Mara del Roco Thompson Bonilla, Jos Luis Merino Garca,
Manuel Lara Lozano, Celia Pia Leyva, Guillermina Rosas Sandoval, Esmeralda Morn Mendoza, Jorge Rodrguez Gallegos,
Gabina Caldern Rosete, Jos lvaro Aguilar Setin y Juan Antonio Gonzlez Barrios

CASOS CLNICOS

104 Otitis externa maligna


Luis Ernesto Balczar Rincn y Yunis Lourdes Ramrez Alcntara
110 Pseudoaneurisma artico infrarrenal posterior a colecistectoma laparoscpica
Miguel ngel Sierra-Jurez, Pedro Manuel Crdova-Quintal, Damin Palafox Vidal
113 Infeccin de cadera por Mycobacterium tuberculosis
Alejandro Fabin Rodrguez Messina, Miguel ngel Flores Razo, Guillermo Fernndez de Lara Castilla, Csar Cario Cepeda,
Eduardo Arturo Cordero Rivera, Magdiel Adn Cruz Guzmn, Jos Manuel Gonzlez Rubio
119 Sarcoma de Ewing/tumor neuroectodrmico primitivo en la cavidad nasal
Rafael Ordoez Garca y Mauricio Ruiz Morales

INVESTIGACIN EN SISTEMAS DE SALUD

122 Programa para asegurar la oportunidad de la atencin mdica


Hctor Hurtado Reyna, Jorge Alberto Arizmendi Baena, Luis Daniel Servn Damin, Luis Manuel Moreno Gmez,
Sergio B. Barragn Padilla

INVESTIGACIN EN EDUCACIN MDICA

134 Cmo redactar y disear un proyecto de tesis


Daniel Lpez Hernndez, Vernica Alejandra Fraga Vzquez, Mara Cecilia Rosas Alans, Gustavo Adolfo Castro Herrera,
Mara del Roco Thompson Bonilla

Indizada en: Directorio de Revistas LATINDEX (folio 12681) BD-Peridica-UNAM,


LILACS, ARTEMISA, ISSN: 16657330
Indizada en: Directorio de Revistas LATINDEX (folio 12681)
BD-Peridica-UNAM, LILACS, ARTEMISA
ISSN: 16657330
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Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE)


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Consejo Editorial
D. en C. Sofa. L. Alcaraz Estrada CMN 20 de Noviembre Dr. Manuel A. Lpez Hernndez CMN 20 de Noviembre
M. en C. Luis S. Alczar lvarez Direccin Mdica Dr. Flix Octavio Martnez Alcal Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos
Dr. Sergio Barragn Padilla Direccin Mdica Dr. Rafael Navarro Meneses CMN. 20 de Noviembre
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Comit Editorial
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Dr. Luis Manuel Amezcua Guerra Instituto Nacional de Cardiologa Dr. Ignacio Chvez. SSA
Dr. Arturo vila vila Hospital de Alta Especialidad Bicentenario de la Independencia
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Dr. Luis Beltrn Laguns Clnica de Medicina Familiar Gustavo. A. Madero
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Dr. Roberto Manuel Cedillo Rivera Centro Mdico. Ignacio Garca Tllez. IMSS
Dr. Jos Antonio Cetina Manzanilla Prctica Privada
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Dra. Norma Eugenia Martnez Jimnez Hospital Regional 1 de Octubre
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Dr. Abelardo Meneses Garca Instituto Nacional de Cancerologa
Neuropsiquiatra. Erika Meza Dvalos CMN 20 de Noviembre
Dr. Juan Antonio Pierzo Hernndez Instituto Nacional de Cancerologa. SSA
Dr. Ral Eduardo Pia Aguilar CMN 20 de Noviembre
D. en C. Enrique Rojas Ramos Hospital Regional 1 de Octubre
Dr. David Rojano Meja Hospital de Traumatologa y Ortopedia Lomas Verdes. IMSS
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Dr. Antonio Zarate Mndez CMN 20 de Noviembre
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Apoyo Editorial
C. Silvia vila Garca CMN 20 de Noviembre
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas
ISSSTE

Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo, 2014

CONTENIDO CONTENTS

EDITORIAL EDITORIAL

1 Comit Editorial 1 Comit Editorial

ARTCULOS ORIGINALES ORIGINAL ARTICLES

3 Complicaciones posoperatorias en la fase temprana de la 3 Postoperative complications in the early phase of carotid
endarterectoma carotdea endarterectomy
Luis Alfonso Moreno Alba y Francisco Antonio Lpez Ortiz Luis Alfonso Moreno Alba y Francisco Antonio Lpez Ortiz
12 Infecciones nosocomiales asociadas con procedimientos 12 Nosocomial infections associated with invasive proce-
invasivos en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales dures in the neonatal intensive care unit of a third-level
de un hospital del tercer nivel hospital
Raul Vizzuett-Martnez, Alma Olivia Aguilar-Lucio, Salvador Raul Vizzuett-Martnez, Alma Olivia Aguilar-Lucio, Salvador
Mendoza-Domnguez, Juan Jos Rodrguez-Zepeda, Victor Mendoza-Domnguez, Juan Jos Rodrguez-Zepeda, Victor
Daniel Rosenthal Daniel Rosenthal
17 Concentraciones de hemoglobina glucosilada A1c en dife- 17 Concentrations of glycosylated haemoglobin A1c in different
rentes tratamientos para la diabetes treatments for diabetes
Elvira Esperanza Angulo Palomares, Rosa Ma. Flix Lazcano, Elvira Esperanza Angulo Palomares, Rosa Ma. Flix Lazcano,
Ana Rafaela Flix Lazcano, Leobardo Hernndez Martnez, Ana Rafaela Flix Lazcano, Leobardo Hernndez Martnez,
Karina Guadalupe Martnez Vega Karina Guadalupe Martnez Vega
23 Hipotiroidismo subclnico en pacientes con sndrome me- 23 Subclinical hypothyroidism in patients with metabolic syn-
tablico en la consulta de Medicina interna de un Hospital drome in the internal medicine consultation of a General
General en la ciudad de Chihuahua Hospital in the city of Chihuahua
Cynthia Elena Monrrez Trevio, Rodrigo Navarrete Valencia, Cynthia Elena Monrrez Trevio, Rodrigo Navarrete Valencia,
Mara Elena Martnez Tapia, Aldo Javier Hernndez Loya, Mara Elena Martnez Tapia, Aldo Javier Hernndez Loya,
Lydia Villegas Seplveda Lydia Villegas Seplveda
30 Aminofilina como inductor de madurez pulmonar en 30 Aminophylline as inducer of lung maturity in patients with
pacientes con diabetes mellitus tipos 1 y 2 y diabetes diabetes mellitus types 1 and 2, and gestational diabetes;
gestacional; resultados perinatales perinatal outcome
Miguel ngel Serrano Berrones y Jos Romn Serrano Miguel ngel Serrano Berrones y Jos Romn Serrano
Berrones Berrones
39 Correccin o persistencia de trastornos de la motilidad 39 Correction or persistence of esophageal motility disorders
esofgica en pacientes posoperados con fundoplicatura in post operated patients with fundoplication
Arsenio Luis Vargas vila, Manuel Eduardo Cervantes Torillo, Arsenio Luis Vargas vila, Manuel Eduardo Cervantes Torillo,
Mara Elena Hernndez Gmez, A. Fernando Palacio Vlez, Mara Elena Hernndez Gmez, A. Fernando Palacio Vlez,
Antonio Castro Mendoza, Modesto Ayala Aguilar, Enrique Antonio Castro Mendoza, Modesto Ayala Aguilar, Enrique
Melchor Martnez Melchor Martnez

ARTCULOS DE REVISIN REVIEW ARTICLES

45 Clulas tumorales circulantes en cncer de mama: un 45 Circulating tumor cells in breast cancer: a potential bio-
posible riesgo biolgico logical hazard
Esmeralda Morn Mendoza, Jorge Rodrguez Gallegos, Esmeralda Morn Mendoza, Jorge Rodrguez Gallegos,
Manuel Lara Lozano, Celia Pia Leyva, Mara del Roco Manuel Lara Lozano, Celia Pia Leyva, Mara del Roco
Thompson Bonilla, Guillermina Rosas Sandoval, Hayde Thompson Bonilla, Guillermina Rosas Sandoval, Hayde
Nallely Moreno Sandoval, Gabina Caldern Rosete, Sergio Nallely Moreno Sandoval, Gabina Caldern Rosete, Sergio
Israel Rangel Guerrero, Jos Luis Merino Garca, Juan An- Israel Rangel Guerrero, Jos Luis Merino Garca, Juan An-
tonio Gonzlez Barrios tonio Gonzlez Barrios
52 Diagnstico molecular de sepsis polimicrobiana en paci- 52 Molecular diagnosis of polymicrobial sepsis in patients in
entes internados en la unidad de cuidados intensivos intensive care unit
Mara del Roco Thompson Bonilla, Guillermina Rosas San- Mara del Roco Thompson Bonilla, Guillermina Rosas San-
doval, Manuel Lara Lozano, Jos Luis Merino Garca, Hayde doval, Manuel Lara Lozano, Jos Luis Merino Garca, Hayde

REVISTA DE ESPECIALIDADES MDICO-QUIRRGICAS es una publicacin cientfica del Instituto de Seguridad y


Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Publicacin trimestral editada por la Direccin Mdica
del ISSSTE: Av. San Fernando 547, edificio A, 1er piso, colonia Toriello Guerra, CP 14070. Rev Esp Md Quir 2014
(enero-marzo), volumen 19, nmero 1, pginas 1-139. Registrada ante el Instituto Nacional del Derecho de Autor (Di-
reccin de Reservas de Derechos): 04-2001-071312455300-102. Publicacin realizada, comercializada y distribuida por
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Mdico Quirrgicas es responsabilidad absoluta de sus autores. Impresa en: Roma Color, SA de CV. Pascual Orozco
70, colonia San Miguel Iztacalco, Mxico, DF, CP 08650.
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Contenido

Nallely Moreno Sandoval, Esmeralda Morn Mendoza, Nallely Moreno Sandoval, Esmeralda Morn Mendoza,
Rodrguez Gallegos Jorge, Gabina Caldern Rosete, Sergio Rodrguez Gallegos Jorge, Gabina Caldern Rosete, Sergio
Israel Rangel Guerrero, Juana Salazar Salinas, Ricardo Nez Israel Rangel Guerrero, Juana Salazar Salinas, Ricardo Nez
Ceballos, Juan Antonio Gonzlez Barrios Ceballos, Juan Antonio Gonzlez Barrios
62 Dolor de miembro fantasma: fisiopatologa y tratamiento 62 Phantom limb pain: pathophysiology and treatment
Julio Csar Villaseor Moreno, Vctor Hugo Escobar Reyes, Julio Csar Villaseor Moreno, Vctor Hugo Escobar Reyes,
ngel Oscar Snchez Ortiz, Ivn Jos Quintero Gmez ngel Oscar Snchez Ortiz, Ivn Jos Quintero Gmez
69 Epidemiologa molecular de las infecciones respiratorias 69 Molecular epidemiology of influenza respiratory infections
por influenza en derechohabientes del ISSSTE durante el in patients of ISSSTE for the period 2009-2013
periodo 2009-2013 Mara del Roco Thompson Bonilla, Manuel Lara Lozano,
Mara del Roco Thompson Bonilla, Manuel Lara Lozano, Hayde Nallely Moreno Sandoval, Celia Pia Leyva, Jos
Hayde Nallely Moreno Sandoval, Celia Pia Leyva, Jos Luis Luis Merino Garca, Guillermina Rosas Sandoval, Sergio
Merino Garca, Guillermina Rosas Sandoval, Sergio Israel Israel Rangel Guerrero, Esmeralda Morn Mendoza, Ro-
Rangel Guerrero, Esmeralda Morn Mendoza, Rodrguez drguez Gallegos Jorge, Gabina Caldern Rosete, Juana
Gallegos Jorge, Gabina Caldern Rosete, Juana Salazar Sali- Salazar Salinas, Ricardo Nez Ceballos, Juan Antonio
nas, Ricardo Nez Ceballos, Juan Antonio Gonzlez Barrios Gonzlez Barrios
80 Epidemiologa molecular de infecciones por micobacterias 80 Molecular epidemiology of infections by Mycobacteria in
en pacientes del Hospital Regional 1 de Octubre patients from Hospital Regional 1 de Octubre
Mara del Roco Thompson Bonilla, Gabina Caldern Rosete, Mara del Roco Thompson Bonilla, Gabina Caldern
Hayde Nallely Moreno Sandoval, Jos Luis Merino Garca, Rosete, Hayde Nallely Moreno Sandoval, Jos Luis Merino
Manuel Lara Lozano, Celia Pia Leyva, Guillermina Rosas Garca, Manuel Lara Lozano, Celia Pia Leyva, Guillermina
Sandoval, Sergio Israel Rangel Guerrero, Esmeralda Morn Rosas Sandoval, Sergio Israel Rangel Guerrero, Esmeralda
Mendoza, Jorge Rodrguez Gallegos, Juana Salazar Salinas, Morn Mendoza, Jorge Rodrguez Gallegos, Juana Salazar
Ricardo Nez Ceballos y Juan Antonio Gonzlez Barrios Salinas, Ricardo Nez Ceballos y Juan Antonio Gonzlez
88 Factor neurotrfico derivado de la gla: una promesa Barrios
teraputica para la enfermedad de Parkinson 88 Glial-derived neurotrophic factor: a therapeutic promise
Celia Pia Leyva, Manuel Lara Lozano, Hayde Nallely Moreno for Parkinsons disease
Sandoval, Jos Luis Merino Garca, Mara del Roco Thompson Celia Pia Leyva, Manuel Lara Lozano, Hayde Nallely Mo-
Bonilla, Guillermina Rosas Sandoval, Gabina Caldern Rose- reno Sandoval, Jos Luis Merino Garca, Mara del Roco
te, Sergio Israel Rangel Guerrero, Esmeralda Morn Mendoza, Thompson Bonilla, Guillermina Rosas Sandoval, Gabina
Jorge Rodrguez Gallegos y Juan Antonio Gonzlez Barrios Caldern Rosete, Sergio Israel Rangel Guerrero, Esmeralda
96 Sndrome pulmonar por hantavirus, una amenaza latente Morn Mendoza, Jorge Rodrguez Gallegos y Juan Antonio
en Mxico Gonzlez Barrios
Hayde Nallely Moreno Sandoval, Sergio Israel Rangel Gue- 96 Hantavirus pulmonary syndrome, a threat in Mexico
rrero, Mara del Roco Thompson Bonilla, Jos Luis Merino Hayde Nallely Moreno Sandoval, Sergio Israel Rangel Gue-
Garca, Manuel Lara Lozano, Celia Pia Leyva, Guillermina rrero, Mara del Roco Thompson Bonilla, Jos Luis Merino
Rosas Sandoval, Esmeralda Morn Mendoza, Jorge Rodr- Garca, Manuel Lara Lozano, Celia Pia Leyva, Guillermina
guez Gallegos, Gabina Caldern Rosete, Jos lvaro Aguilar Rosas Sandoval, Esmeralda Morn Mendoza, Jorge Rodr-
Setin y Juan Antonio Gonzlez Barrios guez Gallegos, Gabina Caldern Rosete, Jos lvaro Aguilar
Setin y Juan Antonio Gonzlez Barrios
CASOS CLNICOS
CLINICAL CASES
104 Otitis externa maligna
Luis Ernesto Balczar Rincn y Yunis Lourdes Ramrez Al- 104 Malignant otitis externa
cntara Luis Ernesto Balczar Rincn y Yunis Lourdes Ramrez Al-
110 Pseudoaneurisma artico infrarrenal posterior a colecis- cntara
tectoma laparoscpica 110 Infrarenally aortic pseudoaneurysm after laparoscopic
Miguel ngel Sierra-Jurez, Pedro Manuel Crdova-Quintal, cholecystectomy
Damin Palafox Vidal Miguel ngel Sierra-Jurez, Pedro Manuel Crdova-Quintal,
113 Infeccin de cadera por Mycobacterium tuberculosis Damin Palafox Vidal
Alejandro Fabin Rodrguez Messina, Miguel ngel Flores 113 Hip infection by Mycobacterium tuberculosis
Razo, Guillermo Fernndez de Lara Castilla, Csar Cario Alejandro Fabin Rodrguez Messina, Miguel ngel Flores
Cepeda, Eduardo Arturo Cordero Rivera, Magdiel Adn Cruz Razo, Guillermo Fernndez de Lara Castilla, Csar Cario
Guzmn, Jos Manuel Gonzlez Rubio Cepeda, Eduardo Arturo Cordero Rivera, Magdiel Adn Cruz
119 Sarcoma de Ewing/tumor neuroectodrmico primitivo en Guzmn, Jos Manuel Gonzlez Rubio
la cavidad nasal 119 Ewing sarcoma/primitive neuroectodermal tumor in nasal
Rafael Ordoez Garca y Mauricio Ruiz Morales cavity
Rafael Ordoez Garca y Mauricio Ruiz Morales
INVESTIGACIN EN SISTEMAS DE SALUD
HEALTH SYSTEMS RESEARCH
122 Programa para asegurar la oportunidad de la atencin
mdica 122 Program to ensure the opportunity to care service
Hctor Hurtado Reyna, Jorge Alberto Arizmendi Baena, Luis Hctor Hurtado Reyna, Jorge Alberto Arizmendi Baena, Luis
Daniel Servn Damin, Luis Manuel Moreno Gmez, Sergio Daniel Servn Damin, Luis Manuel Moreno Gmez, Sergio
B. Barragn Padilla B. Barragn Padilla

INVESTIGACIN EN EDUCACIN MDICA RESEARCH IN MEDICAL EDUCATION

134 Cmo redactar y disear un proyecto de tesis 134 How to write and design a thesis project
Daniel Lpez Hernndez, Vernica Alejandra Fraga Vzquez, Daniel Lpez Hernndez, Vernica Alejandra Fraga Vzquez,
Mara Cecilia Rosas Alans, Gustavo Adolfo Castro Herrera, Mara Cecilia Rosas Alans, Gustavo Adolfo Castro Herrera,
Mara del Roco Thompson Bonilla Mara del Roco Thompson Bonilla

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Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

Dr. Antonio Torres Fonseca


Perspectiva Editorial de la revista de Direccin Mdica. Departamento de In-
Especialidades Mdico-Quirrgicas vestigacin

Editorial estudio PREMIER, mostraron que la frecuencia de


enfermedad de grandes arterias representa 8.4%
Las instituciones educativas en salud deben man- de la enfermedad cerebrovascular isqumica, en
tener una visin y proyeccin en su actualizacin diversos estudios de endarterectoma carotidea,
acorde con los avances sociales de las poblaciones la ciruga en pacientes con un grado de estenosis
con el propsito de formar recursos humanos igual o mayor de 50% en la bifurcacin carotidea
capacitados y comprometidos en la solucin in- resulta en una disminucin estadsticamente sig-
tegral de la problemtica social en salud. Debern nificativa en la ocurrencia de eventos isqumicos
ofrecer planes y programas de estudio vinculados cerebrales cuando se compara con tratamiento
entre la teora y la prctica, facilitando con ello mdico, la razn fundamental para operar a los
el desarrollo intelectual afectivo y social de los pacientes con enfermedad carotidea es prevenir el
individuos en formacin. El que los Institutos de ictus, se estima que entre 50 y 80% de los pacien-
salud puedan brindar servicios de calidad, en gran tes que experimentan un evento isqumico tienen
medida, depende de la formacin de recursos como causa sub-
humanos acorde con las necesidades y demandas yacente una lesin
de la poblacin; requiriere por ello el egreso de en la distribucin
personal altamente calificado y comprometido de la arteria car-
con las necesidades de la sociedad. Es as que en tida, usualmente
los Institutos preocupados en ello se hace necesa- en la vecindad de
rio el conocimiento integral de los individuos en su bifurcacin. Las
formacin, con la finalidad de establecer un equi- complicaciones tras
librio en sus relaciones afectivas y cognoscitivas, la endarterectoma
desarrollando con ello habilidades en la comu- carotidea se pueden dividir en perioperatorias o
nicacin y en la relacin con los seres humanos inmediatas y tardas, Las lesiones de los nervios
a quien debern de entregar su profesionalismo. craneales siguen siendo una complicacin impor-
Es por ello importante resaltar que la obtencin tante, la mayora de las veces la disfuncin de los
y desarrollo de habilidades clnicas orientadas a nervios craneales son temporales y las lesiones
resolver problemas y el fortalecimiento del sentido invalidantes son menores a 0.5%. Ocurre entre 2 y
crtico, tico y legal, son aspectos primordiales 17% de los pacientes y la disfuncin del hipogloso
que distinguen a nuestros Cursos de Especiali- y del nervio larngeo recurrente las ms frecuentes,
dades Mdicas en el ISSSTE. Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo y
transversal, realizado en el servicio de Angiologa
y Ciruga Vascular de la Unidad Mdica de Alta
Artculos originales
Especialidad, Hospital de Cardiologa No. 34,
Monterrey, Nuevo Len.
Complicaciones posoperatorias en la fase tem-
prana de la endarterectoma carotdea
Infecciones nosocomiales asociadas con proce-
La enfermedad cerebrovascular de tipo isqumico dimientos invasivos en la Unidad de Cuidados
es un problema de salud pblica importante, cons- Intensivos Neonatales
tituye la segunda causa de muerte en el mundo y la
quinta en nuestro pas. En Mxico, los resultados de El objetivo principal del estudio es el determinar
un estudio prospectivo, multicntrico, denominado cules son las infecciones asociadas al empleo de

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Torres Fonseca A. Perspectiva Editorial de la revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas

dispositivos invasivos en la Unidad de Cuidados la concentracin de hemoglobina glucosilada A1c


Intensivos Neonatales (UCIN) de un Hospital en el tratamiento del paciente diabtico tipos 1 y
de tercer nivel. Durante el perodo de estudio 2, derechohabientes del ISSSTE.
fueron egresados de la UCIN 220 pacientes, se
registraron los proce-
dimientos realizados
en 121 pacientes Hipotiroidismo subclnico en pacientes con sn-
(79 masculinos y 42 drome metablico en la consulta de Medicina
femeninos), perma- interna de un Hospital General en la ciudad de
necieron en la UCIN Chihuahua
un total de 2,162 das
paciente y la duracin de los accesorios invasivos El hipotiroidismo clnico incrementa los niveles
fueron: 1,720. El promedio de estancia fue de de colesterol LDL, protena C reactiva, homocis-
17.8 das por cada paciente. La tasa de infeccin tena, e induce hipertensin arterial diastlica,
nosocomial encontrada en este estudio guarda por lo que favorece el riesgo de enfermedad
una estrecha relacin con el peso al nacer y con coronaria. En relacin con el hipotiroidismo sub-
la duracin de los dispositivos invasivos instala- clnico (HS) se han detectado ms componentes
dos. Los grmenes aislados fueron similares a los de sndrome metablico (SM) en pacientes con
reportados por otros autores, aunque la frecuencia hormona estimulante del tiroides (TSH) en los l-
es diferente tanto para bacteriemia como para mites superiores a lo normal, pero con hormonas
neumona. tiroideas nor-
males. La
correlacin
Concentraciones de hemoglobina glucosilada A1c entre el HS y el
en diferentes tratamientos para la diabetes SM vara en re-
lacin con las
La hemoglobina glucosilada es la prueba de caractersticas
laboratorio utilizada en la diabetes para saber si demogrficas
el control que realiza el paciente sobre la enfer- y geogrficas,
medad ha sido bueno durante los ltimos tres o probablemente
cuatro meses (aunque hay mdicos que conside- atribuibles no
ran slo los dos ltimos meses). De hecho 50% solo a los aspectos genticos y al estilo de vida.
del resultado depen- En la poblacin Mexicana hay pocos reportes al
de slo de entre las respecto. En un estudio transversal realizado en
cuatro y seis ltimas el Hospital de Especialidades del Centro Mdico
semanas, su principio Nacional la Raza se encontr una prevalencia de
bsico es el siguiente: 14.6% de HS en una poblacin de sexo femenino
la glucosa se une a con SM. En un estudio realizado en 5 estados del
la hemoglobina, sin centro de Mxico se observ una prevalencia de
la accin de insulina 8.3% de HS; sin diferencias en la prevalencia de
la glucosa en exceso SM, entre los sujetos eutiroideos y con HS. Sin
entra a los glbulos rojos y se une con molculas embargo, el colesterol total fue ms alto en los
de hemoglobina glucosilndola; a mayor glucosa pacientes con HS. El propsito de este trabajo fue
ms hemoglobina glucosilada y como el tiempo conocer la prevalencia de hipotiroidismo subcl-
de vida de los glbulos rojos es de aproxima- nico en pacientes adultos con SM que acudieron
damente de 120 das esta medicin expresa la a consulta de Medicina Interna en el Hospital
concentracin de azcar, en promedio, de 2 a 3 General Dr. Salvador Zubirn Anchondo de la
meses. El objetivo de este estudio es determinar Secretara de Salud, en la Ciudad de Chihuahua.
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

Aminofilina como inductor de madurez pulmonar cional o pregestacional, desde enero de 2007 a
en pacientes con diabetes mellitus tipos 1 y 2 y diciembre de 2011.
diabetes gestacional; resultados perinatales

Durante el embarazo son frecuentes las alteracio- Correccin o persistencia de trastornos de la


nes del metabolismo de los carbohidratos y 13% motilidad esofgica en pacientes posoperados
de todas las gestantes muestran intolerancia a la con fundoplicatura
glucosa o desarrollan diabetes mellitus gestacio-
nal. El mejor conocimiento de la fisiopatologa de Tradicionalmente se ha considerado a la incom-
la diabetes asociada al embarazo, as como el tra- petencia del esfnter esofgico inferior como
tamiento con insulina para lograr niveles normales la alteracin manomtrica ms frecuente en la
de glucosa en la madre, han logrado abatir casi enfermedad por reflujo gastroesofgico, sin em-
por completo la mortalidad materna. No obstante bargo estudios recientes han demostrado que la
la morbilidad y mortalidad perinatales continan dismotilidad esofgica o peristalsis fallida es un
siendo altas a escala mundial, entre 2 y 5%, puede hallazgo manomtrico comn en pacientes con
presentarse asfixia y taquipnea transitoria con una ERGE e incluso ms frecuente que la incompe-
frecuencia 3 veces mayor que en el embarazo tencia del esfnter esofgico inferior. En Mxico
normal. Las malformaciones congnitas en hijos la prevalencia es
de madres diabticas son de dos a tres veces ms del 32% de dismo-
frecuentes que tilidad del esfago
en la pobla- contra 12.3% de
cin general. incompetencia
El sndrome de del esfnter eso-
dificultad respi- f g i c o i n f e r i o r,
ratoria es cinco hallazgo mano-
a seis veces ms mtrico comn
frecuente en hi- en pacientes con
jos de madres ERGE. En este trabajo se analiza si los trastor-
diabticas debi- nos en la motilidad esofgica se corrigieron o
do a la interferencia de la glucosa en la formacin persistieron con la ciruga de hiato. Se realiz
del glicerol y al efecto inhibitorio de la insulina una investigacin observacional, longitudinal,
sobre enzimas que intervienen en la produccin descriptiva, transversal y retrospectiva de todos
del surfactante pulmonar, por lo que es necesaria los pacientes posoperados de fundoplicatura tipo
la prevencin del mismo con el uso de inducto- Nissen Rosseti en el Hospital Regional General
res de madurez pulmonar. La aminofilina es una Ignacio Zaragoza en el periodo de enero 2007 a
metilxantina, sustancia que se forma entre la septiembre de 2009.
teofilina y la etilendiamina usada ampliamente en
el tratamiento de la apnea en nios pretrmino. Se
realiz un estudio en pacientes embarazadas del
Artculos de revisin
servicio de medicina materno fetal del Hospital
Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos, a las que se
les diagnostic diabetes gestacional y pregesta- Clulas tumorales circulantes en cncer de mama:
cional antes de las 28 semanas de gestacin. La un posible riesgo biolgico
realizacin de amniocentesis para determinacin
de madurez pulmonar fetal se realiz entre las A partir de 2006 el cncer mamario ha sido la
semanas 35 y 36 de gestacin con prueba de segunda causa de muerte general en mujeres de
Clemens. Se estudiaron un total de 66 pacientes 30 a 50 aos; y la primera por cncer, despla-
embarazadas con diagnstico de diabetes gesta- zando al cncer cervicouterino. El cncer es una
Torres Fonseca A. Perspectiva Editorial de la revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas

patologa que se caracteriza por un crecimiento con sepsis se atiende en instituciones pblicas y
sin control y diseminacin de un determinado el costo aproximado por paciente es de 600,000
tipo de clulas, que puede desarrollarse en prc- pesos mexicanos. Generalmente esta enfermedad
ticamente cualquier sitio del cuerpo. A travs de ocasiona estancias hospitalarias prolongadas,
varios estudios se ha determinado que las clulas gastos elevados de atencin y frecuentemente
tumorales se desprenden del tumor primario en culmina con la muerte del paciente. Estos pa-
las etapas iniciales de la progresin maligna, de cientes generalmente desarrollan el sndrome de
esta manera las clulas liberadas invaden capilares disfuncin mltiple de rganos (SDMO) tambin
viajando por el torrente sanguneo, por lo que se conocido como falla orgnica mltiple. Los cua-
conocen como dros spticos son dinmicos tanto a nivel celular
clulas tumora- como molecular y se manifiestan como una red
les circulantes de respuestas genmica, protemica y metabol-
(CTC). Stephen mica del paciente, de la microflora ya existente
Paget propuso, y del agente patgeno. Uno de los principales
en 1889 la teo- problemas en los
ra del suelo y casos de sepsis
la semilla, mis- es la identifica-
ma que sostiene cin temprana
que ciertas c- del agente causal
lulas tumorales (semillas) tienen afinidad para para tratar espe-
implantarse en las condiciones de un rgano en cficamente al
particular (suelo), y cuando ambas condiciones paciente y con
se dan, se propicia la metstasis. Las CTC pueden ello evitar el uso
distinguirse de las clulas normales en sangre indiscriminado
perifrica mediante sus caractersticas fsicas y de antimicrobianos, que provocan la seleccin
biolgicas. Para lo cual se requieren de tcnicas de cepas resistentes y la destruccin de la flora
sensibles y especficas que permitan su correcta normal del paciente. La tasa de mortalidad se
identificacin, generalmente, podemos decir, que incrementa cuando existen infecciones polimi-
los sistemas de deteccin se categorizan en dos crobianas o cuando la carga microbiana es alta.
tipos: tcnicas basadas en la identificacin de En los ltimos aos los enfermos han presenta-
cidos nucleicos y separacin de las clulas tu- do un cambio en el perfil epidemiolgico, las
morales circulantes (citometra). La cuantificacin tcnicas de deteccin microbiana actuales han
de las CTC en la actualidad ha demostrado su uti- evolucionado para ofrecer la identificacin mi-
lizacin como valor pronstico, como marcador crobiana de forma rpida y confiable, hoy en da
de la sobrevivencia de los pacientes con cncer las pruebas que existen para el diagnstico de
de mama, el futuro del diagnstico de CTC es el sepsis son hemocultivos, el sistema VITEK, FISH,
anlisis molecular. PCR, microarreglos, espectrometra de masas,
pirosecuenciacin, entre otras, y su adaptacin
al diagnstico de rutina depende principalmente
Diagnstico molecular de sepsis polimicrobiana de los costos, la capacitacin del personal, la es-
en pacientes internados en la unidad de cuidados pecificidad y sensibilidad de las tcnicas. Algunas
intensivos tcnicas moleculares requieren del aislamiento
previo del agente causal, pero poco a poco se
Actualmente las salas de emergencia y las Uni- realizan a partir de la muestra directa; las tcnicas
dades de Cuidados Intensivos (UCI) se enfrentan moleculares se caracterizan por ser pruebas rpi-
diariamente con casos de sepsis y representan un das, verstiles con sus versiones de punto final,
promedio de 30% de los ingresos hospitalarios to- cuantitativa y mltiple, sensible (detecta de 3 a
tales. En Mxico 87% de los pacientes que cursan 10 unidades formadoras de colonia.
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

Dolor del miembro fantasma: fisiopatologa y a la presentacin del primer caso confirmado en
tratamiento marzo de 2009, la Organizacin Mundial de la Sa-
lud (OMS) la catalog como una enfermedad viral
El dolor del miembro fantasma es una complica- pandmica inminente. El curso agudo y mortal de
cin frecuente en los pacientes amputados. En la enfermedad alert a las autoridades sanitarias na-
nuestro pas los datos estadsticos son escasos, en cionales y mundiales, como respuesta a esta alerta
un ao se amputan 75 mil extremidades inferiores sanitaria se crearon y modificaron laboratorios m-
y de estas 70% por infecciones en pacientes dia- dicos, que a travs de pruebas moleculares efectivas
bticos. 95% de los pacientes amputados reportan y rpidas realizaron un seguimiento y diagnstico
experimentar dolor en las primeras semanas poste- diferencial. En septiembre de 2009 el laboratorio
riores a la amputacin, 79.9% de estos pacientes de medicina genmica del Hospital Regional 1
reportan un dolor de intensidad severa, incluso de Octubre del ISSSTE incluy el diagnstico
despus de un ao de la amputacin. En 49 a 63% molecular de influenza A de la variante H1N1 a
de los pacientes amputados aparece un fenme- travs de la tcnica de recuperacin de ARN viral
no descrito como y, posteriormente, la tcnica de retrotranscripcin
telescpico. y PCR en tiempo
En el fenmeno real en un solo
telescpico la paso, la cual ha
porcin proximal sido propuesta
del miembro fan- hasta hoy como
tasma se percibe el mejor mto-
como faltante o do de deteccin
encogida, por lo de este virus. En
que la porcin la actualidad, el
ms distal del miembro fantasma se percibe como panel de diagnstico que se utiliza en el labo-
flotando cerca o dentro del mun. No existe un ratorio incluye a otras variantes de importancia
mecanismo que explique satisfactoriamente la epidemiolgica, por lo que la eficiencia de la
presencia de dolor fantasma, los diversos modelos prueba de diagnstico ha mejorado y el aporte
que lo explican estn basados en alteraciones en que realizamos al diagnstico para el tratamiento
los nervios perifricos, el ganglio de la raz dorsal, inmediato ha sido eficiente. Los datos mostrados en
la medula espinal y la corteza cerebral. Existen el presente estudio provienen de muestras remitidas
diversas modalidades para el tratamiento del dolor de distintos centros hospitalarios del D.F., Estado
fantasma, no existen an guas para el manejo de de Mxico y del centro norte del pas, las cuales
esta entidad por lo que su tratamiento debe ser fueron recibidas y procesadas en el laboratorio
multidisciplinario e individualizado y debe formar de medicina genmica del Hospital Regional 1
parte integral del programa de rehabilitacin del de Octubre, del Instituto de Seguridad y Servicios
paciente. Cada vez se cuenta con mayor infor- Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Se
macin sobre su fisiopatologa, aunque existen procesaron un total de 1,530 muestras de pacientes
diversas modalidades para su tratamiento an falta hospitalizados en unidades clnicas, en el periodo
por definir la efectividad de muchos de ellos en comprendido entre el 16 de septiembre de 2009
ensayos clnicos bien diseados. y el 16 de septiembre de 2013.

Epidemiologa molecular de las infecciones res- Epidemiologa molecular de infecciones por mi-
piratorias por influenza en derechohabientes del cobacterias en pacientes atendidos del Hospital
ISSSTE durante el periodo 2009-2013 Regional 1 de Octubre

En Mxico, la influenza A de la variante H1N1 La tuberculosis es una enfermedad infectoconta-


produjo una alerta sanitaria y 42 das posteriores giosa que, de acuerdo con el reporte de la OMS de
Torres Fonseca A. Perspectiva Editorial de la revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas

2013, es la segunda causa de muerte originada por una enfermedad crnica y progresiva que no tiene
un agente infeccioso a escala mundial. A nivel ins- cura. La caracterstica celular de sta patologa es
titucional, el diagnstico de tuberculosis se realiza la prdida de neuronas DA nigroestriatales que
generalmente mediante el anlisis microscpico provoca dficit motor caracterizado por temblor,
de esputo con la tincin de Ziehl-Nelsen (BAAR) bradicinesia y rigidez. Varios estudios han docu-
y cultivo bacteriano (de Lowenstein-Jensen) aun- mentado que el GNDF y los GFLs tienen funciones
que, actualmente, se puede disponer de tcnicas trficas sobre las
que permiten diagnsticos ms precisos y rpidos neuronas do-
para confirmar el diagnstico de infeccin por paminrgicas.
micobacterias; es por eso que a partir de la se- Estudios in vitro
cuenciacin completa de ADN genmico se han o in vivo con mo-
desarrollado tcnicas no moleculares. Las tcnicas delos animales
moleculares son tiles para efectuar diagnsticos parkinsonianos,
precisos y rpidos, aunque lamentablemente en donde se han
para poder ha- administrado
cer uso de estas GNDF y GFLs,
tcnicas se re- han demostrado
quiere de una una mejora en la recuperacin de las neuronas
infraestructura dopaminrgicas, por lo tanto representan una
especializada, alternativa teraputica para contrarrestar los
as como de per- efectos neurodegenerativos de la enfermedad de
sonal calificado Parkinson. El GDNF fue identificado como un
para efectuarlas. polipptido homodimrico de 211 aminocidos.
El Hospital Re- La unin de GDNF a GFR1 induce la formacin
gional 1 de Octubre cuenta con el Laboratorio del complejo GDNF-GFR1-RET que sealiza a
de Medicina Genmica en el que se ha implemen- travs de dos vas intracelulares que conducen a
tado el diagnstico de tuberculosis con la tcnica la sobrevivencia y diferenciacin de las neuronas
de biologa molecular denominada reaccin en DA. Sin embargo hacen falta ms estudios clnicos
cadena de la polimerasa (PCR por sus siglas en que demuestren los beneficios, la eficiencia y
ingls) en dos modalidades, PCR de punto final seguridad de la administracin de GNDF y GFLs.
y PCR en tiempo real, ambas complementarias, Con todo esto varios investigadores continan
lo que nos permite precisar si la muestra es po- desarrollando investigaciones para evaluar la
sitiva a micobacterias, as como determinar la efectividad de la terapia con GNDF y GFLs.
especie que est produciendo la patologa. En
el presente trabajo se hizo el anlisis del total
de solicitudes de diagnstico para tuberculosis Sndrome pulmonar por hantavirus, una amenaza
pulmonar o extrapulmonar que se procesaron en latente en Mxico
el laboratorio de medicina genmica durante el
periodo comprendido entre diciembre de 2012 y
El sndrome pulmonar por hantavirus (SPH) fue
agosto de 2013.
identificado por primera vez en 1993, durante un
brote del virus Sin nombre en Estados Unidos.
Los sntomas de la enfermedad estn caracte-
Factor neurotrfico derivado de la gla: una rizados por los efectos directos del virus en el
promesa teraputica para la enfermedad de endotelio, as como por la inmunopatologa causa-
Parkinson da por la activacin de los sistemas inmunolgicos
innato y adaptativo. La mortalidad del sndrome
La enfermedad de Parkinson ocupa el segundo lu- pulmonar por hantavirus oscila entre 40 y 50%,
gar entre las enfermedades neurodegenerativas, es dependiendo del hantavirus implicado. Los hanta-
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

virus infectan a las clulas del endotelio vascular, que est presente hasta en un 65% de los casos;
macrfagos, clulas dendrticas (CD) y linfocitos a sin embargo, cualquier condicin que cause
travs de la interaccin de las glicoprotenas vira- inmunodepresin como: aplasia inducida por qui-
les Gn con el receptor. Los sntomas ms comunes mioterapia, VIH/sida, anemia refractaria, leucemia
del SPH son infiltrados intersticiales a nivel pulmo- crnica, linfomas, esplenectoma, neoplasias o
nar, tos, compromiso cardiorrespiratorio, fiebre, pacientes trasplantados son factores predispo-
escalofros, dolor muscular, cefalalgia y dificultad nentes de otitis externa maligna. En la mayora
respiratoria, acompaados de trombocitopenia. de los casos el agente causal es Pseudomonas
A menudo es diagnosticado como neumona aeruginosa, En 2030% de los casos aparece pa-
atpica, sndrome de dificultad respiratoria rlisis facial, a menudo completa. El VII par es el
de tipo adulto. ms comnmente afectado, seguido por los pares
En Mxico exis- craneales bajos
ten reportes de IX, X, XI y XII. El
la presencia diagnstico debe
de anticuerpos basarse en una
contra los hanta- historia clnica y
virus en roedores una exploracin
procedentes de fsica completas,
Zacatecas, Oaxaca, Colima, Estado de Mxico, correlacionando
Distrito Federal, Jalisco, Tamaulipas, Chiapas, los hallazgos con estudios de laboratorio e ima-
Jalisco, Michoacn, Nayarit, Nuevo Len, San gen. La gammagrafa ocupa un lugar importante
Luis Potos y Veracruz, a la fecha en nuestro pas en el diagnstico y seguimiento. La gammagra-
no se ha documentado ningn caso de infeccin fa sea con Tc-99m est considerada como el
con hantavirus en humanos; no obstante, en el examen clave para el diagnstico temprano. El
2005 se hicieron predicciones de las regiones de diagnstico diferencial debe incluir carcinoma
riesgo usando mtodos matemticos. Las actuales del canal auditivo, enfermedades granulomatosas,
condiciones climatolgicas en Mxico asemejan enfermedad de Paget, lesiones malignas y displasia
en gran medida a las condiciones que favorecen el fibrosa. Actualmente la mortalidad ha disminuido
aumento en la poblacin de roedores y por ende desde un 3040% a un 20%.
un mayor riesgo de infeccin por hantavirus, es
por ello que un mejor entendimiento del virus,
Pseudoaneurisma artico infrarrenal posterior a
nuevos y ms eficaces mtodos de deteccin, as
colecistectoma laparoscpica
como una terapia eficaz son necesarios para evitar
una posible epidemia nacional.
Los pseudoaneurismas tardos de aorta son una
complicacin infrecuente de la colecistectoma
laparoscpica pero constituyen una entidad clni-
Otitis externa maligna ca con alto potencial de morbilidad y mortalidad.
Las principales complicaciones de los pseudoa-
La otitis externa maligna, es una infeccin severa neurismas comprenden la trombosis, la embolia
que afecta al conducto auditivo externo (seo/ distal y la rotura. La mayora de las complica-
cartilaginoso) y a los tejidos blandos adyacentes. ciones vasculares
La primera descripcin fue realizada en 1959 por asociadas con la
Meltzery Kelemen, describieron un caso de osteo- colecistectoma
mielitis del hueso temporal, mandbula y hueso laparoscpica
malar, incluyendo el crecimiento de Pseudomo- suelen deberse
nas aeruginosa, dolor tico prolongado, tejido a lesin directa
de granulacin y microabscesos en un paciente por diatermia. El tratamiento endovascular ha de-
diabtico, condicin asociada ms importante y mostrado ser exitoso y es importante sealar que
Torres Fonseca A. Perspectiva Editorial de la revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas

el tratamiento debe ser individualizado tomando u osteoarticular se hace imprescindible para la


en consideracin las caractersticas del paciente. confirmacin diagnstica, que siempre deber
La ciruga puede ser realizada mediante tcnica realizarse por medio de toma de biopsia del sitio
abierta que permita ortorrafia, reseccin con co- de la lesin; una vez confirmado el diagnstico se
locacin de injerto o aortoplasta con parche. En debe someter el paciente al tratamiento antifmico,
casos de localizacin infrarrenal como el nuestro, la opcin quirrgica a considerar deber ser la
el tratamiento predilecto consiste en reseccin del artrodesis de cadera o la artroplastia de reseccin
pseudoaneurisma y colocacin de injerto siempre tipo Girdlestone, con la posibilidad de realizar
que las condiciones clnicas del paciente lo per- un segundo tiempo quirrgico para artroplastia
mitan. El diagnstico puede ser establecido con total de cadera una vez que se haya determinado
angiotomografa o angiografa. la erradicacin de la infeccin en la articulacin
coxofemoral por medio de gammagrafa sea.
Infeccin de cadera por Mycobacterium tuber-
culosis
Sarcoma de Ewing/tumor neuroectodrmico
El bacilo de la tuberculosis ha coexistido con primitivo en cavidad nasal
el Homo sapiens desde tiempos inmemorables.
El Rig Veda, Atharva Veda (30001800 a.C.) y El sarcoma de Ewing fue descrito por primera vez
Samhita de Charaka y Sushruta (1000 y 600 a.C.) en 1921 por James Ewing; mencion que el tumor
reconocieron esta enfermedad como Yakshma en provena de clulas neuroectodrmicas primitivas
humanos, que por los signos y sntomas descritos con varios estadios de diferenciacin. Es un tumor
poda ser slo tuberculosis pulmonar. Las lesiones que pertenece a los tumores catalogados como
de la tuberculosis fueron encontradas en momias de clulas pequeas, redondas y azules, con un
egipcias y en civilizaciones grecorromanas. La pico de incidencia en la infancia y adolescencia,
tuberculosis en el sistema musculoesqueltico siendo la edad
es una infeccin de presentacin
hematgena y mxima repor-
afecta a casi to- tada a escala
dos los huesos, mundial en un
la tuberculosis paciente de 67
comnmente aos de edad en
afecta la colum- el 2010. Tiene
na vertebral y la dos formas de
articulacin de presentacin: de tipos esqueltico y extraesque-
la cadera, otros ltico, es el segundo tumor seo ms comn en
sitios afectados comnmente son la rodilla, los nios y adolescentes y los sitios ms frecuentes
huesos del pie, los codos y los huesos de las de presentacin en cabeza y cuello son el maxilar
manos, raramente afecta a la articulacin del inferior y el maxilar superior; en cavidad nasal y
hombro. La presentacin monoarticular es la ms senos paranasales son muy poco frecuentes. La
frecuente y la bibliografa se ha concentrado en supervivencia ha aumentado de un 10% a un 75%
cadera y rodilla; la afectacin tuberculosa de la para los tumores localizados gracias a la introduc-
cadera es un proceso de difcil diagnstico que cin de la quimioterapia. El diagnstico definitivo
suele afectar a adultos de mediana edad y a an- es histopatolgico, principalmente mediante
cianos, habitualmente a partir de la diseminacin inmunohistoqumica. El tratamiento consiste en
hematgena de un foco pulmonar o renal. La reseccin quirrgica y radioterapia adyuvante;
ciruga se realiza en dos momentos: como m- el sarcoma de Ewing es un tumor radiosensible,
todo diagnstico o teraputico. En el proceso de aunque no se utiliza nicamente esta terapia y se
diagnstico la necesidad de una biopsia sinovial combina con la quimioterapia.
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

Investigacin en sistemas de salud Investigacin en educacin mdica

Programa para asegurar la oportunidad de la Cmo redactar y disear un proyecto de tesis


atencin mdica
Uno de los aspectos primordiales en la formacin
Los sistemas de salud a lo largo del mundo enfrentan de recursos humanos es la generacin del cono-
el reto de una creciente utilizacin de los servicios cimiento mediante la investigacin cientfica. La
de salud asociada con un incremento de los gastos formacin de recursos humanos ha permitido
que imponen un peso considerable a los recursos una creciente interaccin interdisciplinaria de
de las naciones. En el mundo se busca una moder- diferentes reas del conocimiento, por lo que se
nizacin de sus estructuras y una reorganizacin de ha podido avanzar en la generacin de nueva
sus polticas sociales, en el mismo contexto en sus informacin. Fomentar la formacin del personal
sistemas de salud; al mismo tiempo, el nivel y tipo de la salud debe ser prioritario. Un proyecto de
de participacin investigacin tiene como objetivo generar nue-
del gobierno en va informacin,
e l c a mpo de el diseo de un
la atencin a proyecto de tesis
la salud estn requiere de una
cambiando muy redaccin clara,
rpidamente, estructurada e
en Mxico, sin inteligible que
embargo uno permita enunciar
de los grandes los propsitos y los
problemas que procedimientos
se ha enfrentado es en las listas de espera, una metodolgicos
definicin prctica es el espacio de tiempo, entre para su realizacin. Los datos generados requie-
procedimiento requerido y el nmero de pacien- ren de un procesamiento adecuado y la posterior
tes, se debe tener en cuenta que el aumento descripcin de los principales hallazgos mediante
de la cantidad aportada en insumos hacia cada datos concretos indicando su relevancia y su
hospital no implicar mayor productividad por posible aplicacin, as como las limitaciones y
parte del personal mdico y que un cambio en la las conclusiones ms relevantes. Una persona en
remuneracin que se aleje del pago por salario no formacin acadmica no solo tiene que hacer
ajustado por actividad de cada mdico, puede tener el trabajo sino tambin escribir, desde el diseo
efecto directo sobre las listas de espera en atencin metodolgico hasta la publicacin, El presente
especializada y pruebas diagnsticas. En Mxico, trabajo pretende orientar y ofrecer una serie de
en concreto dentro del ISSSTE, surge la necesidad recomendaciones que faciliten la redaccin y el
de crear un programa para mejorar los tiempos de diseo de un proyecto de investigacin para la
espera, a travs de optimizar al mximo los recur- elaboracin de una tesis.
sos existentes en funcin de una nueva estrategia
administrativa que de oportunidad de mejora de la
calidad en sus servicios en diferentes instituciones.
Editorial
Rev Esp Md Quir 2014;19:1-2.

En Mxico se ha iniciado el debate que permite sonal docente capaz de formar con excelencia
analizar: 1) las necesidades sociales en salud de a nuevas generaciones de mdicos, altamente
la poblacin; 2) el quehacer de las instituciones calificados en las diferentes reas de la medicina,
de salud pblicas y privadas y, finalmente 3) el que cuenten con el compromiso de ofrecer da a
papel de las instituciones de educacin superior da atencin de calidad a los derechohabientes,
en la formacin de recursos humanos altamente promoviendo un desarrollo integral, as como
capacitados para atender las necesidades socia- una participacin activa, responsable y honesta
les y los requerimientos de las instituciones de en respuesta a las exigencias de la sociedad
salud. Es por ello que se busca un alto nivel de actual. Considerando que son muy diversos
capacitacin y orientacin del personal, para los escenarios donde se desenvuelven nuestros
cumplir con los objetivos institucionales insertos egresados desde: 1) consultorio; 2) quirfano,
en la idea de buscar la salud integral. 3) aulas; 4) laboratorios; 5) salas de urgencia o
6) auditorios, etc. siempre a travs de una inte-
Cabe resaltar que las instituciones educativas que raccin humana que permita la colaboracin
colaboran en el rea de la salud deben contar multidisciplinaria.
con elementos estructurales adecuados y con un
proyecto que permita su integracin en razn de Es as que, preocupados por cumplir con
las tareas fundamentales de las instituciones de responsabilidad los aspectos arriba citados, con-
salud comprometidas con el avance de nuestra sideramos que nuestros mdicos en formacin
sociedad, hacia metas de justicia y equidad, deben poseer un equilibrio entre la relacin
adems del firme propsito de formar recursos afectiva y cognoscitiva entre sus compaeros
humanos capacitados y comprometidos en la y pacientes, adems de brindar una especial
solucin integral de la problemtica social, la atencin al desarrollo de estrategias y tcnicas
docencia, la investigacin y los servicios que de estudio que realizan en su propio beneficio.
permitan promover la salud.
Es necesario impulsar la formacin reflexiva,
As mismo hay que considerar que los planes fomentando una actitud crtica como una forma
y programas de estudio deben mostrar una de evidenciar sus capacidades, desarrollando
vinculacin real entre la teora y la prctica habilidades para la comunicacin ya que inter-
que permita definir una orientacin cientfica, vendrn en mltiples momentos donde el dolor
productora de valores que fortalezcan la tcnica y las penas logran sucumbir los corazones y
y la cultura mdica. sentimientos de los seres humanos.

El que nuestro instituto pueda brindar servicios Es por ello importante resaltar que la obtencin
de salud de calidad requiere contar con un per- y desarrollo de habilidades clnicas orientadas

1
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

a resolver problemas, y el fortalecimiento del comprender al individuo que tiene un


sentido crtico, tico y legal, son aspectos pri- padecimiento, ser solidarios con su
mordiales que distinguen a nuestros Cursos de sufrimiento y tener presente que todas
Especialidades Mdicas, en el ISSSTE. las acciones que tomen como mdi-
cos deben ser slo motivadas por la
En donde nuestro programa de especialidades necesidad de curar, aliviar y consolar
mdicas considera: al enfermo.

Formar a mdicos especialistas capaces Promover en los mdicos en formacin,


de aplicar la investigacin en la resolu- adems de la adquisicin de conoci-
cin de los problemas de salud a travs mientos y destrezas modernas de su
de conocimientos tericos y prcticos. especialidad, la conciencia de renovar
sus conocimientos de manera continua.
Brindar a los mdicos en formacin las
habilidades, conocimientos y aptitudes Poner en prctica la frmula esencial:
para desarrollarse en cualquier escenario la emocin, la decisin, el entusiasmo,
de la medicina (instituciones pblicas o la pasin y el indeclinable esfuerzo por
privadas). conseguir la enseanza y el aprendizaje
mdico.
Fomentar en los residentes una pre-
paracin humanstica que les permita Comit Editorial

2
Artculo original
Rev Esp Md Quir 2014;19:3-11.

Luis Alfonso Moreno Alba1


Complicaciones posoperatorias Francisco Antonio Lpez Ortiz2

en la fase temprana de la 1
Residente del tercer ao de la Especialidad de
Angiologa y Ciruga Vascular. UMAE, Hospital de

endarterectoma carotdea Cardiologa No. 34.


2
Jefe del Departamento de Angiologa y Ciruga
Vascular.

RESUMEN
Antecedentes: la endarterectoma carotdea como tratamiento de la
estenosis de la arteria cartida en el paciente sintomtico y asintomtico
ha sido ampliamente evaluada en estudios prospectivos aleatorizados.
Dentro de sus complicaciones ms importantes el ictus posoperatorio se
reporta en 1 y 5% y la mortalidad perioperatoria vara de 0.5% a 1.8%.
Objetivo: determinar las complicaciones posoperatorias en la fase
temprana de la endarterectoma carotdea realizadas en el Servicio de
Angiologa y Ciruga Vascular de la Unidad Mdica de Alta Especialidad,
Hospital de Cardiologa No. 34 del Instituto Mexicano del Seguro Social.
Materiales y mtodos: estudio observacional, descriptivo, retrospecti-
vo y transversal en el que se analizaron los expedientes de pacientes
consecutivos sometidos a endarterectoma carotdea del 1 de enero
de 2010 al 31 de julio de 2012. Se evaluaron variables demogrficas,
as como las comorbilidades, presencia y tipo de complicaciones en
el posoperatorio inmediato. Los resultados se analizaron con medidas
de tendencia central, c2 y prueba exacta de Fisher utilizando el paquete
estadstico SPSS 19.
Resultados: se efectuaron 76 procedimientos en 63 pacientes, 41
(65.1%) pacientes del sexo masculino y 22 (34.9%) del sexo femenino
con un promedio de edad de 707.1 aos. Siete (9.2%) pacientes
tuvieron evento vascular cerebral y se tuvo una mortalidad, en el pos- Recibido: septiembre 2013
quirrgico, de 3 (3.9%) pacientes. En cuanto a la tasa combinada (tasa
de mortalidad y tasa de ictus no mortales) fue de 13.1%. La insuficien- Aceptado: enero 2014
cia renal crnica fue la nica variable que se correlacion de manera
estadsticamente significativa (p=0.009) con la complicacin del Correspondencia
evento vascular cerebral posquirrgico, el resto de los factores no fue- Dr. Luis Alfonso Moreno Alba
ron estadsticamente significativos para el resto de las complicaciones. Av. Lincoln S/N esquina con Enfermera Mara de
Jess Canda
Conclusiones: los pacientes candidatos a endarterectoma carotdea CP. 64360, Col. Valle Verde, 2do. Sector. Monterrey. NL.
deben ser valorados de manera integral para individualizar su trata- drmorenoalba@gmail.com
miento de acuerdo con los factores de riesgo que presentan con el fin
de optimizar los resultados del procedimiento y por tanto, disminuir Este artculo debe citarse como
la morbilidad y la mortalidad posquirrgicas y mejorar su pronstico. Moreno Alba LA y Lpez Ortiz FA. Complicaciones
Palabras clave: endarterectoma carotdea, complicaciones posqui- posoperatorias en la fase temprana de la endarte-
rrgicas. rectoma carotdea. Rev Esp Med Quir 2014;19:3-11.

www.nietoeditores.com.mx 3
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

Postoperative complications in the early


phase of carotid endarterectomy

ABSTRACT
Background: Carotid endarterectomy as management of the carotid
artery stenosis in the symptomatic and asymptomatic patient has been
widely evaluated. Within the most important complications described
of carotid endarterectomy, postoperative stroke reports between 1 and
5% and perioperative mortality is 0.5% to 1.8%.
Objective: To determine the postoperative complications in the early
phase of the carotid endarterectomy performed at the service of Angiol-
ogy and Vascular Surgery Medical Specialty, Cardiology Hospital No.
34 of the Instituto Mexicano del Seguro Social.
Patients and Methods: Observational, descriptive, retrospective and
cross-sectional study that analyzed the records of consecutive patients
undergoing carotid endarterectomy from January 1, 2010 to July 31,
2012. Demographic variables, as well as comorbidities, presence and
type of complications in the immediate postoperative period were evalu-
ated. Results were analyzed with measures of central tendency, c2 and
Fishers exact test using the statistical package SPSS 19.
Results: 76 procedures were performed in 63 patients, 41 (65.1%) male
patients and 22 (34.9%) female with an average age of 707.1 years
old. 7 (9.2%) patients presented vascular brain event with a mortality
rate in the post-surgical on 3 (3.9%) patients. In terms of the combined
rate (mortality and non-fatal stroke rate), this was presented in 13.1%.
Chronic renal failure was the only variable with statistical significant
correlation (p=0.009) for the complication of postoperative cerebral
vascular event.
Conclusions: Patients who are candidates for carotid endarterectomy
should be valued in an integral way to individualize their treatment ac-
cording to presented risk factors in order to optimize the results of the
procedure and, therefore, decrease postoperative morbidity-mortality
and improve their prognosis.
Keywords: Carotid endarterectomy, post-surgical complications.

La ateroesclerosis es una enfermedad de las lacin vascular, obstruccin luminal aguda y


arterias musculares de grande y mediano cali- crnica, anormalidades en el flujo sanguneo
bre y se caracteriza por disfuncin endotelial, y aporte disminuido de oxgeno a los rganos
inflamacin vascular y acumulacin de lpidos, blanco.1
colesterol, calcio y detritos celulares dentro de
la ntima de la pared vascular. Esta acumulacin Un gran nmero de estudios epidemiolgicos
resulta en la formacin de una placa, remode- en Norteamrica y Europa han identificado

4
Moreno Alba LA y Lpez Ortiz FA. Complicaciones posoperatorias en endarterectoma carotdea

numerosos factores de riesgo para el desarrollo igual o mayor de 50% a nivel de la bifurcacin
y progresin de la ateroesclerosis. Estos factores carotdea resulta en disminucin estadstica-
pueden ser divididos en modificables y no modi- mente significativa en la frecuencia de eventos
ficables e incluyen hiperlipidemia, hipertensin, isqumicos cerebrales cuando se le compara con
tabaquismo, diabetes mellitus, edad, sexo, acti- el tratamiento mdico.8
vidad fsica y obesidad.2
La razn fundamental para operar a los pacientes
La enfermedad cerebrovascular de tipo isqumi- con enfermedad carotdea es prevenir el ictus. Se
co es un problema de salud pblica importante; estima que entre 50 y 80% de los pacientes que
es la segunda causa de muerte en el mundo y experimentan un evento isqumico tienen como
el quinto en Mxico.3 En los pases desarrolla- causa subyacente una lesin en la distribucin
dos es la tercera causa de muerte y la primera de la arteria cartida, usualmente en la vecindad
causa de discapacidad. En Estados Unidos se de su bifurcacin.8 Por tanto, identificacin e
estima una incidencia de al menos 700 mil intervencin quirrgica apropiadas reducen sig-
casos, con mortalidad de alrededor de 20% en nificativamente la incidencia de ictus isqumico.
el primer ao posterior al evento. Los hispanos
tienen una incidencia en general menor que los La endarterectoma carotdea como manejo de
caucsicos y los afroamericanos, pero presentan la estenosis de arteria cartida en pacientes sin-
una mayor frecuencia de infartos lacunares e tomticos o asintomticos ha sido ampliamente
ictus a edades ms tempranas. Los hombres se evaluada en estudios prospectivos aleatorizados.
encuentran en un mayor riesgo que las mujeres; Los pacientes sintomticos se estudiaron en el
los hombres blancos tienen una incidencia de NASCET, el ECST y el Estudio de la Estenosis Sin-
62.8/100,000, 26.3% de ellos con muerte como tomtica del Programa Cooperativo de Estudios
resultado final.3 del Veterans Affairs. Los resultados de estos tres
estudios demostraron concluyentemente que
Aunque la enfermedad vascular cerebral es con- los pacientes sintomticos con una estenosis
siderada de ancianos, un tercio de los eventos mayor a 50% en la arteriografa se encuentran
ocurre en personas menores de 65 aos.4 El en riesgo sustancialmente menor de ictus, des-
riesgo de ictus aumenta con la edad. Alrededor pus de la endarterectoma carotdea, que los
de 85% de los casos de ictus son de tipo isqu- controles bajo tratamiento mdico solamente.9
mico, la tercera parte son atribuidos a embolismo De acuerdo con los estudios mencionados, as
arterioarterial relacionado directamente con como con la gua de manejo de la enfermedad
enfermedad ateroesclertica.5 En Mxico, los carotdea extracrneal, en pacientes con esteno-
resultados de un estudio prospectivo, multicn- sis sintomtica de 70 a 99% de la arteria cartida
trico, denominado estudio PREMIER, mostraron interna, la endarterectoma carotdea est reco-
que la frecuencia de enfermedad de grandes mendada para prevenir la recurrencia de ictus
arterias constituye 8.4% de la enfermedad ce- y, en aquellos con estenosis sintomtica de 50
rebrovascular isqumica.6 a 69%, deber considerarse la ciruga segn los
factores especficos del paciente.13
En trabajos como el Estudio de Endarterectoma
Carotdea en Norteamrica (NASCET, por sus Los pacientes asintomticos con estenosis
siglas en ingls)7 y el Estudio de Ciruga Carot- hemodinmicamente significativa tambin se
dea en Europa (ECST, por sus siglas en ingls) la benefician del tratamiento quirrgico: el Estu-
ciruga en pacientes con un grado de estenosis dio de Ateroesclerosis Carotdea Asintomtica

5
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

(ACAS, por sus siglas en ingles)10 y el Estudio de Las complicaciones perioperatorias se pueden
Estenosis Carotdea Asintomtica del Programa clasificar en neurolgicas centrales (ictus po-
Cooperativo de Estudios del VA11 mostraron soperatorio, muerte), locales (lesiones de los
que el riesgo de ataque isqumico transitorio nervios craneales, hematoma de la herida) y
e ictus es marcadamente menor, en pacientes generales (infarto de miocardio, hipertensin,
tratados con endarterectoma aunada a un ma- hipotensin, sndrome de hiperperfusin, he-
nejo mdico ptimo, comparado con paciente morragia intracerebral, convulsiones, infeccin
tratados slo con manejo mdico ptimo. En de herida quirrgica).
cuanto al grado de estenosis a partir del cual se
recomienda la realizacin del procedimiento Dentro de las complicaciones tardas se encuen-
quirrgico el NASCET reporta el mayor beneficio tran la estenosis cartida recidivante, que es la
en los pacientes con estenosis severa y enfer- complicacin tarda ms habitual, adems de
medad sintomtica. En el caso de los pacientes seudoaneurismas.12-19
asintomticos, las guas de la American Heart
Association12 establecen 3 grupos de pacientes Las lesiones de los nervios craneales siguen siendo
dependiendo del riesgo preoperatorio: menor una complicacin importante, la mayora de las
a 3%, de 3-5% y de 5-10%; adems agregan veces las disfunciones de los nervios craneales son
a todos los grupos la condicin de que tengan temporales y las lesiones invalidantes son meno-
una supervivencia de al menos 5 aos. Para los res a 0.5%. Ocurre entre 2 y 17% de los pacientes
pacientes con menos de 3% de riesgo quirrgico y las disfunciones del hipogloso y del nervio
las indicaciones aprobadas son estenosis 60% larngeo recurrente son las ms frecuentes.20
con o sin ulceracin, sin importar el estado de
la arteria contralateral. Adems se acepta que Los hematomas de la herida son relativamente
se realice endarterectoma junto con la deri- comunes despus de la endarterectoma carot-
vacin coronaria en pacientes con estenosis dea. En el estudio NASCET 5.5% de los pacientes
60%. Actualmente las recomendaciones para haba documentado hematomas de la herida.7
la seleccin de la terapia en pacientes neurol- Se report incidencia de 19% de la hipertensin
gicamente asintomticos con estenosis mayor o posoperatoria despus de la endarterectoma
igual a 60% pueden ser considerados: someterse carotdea. La hipotensin se produce en aproxi-
a endarterectoma carotdea para reduccin de madamente 5% de los pacientes y se resuelve
riesgo de ictus a largo plazo, previendo que el la mayora de las veces en 24 a 48 horas.12 El
paciente tenga una expectativa de vida de 3 a 5 sndrome de hiperperfusin se caracteriza por
aos y rango de ictus o muerte perioperatorios cefalea unilateral, crisis epilpticas y hemorragia
menores de 3%.13 cerebral; afecta a entre 2 y 3% de los pacientes,
suele alcanzar el mximo a los 2-7 das. La he-
La enfermedad carotdea contralateral se ha morragia cerebral se observa en 0.2 a 0.8% de
considerado como factor predictor de peores los casos. La infeccin es una complicacin rara
resultados tras la endarterectoma carotdea, en de la endarterectoma carotdea.16
algunos estudios aleatorizados internacionales se
encontr mayor riesgo perioperatorio.7,8 El ictus posoperatorio se reporta en 1 a 5%, en el
NASCET fue de 5%. La mortalidad perioperatoria
Las complicaciones tras la endarterectoma vara de 0.5 a 1.8%, la frecuencia de estenosis
carotdea se pueden dividir en perioperatorias recurrente oscila entre 1 y 20% y la reoperacin
o inmediatas y tardas. slo en necesaria en 1 a 3% de los casos.19

6
Moreno Alba LA y Lpez Ortiz FA. Complicaciones posoperatorias en endarterectoma carotdea

El infarto agudo de miocardio es la causa ms Objetivos


importante de mortalidad perioperatoria tem-
prana.14,15 Objetivo general: determinar las complica-
ciones posoperatorias en la fase temprana de
En el seguimiento de una endarterectoma ca- la endarterectoma carotdea realizadas en el
rotdea exitosa la tasa de ictus a los 2 aos en Servicio de Angiologa y Ciruga Vascular de la
el NASCET fue de 1.6%, comparada con 12.2% Unidad Mdica de Alta Especialidad Hospital
en los pacientes manejados mdicamente; en de Cardiologa No. 34 del Instituto Mexicano
ese mismo estudio la tasa acumulada de ictus del Seguro Social.
ipsilateral fue de 9% con 26% en el grupo bajo
tratamiento mdico. En el estudio ACAS el ries- Objetivos especficos: determinar la incidencia
go de ictus a 5 aos fue de 5.1% para el grupo y el tipo de complicaciones en el posoperatorio
quirrgico, comparado con 11% del grupo bajo temprano de la endarterectoma carotdea du-
tratamiento mdico.7 rante el periodo del 1 de enero de 2010 al 31 de
julio de 2012. Identificar los factores de riesgo
MATERIAL Y MTODOS y su relacin con las complicaciones en la fase
temprana de la endarterectoma carotdea.
Estudio observacional, descriptivo, retrospectivo
y transversal efectuado en el servicio de Angio- El plan de anlisis se basa en medidas de tenden-
loga y Ciruga Vascular de la Unidad Mdica de cia central donde se describieron las variables
Alta Especialidad, Hospital de Cardiologa No. cuantitativas con media y desviacin estndar;
34, Monterrey, Nuevo Len. las variables cualitativas con porcentajes, as
como tablas de contingencia mediante c2 as
Poblacin de estudio como la prueba exacta de Fisher. El anlisis
estadstico de variables se realiz mediante el
Pacientes adultos de gnero indistinto some- paquete estadstico SPSS 19.0.
tidos a endarterectoma carotdea. Criterios
de seleccin o inclusin: pacientes adultos RESULTADOS
derechohabientes del IMSS. Gnero indistinto.
Pacientes intervenidos con endarterectoma Se sometieron a procedimiento quirrgico 63
carotdea durante el periodo: 1 de enero de pacientes en el periodo de estudio comprendido
2010 a 31 de julio de 2012. Expedientes cl- entre enero de 2010 y julio de 2012 en el De-
nicos en donde se consigna la existencia o no partamento de Angiologa y Ciruga Vascular; 41
de complicaciones posoperatorias en la fase (65.1%) eran de sexo masculino y 22 (34.9%)
temprana de la endarterectoma carotdea. de sexo femenino, con una proporcin hombre-
Criterio de exclusin: expediente donde no mujer 1.8:1. La edad mnima fue de 52 aos y
se corrobore la presencia de complicaciones. la mxima de 86 aos con una edad media de
Criterios de eliminacin: pacientes sometidos 707.1 aos.
a endarterectoma carotdea simultnea con
revascularizacin miocrdica, con recam- De los factores de riesgo cardiovascular evalua-
bio valvular por el riesgo de embolismo o dos en este estudio se presentaron con mayor
complicaciones cardiacas inherentes a estos porcentaje hipertensin arterial en 51 (81%)
procedimientos; pacientes con estenosis en pacientes, con tabaquismo 40 (63.5%), disli-
porcin intracraneal de cartida. pidemia en 36 (57.1%) as como 26 (41.3%)

7
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 cursaron sin complicaciones en la fase temprana
(Figura1). del procedimiento.

De las complicaciones locales que se presentaron


81%
la de mayor porcentaje fue la lesin de nervios
57.1% 63.5%
41.3% 36.8% craneales en 15.8%, en su totalidad del nervio
25.4%
7.9% 3.2% hipogloso y todas transitorias. La infeccin del
sitio quirrgico, as como la trombosis del sitio
Diabetes mellitus

arterial sistmica

Dislipidemia

Tabaquismo

respiratoria crnica

obstructiva crnica

Cardiopata isqumica

contralateral
Hipertensin

Insuficiencia

Enfermedad pulmonar

Enfermedad carotdea
quirrgico fueron de 1.3%. Para la trombosis se
efectu trombectoma; sin embargo, el paciente
curso posteriormente con ictus. Se presentaron
hematomas en 9 procedimientos (11.8%) de los
cuales en 3 (33.3%) fue necesario someter a los
pacientes a tratamiento quirrgico con drenaje y
hemostasia; 6 (66.7%) pacientes slo ameritaron
Figura 1. Factores de riesgo cardiovascular. Autor: tratamiento conservador (Figura2).
Moreno.

16
En cuanto a la enfermedad previa al procedi- 14 15.8%
miento 46 (60.5%) endarterectomas carotdeas (n = 12)
12
se realizaron en pacientes asintomticos y 30 11.8%
10 (n = 9)
(39.5%) en sintomticos; de estos ltimos 21
8
(70%) presentaron, previamente, ataque isqu-
6
mico transitorio y 9 (30%) con evento vascular
4 1.3% 1.3%
cerebral. (n = 1) (n = 1)
2
0
Se realizaron 76 endarterectomas carotdeas: Lesin nervios Infeccin Hematoma Trombosis
craneales sitio quirrgico
63 procedimientos unilaterales y 13 bilaterales.
Se encontr que en la distribucin de los casos,
de acuerdo con los porcentajes de estenosis Figura 2. Complicaciones locales. Autor: Moreno
carotdea, en 16 (21.2%) procedimientos la este-
nosis fue entre el rango de 51-69% y 60 (78.9%) En cuanto a las complicaciones generales
procedimientos se realizaron con estenosis entre predominaron los cambios hemodinmicos pos-
70-99%, con una media de 77% y una desvia- quirrgicos de los cuales el ms frecuente fue la
cin estndar de 12.1. Se encontr que el tipo hipertensin posquirrgica en 22 (28.9%) pacien-
de placa en 40 (52.6%) procedimientos era ul- tes, en la mayora fue resuelta en 24 horas, seguida
cerada y en 36 (47.4%) la placa se encontr sin de hipotensin en 4 (5.3%) pacientes. El infarto
lcera. En cuanto el lado intervenido derecho e agudo de miocardio, al igual que la hemorragia
izquierdo tuvieron 50% cada uno. cerebral, sucedieron en un paciente (1.3%) cada
uno. Ningn paciente en este estudio present
En cuanto a las complicaciones posquirrgicas sndrome de hiperperfusin (Figura3).
inmediatas de la endarterectoma carotdea
en 42 (55.3%) procedimientos se presentaron En 2 (2.6%) pacientes hubo ataque isqumico
complicaciones y 34 (44.7%) procedimientos transitorio y en cuanto a las complicaciones

8
Moreno Alba LA y Lpez Ortiz FA. Complicaciones posoperatorias en endarterectoma carotdea

Se efectu prueba paramtrica de 2, as como


28.9% prueba estadstica exacta de Fisher para cada una
(n = 22)
30 de las complicaciones neurolgicas centrales,
25 para determinar su relacin con los factores
20 de riesgo cardiovascular. Encontramos que la
15 insuficiencia renal crnica fue la nica variable
10 5.3% que se correlacion de manera estadsticamente
1.3% (n = 4) 1.3%
5 0% significativa (p=0.009) con la complicacin
(n = 1) (n = 1)
(n = 0)
0
hiperperfusin evento vascular cerebral posquirrgico (Cua-
posquirrgica

Hipotensin

cerebral
de miocardio

dro1). Del resto de las variables para las dems


Sndrome de
Hipertensin

Hemorragia
Infarto agudo

complicaciones no se estableci relacin esta-


dsticamente significativa.

Cuadro 1. Relacin entre factores de riesgo y complicaciones


neurolgicas centrales mediante c2 y estadstico exacto de
Figura 3. Complicaciones generales. Autor: Moreno Fisher

Factores de riesgo Ictus posquirrgico Muerte


(valor de p) (valor de p)
neurolgicas-centrales se presentaron, en el pos-
quirrgico inmediato, evento vascular cerebral Enfermedad carotdea 0.25 1.0
en 7 (9.2%) pacientes, de ellos cuatro tuvieron contralateral
Diabetes mellitus 2 0.105 0.58
enfermedad asintomtica de la carotdea y tres
Hipertensin arterial 0.16 1.0
enfermedad sintomtica (Figura4). Se tuvieron Dislipidemia 0.69 0.56
3 muertes (3.9%) en el posquirrgico, la causa Tabaquismo 0.20 0.57
de la defuncin en un paciente fue un infarto de Insuficiencia renal 0.009 1.0
miocardio; otro paciente muri por neumona crnica
intrahospitalaria y uno ms despus de choque Enfermedad pulmonar 1.0 1.0
obstructiva crnica
sptico, adems de tener tumor abdominal. En Cardiopata isqumica 0.297 0.16
cuanto a la tasa combinada, es decir la tasa de Pacientes sintomticos 1.0 1.0
mortalidad ms la tasa de ictus no mortales, fue Placas ulceradas 1.0 1.0
de 13.1%. Autor: Moreno

DISCUSIN
10
9
8 9.2% La enfermedad carotdea ateroesclertica aumenta
7 (n = 7) de frecuencia a medida que se incrementa la edad,
6 primordialmente en pacientes de sexo masculino.
5
4 Durante el periodo de estudio en nuestra pobla-
3 3.9% cin se encontr un predomino de enfermedad
2 2.6% (n = 3)
1 (n = 2)
carotdea en el sexo masculino, a pesar de esto no
0
Ataque isqumico represent un factor predisponente independiente
Ictus Muerte
transitorio para presentacin de complicaciones.

Figura 4. Complicaciones neurolgicas-centrales. La enfermedad ateroesclertica de las dife-


Autor: Moreno rentes arterias de la economa, sin excepcin

9
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

de la enfermedad carotdea, tiene factores de fue de 5%,19 No obstante, en nuestro estudio


riesgo claramente establecidos en diferentes tomamos en cuenta slo los ictus severos con
estudios de la bibliografa que no fueron dife- disfuncin neurolgica permanente. En este
rentes para esta serie, teniendo como factores estudio se reporta 9.2% de ictus en el posqui-
de mayor predominio en nuestro universo el rrgico pero se registraron los ictus invalidantes
tabaquismo y la hipertensin arterial, seguidos y no invalidantes. De acuerdo con la prueba
por dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2 y estadstica exacta de Fisher se encontr como
cardiopata isqumica. nico factor de riesgo con relacin estadstica-
mente significativa para esta complicacin a la
En cuanto a las complicaciones posquirrgicas insuficiencia renal crnica.
inmediatas locales, la lesin de los nervios cra-
neales se ha reportado en la bibliografa entre 5 La tasa de mortalidad perioperatoria promedio,
y 17%, la disfuncin del hipogloso y la laringe de acuerdo con los ensayos ms grandes en en-
recurrente fueron las ms comunes.20 En nuestro darterectoma carotdea, vara entre 0.5 y 1.8%;19
estudio se report 15.8% de lesiones, todas ellas en este estudio se encontr mortalidad de 3.9%
transitorias del hipogloso. Los hematomas se (tres pacientes) y, a pesar de lo mencionado en la
reportaron, en estudios multicntricos, en 5.5%;7 bibliografa en cuanto a la causa ms frecuente
en nuestro centro se obtuvo 11.8%, sin embargo (el infarto agudo de miocardio) dicha causa de
la mayora de estos se resolvi con tratamiento muerte slo se present en un paciente. Ningu-
conservador. En cuanto a la infeccin del sitio na de estas muertes fue secundaria a ictus, lo
quirrgico, dada la localizacin anatmica y la cual coincide con la bibliografa que lo reporta
importante vascularizacin, es una complicacin entre 0 y 0.6%.16 De acuerdo con las pruebas
poco frecuente, slo se report en un paciente paramtricas observamos que ningn factor de
que tuvo evolucin favorable. riesgo fue estadsticamente significativo por s
solo para sta complicacin.
De las complicaciones generales las que se
reportan con mayor frecuencia en estudios CONCLUSIN
multicntricos son los cambios hemodinmi-
cos: hipotensin o hipertensin posquirrgica; Los candidatos a endarterectoma carotdea
sta ltima fue la ms frecuente (19%)12 en este deben ser evaluados de manera integral para
estudio, al igual que en otros, la hipotensin se individualizar su tratamiento de acuerdo con sus
observ de manera similar a lo reportado en la factores de riesgo y con los objetivos de optimi-
bibliografa: 5%. El sndrome de hiperperfusin zar los resultados del procedimiento, disminuir
y la hemorragia cerebral son complicaciones la morbilidad y la mortalidad posquirrgicas y
reportadas con porcentajes menores a 2 y 1%, mejorar su pronstico.
respectivamente;16 sin embargo, son devastado-
ras en caso de presentarse. En nuestro universo REFERENCIAS
slo un paciente se diagnostic con hemorragia
cerebral pero antes de esta complicacin tuvo 1. Drechsler M, Megens RT, van Zandvoort M, Weber C,
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La tasa de eventos vasculares cerebrales posope- Association Statistics Committee and Stroke Statistics
ratorios se reporta entre 1 y 5%, en el NASCET Subcommittee. Circulation 2009;119:e21-181.

10
Moreno Alba LA y Lpez Ortiz FA. Complicaciones posoperatorias en endarterectoma carotdea

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11
Artculo original
Rev Esp Md Quir 2014;19:12-16.

Raul Vizzuett-Martnez1
Infecciones nosocomiales asociadas Alma Olivia Aguilar-Lucio1
Salvador Mendoza-Domnguez1
con procedimientos invasivos en Juan Jos Rodrguez-Zepeda1
Victor Daniel Rosenthal2
la Unidad de Cuidados Intensivos 1
Servicio de Recin Nacidos, Coordinacin de Pe-
diatra, Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos,
Neonatales de un hospital del ISSSTE, Mxico, D. F.
2
International Nosocomial Infection Control Consor-
tercer nivel tium, Buenos Aires, C1195 AAR, Argentina.

RESUMEN
Antecedentes: las infecciones nosocomiales son complicaciones
frecuentes en los pacientes atendidos en las Unidades de Cuidados
Intensivos Neonatales e incrementan sustancialmente los costos de la
atencin mdica por la necesidad de prolongar la estancia hospitalaria,
el empleo de antimicrobianos y de estrategias de control ms sofistica-
das; adems, incrementan el riesgo de morbilidad adicional y muerte.
Material y mtodo: analisis prospectivo y descriptivo durante un pe-
rodo de 12 meses (de abril de 2011 a marzo de 2012) en la Unidad
de Cuidados Intensivos Neonatales de un Hospital Regional, donde se
llev registro de los procedimientos o dispositivos invasivos (cnula
endotraqueal, catteres vasculares, heridas quirrgicas y sonda vesical)
utilizados en los pacientes. Se registraron peso, gnero, tipo de proce-
dimiento, das de permanencia del mismo, asociacin con infeccin
nosocomial, tipo de infeccin, condicin al egreso, grmenes aislados
y antibiticos empleados.
Resultados: los resultados fueron colectados y analizados en la base
de datos del programa estadstico STATA, se presentaron como riesgo
relativo, intervalo de confianza, valor de p (t de Student y exacta de
Fisher) y se compararon con los resultados de otras comunicaciones.
Palabras clave: infeccin nosocomial, cnula, catter, sonda, herida
quirrgica, dispositivos invasivos, recin nacidos.

Recibido: octubre 2013


Aceptado: enero 2014

Nosocomial infections associated with Correspondencia


Dr. Ral Vizzuett Martnez.
invasive procedures in the neonatal Av. Universidad 1321, Col. Florida
CP 01030, Alvaro Obregn, Mxico, D. F.
intensive care unit of a third-level hospital drrvizzuettm@hotmail.com

Trabajo presentado en el Congreso Mundial de


Pediatra, Melbourne, 2013.
ABSTRACT
Este artculo debe citarse como
Background: Hospital-acquired infections represent nowadays one of the Vizzuett-Martnez R, Aguilar-Lucio AO, Mendoza-
most frequent complications seen in patients at the neonatal intensive Domnguez S, Rodrguez-Zepeda JJ, Rosenthal VD.
care unit. These infections substantially increase medical care costs Infecciones nosocomiales asociadas con procedi-
due to a longer length of stay and the need of antibiotics and more mientos invasivos en la Unidad de Cuidados Inten-
sophisticated strategies of control, besides to increase morbidity and sivos Neonatales de un hospital del tercer nivel. Rev
mortality rates. Esp Med Quir 2014;19:12-16.

12 www.nietoeditores.com.mx
Vizzuett-Martnez y col. Infecciones nosocomiales asociadas con procedimientos invasivos

Material and method: prospective and descriptive analysis in a period


of 12 months (April 2011 to March 2012), a registry of procedures or
invasive dispositives (endotracheal tube, vascular catheters, surgical
wounds and urinary catheters) was kept at the Regional Hospital Lic.
Adolfo Lpez Mateos. Weigh, genre, type of procedure, length of stay,
association of a HAI, type of infection, discharge status, isolated germs
and antibiotics were recorded. Results were collected and analyzed
with STATA statistical software.
Results: They are presented as relative risk, confidence interval, p value
(Students t and Fisher exact test), and compared with results presented
in other communications.
Key words: hospital-acquired infection, catheter, cannulas, urinary
catheter, surgical wounds, invasive devices newborn.

El objetivo principal de este estudio fue determi- das de permanencia del procedimiento, infec-
nar cules son las infecciones asociadas con el cin nosocomial (en su caso), grmenes aislados,
empleo de dispositivos invasivos (cnula endo- antibiticos empleados y condicin al egreso.
traqueal, catteres vasculares, sondas vesicales) y Los datos fueron colectados y analizados con
con heridas quirrgicas: das de permanencia de el programa estadstico STATA para determinar
los dispositivos, tipo de infeccin asociada (bac- riesgo relativo, intervalo de confianza y valor de
teriemia, neumona, infeccin de vas urinarias p (t de Student y prueba exacta de Fisher).
y de herida quirrgica), los grmenes aislados
y los antimicrobianos empleados. Asimismo, RESULTADOS
su relacin con el gnero, peso y condicin al
egreso de los pacientes admitidos en la Unidad Durante el perodo de estudio fueron egresados,
de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), de de la Unidad de Cuidados Intensivos Neontales,
un Hospital de tercer nivel con espacio para 10 220 pacientes (99 de ellos admitidos slo para
recin nacidos. vigilancia por factores de riesgo, sin procedimien-
to alguno de los analizados para este estudio).
MATERIAL Y MTODO Se registraron los procedimientos realizados en
121 pacientes (79 hombres y 42 mujeres), per-
En un perodo de 12 meses (abril 2011 a marzo manecieron en la unidad 2,162 das paciente y
2012) el grupo de mdicos neonatlogos, de la la duracin del uso de los accesorios invasivos
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del fue: 1,720 das/catter, 668 das/cnula, 77 das/
Servicio de Recin Nacidos del Hospital Regio- herida quirrgica y 41 das/sonda. Fueron con-
nal Lic. Adolfo Lpez Mateos, ISSSTE, Mxico firmados 16 casos con bacteriemia, 8 casos con
DF, que recibe pacientes locales (Distrito Federal) neumona; no hubo infeccin de vas urinarias ni
y forneos (de los estados de Morelos y Guerre- de heridas quirrgicas. Murieron 26 (16 hombres
ro), registramos en una hoja de recoleccin de y 10 mujeres) y 5 fueron transferidos para su aten-
datos (diseada para tal efecto): gnero, peso, cin a en un hospital de otro nivel. El promedio
tipo de procedimiento invasivo, das de estancia, de estancia fue de 17.8 das por paciente.

13
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

Hubo infeccin nosocomial en 22 pacientes (Cuadro4). Se presenta tambin la relacin entre


(10% de los egresados) y en 18.18% de los gnero y condicin al egreso.
estudiados (13 hombres y 9 mujeres); 9 de ellos
tuvieron ms de una infeccin nosocolmial. En 4 pacientes se report infeccin de vas uri-
narias por ms de 4 das despus del egreso de
Los factores de mayor riesgo para infeccin no- cuidados intensivos, por lo que no se reportaron
socomial fueron: peso al nacer (Cuadro1) con en los resultados.
infeccin nosocomial: 1,403g [IC 11581647]
vs. sin infeccin nosocomial: 2,069g [IC Se aislaron grmenes en 31 ocasiones: 19 culti-
19162222])3-7 y la duracin (en das) de uso vos positivos a cepas de estaflilococo, 5 casos
de los dispositivos vasculares (Cuadro2): cat- de infeccin por candida, 2 cultivos positivos
teres vasculares: con infeccin nosocomial 35 a Escherichia coli, 2 a Klebsiella pneumoniae
das [IC 2744] vs. sin infeccin nosocomial: 9 y 1 para cada uno de Enterobacter cloacae,
[IC 710], (p=0.0000) y cnula endotraqueal Acinetobacter baumanii y Stenotrophomona
(Cuadro3) y para las cnulas: con infeccin maltophilia.
nosocomial: 20 das [IC 1229] vs. sin infeccin
nosocomial: 6 [IC 49], p=0.0000.1-9 El tipo de No recibieron antimicrobianos durante su es-
dispositivo invasivo no guard relacin con el tancia 37 pacientes, 49 recibieron entre 1 y 2
tipo de infeccin (bacteriemia o neumona) y el antimicrobianos y 35 recibieron 3 o ms anti-
riesgo de muerte tuvo clara relacin con el peso biticos durante su hospitalizacin.

Cuadro 1. Peso (g) y su relacin con la infeccin (p=0.0000)

Grupo O M EE DE IC 95%

Sin infeccin nosocomial 99 2069.444 77.06221 766.7593 1916.517-2222.372


Con infeccin nosocomial 22 1403.182 117.7019 552.0709 1158.407-1647.956
Total 121 1948.306 70.42124 774.6337 1808.877-2087.735
O: observaciones; M: Media; EE: error estndar; DE: desviacin estandar; IC: intervalo de confianza.

Cuadro 2. Das catter y su relacin con la infeccin (p=0.0000)

Grupo O M EE DE IC 95%

Sin infeccin nosocomial 99 9.393939 7.445006 7.407688 7.916502-10.87138


Con infeccin nosocomial 22 35.90909 4.171076 19.56408 27.23486-44.58332
Total 121 14.21488 1.339956 14.73952 11.56186-16.8679
O: observaciones; M: Media; EE: error estndar; DE: desviacin estandar; IC: intervalo de confianza.

Cuadro 3. Das cnula y su relacin con la infeccin (p=0.0023)

Grupo O M EE DE IC 95%

Sin infeccin nosocomial 40 6.775 1.257025 7.950125 4.232427-9.317573


Con infeccin nosocomial 19 20.894 3.893986 16.97349 12.71378-29.0757
Total 59 11.32203 1.728071 13.27357 7.862923-14.78114

O: observaciones; M: Media; EE: error estndar; DE: desviacin estandar; IC: intervalo de confianza.

14
Vizzuett-Martnez y col. Infecciones nosocomiales asociadas con procedimientos invasivos

Cuadro 4. Peso (g) y su relacin con la condicin al egreso (p=0.0000)

Grupo O M EE DE IC 95%

Vivos 95 2102.263 76.84738 749.0156 1949.681-2254.845


Muertos 26 1385.769 116.2966 592.9986 1146.252-1625.287
Total 121 1948.306 70.42124 774.6337 1808.877-2087.735
O: observaciones; M: Media; EE: error estndar; DE: desviacin estandar; IC: intervalo de confianza.

Los antimicrobianos ms empleados fueron: REFERENCIAS


amikacina (63 esquemas), ampicilina (59 esque-
mas), vancomicina (36 esquemas), cefotaxima 1. Organizacin Mundial de la Salud. Prevencin de las
Infecciones Nosocomiales. Gua Prctica, 2. Ed. Gine-
(35 esquemas) y dicloxacilina (12 esquemas), bra, Suiza.
entre otros. 2. Polin RA, Denson S, Brady RT. Epidemiology and Diagnosis
of Health Care-Associated Infections in the NICU. Pediatrics
DISCUSIN 2012;129:e1-104.
3. Battista OG, dEttore G, Panero A, Chiarini F, Vullo V, Venditti
V. Hospital-Acquired infection surveillance in a neonatal
La tasa de infeccin nosocomial encontrada intensive care unit. Am J Infect Control 2009;37:201-3.
en este estudio fue 18.18%, cifra superior a la 4. Roshenthal VD, Maki DG, Jamulitrat S, Medeiros EA, Todi
reportada por otros autores.3-7 Al igual que otros SK, Yepez GD, Leblebicioglu H, et al. International Noso-
reportes confirmamos que la infeccin noso- comial Infection Control Consortim (INICC) report, data
summary for 2003-2008, issued June 2009. Am J Infect
comial guarda estrecha relacin con el peso al Control 2010;38:95-106.
nacer y con la duracin de los dispositivos in- 5. Rosenthal VD, Bijie H, Maki DG, Metha Y, Apisarnthana-
vasivos instalados; ocurren, proporcionalmente, rak A, Medeiros EA, Leblebicioglu H, et al. International
con mayor frecuencia cuando existen accesos Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) report.
Data summary of 36 countries, for 2004-2009. Am J Infect
vasculares que con cnulas endotraqueales, aun- Control, 2012;40:396-407.
que no existe relacin con el tipo de infeccin 6. Rosenthal VD, Rodrguez-Caldern M, Rodrguez-Ferrer M,
observada: das catter y neumona: p=0.9631, Singhal T, Pawar M, Sobreyra-Oropeza M, Barkat A, et al.
o das cnula y neumona: o das cnula y bac- Findings of the International Nosocomial Infection Control
Consortium (INICC), Part II: Impact of a Multidimensional
teriemia p=0.8398.
Strategy to Reduce Ventilator-Associated Pneumonia in
Neonatal Intensive Care Units in 10 developing Countries.
Los grmenes aislados fueron similares a los re- Am J Infect Control, 2012;33:704-709.
portados por oros autores3-8 aunque la frecuencia 7. Rosenthal VD, Dueas L, Sobreyra-Oropeza M, Ammar
K, Navoa-Ng JA, Bran de Casares AC, Machuca LJ, et al.
fue diferente para bacteriemia y neumona. Findings of the International Nosocomial Infection Control
Consortium (INICC), Part III: Efectiveness of a multidi-
Debern observarse ms cercanamente los m- mensional Infection Control Approach to Reduce Central
Line-Associated Bloodstream Infections in the Neonatal
todos de prevencin universal: lavado de manos, Intensive Care Units of 4 developing Countries. Am J Infect
mtodos de barrera para realizacin de proce- Control 2013;34:229-35.
dimientos, cuidado de los dispositivos y empleo 8. Apisarnathanarak A, Holzmann-Pazgal G, Hamvas A, Olsen
juicioso de antimicrobianos a fin de disminuir la MA, Fraser VJ. Ventilator-Associated Pneumonia in Extre-
mely Preterm Neonates in a Neonatal Intensive Care Unit:
incidencia de infecciones nosocomiales; con ello
Characteristics, Risk Factors, and Outcomes. Pediatrics
lograremos abatir los das estancia, morbilidad 2003;112:1283-1289.
y mortalidad asociadas y costos de atencin 9. Tripathi S, Malik GK, Jain A, Kohli N. Study of Ventilator
mdica.9-13 Associated Pneumonia in Neonatal Intensive Care Unit:

15
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

characteristics, risk factors and outcome. Internet Journal asociados a infeccin de sitio quirrgico en recin nacidos
of Medical Update 2010;5:12-19. en una unidad de cuidados intensivos neonatales. Rev
10. Holazmann-Pazgal G, Kubanda A, Davis K, Khan AM, Invest Clin 2005;57:425-433.
Brumley K, Denson SE. Utilizing a line maintenance team 12. Polin RA, Denson S, Brady MT. Strategies for Prevention of
to reduce central-line-associated bloodstream infections Health Care-Associated Infections in the NICU. Pediatrics
in a neonatal intensive care unit. Journal of Perinatology 2012;129:e1085.
2012;32:281-86. 13. Manual Latinoamericano de Guas Basadas en la Evidencia.
11. Garca HJ, Rodrguez-Medina X, Franco-Gutirrez M, Estrategias para la Prevencin de la Infeccin Asociada a
Miranda-Novales G, Villegas-Silva R. Factores de riesgo la Atencin en Salud. SISLA, 2009.

16
Artculo original
Rev Esp Md Quir 2014;19:17-22.

Elvira Esperanza Angulo Palomares1


Concentraciones de hemoglobina Rosa Ma. Flix Lazcano1
Ana Rafaela Flix Lazcano1
glucosilada A1c en diferentes Leobardo Hernndez Martnez1
Karina Guadalupe Martnez Vega1
tratamientos para la diabetes 1
Qumico Farmacobilogo adscrito al servicio de
laboratorio de anlisis clnicos del Hospital Regional
Dr. Manuel Crdenas de la Vega, ISSSTE Culiacn,
Sinaloa.
RESUMEN
Introduccin: la diabetes es una enfermedad crnica degenerativa y
es un problema de salud pblica; la padece 10% de la poblacin en
Mxico. La hemoglobina glucosilada es la prueba de laboratorio para
evaluar el control de la enfermedad. El objetivo de este estudio fue
determinar las concentraciones de hemoglobina glucosilada A1c en el
tratamiento del paciente diabtico derechohabiente del ISSSTE.
Material y mtodos: se efectu una encuesta descriptiva prospectiva.
La muestra fue integrada por pacientes diabticos que acudieron al
servicio de laboratorio del Hospital Regional. Se midi la hemoglobina
glucosilada y determinaciones de 2.5 a 5.9% significaron buen control,
6 a 8% control suficiente y 8% mal control. Otras variables registradas
fueron gnero, edad, tipo de diabetes, tipo de tratamiento, profesin.
Se aplicaron anlisis estadsticos: media y desviacin estndar, t de
Student y c2, intervalo de confianza de 95% y nivel de significacin 0.05.
Resultados: se estudiaron 86 pacientes: 29 hombres (33.7%) y 57
mujeres (66.3%); edad media 57.6 (DE 12.2) aos. El promedio de
hemoglobina glucosilada A1c fue de 8.03% (DE 2.2). 45 pacientes
(52.3%) tuvieron control suficiente, 37 (43%) estuvieron mal contro-
lados y 4 (4.7%) controlados. Las concentraciones de hemoglobina
glucosilada A1c por especialidad y por tipo de tratamiento para el control
de la diabetes no tuvieron diferencias estadsticamente significativas
(p>0.05). Las concentraciones de hemoglobina glucosilada A1c por
tipo de diabetes y por gnero s tuvieron diferencias estadsticamente
significativas (p<0.05).
Conclusin: es recomendable que se elaboren y usen guas clnicas
basadas en evidencia para el tratamiento de la diabetes, as como
estrategias educativas para el apego al tratamiento.
Recibido: agosto 2013
Palabras clave: hemoglobina glucosilada A1c, diabetes mellitus, hipo-
glucemiantes. Aceptado: enero 2014

Correspondencia
QFB Elvira E. Angulo Palomares
Laboratorio de Anlisis Clnicos
Concentrations of glycosylated Hospital Regional Dr. Manuel Crdenas de la Vega
Heroico Colegio Militar 875 Sur
haemoglobin A1c in different treatments Colonia 5 de Mayo
CP 80000 Culiacan, Sinaloa, Mxico
for diabetes elviraeangulo@hotmail.com

Este artculo debe citarse como


Angulo Palomares EE, Flix Lazcano RM, Flix Laz-
ABSTRACT cano AR, Hernndez Martnez L, Martnez Vega KG.
Concentraciones de hemoglobina glucosilada A1c
Background: Diabetes is a chronic degenerative disease that represents en diferentes tratamientos para la diabetes. Rev Esp
a public health problem, occurring in 10% of the population in Mexico. Med Quir 2014;19:17-22.

www.nietoeditores.com.mx 17
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

The laboratory test of glycosylated hemoglobin (A1c) is used to know


how well diabetes is controlled. The aim of the study was to determine
the level of hemoglobin A1c in the treatment of the diabetic patient at-
tending to ISSSTE hospital.
Material and methods: We performed a prospective descriptive survey.
Sample: diabetic patients attending to the laboratory of the Regional
Hospital. Glycosylated hemoglobin was measured: a level of 2.5 to
5.9% indicated good control, adequate control 6-8 and 8 poor con-
trol treatment. Additional variables were: gender, age, type of diabetes,
type of treatment, occupation. Statistical analysis: mean and standard
deviation, t student and Chi-square, 95% confidence intervals were
done with significance level <0.05.
Results: We studied 86 patients, male 29 (33.7%) and 57 female (66.3%),
age 57.612.2 years old. The mean Hb A1c was 8.032.2. The level
of Hb A1c with good control was 45 (52.3%), poorly controlled 37
(43%), and 4 (4.7%) controlled. Glycosylated hemoglobin A1c level by
specialty and type of treatment for diabetes had no significant differ-
ence (p>0.05). Hb A1c level by the frequency of the type of diabetes
and gender, had significant differences (p<0.05).
Conclusions: We recommended developing clinical guidelines based on
evidence for the treatment of diabetes, as well as educational strategies
for adherence to treatment.
Keywords: Hb A1c, diabetes mellitus, hypoglycemic drugs.

La diabetes es una enfermedad crnica dege- rancia a la glucosa, el exceso de peso y la falta
nerativa que se presenta en aproximadamente de ejercicio. De hecho, la obesidad abdominal
10% de la poblacin en Mxico; es la tercera se asocia con elevados niveles de cidos grasos
causa de muerte.1 La diabetes es un desorden del libres que podran participar en la insulinorre-
metabolismo, del proceso que convierte el ali- sistencia y en el dao a la clula pancretica.
mento que ingerimos en energa. La insulina es el Para la diabetes tipo 1 prima, fundamental-
factor ms importante en este proceso. Durante mente, alguna enfermedad que influya en el
la digestin se descomponen los alimentos para funcionamiento del pncreas (diabetes tipo 1
crear glucosa, la mayor fuente de combustible fulminante).8-10
para el cuerpo.2 Para confirmar el diagnstico
se deben hacer uno o ms de los siguientes La hemoglobina glucosilada es la prueba de
exmenes: medicin de glucosa en plasma en laboratorio que se utiliza para saber si el con-
ayunas, prueba de tolerancia a la glucosa oral y trol que realiza el paciente diabtico ha sido
hemoglobina glucosilada.3-7 bueno durante los ltimos tres o cuatro meses
(aunque hay mdicos que consideran slo los
Se piensa que los factores ms importantes en dos ltimos meses). De hecho 50% del resul-
la aparicin de la diabetes tipo 2 son, adems tado proviene slo de entre las cuatro y seis
de una posible resistencia a la insulina e intole- ltimas semanas.11

18
Angulo Palomares EE y col. Hemoglobina glucosilada A1c en tratamientos para la diabetes

Este examen sencillo ofrece un resultado muy Los objetivos de este estudio fueron determinar
valioso en cuanto al control del paciente con el nivel de hemoglobina glucosilada A1c en los
diabetes. Su principio bsico es el siguiente: la tratamientos de pacientes diabticos tipos 1 y 2,
hemoglobina es una protena que se encuen- derechohabientes del ISSSTE.
tra dentro de los glbulos rojos de la sangre y
transporta oxgeno de los pulmones y a todas MATERIAL Y MTODOS
las clulas del organismo. Pero su afinidad no se
limita slo al oxgeno, la glucosa tambin se une Se llev a cabo un estudio observacional,
a ella sin la accin de insulina. La fisiopatologa transversal, descriptivo, prospectivo, prolectivo
de la diabetes implica concentraciones elevadas tipo encuesta de una muestra de pacientes que
de glucosa en la sangre por deficiencia de insulina acudieron al Servicio de Laboratorio del Hospital
o por la incapacidad de sta para llevar la glucosa Regional del ISSSTE en Culiacn, Sinaloa, con
a las clulas (resistencia a la insulina). Esa glucosa diagnstico de diabetes mellitus en el periodo
en exceso entra a los glbulos rojos y se une con de febrero a septiembre de 2012. Se incluyeron
molculas de hemoglobina glucosilndola. As, pacientes de ambos gneros, de 18 a 80 aos
a mayor cantidad de glucosa ms hemoglobina de edad, con tratamiento para diabetes mellitus
glucosilada. Aunque la hemoglobina glucosilada prescrito por medicina familiar o especialidad,
tiene varias fracciones (HbA1a, HbA1b, y HbA1c) la derechohabientes del ISSSTE y que firmaron
ms estable, la que tiene una unin con la glucosa consentimiento para participar. Criterios de
ms especfica es la fraccin A1c.12 exclusin: menos de 3 meses de tratamiento
antidiabtico, tomadores habituales de cido
El tiempo de vida de los glbulos rojos es de acetilsaliclico, antecedentes de enfermedades
aproximadamente de 120 das. La hemoglobina hematolgicas, hemolticas o antecedentes de
glucosilada expresa entonces la concentracin alcoholismo. Criterios de eliminacin: resultado
promedio de azcar de los ltimos 2 a 3 meses, de hemoglobina A1c no confiable o prdida de
por lo que es un parmetro aceptable para seguir la muestra sangunea.
el control de un paciente. Por este motivo se
recomienda solicitar dicho examen tres o cua- El tamao de la muestra para una proporcin
tro veces al ao. Esto es sumamente til para el es de 86 pacientes, con una potencia de 80%
control de los pacientes debido a que algunos para detectar una diferencia entre las pro-
pretenden mejorar sus resultados con dieta en los porciones hipottica y la alternativa de 0.15
das previos al control de la glucemia. El valor de (Delta). La proporcin de hiptesis nula se
la hemoglobina glucosilada es una herramienta asume de 0.50 y bajo la alternativa de 0.65.
eficaz para ver el control metablico en los El estadstico de prueba usado es la prueba
ltimos meses. Un amplio estudio denominado bilateral (dos colas) de Z. El nivel de signifi-
DDCT demostr que buenos resultados en la A1c cacin estadstica de la prueba fue ubicado
durante aos reducen o incluso eliminan com- en 0.05 y potencia de 0.80.
plicaciones tradicionalmente asociadas con la
diabetes: insuficiencia renal crnica, retinopata Se estudiaron 86 pacientes que reunieron los
diabtica, neuropata perifrica.12 Los valores de criterios de seleccin. Se les tom una muestra
referencia son: adultos 2.2-4.8%, nios normales sangunea para determinar la concentracin de
1.8-4.0%, diabticos bien controlados 2.5-5.9%, hemoglobina glucosilada (HbA1c) una sola vez.
diabticos con control suficiente 6-8% y pacien- Concentraciones entre 2.5 y 5.9 se considerarn
tes mal controlados ms de 8%.13 como bien controlados, de 6 a 8 control sufi-

19
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

ciente y 8 mal controlados. Para el resto de


las variables de estudio se realiz una encuesta Slo dieta 1.2%
Hipoglucemiantes
tipo entrevista donde se seal especialidad (en- orales + insulina 15.1%
docrinologa medicina interna, medicina general Insulina 18.6%
Hipoglucemiantes
y medicina familiar) servicio (consulta externa, orales
65%
medicina interna, ciruga), tipo de tratamiento 0 10 20 30 40 50 60 70
Los hipoglucemiantes orales incluyeron: glibenclamida,
(hipoglucemiantes, insulina o slo dieta), genero
tolbutamida, metformina, pioglitazona, rosiglitazona y
(masculino, femenino) y profesin. ascarbosa.

Se efectu anlisis estadstico con el paquete Figura 1. Tratamientos para el control de la diabetes
SPSS versin 16. El anlisis de estadstica des- mellitus
criptiva para variables cuantitativas se hizo con
medidas de tendencia central y de dispersin; El promedio de hemoglobina glucosilada A1c
para variables cualitativas porcentajes. Para fue de 8.03 (DE 2.2). En 52.3% (45) de los casos
estadstica inferencial de variables categricas hubo suficiente en su control, 43% (37) estuvo
se utiliz la prueba estadstica c2 con la prue- mal controlado y slo 4.7% (4) controlado (Fi-
ba exacta de Fisher. Para ambas variables se gura2).
elaboraron figuras y cuadros. Se consider una
significacin estadstica de 0.05.

Controlado 4.7%
RESULTADOS
Mal
controlado 43%
Se estudiaron 86 pacientes: 29 hombres (33.7%)
y 57 mujeres (66.3%). La edad promedio fue de Suficiente 52.3%
57.6 (DE 12.2) aos.
0 10 20 30 40 50 60
Concentraciones de HbA1c 4.9%: controlados; 5-8%:
En el grupo estudiado las amas de casa fueron control suficiente; > 8%: mal controlados.
las ms frecuentes (31.4%) seguidas por los
maestros (23.3%). Figura 2. Control de la diabetes mellitus de acuerdo
con la concentracin de hemoglobina glucosilada A1c
El tipo de diabetes ms frecuente fue la 2 con
66.3% (57); 33.7% (29) de los casos tuvo dia- Las concentraciones de hemoglobina glucosilada
betes tipo 1. A1c clasificadas por servicio hospitalario que
atendi y por el tipo de tratamiento de control no
Los hipoglucemiantes orales fueron el tipo de presentaron diferencias estadsticamente signifi-
control ms frecuente 65% (56) de la diabetes, cativas: p=0.400 y p=0.112, respectivamente.
se utiliz insulina en 18.6% (16), ambos en Las concentraciones de hemoglobina glucosilada
15.1% (13) y slo dieta en 1.2% (1) de los casos A1c clasificadas por tipo de diabetes y por gnero
(Figura1). s presentaron diferencias estadsticamente signi-
ficativas: p=0.009 y p=0.045, respectivamente;
El tratamiento fue prescrito ms frecuentemente en cuanto al tipo de oficio de los pacientes no
por el Servicio de Endocrinologa 36% (31) se- hubo diferencias estadsticamente significativas:
guido por Medicina Interna 34.9% (30). p=0.964 (Cuadro1).

20
Angulo Palomares EE y col. Hemoglobina glucosilada A1c en tratamientos para la diabetes

Cuadro 1. Asociacin de las variables de estudio con el control de la diabetes mellitus de acuerdo con la concentracin de
hemoglobina glucosilada A1c

Controlado Suficiente Mal controlado Valor p*


f % f % f %

Gnero
Masculino 2 6.9 10 34.5 17 58.6 0.045
Femenino 2 3.5 35 61.4 20 35.1
Tipo de diabetes
Tipo 1 1 3.4 9 31 19 65.5 0.009
Tipo 2 3 5.3 36 63.2 18 31.6
Por servicio
Medicina general 0 0 4 100 0 0 0.400
Medicina familiar 0 0 5 38.5 8 61.5
Medicina interna 1 3.3 18 60 11 36.7
Endocrinologa 2 6.5 60 45.2 15 48.4
Otros 1 12.5 14 50 3 37.5
Tipo de tratamiento
Hipoglucemiantes 3 5.4 35 62.5 18 32.1 0.112
Insulina 1 6.2 5 31.2 10 62.5
Slo dieta 0 0 1 100 0 0
Hipoglucemiantes + insulina 0 0 4 30.8 9 69.2
Ocupacin
Ama de casa 2 7.4 14 51.9 11 40.7 0.964
Maestro 2 10 10 50 8 40
Administrativo 0 0 9 52.9 8 47.1
Profesionista 0 0 7 53.8 6 46.2
Jubilado 0 0 5 62.5 3 37.5
Estudiante 0 0 0 0 1 100

Estadstica: c2 de Pearson, prueba exacta de Fisher. Significacin estadstica 0.05. Concentraciones de hemoglobina A1c
4.9% controlados; 5-8% control suficiente; >8% mal controlados.

DISCUSIN tenan mal control. Villarreal-Ros y su grupo16


tuvieron un promedio de HbA1c mayor (11.5;
La determinacin de HbA1c es valiosa para DE 3.5). Jimnez-Navarrete y Ruz Prez,17 en
verificar el control de la glucemia y el apego Costa Rica, encontraron un promedio de HbA1c
al tratamiento de los pacientes diabticos. de 8.91%. Lacl-Murray y Jimnez Navarrete18
En ste estudio el promedio de HbA1c fue de obtuvieron valores de HbA1c mayores a 8% en
8.03 (DE 2.2) y slo 4.7% de los pacientes 56.8 y 64.5% de los diabticos en zonas urbana
tuvieron un buen control (HbA1c: 2.5-5.9%), y rural, respectivamente.
en 53% de los casos el control fue suficiente
(HbA1c: 6-8%) y en 43% el control fue malo Los resultados de diversos estudios muestran
(HbA1c: >8%). Estudios realizados en Mxico un alto porcentaje de pacientes con diabetes
por Lezana-Fernndez14 obtuvieron resultados mal controlada. Ello redunda en un aumento
similares con una media de HbA1c de 8.1%. de la frecuencia de complicaciones crnicas
Ramos-Domnguez y sus colaboradores 15 del padecimiento en riesgo de enfermedades
demostraron que 93.15% de sus pacientes cardiovasculares.

21
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

CONCLUSIN 9. American Diabetes Association. Standards of medical care


in diabetes--2011. Diabetes Care 2011;34(Suppl 1):S11-61.
10. Eisenbarth GS, Polonsky KS, Buse JB. Type 1 Diabetes Me-
Es recomendable que se elaboren y usen guas llitus. En: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen
clnicas basadas en evidencia para el tratamiento PR. Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology. 11th
ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier, 2008:31.
de la diabetes, as como estrategias educativas
11. World Health Organization, Department of Noncommu-
para el apego al tratamiento, con ello se me- nicable Disease Surveillance. Definition, Diagnosis and
jorar la calidad de vida de los pacientes y se Classification of Diabetes Mellitus and its Complications.
evitarn complicaciones y costos derivados de Geneva: WHO; 1999.
la enfermedad. 12. Pignone M, Alberts MJ, Colwell JA, Cushman M, Inzucchi
SE, Mukherjee D, et al. Aspirin for primary prevention of
cardiovascular events in people with diabetes: a position
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tific statementof the American Heart Association, and an
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13. World Health Organization, Department of Noncommu-
2. World Health Organization, Department of Noncommu-
nicable Disease Surveillance. Definition, Diagnosis and
nicable Disease Surveillance. Definition, Diagnosis and
Classification of Diabetes Mellitus and its Complications.
Classification of Diabetes Mellitus and its Complications.
Geneva: WHO; 1999.
Geneva: WHO; 1999.
14. Miguel ngel Lezana Fernndez, Carlos Humberto lvarez
3. Alemzadeh R, Ali O. Diabetes Mellitus. En: Kliegman RM,
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Philadelphia, Pa: Saunders, 2011:583.
Lara Esqueda. Hemoglobina glucosilada en 1,152 sujetos
4. American Diabetes Association. Standards of medical care con diabetes, que participaron en la estrategia UneMes
in diabetes--2011. Diabetes Care 2010;34(Suppl 1):S11- recorridos por la Salud en Mxico en 2009. Med Int Mex
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5. Pignone M, Alberts MJ, Colwell JA, Cushman M, Inzucchi 15. Ana Leticia Ramos Domnguez, Guadalupe Rojas Zarate,
SE, Mukherjee D, et al. Aspirin for primary prevention of Francico Sols Pez. Evaluacin de hemoglobina glicosilada
cardiovascular events in people with diabetes: a position en pacientes diabticos del Centro de Salud de Teocelo
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tific statement of the American Heart Association and
16. Villarreal-Ros E, Paredes Chaparro A, Martnez-Gonzlez
an expert consensus document of the American College
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22
Artculo original
Rev Esp Md Quir 2014;19:23-29.

Cynthia Elena Monrrez Trevio1


Hipotiroidismo subclnico en Rodrigo Navarrete Valencia2
Mara Elena Martnez Tapia3
pacientes con sndrome metablico Aldo Javier Hernndez Loya4
Lydia Villegas Seplveda4
en la consulta de Medicina interna 1
Residente de la Especialidad de Medicina Inte-
grada, Hospital General Dr. Salvador Zubirn SSA,
de un Hospital General en la ciudad Chihuahua, Chihuahua.
2
Profesor Titular del curso de Postgrado de la Espe-
de Chihuahua cialidad de Medicina Integrada, UACH.
3
Departamento de Epidemiologa, Hospital General
Salvador Zubirn, SSA.
4
Profesor de la Ctedra de Endocrinologa de la
Especialidad de Medicina Integrada, UACH.

RESUMEN
Antecedentes: en Amrica Latina 75% de la mortalidad en adultos se
debe a enfermedades crnicas. Desde la dcada de los 70 del siglo
pasado se conoce la relacin entre la disfuncin tiroidea y la mortalidad
por enfermedad cardiovascular.
Objetivo: evaluar la prevalencia de hipotiroidismo subclnico en pa-
cientes adultos con sndrome metablico que acuden a consulta de
Medicina Interna.
Material y mtodos: estudio observacional, transversal, comparativo
prospectivo y analtico en el que se identificaron pacientes adultos
con sndrome metablico e hipotiroidismo subclnico entre individuos
que acudieron a Consulta Externa de Medicina Interna en el Hospital
General Salvador Zubirn Anchondo en la ciudad de Chihuahua. Se
excluyeron pacientes con diagnstico previo de enfermedad tiroidea,
en tratamiento con amiodarona, litio, interferones, antitiroideos y hor-
monas tiroideas; tambin embarazadas.
Recibido: noviembre 2013
Resultados: Se identificaron 168 pacientes con sndrome metablico (de
un total de 700) correspondientes a una prevalencia de 24%. El estudio Aceptado: enero 2014
incluy 108 sujetos con sndrome metablico que fueron clasificados en
dos grupos: grupo 1, n=23 (21.3%) con tirotropina elevada, media de Correspondencia
10.8312.36; grupo 2, n=85 (78.7%) con tirotropina normal, media Dra. Lydia Villegas Seplveda
de 2.431.13. La mayora de los pacientes fueron mujeres, mayores Calle Ojinaga No. 417-9, Col. Centro
de 55 aos, con hipertensin arterial, glucosa alterada en ayunas, CP 31000 Chihuahua, Chih., Mxico.
diabetes y dislipidemia. villegaslydi@yahoo.com.mx
Conclusiones: la prevalencia de sndrome metablico en los pacientes
que acudieron a consulta de Medicina Interna fue de 24%. Se encontr Este artculo debe citarse como
una frecuencia de hipotiroidismo subclnico de 21.3% en los pacientes Monrrez Trevio CE, Navarrete Valencia R, Martnez
con sndrome metablico. La prevalencia del hipotiroidismo subclnico Tapia ME, Hernndez Loya AJ, Villegas Seplveda L.
encontrada fue superior a la reportada en la bibliografa. Hipotiroidismo subclnico en pacientes con sndrome
metablico en la consulta de medicina interna de un
Palabras clave: hipotiroidismo subclnico, sndrome metablico, hor- hospital general en la ciudad de Chihuahua. Rev Esp
mona estimulante de la tiroides. Med Quir 2014;19:23-29.

www.nietoeditores.com.mx 23
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

Subclinical hypothyroidism in patients


with metabolic syndrome in the internal
medicine consultation of a General
Hospital in the city of Chihuahua

ABSTRACT
Background: In Latin America, up 75% of the deaths of adult people are
produced as a consequence of chronic illness. Since of the decade of
70s, it is well known that sub-clinical thyroid dysfunction is associated
with an increased risk of cardiovascular diseases.
Objective: We aim to evaluate the prevalence of sub-clinical hypo-
thyroidism (SCH) in metabolic syndrome (MetS) patients among the
ambulatory adult-patients seen in the internal medicine section of a
secondary care Hospital.
Material and Methods: A prospective, descriptive, analytical, cross-
sectional study was designed, in order to identify patients suffering of
SCH and/or MetS. In this study were included 700 patients attending
the external consult of internal medicine, at the Hospital General Dr.
Salvador Zubirn Anchondo at Chihuahua City. Exclusion criteria were
pregnant women, patients clinically diagnosed with thyroid diseases,
and patients intreatment with anti-thyroid drugs, amiodarone, litium,
interferons, or thyroid hormones.
Results: A MetS prevalence of 24% (168/700) was found. In 108 of
these patients the level or thyroid hormone TSH was determined. The
results revealed that 21.3% (23) of these patients showed a high level
of TSH; the level detected was 10.83 12.36. The findings of this study
shown that most of the patients with MetS and both MetS plus SCH
were women older than 55 yr old, which present high arterial pressure,
altered prepandrial glucose, dyslipidemia and diabetes.
Discussion: The prevalence of MetS found in this study was 24%, and
21.3% of the patients presented sub-clinical hypothyroidism. The 56-
65 yr old etaric group was the most affected, and most of the patients
(65.7%) were obese women. The prevalence of SCH reported in this
study was higher than those previously reported in other studies.
Keywords: Sub-clinical hypothyroidism, Metabolic syndrome, Thyroid
Stimulating hormone.

En Amrica Latina 75% de la mortalidad total y la mortalidad por enfermedad cardiovascular.1


en adultos se debe a enfermedades crnicas. El hipotiroidismo clnico incrementa las concen-
Desde la dcada de los 70 del siglo pasado se traciones de colesterol LDL, protena C reactiva
conoce la relacin entre la disfuncin tiroidea y homocistena e induce hipertensin arterial

24
Monrrez Trevio CE y col. Hipotiroidismo subclnico en pacientes con sndrome metablico

diastlica, por lo que favorece el riesgo de enfer- tiroxina libre y de tirotropina, ni con los distintos
medad coronaria.2,3 Existe una asociacin entre componentes del sndrome metablico.14 En otro
las concentraciones bajas de T4 libre y la resis- estudio efectuado en 5 estados del centro de
tencia a la insulina, adems de un incremento en Mxico se observ prevalencia de 8.3% para el
la acumulacin de grasa en el pericardio; todos hipotiroidismo subclinico; sin diferencias en la
estos datos son consistentes con el aumento del prevalencia de sndrome metablico entre los
riesgo cardiovascular.4,5 sujetos eutiroideos y con hipotiroidismo subcli-
nico. Sin embargo, el colesterol total fue ms alto
En relacin con el hipotiroidismo subclinico, se en los pacientes con hipotiroidismo subclinico.15
ha detectado mayor presencia de los componen-
tes del sndrome metablico en pacientes con El propsito de este trabajo fue conocer la
tirotropina en lmites superiores a los normales, prevalencia de hipotiroidismo subclnico entre
pero con hormonas tiroideas normales.6 Estudios pacientes adultos con sndrome metablico que
recientes lo consideran un factor de riesgo inde- acudieron a consulta de Medicina Interna en
pendiente y aditivo para enfermedad coronaria el Hospital General Dr. Salvador Zubirn An-
silente.7 Sin embargo, el papel del hipotiroidismo chondo de la Secretara de Salud, en la Ciudad
subclinico como factor de riesgo cardiovascular de Chihuahua.
es debatible an, ya que la mayora de los es-
tudios actuales son discordantes. Adems, los MATERIAL Y MTODOS
sujetos que ingresan a las unidades de cuidados
intensivos con un evento cardiovascular agudo Estudio observacional, transversal, comparativo,
no presentan alteraciones en el perfil tiroideo.8-10 prospectivo y analtico en el que se identificaron
pacientes con sndrome metablico, de acuerdo
La correlacin entre el hipotiroidismo subclinico con los criterios del Programa Nacional de Edu-
y el sndrome metablico vara en relacin con cacin en Colesterol, en la tercera versin de las
las caractersticas demogrficas y geogrficas, guas para el diagnstico y manejo de las disli-
probablemente atribuibles no slo a aspectos ge- pidemias (NCEP-ATP III). Se consider sndrome
nticos y estilo de vida. Los estudios en poblacin metablico a 3 o ms de los siguientes factores
asitica no muestran aumento en prevalencia del de riesgo: circunferencia de cintura igual o ma-
sndrome metablico, o de sus componentes, en yor de 88cm en mujeres y 102cm en hombres,
pacientes con hipotiroidismo subclinico.11,12 En triglicridos mayores de 150mg/dL, colesterol
mujeres coreanas posmenopusicas se observ HDL menor de 50mg/dL en mujeres y menor
un aumento en la prevalencia de sndrome me- de 40mg/dL en hombres, presin arterial igual
tablico para los casos en que la concentracin o mayor a 130/85mmHg, glucosa en ayunas
de la hormona estimulante de tiroides (tirotro- mayor de 110mg/dL.
pina) es mayor a 2.5mUI/L.13 En poblacin
mexicana hay pocos reportes al respecto. En un El estudio consisti en estudiar individuos que
estudio transversal realizado en el Hospital de acudieron a consulta de Medicina Interna en el
Especialidades del Centro Mdico Nacional la Hospital General Dr. Salvador Zubirn Anchon-
Raza, se encontr una prevalencia de 14.6% de do en el periodo comprendido entre el 1 de
hipotiroidismo subclinico en una poblacin de noviembre de 2011 y el 31 de enero de 2012. Los
sexo femenino con sndrome metablico, edad criterios de inclusin, para efecto del anlisis,
promedio de 44.5 aos; no se encontr corre- fueron: pacientes de cualquier sexo, mayores de
lacin significativa entre las concentraciones de 20 aos y afiliados al Seguro Popular, que acu-

25
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

dieron a la consulta de Medicina Interna. Fueron Grupo 1: hipotiroidismo subclinico + sndrome


cuestionados en relacin con su actividad fsica y metablico (HS+SM), que representaron 21.3%
su ingesta de sal en los alimentos. Se registraron del total (n=23). Grupo 2: sndrome metablico
sus parmetros antropomtricos (peso, estatura, con perfil tiroideo normal (SM), correspondieron
ndice de masa corporal [IMC]), adems de su a 78.7% de los pacientes (n=85) (Cuadro1). El
presin arterial. Los parmetros bioqumicos valor medio de tirotropina del grupo 1 (HS+SM)
como glucosa en ayunas, perfil de lpidos y fue de 10.8312.36 y el del grupo 2 (SM) de
perfil tiroideo fueron procesados en el equipo 2.431.13. Para analizar los datos en relacin
ADVIA Centaur. Los pacientes con diagnstico con la edad de los pacientes se les clasific en
previo de enfermedad tiroidea, tratamiento con 5 grupos etarios, en intervalos de 10 aos, y con
medicamentos antitiroideos, amiodarona, litio, un rango entre 25 y 65 o ms aos. En ambos
interferones, hormonas tiroideas y embarazadas, grupos de estudio la mayora de los pacientes
fueron excluidos. se encontraron en el rango etario de los 55 a
los 64 aos con una media de 55.9111.23 y
Los sujetos de estudio se clasificaron en dos 54.7412.02, respectivamente. No se encon-
grupos. Grupo 1: hipotiroidismo subclinico y traron diferencias estadsticamente significativas
sndrome metablico (HS+SM). Grupo 2: sn- (t=0.4201 y p=0.6753) (Figura1).
drome metablico y perfil tiroideo normal (SM).
Se consider hipotiroidismo subclinico cuando Cuadro 1. Prevalencia de hipotiroidismo subclinico (HS) +
los valores de las hormonas tiroideas se encontra- sndrome metablico (SM)
ron en rango normal y la tirotropina fue >5UI/
mL. Los datos fueron capturados en una hoja de n %

datos del programa Excel. El anlisis se realiz Grupo 1 (HS + SM) 23 21.3
en los programas Epinfo (ver 3.5.2.) y Minitab.16 Grupo 2 (SM) 85 78.7
Se hizo un anlisis descriptivo obteniendo medi- Total de sujetos incluidos 108 100
das de frecuencia, resumen y dispersin. Como
prueba de hiptesis para comparacin de grupos
se determin razn de momios con intervalo de
confianza de 95%.
25
RESULTADOS
Nmero de pacientes

20

15
Durante el periodo de estudio se detectaron 168
pacientes con sndrome metablico, de un total 10
de 700 pacientes que acudieron a consulta de
5
Medicina Interna, lo que represent una pre-
valencia de 24%. En total fueron excluidos 60 0
pacientes, 40 con sndrome metablico por tener 25-34 35-44 45-54 55-64 mayores
aos aos aos aos de 65 aos
diagnstico previo de hipotiroidismo y 20 por
Grupos de edad
no acudir al laboratorio para la toma de muestra
Con hipotiroidismo Sin hipotiroidismo
de los parmetros bioqumicos.
subclnico subclnico

Se incluyeron 108 sujetos con sndrome me-


tablico divididos en dos grupos de estudio. Figura 1. Distribucin por grupos de estudio y edades.

26
Monrrez Trevio CE y col. Hipotiroidismo subclnico en pacientes con sndrome metablico

De los pacientes con sndrome metablico


(n=108) 32 (29.6%) fueron hombres y 76 60
mujeres (70.4%). En ambos grupos de estudio

Nmero de pacientes
50
los sujetos fueron en su mayora mujeres: gru-
40
po 1 (HS+SM) 65.2% y grupo 2 (SM) 71.8%.
(Figura2). 30

20

70 10
Nmero de pacientes

60 0
50 19.0-24.9 25.0-29.9 30.0-55
40 ndice de masa corporal
30
Con hipotiroidismo Sin hipotiroidismo
20 subclnico subclnico
10
0
Masculino Femenino
Sexo Figura 3. Relacin con el ndice de masa corporal.
Con hipotiroidismo Sin hipotiroidismo
subclnico subclnico
95.7% de los pacientes (n=22) tuvieron gluce-
mia de ayuno mayor de 100mg/dL mientras que
en el grupo 2 (SM) la tuvieron 88.2% (n=75); sin
Figura 2. Distribucin por grupo de estudio y sexo.
diferencia estadsticamente significativa, prueba
La mayora de los pacientes incluidos tuvo un exacta de Fischer= 0.2704636721.
ndice de masa corporal mayor de 30kg/m2,
media de 32.83965.6611kg/m2 para el grupo Hipertrigliceridemia: 90 pacientes de 108
1 (SM+HS) y de 32.63146.2187 kg/m2 para tuvieron triglicridos elevados (83.3%):
el grupo 2 (SM). La circunferencia abdominal 209.20112.77mg/dL. En el grupo 1 (HS+SM)
tuvo una media de 106.0814.00cm. No se los valores elevados se detectaron en 91.3% de
encontr diferencia estadsticamente significati- los pacientes (n=21) mientras que para el grupo
va (t=0.1450; p=0.8850) (Figura3). 2 (SM) se observaron en 81.2% de los pacientes
(n=69). El colesterol HDL tuvo una media de
Hipertensin arterial: los pacientes incluidos 47.5211.38mg/dL.
(n=108) presentaron presin arterial sistlica
media de 132.9113.91mmHg y presin ar- Aun cuando se observ un porcentaje mayor de
terial diastlica media de 84.029.86mmHg. pacientes dislipidmicos en el grupo 1 (HS+SM)
En el grupo 1 tuvo hipertensin 87% de los no se observ una diferencia estadsticamente
pacientes y 85.9% en el grupo 2. No se encon- significativa con la prueba exacta de Fischer=
traron diferencias estadsticamente significativas 0.2043556668.
entre grupos con la prueba exacta de Fisher =
0.5998640289. Actividad fsica e ingesta de sal: se consider
que los pacientes realizaban ejercicio cuando
Alteracin de la glucosa en ayuno y diabe- afirmaban tener actividad fsica por al menos
tes: los valores de glucemia en ayuno de los 30 minutos 3 veces por semana (90 minutos
pacientes incluidos tuvieron una media de por semana). 41.7% manifest realizar ejercicio
152.5157.39mg/dL. En el grupo 1 (HS+SM) (n=45). En el grupo 1 (HS+SM) slo 17.4%

27
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

(n=4) se ejercitaban mientras que en el grupo mayor prevalencia de hipotiroidismo subcli-


2 (SM) lo haca 48.2% (n=41). De los pacientes nico en mujeres con ndice de masa corporal
del grupo 1 El 82.6% realizaba menos de 90 >30kg/m2.19 En poblaciones asiticas la ma-
minutos por semana, o no realizaba actividad yor prevalencia del hipotiroidismo subclinico
fsica, en comparacin con 51.8% del grupo (10%) se relaciona con hipertensin arterial
2; se encontr diferencia estadsticamente sistmica (42.16%).20
significativa con la prueba exacta de Fisher =
0.0062386365 (Figura4). Con respecto a la Este estudio tuvo como limitaciones el tiempo
ingesta de sal 63.9% (n=69) agregaba sal a y el nmero de pacientes incluidos. Existe una
los alimentos una vez servidos a la mesa; en el gran variabilidad en los hallazgos reportados en
grupo 1 hasta 65.2% (n=15) mientras que en el estudios en diferentes regiones del pas, por lo
grupo 2 lo haca 63.5% (n=54). Ambos grupos que sera importante contar con ms trabajos que
de estudio mostraron porcentajes altos y simila- reflejen la situacin de nuestro estado, ya que es
res; sin diferencia estadsticamente significativa una de las entidades con mayores problemas de
(c2=0.02221; p=0.8816919405). obesidad y comorbilidades asociadas. Aunque
no se ha encontrado relacin directa entre las
concentraciones de tirotropina y el aumento de
45 colesterol total, se recomienda mantener con-
40 trolada la tirotropina en pacientes con elevado
Nmero de pacientes

35 riesgo cardiovascular.21
25
20
En los ltimos aos varios estudios se han cen-
10
trado en la asociacin entre el hipotiroidismo
5
subclinico, el metabolismo de los lpidos y las
0
Con actividad Sin actividad
enfermedades del corazn. Sin embargo, los
Actividad fsica
datos disponibles sobre la interaccin entre el
Con hipotiroidismo Sin hipotiroidismo
hipotiroidismo subclinico y el sndrome meta-
subclnico subclnico blico son controvertidos.

Figura 4. Relacin con el ejercicio. CONCLUSIONES

La prevalencia de sndrome metablico en los


DISCUSIN
pacientes que acudieron a consulta de Medi-
La prevalencia de hipotiroidismo subclinico en cina Interna durante el periodo de estudio fue
pacientes con sndrome metablico observada de 24%. Se encontr una frecuencia de 21.3%
en este estudio fue superior a la reportada en de hipotiroidismo subclinico en pacientes con
la bibliografa internacional y en los trabajos sndrome metablico. La mayora fueron de sexo
realizados en la regin centro del pas. 15-17 femenino en el grupo de edad de 55 a 64 aos,
La mayora de los reportes establece relacin con tirotropina media de 10.8312.36 y con
entre el hipotiroidismo subclinico y los com- ndice de masa corporal >30kg/m2 (65.7%). Se
ponentes del sndrome metablico, incluyendo encontraron diferencias estadsticamente signifi-
la resistencia a la insulina (HOMA-IR >2.5) y cativas entre grupos en relacin con la actividad
el ovario poliqustico.18 Al igual que en este fsica; los pacientes con tirotropina elevada
estudio, en poblaciones europeas se encontr realizaban menos actividad fsica.

28
Monrrez Trevio CE y col. Hipotiroidismo subclnico en pacientes con sndrome metablico

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29
Artculo original
Rev Esp Md Quir 2014;19:30-38.

Miguel ngel Serrano Berrones1


Aminofilina como inductor de Jos Romn Serrano Berrones2

madurez pulmonar en pacientes 1


2
Asistente de la Direccin.
Mdico adscrito.

con diabetes mellitus tipos 1 y 2 Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos, Mxico
DF.

y diabetes gestacional; resultados


perinatales

RESUMEN
Antecedentes: durante el embarazo son frecuentes las alteraciones del
metabolismo de los carbohidratos; 1 a 3% de las gestantes presentan
intolerancia a la glucosa o desarrollan diabetes mellitus gestacional.
Objetivo: evaluar la utilidad de la aminofilina como inductor de madu-
rez pulmonar en las pacientes embarazadas con diabetes gestacional
o pregestacional y analizar los resultados perinatales.
Material y mtodos: estudio retrospectivo de 1,500 expedientes del
Servicio de Medicina Maternofetal, del Hospital Regional Lic. Adolfo
Lpez Mateos, durante el periodo 1 de enero de 2007 a 31 de diciem-
bre de 2011. Se incluyeron pacientes embarazadas con diagnstico de
diabetes gestacional o pregestacional, que iniciaron su control prenatal
a ms tardar con el inicio del tercer trimestre de gestacin, sin ningn Recibido: septiembre 2013
tratamiento anterior para la maduracin pulmonar fetal.
Aceptado: enero 2014
Resultados: no se observaron diferencias estadsticamente significativas
entre los diferentes grupos de estudio en cuanto a tipo de diabetes, Correspondencia
distribucin por edades, enfermedad hipertensiva asociada, peso de los Dr. Miguel ngel Serrano
recin nacidos y evaluacin de Capurro. Con la aminofilina se observ Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos
disminucin importante del sndrome de dificultad respiratoria, lo que Coordinacin de Ginecologa y Obstetricia
se pudo observar con las valoraciones de Silverman; el promedio para Av. Universidad 1321 Col. Florida
el grupo uno fue 0.18 y para el grupo dos 0.023. No hubo diferencias CP. 04600 Mxico DF.
significativas en los resultados de estos dos grupos (p>0.05) pero s maserrano@issste.gob.mx
entre estos grupos y el grupo tres (p<0.05).
Conclusiones: la aminofilina es una alternativa eficaz, para la preven- Este artculo debe citarse como
cin del sndrome de dificultad respiratoria, en pacientes con diabetes Serrano Berrones MA y Serrano Berrones JR. Ami-
pregestacional o gestacional, por inducir adecuadamente la madurez nofilina como inductor de madurez pulmonar en
pulmonar, no es necesaria la administracin de ms de 2 esquemas. pacientes con diabetes mellitus tipos 1 y 2 y diabetes
gestacional; resultados perinatales. Rev Esp Med
Palabras clave: aminofilina, maduracin pulmonar fetal. Quir 2014;19:30-38.

30 www.nietoeditores.com.mx
Serrano Berrones MA y Serrano Berrones JR. Aminofilina como inductor de madurez pulmonar

Aminophylline as inducer of lung


maturity in patients with diabetes
mellitus types 1 and 2, and gestational
diabetes; perinatal outcome

ABSTRACT
Background: During pregnancy there are frequent changes in the me-
tabolism of carbohydrates and 1 to 3% of all pregnant women have
impaired glucose tolerance or develop gestational diabetes mellitus.
Objectives: To evaluate the usefulness of aminophylline to induce lung
maturity in pregnant patients with gestational or pre-gestational diabetes
as well as analysis of perinatal outcomes
Material and method: We performed a retrospective review of 1,500
cases of maternal-fetal medicine service of the Regional Hospital Adolfo
Lpez Mateos of January 1, 2007 to December 31, 2011, including
pregnant patients diagnosed with gestational or pregestational diabetes,
who initiated prenatal care later than the beginning of the third trimester
of pregnancy, with no previous management for fetal lung maturation.
Results: No statistically significant differences between the different
study groups regarding the type of diabetes, age distribution, hyper-
tensive disease associated weights Capurro products and valuation.
Conclusions: Aminophylline is an effective alternative for the prevention
of respiratory distress syndrome in patients with preexisting diabetes
or gestational properly induce lung maturity, not being necessary to
administer more than 2 patterns the same.
Key words: aminophylline, lung maturity.

Durante el embarazo son frecuentes las altera- tes, incapaces de compensar adecuadamente los
ciones del metabolismo de los carbohidratos, efectos diabetognicos del embarazo (diabetes
1 a 3% de las gestantes muestra intolerancia gestacional). Un grupo menor de pacientes
a la glucosa o desarrolla diabetes mellitus est formado por aquella mujeres con diabetes
gestacional; ello implica un riesgo posterior al diagnosticada ya antes del embarazo (diabticas
embarazo de desarrollar otros tipos de diabetes pregestacionales, diabetes no dependiente de in-
(principalmente diabetes mellitus no dependien- sulina y diabetes dependiente de insulina). Antes
te de insulina, tipo 2) lo cual sugiere similitudes de 1856 no se encuentran registros acerca de la
en el tipo de patogenia de ambas alteraciones.1 asociacin entre diabetes mellitus y embarazo; se
pensaba que no eran compatibles, debido, entre
La mayora de estas pacientes son mujeres con otras causas, a una probable atrofia del tero y los
predisposicin gentica o metablica a la diabe- ovarios que explicaran la menopausia prematura

31
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

que era comn en mujeres con diabetes. A partir fetal de conejos aplicando, durante 7 a 10 das,
de 1882, y hasta antes del descubrimiento de la aminofilina intramuscular en dosis de 10 mg/
insulina, aparecieron algunas comunicaciones da/kg de peso repartida en 2 dosis.6 En 1978 la
sobre los resultados de embarazo y diabetes; Dra. Barret y su grupo compararon la liberacin
para ese entonces la mortalidad materna era de de fosfatidilcolina en los pulmones de conejos
alrededor de 30% y las prdida reproductivas, prematuros,7 previa aplicacin de aminofilina en
abortos, bitos y muertes neonatales cercanas dosis de 6.25mg/kg/da (repartida en dos dosis
a 75%. Se observ 25% de muertes maternas diarias), pero slo por tres das, y se compar
dentro de los 2 aos siguientes a la terminacin con la aplicacin de cortisol en dosis de 2mg/
del embarazo, principalmente por cetoacidosis kg/da; se demostr mayor efectividad, en cuanto
diabtica.2,3 El mejor conocimiento de la fisiopa- a produccin de fosfatidilcolina, en los conejos
tologa de la diabetes asociada con el embarazo, tratados con aminofilina. Ese mismo ao se
as como el tratamiento con insulina para lograr compar la secrecin de factor surfactante en
concentraciones normales de glucosa en la fetos de conejo despus de la administracin de
madre, han logrado abatir casi por completo la dexametasona, aminofilina o solucin salina.5
mortalidad materna. No obstante, morbilidad y En dicho estudio Corbet y sus colaboradores
mortalidad perinatales siguen siendo altas a es- demostraron que la aminofilina aumenta la
cala mundial: entre 2 y 5%. Asfixia y taquipnea secrecin del factor surfactante y disminuye la
transitoria pueden presentarse con una frecuencia tensin superficial alveolar en mayor grado que
3 veces mayor que en el embarazo normal.4 Las el glucocorticoide y con una diferencia an ms
malformaciones congnitas en hijos de madres significativa con respecto a la solucin salina;
diabticas son dos a tres veces ms frecuentes en este estudio la dosis utilizada fue de 5mg/
que en la poblacin en general. kg, dosis nica, 2.5 horas antes del sacrificio del
modelo animal.8 En 1979 Hadjigeoriou y sus
El sndrome de dificultad respiratoria es cinco colegas utilizaron aminofilina preparto como
a seis veces ms frecuente en hijos de madres mtodo preventivo del sndrome de dificultad
diabticas debido a la interferencia de la glucosa respiratoria y la compararon con un grupo con-
en la formacin del glicerol y al efecto inhibitorio trol; encontraron diferencias significativas en
de la insulina sobre enzimas que intervienen morbilidad y mortalidad perinatales sin efectos
en la produccin del surfactante pulmonar; es adversos para la madre.9 En 1984 Landers y sus
necesaria su prevencin mediante inductores colaboradores demostraron que la aminofilina
de madurez pulmonar. La aminofilina es una mejora la liberacin de factor surfactante y que
metilxantina (sustancia que se forma entre la tambin acelera el desarrollo anatmico pul-
teofilina y la etilendiamina) usada ampliamente monar en general. En 1986 Cosmi y su grupo
en el tratamiento de la apnea en nios pretrmi- disminuyeron tiempo y dosis de administracin
no;5 su mecanismo de accin como estimulador de aminofilina en conejas embarazadas con
de la produccin del factor surfactante sigue resultados favorables.10 Ese mismo ao Papageor-
bajo estudio pero se sugiere estimulacin en la giou y Stern estudiaron los riesgos y beneficios
produccin de cidos grasos (fosfatidilcolina) en maternofetales de la aminofilina en comparacin
los neumocitos tipo II por el efecto de elevacin con ambroxol, esteroides y hormonas tiroideas.11
importante en el AMP cclico. En 1987 Luerti y sus colaboradores propusieron
a la aminofilina como medicamento alternati-
Ya en 1976 Karotkin y sus colaboradores encon- vo a la betametasona previniendo los efectos
traron aceleracin en la maduracin pulmonar adversos de los glucocorticoides.12 En los aos

32
Serrano Berrones MA y Serrano Berrones JR. Aminofilina como inductor de madurez pulmonar

recientes se ha estudiado mucho el alivio del PACIENTES Y MTODO


sndrome del dificultad respiratoria en neona-
tos prematuros. En 1922 Annibale y sus grupo, Se realiz un estudio en pacientes embaraza-
y en 1993 Barington, demostraron mejora de das, del Servicio de Medicina Maternofetal del
la funcin pulmonar en neonatos afectados Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos, a
por dificultad respiratoria aunque los neonatos las que se les diagnostic diabetes gestacional
hayan requerido manejo de ventilador al naci- y pregestacional antes de las 28 semanas de
miento.13 Abba, en 1997, demostr mejora del gestacin. Fueron evaluadas semanalmente con
funcionamiento pulmonar con aminofilina en registro cardiotocogrfico y ultrasonografa; las
neonatos pretrmino y concluy que dosis simi- determinaciones de las glucemias de control se
lares de aminofilina intravenosa y teofilina oral hicieron en el laboratorio del hospital. La am-
mantienen concentraciones sricas teraputicas niocentesis para determinar madurez pulmonar
similares de teofilina.14 fetal se efectu entre las semanas 35 y 36 de la
gestacin, sta se efectu en 25 pacientes con la
En Mxico, en el Hospital General de Mxico tcnica habitual y gua ultrasonogrfica. Para la
en 1995, se realiz un trabajo para demostrar la determinacin de madurez pulmonar fetal con
eficacia de la aminofilina como inductor de la prueba de Clemens se usaron agujas espinales
maduracin pulmonar fetal en embarazos de calibres 22, jeringas desechables de 20mL y
28 y 34 semanas, en 24 pacientes sin enferme- tubos de ensayo de 5mL con tapones de hule
dades crnicas agregadas, comparadas con 23 para agitacin posterior a las diluciones. Se con-
a las que se les administr betametasona como sider madurez pulmonar fetal: Clemens positiva
inductor de madurez pulmonar fetal. El anlisis 1:4; madurez pulmonar en transicin: Clemens
concluy que ambos medicamentos tienen positiva 1:2 e inmadurez: Clemens negativa. A 22
efectos similares en cuanto a la induccin de pacientes se les envi al Centro Mdico Nacional
madurez pulmonar fetal y que la aminofilina es 20 de noviembre para la determinacin de madu-
un medicamento efectivo para prevenir el sndro- rez pulmonar fetal mediante perfil de fosfolpidos.
me de dificultad respiratoria del recin nacido. Se consider madurez pulmonar fetal: relacin
lecitina/esfingomielina (L/E) >2, fsforo de leci-
La diabetes es un complicacin mdica que tina: >3, fosfatidilglicerol: >10%; madurez fetal
se presenta en 7 a 12% de los embarazos en en transicin: relacin L/E 1.51.9, fosfatidilino-
Mxico con morbilidad y mortalidad perinatales sitol presente, fosfatidilglicerol ausente y como
elevadas: entre 2 y 5% a escala mundial; es inmadurez: relacin L/E <1.4, fsforo de lecitina
la segunda causa de ingreso en la Unidad de <0.4, fosfatidilinositol ausente, fosfatidilglicerol
Cuidados Intensivos en Pediatra del Hospital ausente. La aminofilina y la dexametasona utiliza-
Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos. La inma- das se obtuvieron de la unidad por ser parte del
durez pulmonar fetal, independientemente de cuadro bsico de medicamentos: aminofilina en
la edad gestacional, es uno de los factores ms mpulas de 250mg en 10mL y dexametasona
importantes para morbilidad y mortalidad de en ampolletas de 2mL con 8mg.
los hijos de este tipo de pacientes. De ah el
beneficio que supone el uso de aminofilina Este estudio fue retrospectivo, longitudinal, com-
como inductor de madurez pulmonar fetal parativo y observacional. Se recab la informacin
como alternativa al uso de esteroides, relativa- de 1,500 expedientes del 1. de enero de 2007 al
mente contraindicados en pacientes diabticas 31 de diciembre de 2011. El madurador pulmonar
embarazadas.15,16 a estudiar fue la aminofilina que se administr con

33
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

el esquema: 250 mg de aminofilina diluida en cional (tipos 1 o 2) con diagnstico antes de la


100mL de solucin Hartmann para administrar semana 28 del embarazo y sin ningn tratamien-
por va intravenosa en una hora cada 12 horas (4 to con medicamentos para inducir la madurez
dosis). Cinco pacientes tuvieron reacciones ad- pulmonar fetal. Todas ingresaron al Servicio de
versa no tolerables: cefalea en 2 casos, diaforesis Perinatologa del Hospital Lic. Adolfo Lpez Ma-
en uno y palpitaciones en otros 2 casos; por lo teos de enero de 2007 hasta diciembre de 2011.
que se utiliz dexametasona, como inductor de La distribucin de las pacientes, de acuerdo con
madurez pulmonar, en esos 5 casos. Se utiliz un el tipo de diabetes segn la clasificacin de la
esquema de 8mg cada 12 horas (4 dosis) va in- Dra. Priscila White, fue la siguiente: 17 tipo A1,
tramuscular administrada desde la semana 28 de 14 tipo A2, 25 tipo B, 7 tipo C, 1 tipo D y 2 tipo R
gestacin y repitiendo el esquema cada semana (Cuadro1). El promedio de edad de las pacientes
hasta las 32 semanas de gestacin. Se incluyeron en el grupo uno fue de 33.3 aos, en el grupo
66 pacientes que se dividieron en 4 grupos. Grupo dos de 38.3 aos, en el grupo tres de 33 aos
uno: 16 pacientes a las que se les administr como y en el grupo cuatro de 35 aos. En cuanto a la
madurador pulmonar aminofilina en 2 o menos valoracin de Capurro 13 productos tuvieron
esquemas; grupo dos: 42 pacientes a las que se menos de 37 semanas (4 del grupo uno, 6 del
les administraron 3 o 4 esquemas; grupo tres: 5 grupo dos, 1 del grupo tres y 2 del grupo cuatro)
pacientes a las que se les administr dexameta- y 53 productos ms de 37 semanas (12 del grupo
sona y grupo cuatro: pacientes a las que no se les uno, 36 del grupo dos, 4 del grupo tres y 1 del
administr ningn madurador pulmonar. Con el grupo cuatro) (Cuadro2). Se efectu amniocente-
apoyo del programa estadstico SPSS se cre una sis a 47 de las 66 pacientes estudiadas (71.21%)
base de datos con las variables: tipo de madu- y la distribucin por grupos fue la siguiente: 10
rador utilizado, distribucin del tipo de diabetes pacientes del grupo uno (62.5%), 32 pacientes
segn la clasificacin de la Dra. Priscila White, (76.19%) del grupo dos y 5 pacientes (100%)
distribucin por edad, resultados de la prueba de del grupo tres. No se les realiz amniocentesis
Clemens y resultados del perfil de lpidos, va de a 19 pacientes (28.78%): 13 por terminacin
resolucin del embarazo, peso de los productos del embarazo antes de la fecha programada y 6
al nacer, resultados del Apgar al minuto y a los 5 por dificultades tcnicas (amniocentesis fallida).
minutos del nacimiento, clasificacin de Silver-
man, valoracin de Capurro, efectos adversos de Los resultados de amniocentesis, por grupos,
la aminofilina, complicaciones perinatales y la fueron: grupo uno: prueba de Clemens transicio-
presencia o no de enfermedad hipertensiva aso- nal en una paciente (10%), prueba de Clemens
ciada con el embarazo. El anlisis estadstico se maduro en 4 pacientes (40%), prueba por perfil
efectu ANOVA con anlisis de diferencias entre de lpidos transicional en una paciente (10%)
las varianzas y diferencias de medias, prueba F de y prueba por perfil de lpidos maduro en 4 pa-
Snedecor, contraste de medias dos a dos de Turkey cientes (40%); grupo dos: prueba de Clemens
y prueba de Levene de igualdad de varianzas; se maduro en 16 pacientes (50%), prueba por perfil
consider estadsticamente significativo un valor de lpidos transicional en 4 pacientes (12.5%) y
de p<0.05. prueba por perfil de lpidos maduro en 12 pa-
cientes (37.5%); grupo tres: prueba de Clemens
RESULTADOS transicional en 2 pacientes (40%), prueba de
Clemens maduro en 2 pacientes (40%) y prue-
Se analizaron 66 pacientes embarazadas con ba de perfil de fosfolpidos transicional en una
diagnstico de diabetes gestacional o pregesta- paciente (20%). No hubo diferencias estadstica-

34
Serrano Berrones MA y Serrano Berrones JR. Aminofilina como inductor de madurez pulmonar

Cuadro 1. Distribucin de las pacientes por tipo de diabetes segn la clasificacin de la Dra. Priscilla White

Tipo de maduracin pulmonar


Tipo de diabetes Aminofilina 2 o Aminofilina ms de Dexametasona Ningn madurador Total
menos esquemas 2 esquemas pulmonar

A1 7 9 1 - 17
A2 4 9 1 - 14
B 5 18 1 1 25
C - 4 1 2 7
D - 1 - - 1
R - 1 1 - 2
Total 16 42 5 3 66

Cuadro 2. Distribucin de acuerdo con las semanas de Apgar al minuto para el grupo uno fue de 7.81,
gestacin para el grupo dos de 8.09, para el grupo tres de
7.4 y para el grupo cuatro de 4.66. No hubo
Valoracin de Capurro
diferencias significativas en el puntaje de Apgar
Grupo Menos de 37 semanas Ms de 37 semanas
al minuto entre los grupos uno y dos (p=0.987),
Uno 4 12 entre los grupos uno y tres (p=83) ni entre los
Dos 6 36 grupos dos y tres (p=67). Si existi diferencia
Tres 1 4
significativa de los grupos uno, dos y tres con
Cuatro 2 1
Total 13 53
el grupo cuatro (p<0.05). Promedio de Apgar
a los 5 minutos: grupo 8.93, grupo dos 9.16,
grupo tres 8.8 y grupo cuatro 5.66. No existieron
mente significativas entre los grupos uno y dos ni diferencias significativas entre los grupos uno y
entre estos y el grupo tres (p>0.05) (Cuadro3). dos (p=1); entre los grupos uno y tres (p=0.9)
Cabe mencionar que se realiz amniocentesis ni entre los grupos dos y tres (p=0.9). S hubo
a 9 pacientes de las 13 que tuvieron productos diferencia significativa de los grupos uno, dos y
con Capurro menor a 37 semanas, los resultados tres con el grupo cuatro (p<0.05). El promedio
fueron: Clemens maduro en 2 pacientes y prueba de la valoracin de Silverman fue de 0.18 para
de perfil de fosfolpidos maduro en 7 pacientes. el grupo uno, 0.023 para el grupo dos, 0.75
La distribucin de los productos por su peso al para el grupo tres y de 3 para el grupo cuatro;
nacimiento tuvo promedio de 3,336g para los no existi diferencia significativa entre los gru-
grupos uno y dos, de 2,995g para el grupo tres y pos uno y dos (p=5) pero s hubo diferencias
de 3,562g para el grupo cuatro. El promedio del significativas entre los siguientes grupos: uno y

Cuadro 3. Resultados de amniocentesis por grupo

Amniocentesis
Tipo de prueba Grupo uno Grupo dos Grupo tres

Clemens transicional 1 (10%) - 2 (40%)


Clemens maduro 4 (40%) 16 (50%) 2 (40%)
Perfil de lpidos transicional 1 (10%) 4 (12.5%) 1 (20%)
Perfil de lpidos maduro 4 (40%) 12 (37.5%) -
Total 10 32 5

35
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

tres (p=0.0001); grupos dos y tres (p=0.001); grupo uno, en 39 pacientes (92.8%) del grupo
grupos dos y cuatro (p=0.0001); grupos tres dos, en 5 pacientes (100%) del grupo tres y en 2
y cuatro (p=0.001). Entre las complicaciones pacientes (66.6%) del grupo cuatro. Va vaginal
perinatales hubo sufrimiento fetal agudo en 1 en 3 pacientes (7.14%) del grupo dos y en 1
de los productos del grupo uno, en 1 del grupo paciente del grupo cuatro (33.3%) (Cuadro5).
dos, en 2 del grupo tres y en 1 del grupo cuatro. En cuanto a los efectos adversos producto de la
bito en 3 casos: el primero en el grupo tres administracin de aminofilina se observaron en 5
(embarazo de control metablico difcil tipo R pacientes (8.62%): 2 pacientes (3.44%) tuvieron
que se complic con preeclampsia severa, pro- cefalea, una paciente (1.72%) diaforesis y dos
ducto femenino de 29 semanas de gestacin con palpitaciones (3.44%).
circular de cordn apretada a cuello); segundo
bito en el grupo cuatro (producto masculino Cuadro 5. Distribucin de acuerdo con la va de resolucin
del embarazo
con 33 semanas de gestacin y peso de 2,995g,
placenta circunvalada, con circular de cordn Va de resolucin
apretada a cuello, con diabetes tipo C); el tercer Grupo Grupo Grupo Grupo
bito tambin en el grupo cuatro (producto de uno dos tres cuatro
sexo masculino de 34 semanas de gestacin, Parto 16 39 5 2
1,800g con diabetes tipo C y circular de cordn Cesrea - 3 - 1
apretada a cuello) (Cuadro4). Total 16 42 5 3

Se presentaron diferencias significativas entre CONCLUSIONES


los grupos uno y cuatro (p<0.05), dos y tres
(p=38), dos y cuatro (p<0.05) y grupos tres y Morbilidad y mortalidad perinatales, entre las
cuatro (p=0.001). En cuanto a la enfermedad pacientes embarazadas con diabetes preges-
hipertensiva asociada con el embarazo sta se tacional o gestacional, son altas (2 a 5%); una
observ en 25.75% de las pacientes; preeclamp- de sus principales causas es el sndrome de
sia leve en 14 pacientes (21.21%), preeclampsia dificultad respiratoria en los productos debido
severa en 2 pacientes (3.03%) e hipertensin a la interferencia de la glucosa en la formacin
crnica en una paciente (1.5%); no hubo dife- de glicerol y el efecto inhibitorio de la insulina
rencias significativas entre los grupos (p>0.05). sobre las enzimas que intervienen en la produc-
cin de factor surfactante pulmonar. De ah la
La resolucin de los embarazos fue como sigue: importancia de la administracin de inductores
intervencin cesrea en 16 pacientes (100%) del de madurez pulmonar.

Cuadro 4. Distribucin por grupos de acuerdo con su condicin perinatal

Condicin perinatal al nacimiento


Grupo uno Grupo dos Grupo tres Grupo cuatro

Promedio de peso al nacer 3336 3336 2995 3562


Apgar al minuto 7.8 8.09 7.4 4.6
Apgar a los 5 minutos 8.9 9.16 8.8 5
Silverman .18 0.023 0.75 3
Sufrimiento fetal agudo 1 1 2 1
bito - - 1 2

36
Serrano Berrones MA y Serrano Berrones JR. Aminofilina como inductor de madurez pulmonar

El uso de glucocorticoides como inductores para el grupo 1 (en donde se utilizaron dos o
de madurez pulmonar es conocido desde los menos esquemas de aminofilina) de 0.18; para
estudios de Liggins en 1972, que revelaron los grupos 2 y 3 con el grupo 4, cuyo promedio
una disminucin significativa del sndrome de de valoracin de Silverman fue de 3. No hubo
dificultad respiratoria; sin embargo, estn relati- productos bitos en las pacientes tratadas con
vamente contraindicados en pacientes diabticas aminofilina como inductor de madurez pulmo-
debido al descontrol metablico (hiperglucemia) nar fetal. Hubo un producto bito en el grupo
que pueden ocasionar. Es importante evaluar la tratado con dexametasona que tuvo circular de
aminofilina, que es una xantina de fcil acceso cordn apretada al cuello y dos ms en el grupo
y administracin, como inductor de madurez 4, uno con placenta circunvalada y el otro con
pulmonar fetal en este tipo de pacientes. En circular apretada a cuello. De las 58 pacientes
este estudio no se observaron diferencias esta- tratadas con aminofilina slo 5 (8.62%) pre-
dsticamente significativas entre los diferentes sentaron reacciones adversas, que consistieron
grupos en cuanto a tipo de diabetes, distribucin en cefalea en dos pacientes, diaforesis en una
por edades, enfermedad hipertensiva asociada y palpitaciones en otras dos. El sndrome de
(25.7%), peso de los productos al nacimiento ni dificultad respiratoria no se observ en ningu-
valoracin de Capurro. no de los productos que nacieron antes de las
34 a 36 semanas con administracin previa de
Se realiz amniocentesis para evaluar la ma- aminofilina.
durez pulmonar fetal a 47 pacientes de las 66
que conformaron el estudio, no se observaron REFERENCIAS
diferencias significativas entre los resultados
obtenidos con la administracin de aminofilina 1. Peters R, Kjops S, Xiang A, Buchanan T. Long- term diabe-
o dexametasona. Hay que mencionar que de togenic effect of single pregnancy in women with previous
las 13 pacientes que tuvieron productos con gestational diabetes mellitus. Lancet 1996;27:227-230.
Capurro menor a 37 semanas a 9 se les efectu 2. Kahn S. Regulation of Cell function in vivo. Diabetes Rev
1996;4:372-389.
amniocentesis y se observaron muy buenos
3. Hadden D. A historical perspective on gestational diabetes.
resultados con la administracin de aminofilina Diabetes Care 1998;21:210-216.
pues se corrobor madurez pulmonar fetal en 4. Silverman B, Purdy L. The intrauterine environment: im-
2 casos mediante prueba de Clemens y en 7 plications for the offspring of diabetic mothers. Diabetes
mediante perfil de lpidos. Res 1996;4:21-35.
5. Abbas Al-Omran M, et al. Theophyline concentration fo-
llowing equal doses of intravenous aminophyline and oral
En las valoraciones de Apgar tampoco hubo theophyline in preterm infants. Am Journal Perinatology
diferencias significativas entre los grupos que 1997;14:147-149.
recibieron aminofilina (2 o menos esquemas o 6. Karotkin E, et al. Aceleration of fetal lung maduration
ms de 2 esquemas, la puntuacin en el primer by aminophillyn in pregnant rabbits. Pediatrics Res
1976;10:72-722.
promedio fue de 8.93 y en el segundo de 9.16)
7. Barrett C, et al. Effect of aminohhylline upon survival
y el grupo que recibi dexametasona (promedio pulmonary mechanics and secreted posphatidilcholine of
de las puntuaciones de 8.8), pero s entre estos prematurely delivered rabbits. Pediatrics Res 1978;12:38-
grupos y el grupo que no recibi ningn madu- 42.
rador pulmonar (promedio de sus puntuaciones 8. Corbet A, et al. Effects of aminophyllin and dexametasone
on secretion of pulmonary surfactant in fetal rabbits. Ped
de 5.66). Con el uso de aminofilina se observ
Res 1978;12:797-799.
una disminucin importante del sndrome de
9. Hadjigeorgiou E, et al. Antepartum aminophylline
dificultad respiratoria, lo que se pudo corroborar treatment for prevention of the respiratory distress syndro-
con las valoraciones de Silverman: promedio me in premature infants. Am J Gynecol 1979;135:257-260.

37
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

10. Landers S, et al. Effect of aminophylline and caffeine on 13. Barington K, Dols A. A randomized controlled trial of ami-
total and phospolipid in fetal rabbits lung. Am Rev Resp nophylline in ventilator weaning of premature infants. Crit
Dis 1984;130:204-306. Care Med 1993;21:846-50.
11. Papageorgiou A, Stern L. Antenatal prevention of the 14. Di Renzo G, Anceschi M, Cosmi E. Lung surfactant en-
neonatal respiratory distress syndrome benefits and hancement in utero. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
potential risk of the mother and the infant. J Perinat Med 1989;32:1-11.
1986;14:75-80. 15. Gojnic M, Pervulov M. Artificial fetal lungmaturation-
12. Luerti M, et al. An alternative to steroids of prevention of -prevention of antenatal complications in premature
RDS: Multicenter controlled study of comparateambroxol deliveries. Clin Exp Obstet Gynecol 2005;32:61-4.
and betametasone. J Perinato Med 1987;15:227-238. 16. Adn U. Methylxanthines during pregnancy and early
postnatal life. Handb Exp Pharmacol 2011;200:373-89.

38
Artculo original
Rev Esp Md Quir 2014;19:39-44.

Arsenio Luis Vargas vila1


Correccin o persistencia de Manuel Eduardo Cervantes Torillo2
Mara Elena Hernndez Gmez3
trastornos de la motilidad esofgica A. Fernando Palacio Vlez4
Antonio Castro Mendoza5
en pacientes posoperados con Modesto Ayala Aguilar6
Enrique Melchor Martnez7
fundoplicatura 1
Cirujano General endocopista adscrito al Servicio
de Ciruga General.
2
Residente de IV ao en Ciruga General.
3
Gastroenterloga endoscopista encargada del
RESUMEN laboratorio de fisiologa y motilidad del Servicio de
Los pacientes que cursan con enfermedad por reflujo gastroesofgico Endoscopia.
frecuentemente (32%) cursan con trastornos inespecficos de la moti-
4
Jefe de Servicio de Ciruga General.
5
Cirujano General adscrito al Servicio de Ciruga
lidad esofgica corroborados por manometra; situacin que algunas
General.
veces influye en la decisin del cirujano para no realizar la fundoplica- 6
Cirujano General adscrito al Servicio de Ciruga
tura en 360 grados. Estos trastornos son causados por el mismo reflujo General.
gastroesofgico? El presente trabajo de investigacin documenta con 7
Residente de IV ao en Ciruga.
manometras si estos trastornos remiten al realizar la fundoplicatura. Hospital Regional Gral. Ignacio Zaragoza, ISSSTE.
Objetivo: conocer la incidencia de trastornos de motilidad esofgica
inespecfica preoperatoria en pacientes que fueron programados para
fundoplicatura en el Hospital Regional General Ignacio Zaragoza del
ISSSTE, del 1 enero del 2007 al 31 de septiembre del 2010; dilucidar si
el procedimiento quirrgico contribuyo a eliminar o a exacerbar estos
cambios y cunto tiempo despus de la ciruga ocurren.
Mtodo: se estudiaron los pacientes sometidos a fundoplicatura tipo
Nissen que, por manometra esofgica previa, tenan cambios inespec-
ficos en la motilidad del esfago; se les efectuaron manometras peri-
dicas posoperatorias a los 3, 6, 9 y doce meses. Se investig si ocurran
correccin o persistencia de dichos trastornos despus de la ciruga.
Resultados: despus de 12 meses de realizada la ciruga en 74.4%
de los pacientes remitieron los trastornos inespecficos de motilidad
esofgica, proceso documentado con manometras. Confirmamos lo
que la bibliografa mdica menciona: que el paciente que responde
favorablemente a la administracin de medicamentos es el mejor
candidato a la ciruga ya que, al disminuir el reflujo, se podran evitar
daos irreversibles.
Palabras clave: enfermedad por reflujo gastroesofgico, manometra,
esfnter esofgico inferior y dismotilidad. Recibido: octubre 2013
Aceptado: enero 2014

Correspondencia
Manuel Eduardo Cervantes
Correction or persistence of esophageal Av Ignacio Zaragoza 1711
Col. Ejercito Constitucionalista
motility disorders in post operated CP 09220, Mxico DF.
drcervantes@bennecirujanos.com
patients with fundoplication
Este artculo debe citarse como
Vargas vila AL, Cervantes Torillo ME, Hernndez
Gmez ME, Palacio Vlez AF, Castro Mendoza A,
ABSTRACT Ayala Aguilar M, Melchor Martnez E. Correccin o
persistencia de trastornos de la motilidad esofgica
Patientswho are studying with gastro esophageal reflux disease often en pacientes posoperados con fundoplicatura. Rev
by manometry (32%) are enrolled with disorders of the nonspecific Esp Med Quir 2014;19:39-44.

www.nietoeditores.com.mx 39
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

esophageal motility; a situation that sometimes influences the deci-


sion of the surgeon to not perform the surgery.How these disorders
are caused bythe samegastro esophageal reflux disease?This research
paper documentswithmanometriesif these disordersare referred to
themake thefundoplication.
Objective: To assess the incidence in patients who underwent fundo-
plicationin Regional HospitalGeneral Ignacio Zaragoza ISSSTE of 1
January2007 to September 31 of 2010, who are studying with problems
of the nonspecific esophageal motility from prior to the fundoplication,
linking if the surgical procedure helped to eliminateor exacerbatethese
changes and how long after surgery,these changes occur.
Method: We studied patientssubjected to Nissen fundoplication, that by
manometry prior had nonspecific changes in motility of the esophagus;
they underwent periodic manometriesat 3, 6, 9 and twelvemonths,
investigating if there is correction or persistence of these disorders after
surgery.
Results: after 12months afterthesurgeryto the 74.4 % of the patients
wereremoved from thedisorders in the nonspecific esophageal motility
documentingthrough manometries, we confirm what the medical litera-
ture mentions: the patient who responds favorably to the administration
of medications is the Best candidate forthe surgery becausethedecrease
thesame reflux changes could avoid irreversible damage.
Keywords: Gastroesophageal reflux disease, manometry, lower esopha-
geal sphincter, and dysmotility.

Tradicionalmente se ha considerado a la incom- esfago en cascanueces, acalasia, estenosis,


petencia del esfnter esofgico inferior como etc. Sin embargo hay cambios inespecficos en
la alteracin manomtrica ms frecuente en la motilidad que son causados por el mismo re-
la enfermedad por reflujo gastroesofgico, sin flujo gastroesofgico que muchas veces influyen
embargo estudios recientes han demostrado en la decisin del cirujano para no realizar el
que la dismotilidad esofgica o peristalsis fa- procedimiento quirrgico.
llida es un hallazgo manomtrico comn en
pacientes con ERGE e incluso ms frecuente Hipotesis. Los trastornos inespecficos de la
que la incompetencia del esfnter esofgico motilidad esofgica pueden revertir o persistir
inferior. En Mxico la prevalencia es del 32% al someter a un paciente a una fundoplicatura
de dismotilidad del esfago contra el 12.3 % tipo Nissen Rosseti.
de incompetencia del esfnter esofgico inferior,
hallazgo manomtrico comn en paciente con El reflujo gastroesofgico per se ocasiona anor-
ERGE, que aunado a la pH-metra con punta- malidades en la motilidad esofgica como se
je de ms 14.72 en la escala de Johnson-De menciona en la bibliografa.
Meester, marca la pauta para realizar correccin
de esto a travs de procedimiento quirrgico, En este trabajo analizaremos si los trastornos en
descartando otros problemas de motilidad la motilidad esofgica se corrigieron o persistie-
esofgica que contraindiquen la ciruga como: ron con la ciruga de hiato.

40
Vargas vila AL y col. Correccin o persistencia de trastornos de la motilidad esofgica

MATERIAL Y MTODO estacionaria detect cambios inespecficos en la


motilidad esofgica.
Se realiz una investigacin observacional,
longitudinal, descriptiva, transversal y retros- Se excluyeron pacientes con enfermedades de
pectiva de todos los pacientes post operados de la colgena, diabticos o pacientes con pade-
fundoplicatura tipo Nissen Rosseti en el Hospital cimientos que afectan la funcin motora del
Regional General Ignacio Zaragoza en el periodo esfago y pacientes tratados con medicamentos
de enero 2007 a septiembre del 2009. que afectan la motilidad esofgica (bloqueado-
res de los canales de calcio, anticolinrgicos,
Los criterios de inclusin fueron los siguientes: teofilina).

De los 93 pacientes sometidos a este tipo de A todos los pacientes se les suspendi despus
ciruga de enero de 2007 a septiembre de 2009 de la ciruga la medicacin procintica si es
en el hospital Regional, General Ignacio Zarago- que la tenan y se les someti a manometras
za del ISSSTE, se seleccionaron a 39 pacientes esofgicas estacionarias peridicas a los 3, 6, 9, y
sometidos a una fundoplicatura tipo Nissen 12 meses, con catteres de estado slido de tres
Rosseti (Figura1), que dentro de su protocolo de microtransductores de presin, separados cada
estudio preoperatorio, la manometra esofgica 5cm y conectados a un aparato de registro con
interface para registro en computadora. El catter
se introdujo por va nasal hasta una posicin
intragstrica. La medicin de la presin, longitud
y localizacin del esfnter esofgico inferior se
obtuvo con la tcnica de extraccin por capas
cada 0.5cm con los tres microtransductores,
la peristalsis esofgica se evalu colocando el
microtransductor distal de presin a 3cm de EEI
y con 10 degluciones de 5mL de agua con inter-
Pacientes con TIME* valo de 30 segundos entre cada deglucin, cada
(estudio) 42% uno de los tragos hmedos fueron marcados en el
Sujetos con otra afeccin registro, el trazo manomtrico de cada paciente
agregada 58%
fue evaluado por uno de los investigadores, la
presin, la amplitud de las contracciones eso-
fgicas se midi desde la lnea de presin en
reposo del cuerpo esofgico, al pico mximo
de presin que ocurre con cada deglucin; la
velocidad de la propagacin de las contraccio-
* TIME: trastornos inespecficos en la motilidad del esfago nes se obtuvo al dividir la distancia existente del
inicio de la onda de contraccin registrada por
Figura 1. Porcentaje de pacientes con trastornos ines- el microtransductor proximal y el inicio de la
pecficos en la motilidad del esfago. De 100% (93) contraccin registrada con el microtransductor
de los pacientes con ERGE que fueron sometidos a distal (15cm) entre el tiempo en que ocurren las
fundoplicatura tipo Nissen Rosseti de enero de 2007
contracciones. La amplitud se obtuvo al prome-
a septiembre de 2010 el 42% (39) tena trastornos
inespecficos en la motilidad del esfago sin causa diar las amplitudes de las contracciones que se
aparente ni enfermedad agregada. presentaron en 10 degluciones, se consideran

41
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

contracciones simultneas aquellas que tuvieron


una velocidad de propagacin de cero. Edad

70 68 71
Se defini la dismotilidad esofgica inespecfica 5653 55
a la presencia ms de 30% de ondas peristlticas 49 46 474649 53
44 47 47 38
con amplitud menor de 30mmHg o ms de 10% 43 39 39 39 44 46
38
33 3334
33 34 3940 42 33 37 34
de ondas simultaneas en la regin. 25
15
RESULTADOS

sujeto 1
sujeto 3
sujeto 5
sujeto 7
sujeto 9
sujeto 11
sujeto 13
sujeto 15
sujeto 17
sujeto 19
sujeto 21
sujeto 23
sujeto 25
sujeto 27
sujeto 29
sujeto 31
sujeto 33
sujeto 35
sujeto 37
sujeto 39
De enero de 2007 a septiembre de 2009 se en-
contraron 39 paciente con protocolo completo;
14 hombres (36%) y 25 mujeres (64%) (Figura2).
Figura 3. En este grupo de estudio encontramos pa-
El grupo etario promedio fue de personas en cientes desde los 15 y hasta los 74 aos de edad; todos
edad productiva (Figuras3 y 4) de 35 a 54 aos. tenan trastornos inespecficos en la motilidad esof-
gica documentados por manometra preoperatoria.
En este grupo de estudio encontramos pacientes
que van desde los 15 a los 74 aos de edad de
los cuales todos tenan trastornos inespecficos
16
en la motilidad esofgica documentados por 14
manometra preoperatoria. A los 3 meses de 14 13
realizada la ciruga se revirtieron estos trastornos 12
Pacientes

10
8
6
6
4 3
2
2 1
0
0
15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75 o
Edad MS

Hombres 36% Mujeres 64%


Figura 4. El grupo etario promedio fue de personas en
edad productiva de 35 a 54 aos.

solo en 8 pacientes (20.5%); a los seis meses se


agregaron otros 7 pacientes ms (17.9%) y poste-
riormente a los 9 meses 6 individuos ms salieron
con manometras sin trastornos inespecficos,
finalmente a los 12 meses solo 10 pacientes
(25%) persistan con trastornos inespecficos de
Figura 2. De enero de 2007 a septiembre de 2009 se la motilidad esofgica. Por lo tanto en 74.3% de
encontraron 39 pacientes con protocolo completo: los pacientes se revirtieron estos trastornos en la
14 hombres (36%) y 25 mujeres (64%). motilidad (Figuras5-8).

42
Vargas vila AL y col. Correccin o persistencia de trastornos de la motilidad esofgica

Manometra a los 3 meses Manometra a


los 3 meses
Faringe

Esfnter Con
cambios 8 0
esofgico
superior

Esfago

Sin Manometra
cambios 39 preoperatoria
31

Figura 7. A los 3 meses de realizada la ciruga se re-


Esfnter
virtieron estos trastornos solo en 8 pacientes (20.5%).
esofgico
interior esfago y el estomago por una vlvula incom-
petente. La pobre eliminacin del reflujo cido
Figura 5. Mediciones manomtricas. por peristalsis anormal del cuerpo esofgico y el
vaciamiento gstrico retrasado son los mecanis-
mos fisiopatolgicos descritos en los pacientes
Manometra preoperatoria Pacientes con cambios con ERGE. No es necesario que todos estos
inespecficos de la mecanismos estn presentes en cada individuo
motilidad esofgica
0 con ERGE. Tradicionalmente la presin del EEI
se ha considerado como el principal factor que
Con previene el reflujo gastroesofgico y ha sido
cambios
objeto de mltiples estudios que evalan la
motilidad esfago-gstrica en la ERGE. El tono
basal promedio del EEI de los pacientes con
ERGE es menor que el de los sujetos normales;
sin embargo, actualmente se ha reconocido que
Sin
cambios la mayor parte de los pacientes con ERGE tienen
39 (100%) una presin del EEI dentro de lmites normales y
solo un pequeo subgrupo con esofagitis grave
tiene presiones por debajo de 10mmHg. Estos
hallazgos han puesto en duda la importancia
Figura 6. Manometra preoperatoria.
de la presin del EEI en la patognesis de la
enfermedad y otros factores como la relajacin
DISCUSIN transitoria del EEI y la dismotilidad del cuerpo
del esfago han tomado importancia en la fisio-
Los pacientes con ERGE pueden tener altera- patologa de la ERGE.
ciones de la funcin en tres sitios principales el
esfago (unin esfago-gstrica), el estmago En este trabajo comprobamos que la motilidad
y la prdida del gradiente de presin entre el esofgica sufre trastornos inespecficos que con-

43
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

dicionan an ms la ERGE y que al eliminar la 75% de los pacientes que fueron sometidos a
agresin hasta en un 74% se corrigen estos cam- fundoplicatura tipo Nissen Rosseti, esto es pro-
bios manomtricos. Despus de un ao la eficacia bablemente dependiente del grado de esofagitis
con la cual el material refluido se elimina o se que tienen los pacientes; tambin es importante
aclara es el factor ms importante que determina unificar criterios de inclusin a los candidatos
el tiempo de exposicin de la mucosa esofgica a realizar ciruga del hiato. Se debe tomar en
a los efectos dainos del contenido gstrico re- cuenta que el mismo reflujo es condicionado
fluido, la peristalsis esofgica es el primer paso por los cambios inespecficos de la motilidad
en este proceso y normalmente elimina la mayor esofgica y no solo de la incompetencia del
parte del material refluido dejando un pequeo esfnter. Por esto estamos de acuerdo con la
residuo para ser neutralizado por la saliva. Por bibliografa que menciona que el paciente que
ello se entiende que existe relacin directa entre responde favorablemente a la administracin de
el grado de esofagitis y grado de la dismotilidad medicamentos es el mejor candidato a la ciruga
esofgica. Se han descrito alteraciones en la ya que al disminuir el mismo reflujo los cambios
amplitud de las ondas de contraccin y la in- disminuyen, por lo tanto, se alivian los sntomas
tegridad de la propagacin de la peristalsis. La y podran evitarse daos irreversibles que con-
amplitud promedio necesaria de las contraccio- dicionen movimientos anormales ocasionando
nes en el tercio distal del esfago para garantizar ms reflujo en el futuro.
un aclaramiento esofgico efectivo debe ser de
ms de 30mmHg y el nmero promedio de las BIBLIOGRAFA
contracciones simultaneas no propagadas no
debe exceder ms del 10% de las degluciones.
1. Chitkara DK, Fortunato C, Nurko S. Esophageal motor
Qu ocurre primero la ERGE o la dismotilidad activity in children with gastro-esophageal reflux disease
esofgica? La instilacin de cido en el esfago and esophagitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005:70-75.
de animales por perodos prolongados produce 2. Godoy J, Tovar JA, Vicente Y, Olivares P, Molina M, Prieto
G. Esophageal motor dysfunction persists in children after
contracciones de baja amplitud y alteraciones en
surgical cure of reflux: an ambulatory manometric study. J
la peristalsis por lo que podra argumentar que el Pediatr Surg 2001:1405-11.
reflujo acido es el evento primario que trastorna 3. Campbell C, Levine MS, Rubesin SE, et al. Association
la motilidad y podra suponerse que al quitar el between esophageal dysmotility and gastroesophageal
agente agresor se revertiran estos; sin embargo, reflux on barium studies. Eur J Radiol 2006;59:88-92.

la peristalsis anormal a pesar de una adecuada 4. Pan JJ, Levine MS, Redfern RO, et al. Gastroesophageal
reflux: Comparison of barium studies with 24-h pH moni-
cicatrizacin de la esofagitis permitira asegurar toring. Eur J Radiol 2003;47:149-153.
que una vez que se produce lesin del msculo 5. Valdovinos M, Flores C, Facha MT, et al (2000) Manometria
esofgico el dao es irreversible. esofgica en la enfermedad por reflujo gastroesofgico
incompetencia en el esfnter esofgico inferior o dismo-
tilidad esofgica? Laboratorio de gastroenterologa del
Concluimos que en los trastornos inespecfi- Instituto de Nutricin Dr. Salvador Zubirn. Revista de
cos en la motilidad esofgica desaparecen en Gastroeneterologa Mex 2000;64:16-19.

44
Artculo de revisin
Rev Esp Md Quir 2014;19:45-51.

Esmeralda Morn Mendoza1&


Clulas tumorales circulantes en Jorge Rodrguez Gallegos2&
Manuel Lara Lozano3
cncer de mama: un posible riesgo Celia Pia Leyva4
Mara del Roco Thompson Bonilla5
biolgico Guillermina Rosas Sandoval6
Hayde Nallely Moreno Sandoval7
Gabina Caldern Rosete M8
Sergio Israel Rangel Guerrero9
RESUMEN Jos Luis Merino Garca10
Juan Antonio Gonzlez Barrios11
El cncer es una enfermedad que afecta a millones de personas en el mundo. Por
esto, la investigacin que se realiza da a da es extenuante. Sin embargo, an
5-6-11
Doctor en Ciencias
falta mucho por esclarecer. Hoy por hoy se sabe que, desde estadios muy tem-
3-4-7-8
Maestro en Ciencias
pranos, un proceso neoplsico maligno puede desprender hacia la circulacin
10
Qumico
1&-2&-9
Pasante de la carrera de Qumica
sangunea clulas con caractersticas similares a las del tumor (clulas tumorales
circulantes, CTC) las cuales, cumpliendo algunas condiciones, pueden tener la 1-2
Facultad de Estudios Superiores-Zaragoza, UNAM.
capacidad para anclarse a casi cualquier tejido sano, diferente al de su sitio de Laboratorio de Medicina Genmica, Hospi-
3-4-5-6-7-10-11

origen, y as generar un nuevo crecimiento tumoral (metstasis). El objetivo de tal Regional 1 de Octubre.
esta revisin es describir cmo se comportan estas clulas, as como su identi- 7
Laboratorio de Virologa, Unidad de Investigacin
ficacin, importancia clnica en el diagnstico, pronstico y como agentes de Mdica en Inmunologa, Hospital de Pediatra, CMN
riesgo biolgico en la terapia transfusional. SXXI.
8
Departamento de Fisiologa, Facultad de Medicina
Palabras clave: CTC, cncer de mama, diagnstico molecular, hemotransfusin. Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
9
Facultad de Qumica, Universidad Nacional Aut-
noma de Mxico.
&
Los autores contribuyeron de igual forma para la
realizacin de esta revisin.

Circulating tumor cells in breast cancer: Recibido: octubre 2013

a potential biological hazard Aceptado: enero 2014

Correspondencia
Dr. Juan Antonio Gonzlez Barrios
ABSTRACT Hospital Regional 1o de Octubre
Avenida IPN No. 1669
At the present time, cancer affects millions of persons worldwide. Due
Colonia Magdalena de las Salinas
to this fact, research in this area is thorough. Nevertheless, there are
CP 07760, Mxico, D.F.
many voids in knowledge. Today it is known that from early stages, a
Tel: 01 (55) 51415300 Ext. 16605
neoplastic process can deliver cells to the bloodstream that have simi-
jantgonzalez@issste.gob.mx
lar characteristics to the tumor cells (Circulating Tumor Cells, CTCs).
Given certain condition, these cells can anchor to almost any tissue
Este artculo debe citarse como
different to the original and generate a new tumor growth (metastasis).
Morn Mendoza E, Rodrguez Gallegos J, Lara Loza-
The purpose of this revision is to describe the behavior, identification
no M, Pia Leyva C, Thompson Bonilla MR, Rosas
and clinical relevancy in diagnosis and prognosis of these cells, as well
Sandoval G y col. Clulas tumorales circulantes en
as a risk agent in transfusion therapy.
cncer de mama: un posible riesgo biolgico. Rev
Keywords: CTCs, Breast cancer, Molecular diagnosis, Blood transfusion. Esp Med Quir 2014;19:45-51.

www.nietoeditores.com.mx 45
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

El cncer es una enfermedad que se caracteriza A travs de varios estudios se ha determinado que
por un crecimiento sin control y diseminacin de las clulas tumorales se desprenden del tumor
un determinado tipo de clulas en prcticamente primario en las etapas iniciales de la progresin
cualquier sitio del cuerpo: pulmn, estmago, maligna. De esta manera, las clulas liberadas
hgado rin, etc.1 invaden capilares viajando por el torrente sangu-
neo; por ello se les conoce como clulas tumorales
Especficamente, el cncer de mama es un tumor circulantes (CTC). Al adherirse a las paredes de los
maligno originado en los conductos o lobulillos capilares y escapar del vaso sanguneo (extravasa-
(Figura 1).2 A escala mundial se registran 411,000 cin) pueden establecerse en otro rgano diferente
muertes al ao a causa de esta enfermedad y se al del tumor primario generando metstasis.4 Sin
estima que en los ltimos 5 aos 4.4 millones embargo, las CTC no se establecen en un lugar al
de mujeres han sido diagnosticadas con la en- azar. Stephen Paget propuso, en 1889, la teora del
fermedad. La tasa de supervivencia del cncer suelo y la semilla, misma que sostiene que ciertas
mamario vara mucho en todo el mundo, desde clulas tumorales (semillas) tienen afinidad para
80% o ms en Amrica del Norte, Suecia y Japn, implantarse en las condiciones de un rgano en
pasando por un 60% aproximadamente en los particular (suelo), y cuando ambas condiciones se
pases de ingresos medios, hasta cifras inferiores dan se propicia la metstasis.5
a 40% en los pases de ingresos bajos.3 A partir
de 2006 el cncer mamario ha sido la segunda Identificacin de clulas tumorales circulantes
causa de muerte general en mujeres de 30 a 50
aos; y la primera por cncer, desplazando al Las clulas tumorales circulantes (CTC) pueden
cncer crvico-uterino.2 distinguirse de las clulas normales en sangre
perifrica mediante sus caractersticas fsicas y
biolgicas. Para ello se requieren de tcnicas
sensibles y especficas que permitan su correcta
Neoplasia Diseminacin
hematgena CTC
Metstasis
identificacin dado que la concentracin de CTC
en sangre perifrica, incluso en pacientes con un
proceso metastsico en curso, no supera el ndi-
ce de una CTC por cada 105 clulas leucocitarias;
CTD es por ello que la mayora de los sistemas de de-
teccin consisten en una fase de enriquecimiento
Mdula sea
seguida del proceso de deteccin en s mismo.6
Generalmente, podemos decir, que los sistemas
Figura 1. Historia natural del cncer de mama. En de deteccin se categorizan en dos tipos:
su estadio incipiente se encuentra localizado en la
mama; sin embargo, desde esta etapa se produce la 1. Tcnicas basadas en la identificacin de
diseminacin hematgena de clulas tumorales que
pueden tomar dos caminos. A) Clulas tumorales
cidos nucleicos.
diseminantes (CTD) las cuales se alojan en la mdula 2. Separacin de las clulas tumorales cir-
sea y posteriormente se reproducen y diseminan culantes (citometra).7
a otros tejidos coaccionando metstasis. B) Clulas
tumorales circulantes (CTC) que se desprenden del
Tcnicas basadas en cidos nucleicos: aunque
tumor primario y originan metstasis de forma directa.
C) La metstasis es el resultado de la implantacin la deteccin de alteraciones genticas en ADN
de las CTD o CTC en el parnquima de un tejido presente en la circulacin sangunea, tales como
especfico. mutaciones en protooncogenes, genes supresores

46
Morn Mendoza E y col. Clulas tumorales circulantes en cncer de mama

de tumor o ADN metilado aberrante, pueden 1. La propia inestabilidad del ARN que
emplearse como marcadores de ADN derivado hace necesaria la aplicacin de medidas
del tumor primario; la deteccin de ADN aso- especficas durante los procesos de ex-
ciado con el tumor en el plasma puede deberse traccin, como son el almacenamiento
simplemente a la presencia de ADN circulante, y la preparacin de la muestra.
sin indicar necesariamente la presencia de CTC ya 2. El riesgo de falsos negativos debidos a que
que el ADN libre tiene una vida media prolongada las CTC estn presentes pero no expresen
en el plasma y puede ser detectable mucho tiem- los marcadores a estudiar.
po despus de que fue liberado por un derrame 3. Falsos positivos provocados por una so-
en el tumor primario, haciendo que la deteccin breexpresin de marcadores en clulas
de ADN en sangre pueda reflejar meramente la normales, contaminacin de la muestra
presencia de ADN libre y no de clulas tumorales o transcripcin ilegitima de genes.
circulantes. Otro inconveniente es que, debido
a que los cambios como la metilacin del ADN La tcnica, al requerir la destruccin de las
ocurren en los estadios tempranos del proceso clulas hace imposible su caracterizacin
de tumorognesis, tales anormalidades pueden morfolgica.8,9 Tambin existen ventajas, como
ser detectadas en ADN liberado de lesiones por ejemplo; el uso de paneles con mltiples
displsicas de pacientes que no tienen lesiones marcadores y la creacin de nuevos y mejores
neoplsicas. As pues, aunque la posible detec- oligonuclotidos disminuyen la cantidad de
cin de CTC basada en ADN es prometedora, an falsos positivos, mientras que los avances en la
tiene muchos retos que superar antes de poder ser tcnica de reaccin en cadena de la polime-
usada en la prctica clnica. rasa cuantitativa en tiempo real permiten una
mayor seguridad al diferenciar entre clulas
Por otra parte, las tcnicas de retrotranscripcin y cancergenas y no cancergenas, estableciendo
posterior amplificacin de ADNc a partir de ARN qu valores de transcripcin corresponden a las
permiten estimar indirectamente la presencia clulas tumorales.6
de CTC al evaluar la expresin de marcadores
especficos de ARNm8 tales como CK19, MUC1, Mtodos citomtricos: incluyen una gran varie-
Mam-A y antgeno carinoembrionario. Estos dad de tcnicas basadas en inmunohistoqumica,
marcadores, si se emplean en paneles, es decir, inmunofluorescencia in situ y citometra de
un sistema de evaluacin de ms de un marca- flujo.9 Estos sistemas aslan la clula completa
dor de manera simultnea, permiten elevar la permitiendo su caracterizacin morfolgica y
especificidad de la tcnica.8 molecular.7 A continuacin se mencionan algu-
nos de los ms utilizados.
En definitiva, las principales ventajas de la reac-
cin en cadena de la polimerasa de marcadores 1. Sistema CellSearch: se trata de un dispositivo
basados en ARNm son su gran sensibilidad y la automatizado de enriquecimiento y deteccin
amplia gama de iniciadores disponibles aunadas inmunocitoqumica desarrollado por la empresa
a la posibilidad de emplear dichos marcadores Veridex (NJ, USA). El sistema de enriquecimiento
no slo para detectar CTC sino para hacer pre- usa partculas magnticas marcadas con anti-
dicciones y pronsticos mediante el anlisis de cuerpos dirigidos a las molculas de adhesin
los marcadores expresados. Sin embargo, esta epitelial (EpCAM) que permite separar a aquellas
modalidad tambin tiene limitaciones, entre las clulas que expresen dichos antgenos. Despus
cuales se incluyen: del enriquecimiento, las clulas capturadas

47
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

son enfrentadas con anticuerpos fluorescentes como blanco del sistema de captura una mezcla
monoclonales contra leucocitos (CD45) y clu- de antgenos de superficie en lugar de uno solo.
las epiteliales (citoqueratinas 8, 18 y 19), acto Despus del enriquecimiento inmunomagntico
seguido, se generan fotografas de las muestras el sistema extrae el ARNm que ser usado en una
que pueden ser evaluadas por un analista ca- subsecuente reaccin en cadena de la polimerasa
pacitado.7,10 Las CTC se definen como clulas para determinar de manera indirecta el nmero
mononucleares con un perfil inmunolgico de CTC a travs de la deteccin de 3 marcadores
CD45-/CK+.9,11 Este mtodo est autorizado por asociados: MUC1, HER2 y la glicoprotena de
la FDA para ser usado en la deteccin de CTC en superficie GA733-2. Al combinar las tcnicas
pacientes diagnsticados con cncer metstasico tradicionales de anticuerpos con la reaccin en
de mama, colon y prstata. La sensibilidad del cadena de la polimerasa se obtiene sensibilidad
mtodo se encuentra en el orden de hasta una superior a la de CellSearch.7,9 Al da de hoy el
CTC por cada 7.5mL de sangre perifrica, este sistema se comercializa en la Unin Europea para
dato ha sido evaluado y confirmado en varios su uso en cncer colorrectal y de mama, pero no
estudios realizados por distintas instituciones.9 ha obtenido la aprobacin regulatoria de la FDA
El sistema tambin tiene sus desventajas, como para su comercializacin en Estados Unidos.
el exceso de tiempo gastado para la revisin de
las imgenes y la necesidad de personal bien ca- 4. CTC-chip: es un mtodo en el cual una pla-
pacitado destinado a realizar dichas revisiones. ca de micropostes cubiertos con anticuerpos
Adems, en estudios recientes han reportado anti-EpCAM interacciona con una muestra de
que el genotipo normal del cncer de mama sangre perifrica anticoagulada del paciente
invasivo (que representa aproximadamente 10% que se hace circular por la placa mediante un
de todos los casos) es tpicamente negativo para sistema de flujo laminar; se produce un rea de
la expresin de EpCAM y esto puede propiciar la contacto mayor que se refleja en una recoleccin
aparicin de falsos negativos en las determina- de clulas EpCAM+ ms eficiente. Las CTC cap-
ciones de CTC mediante el sistema CellSearch.12 turadas son identificadas mediante microscopia
de fluorescencia: positivas para citoqueratinas y
2. Ensayo de microfiltrado en membrana: en este negativas para el antgeno de superficie CD-45.
mtodo se aprovecha la diferencia de tamao La sensibilidad del CTC-chip es mucho mayor
entre las CTC y las clulas sanguneas normales. a la del sistema CellSearch debido a la mayor
Los filtros de policarbonato fueron los primeros superficie de contacto disponible y al lento flu-
en desarrollarse y son relativamente eficientes, jo de la muestra de sangre a travs de la placa
baratos y sencillos de usar; recientemente se han (1-2mL de sangre por hora). Adems, atrapa
logrado fabricar microfiltros a base de parileno menos leucocitos obtenindose rendimientos de
C especializados en separar CTC. Despus de la CTC superiores a 50% de las clulas capturadas,
separacin las clulas se someten a un proceso en comparacin con el 0.1% de los sistemas
de reaccin en cadena de la polimerasa directa- magnticos.11,13 Este sistema an no se encuentra
mente en la membrana de filtrado. Aun no se han disponible en el mercado pues todava est en
reportado ensayos clnicos usando esta tcnica fase de desarrollo.6-8,14
y tampoco tiene fecha de salida al mercado.7,9
Adems de los mencionados existen otros sis-
3. Adna Test: la prueba Adna es otro sistema ba- temas: EPISPOT, FAST, Citometria de Escaneo
sado en enriquecimiento de CTC mediante el uso Lasser entre otros, los cuales an estn en desa-
de perlas con recubrimiento magntico; sin em- rrollo y slo se emplean en investigacin clnica
bargo, a diferencia de CellSearch, el sistema usa y no se encuentran disponibles en el mercado.

48
Morn Mendoza E y col. Clulas tumorales circulantes en cncer de mama

Valor diagnstico de 80% y una especificidad de 100% mientras


que la mucina-1 tuvo una sensibilidad de 86%
Las clulas tumorales circulantes (CTC) son uno y una especificidad de 100%.15
de los principales biomarcadores para el diag-
nstico y la terapia en el cncer sistmico. Sin En estudios previos se ha demostrado que en la
embargo, la tecnologa para su deteccin an se etapa 1 de ciertos tipos de cncer se pueden
encuentra en fase de validacin, especialmente detectar CTC. Con base en stos se realiz un
en el cncer no metastsico, hecho que en la estudio en el cual se detect que 19.3% (n=88
actualidad impide el uso clnico de las CTC pacientes) con cncer pulmonar en etapa I
como marcadores diagnsticos. A la fecha so- presentaban CTC y en 2 de los 17 pacientes
lamente se ha aprovechado su poder predictivo positivos a CTC se evidenci metstasis.16
para la evolucin del tratamiento y las recidivas.
Recientemente, en el 2013, se determin que el Valor pronstico
anlisis de las clulas mononucleares obtenidas
por leucofresis (LA) de sangre perifrica permite Un estudio prospectivo para evaluar la impor-
el enriquecimiento de CTC pues estas ltimas tancia pronstica de la deteccin de CTC en
tienen una densidad similar a los mononucleares pacientes con cncer de mama avanzado incluy
y por lo general involucra el procesamiento de 80 pacientes con los siguientes criterios: muje-
toda la sangre circulante de un individuo. Con res con diagnstico histolgico de cncer de
esta aproximacin se han podido detectar CTC mama, con evidencia de enfermedad metastsica
en ms de 90% de los pacientes con cncer mediante estudios de imagen, empezando una
de mama no metastsico, obteniendo aproxi- nueva lnea de tratamiento o tratamiento para la
madamente 100,000 CTC, con una media de enfermedad avanzada, con un mximo de dos
7.500 CTC por paciente, determinndose una lneas de tratamiento. Al inicio del estudio se
correlacin positiva entre el nmero de CTC con reportaron 49 pacientes que tena 5 CTC en
la propagacin anatmica de la enfermedad. Se 7.5mL de sangre total. El nmero de referencia
ha propuesto que la afresis se puede combinar de CTC se asoci con la supervivencia libre de
fcilmente con el sistema CellSearch aprobado progresin (HR 2.5, intervalo de confianza del
por la FDA de Estados Unidos para la cuantifica- 95%: 1.2 a 5.4). En la ltima extraccin de sangre
cin de las CTC. La comparacin directa entre la las pacientes con aumento o CTC persistente-
cuantificacin de CTC a partir de 7.5mL de san- mente 5 demostraron mayor riesgo estadstico
gre total revel un mayor poder de resolucin de significativo de progresin que las pacientes con
la afresis combinada con la inmunodeteccin CTC <5 (HR 6.4, IC95%: 2.8 a 14.6).17
por CellSearch para la evaluacin pronstica de
pacientes con cncer de mama no metastsico. Diversos estudios han permitido estimar que
las CTC se encuentran en 70-100% de los pa-
Se han hecho mltiples aproximaciones diag- cientes con metstasis, as como en 46-71% de
nsticas de CTC en diferentes tipos de cncer y pacientes con afectacin local. Adems, se ha
la identificacin de ARNm que transcribe para observado que en estadios tempranos de cncer
los genes mucina-1, citoqueratina 19, HER2 y pueden encontrarse, en promedio, 16 CTC en
mamaglobina A; estos son los mejores biomarca- 20mL de sangre.18
dores de CTC en pacientes con cncer de mama
y tienen su principal aplicacin en la evaluacin En un estudio para evaluar el valor pronstico
del tratamiento y el pronstico de la enfermedad. de las CTC en pacientes con cncer de mama
As, la mamaglobina tuvo con una sensibilidad metastsico recin diagnosticado se demostr

49
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

que 30.3% (n=59) de las pacientes con enferme- alrededor del mundo la gran mayora del diag-
dad metastsica de novo y 69.7% (n=129) que nstico temprano de esta enfermedad se realiz
presentaron reincidencia de cncer de mama, as en estadios 2 o 3, por lo que las pacientes no
como 61.6% (n=114) de las pacientes tenan diagnosticadas que se encuentran en etapa
una concentracin de CTC <5 y 38.4% (n=71) subclnica pudiesen ser admitidas por los ser-
de las que tenan una concentracin de CTC 5 vicios de banco de sangre como donadoras
(Figura2). La mediana de supervivencia global clnicamente sanas y las CTC presentes en los
fue de 28.3 meses en las pacientes que tuvieron concentrados globulares provenientes de stas
<5 CTC por cada 7.5mL de sangre total y de 15 pacientes podran estar siendo transferidas a
meses en pacientes con 5 CTC por cada 7.5mL pacientes sanos, tanto hombres como muje-
de sangre total (p<0.0001). Hecho que es inde- res. Aunado a esto, la realizacin de pruebas
pendiente de la expresin del receptor HER-2/ cruzadas asegura que estas CTC tengan un
neu. Se report una supervivencia superior entre nicho adecuado para su desarrollo y pueden
los pacientes con CTC <5 si el paciente tena ser un factor condicionante y desencadenante
reincidencia o si la enfermedad metastsica era de cncer metastsico de origen desconocido.
de novo. Los pacientes con CTC 5 tenan una La estabilidad y viabilidad de las CTC en los
relacin de riesgo de muerte de 3.64 (IC95%: concentrados globulares sin desleucocitar de-
2.11-6.30) en comparacin con los pacientes pende de las condiciones de almacenamiento
con <5 CTC (modelo multivariado).19 y del tiempo que transcurre entre la extraccin,
separacin y trasfundicin de los paquetes
Comentario (riesgo biolgico) globulares.20 Quiz en esta parte habra que
agregar porqu las pruebas cruzadas garantizan,
En reportes previos se ha demostrado que las lo que se propone en el texto, fundamentndolo
CTC se encuentran presentes en pacientes con en la base de la tcnica, es decir, qu son las
estadios 1 de cncer de mama; sin embargo, pruebas cruzadas.

DISCUSIN
Diagnstico y Radioterapia
Etapa subclnica tratamiento Quimioterapia
quirrgico
La cuantificacin de las CTC ha demostrado su
Valor Valor
utilidad como valor pronstico, como marcador
Respuesta teraputica
diagnstico pronstico
de la supervivencia en pacientes con cncer de
mama. El futuro del diagnstico de CTC es el
anlisis molecular, aunque an se encuentra en
desarrollo y depende de ensayos de aislamiento y
Paciente normal 1 2 3 4 Recidiva
purificacin que generen mayores cantidades de
Estudio tumoral
CTC y, por lo tanto, una mayor cantidad del ADN
tumoral, ARN mensajero tumoral y micro-ARN
Figura 2. Curso temporal de las clulas tumorales tumoral que faciliten la realizacin de tcnicas de
circulantes y su valor clnico. Evolucin natural de biologa molecular encaminadas al diagnstico e
las CTC desde los estadios tempranos del cncer de identificacin de las CTC, que las discriminen de
mama hasta estadios tardos. En los pases en vas las clulas leucocitarias contaminantes.
de desarrollo el diagnstico del cncer de mama se
realiza en estadios 2 y 3 que se caracterizan por alta
concentracin tanto de clulas tumorales circulantes En estudios previos se ha demostrado que las
como de clulas tumorales diseminantes. protenas de enriquecimiento inmunomagntico

50
Morn Mendoza E y col. Clulas tumorales circulantes en cncer de mama

utilizadas en las pruebas de deteccin de CTC 8. Alix-Panabires C, Riethdorf S, Pantel K. Circulating Tumor
Cells and Bone Marrow Micrometastasis. Clin Cancer Res
(CellSearch), basada en la expresin de EpCAM, 2008;14:501321.
arrojan falsos negativos ya que sta no se expre- 9. Ross JS, Slodkowska EA. Circulating and Disseminated
sa en todos los subtipos de cncer de mama.21 Tumor Cells in the Management of Breast Cancer. AJCP
Sin embargo, al utilizar la protena CD146 se 2009;132:23745.
aumenta la sensibilidad para la deteccin de 10. Hou J-M, Krebs M, Ward T, Morris K, Sloane R, Blackhall
F, et al. Circulating Tumor Cells, Enumeration and Beyond.
CTC negativas a EpCAM.22 Este hecho es comn Cancers 2010;2:123650.
a una gran cantidad de tumores cancergenos, 11. How does the CELLSEARCH CTC Test work? Disponible
por lo que se hace indispensable contar con en: https://www.cellsearchctc.com/about-cellsearch/
un conjunto especfico de biomarcadores que how-cellsearch-ctc-test-works
identifiquen a cada tipo de cncer. 12. Sieuwerts AM, Kraan J, Bolt J, et al. Antiepithelial cell
adhesion molecule antibodies and the detection of cir-
culating normal-like breast tumor cells. J Natl Cancer Inst
En el futuro la correcta purificacin y aislamiento 2009;101:61-66.
de las CTC permitir desarrollar los tratamientos 13. Clinical Studies. Disponible en: http://www.adna-
anti-microARNs y tenerlos disponibles para su gen.com/cfscripts/main_technology_clinical_studies.
cfm?auswahl=01.25.20
uso teraputico en el cncer de mama. Es muy
14. Dotan E, Cohen SJ, Alpaugh KR, Meropol NJ. Circulating
probable que algunos de estos microARNs tu- Tumor Cells: Evolving Evidence and Future Challenges. The
morales sean detectables en la circulacin, lo Oncologist 2009;14:107082.
cual podra simplificar y establecer las pruebas 15. Ebeed SA, El-Moneim A, A N, Saad A, Zaher ER, Yassin OG,
de frmacos encaminados a suprimir o a activar et al. Diagnostic and prognostic value of circulating tumor
cells in female breast cancer patients. Alexandria Journal
la maquinaria mirnmica con finalidad farma-
of Medicine 2012;48:197206.
coteraputica.
16. Tanaka F, Yoneda K, Kondo N, Hashimoto M, Takuwa T,
Matsumoto S, et al. Circulating Tumor Cell as a Diag-
REFERENCIAS nostic Marker in Primary Lung Cancer. Clin Cancer Res
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17. Nol F, Munzone E, Zorzino L, Minchella I, Salvatici M,
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4. Circulating Tumor Cells for Cancer Diagnosis and Prognosis from prognostic stratification to modification of the staging
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nosis. Disponible en: http://cancer.scripps.edu/research. 20 Riethdorf S, Fritsche H, Mller V, Rau T, Schindlbeck C,
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7. Kim SI, Jung H. Circulating Tumor Cells: Detection Methods 22. Ren C, Han C, Wang D, Zhao X, Jin G, Shen H. Detection
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of Breast Cancer 2010;13:125. metastatic tumor marker. Exp Ther Med 2011;2:38591.

51
Artculo de revisin
Rev Esp Md Quir 2014;19:52-61.

Mara del Roco Thompson Bonilla1


Diagnstico molecular de sepsis Guillermina Rosas Sandoval2
Manuel Lara Lozano3
polimicrobiana en pacientes Jos Luis Merino Garca4
Hayde Nallely Moreno Sandoval5
internados en la unidad de cuidados Esmeralda Morn Mendoza6
Rodrguez Gallegos Jorge7
intensivos Gabina Caldern Rosete8
Sergio Israel Rangel Guerrero9
Juana Salazar Salinas10
Ricardo Nez Ceballos11
RESUMEN Juan Antonio Gonzlez Barrios12
1-2-12
Doctor en Ciencias
Los casos de sepsis siguen causando altas morbilidad y mortalidad en 3-5-8
Maestro en Ciencias
pacientes de las unidades de cuidados intensivos, ello ha provocado el 4-10
Qumico
uso temprano y emprico de antibiticos de amplio espectro que ha con- 11
Epidemilogo
llevado a la seleccin de cepas multirresistentes, a la descompensacin 6-7-9
Pasante de la carrera de Qumica
de la flora comensal en la persona y al aumento de complicaciones que
pueden culminar en la muerte del paciente. El desarrollo de tcnicas 1-2-3-4-5-12
Laboratorio de Medicina Genmica, Hospital
moleculares y su incursin paulatina a los hospitales brinda una alter- Regional 1 de Octubre.
nativa diagnstica rpida, sensible y especfica para identificar al agente
2
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad
Anhuac.
causal, determinar la sensibilidad o resistencia a los antimicrobianos y 6-7
Facultad de Estudios Superiores-Zaragoza, UNAM.
discriminar efectivamente la flora contaminante. En el presente trabajo 8
Departamento de Fisiologa, Facultad de Medicina
se exponen los resultados de muestras remitidas por el Departamento UNAM.
de Epidemiologa al laboratorio de Medicina Genmica para integrar el 9
Facultad de Qumica, UNAM.
diagnstico de un probable cuadro de sepsis en un perodo compren- 5
Laboratorio de Virologa, Unidad de Investigacin
dido entre mayo de 2012 a septiembre de 2013, donde se recibieron Mdica en Inmunologa, Hospital de Pediatra,
un total de 25 muestras (18 adultos y 7 neonatos) y los resultados se CMN SXXI.
obtuvieron en 72 horas. El 80% de las muestras presentaron infecciones
10
Jefatura de Servicios de Vigilancia y Control Epi-
polimicrobianas y el Stenotrophomonas maltophilia fue el principal demiolgico.
11
Depto. De Vigilancia y Control Epidemiolgico,
agente identificado, incluso en cuatro de los casos estuvo presente Direccin Mdica, ISSSTE.
como el nico microorganismo en la muestra.
Palabras clave: sepsis, diagnstico molecular, unidad de cuidados
intensivos

Recibido: octubre 2013


Aceptado: enero 2014
Molecular diagnosis of polymicrobial
Correspondencia
sepsis in patients in intensive care unit Dr. Juan Antonio Gonzlez Barrios
Hospital Regional 1o de Octubre
Avenida IPN No. 1669
ABSTRACT Colonia Magdalena de las Salinas
CP 07760 Mxico D.F.
Sepsis continue to cause high morbidity and mortality in intensive Tel: 01 (55) 51415300 Ext. 16605
care unit patients, this have promoted an early and empirical use of jantgonzalez@issste.gob.mx
wide spectrum antibiotics which has selected multi-resistant strains,
unbalanced normal microflora from patient and increased illness Este artculo debe citarse como
complications which could lead to death. Development of molecular Thompson Bonilla MR, Rosas Sandoval G, Lara
techniques and their gradual incursion to hospitals bring a fast, sensitive Lozano M, Merino Garca JL, Moreno Sandoval HN,
and specific alternative diagnostic test to identify the causal agent of Morn Mendoza E y col. Diagnstico molecular de
sepsis, determine sensitivity or resistance of antimicrobial drugs and ef- sepsis polimicrobiana en pacientes internados en
fectively discriminate contaminating flora. This paper presents the results la unidad de cuidados intensivos. Rev Esp Med Quir
of samples sent by the Department of Epidemiology at the Genomic 2014;19:52-61.

52 www.nietoeditores.com.mx
Thompson Bonilla MR y col. Diagnstico molecular de sepsis polimicrobiana

Medicine Laboratory to integrate a likely picture of sepsis diagnostic


in a period between May, 2012 to September 2013, where a total of
25 samples were received (18 adults and 7 infants) and results were
obtained within 72 hours. 80% of samples were polymicrobial infections
and Stenotrophomonas maltophilia was the main agent identified, even
for four of the cases it was detected as a single organism in the sample.
Key words: sepsis, molecular diagnostics, intensive care units.

El sndrome de respuesta inflamatoria sistmi- pulmonar del paciente en las primeras 6 horas;
ca (SRIS) es la respuesta del ser humano a las y 4) determinar la fuente del proceso infeccioso
agresiones severas derivadas de un proceso (evaluacin clnica y radiolgica) del paciente;
biolgico; provoca fiebre (>38C) o hipotermia sin embargo, hay variantes en la definicin del
(< 36 C) acompaadas de taquicardia (> 80 cuadro sptico que afectan su seguimiento.7,8
latidos/minuto), taquipnea (>20 respiraciones/
minuto) o hipocapnia (PaCO2 32mmHg); leuco- La sepsis puede ocurrir a cualquier edad, aun-
citosis (>12,000 leucocitos/mm3) o leucopenia que las personas en los extremos de la vida son
(<4,000 leucocitos/mm3) y ms de 10% de las ms susceptibles. El riesgo aumenta si el
clulas banda.1 Si adems esta respuesta se aso- paciente presenta alguna afeccin oncohema-
cia con una infeccin se habla de sepsis.2 Los tolgica, prematurez o infecciones causadas
cuadros spticos son dinmicos, tanto a escala por complicaciones quirrgicas, dispositivos
celular como molecular, se manifiestan como intravasculares contaminados, bacteriemias en
una red de respuestas genmicas, protemicas las regiones abdominal, pulmonar o urinaria,
y metabolmicas del paciente, de la microflora entre otras.5,6,9 La persona que sobrevive a la
ya existente y del agente patgeno.3-5 El paciente enfermedad generalmente tiene una calidad
con sepsis generalmente desarrolla el sndrome de vida pobre.4 La incidencia anual de sepsis
de disfuncin mltiple de rganos (SDMO), tam- se ha estimado en 13 millones de pacientes,
bin conocida como falla orgnica mltiple, los de estos 30% morir (4 millones de decesos) y
sitios ms frecuentes de infeccin son los pulmo- esto constituye un nmero mayor de muertes a
nes (33-40%), la regin abdominal (30-47%%), las causadas por cnceres de colon y de mama,
el tracto urinario (7-10%), los tejidos blandos (5- sndrome de inmunodeficiencia adquirida o la
8%), el neurolgico y el osteoarticular (5 %).3,4,6 combinacin de las stos.6,8,10 Las salas de emer-
Una de las guas disponibles para el manejo de gencia y las Unidades de Cuidados Intensivos
la sepsis severa y choque sptico incluye las (UCI) enfrentan diariamente casos de sepsis que
siguientes recomendaciones: 1) Administracin representan, en promedio, 30% de los ingresos
temprana de terapia con antibiticos de amplio hospitalarios totales, proporcin que la clasifi-
espectro emprica (a 1 h de haber realizado el ca como epidemia. No obstante, los reportes
diagnstico clnico); 2) toma de una muestra de oficiales rara vez reconocen a la sepsis como el
sangre para cultivo y, de ser posible, cultivos de padecimiento principal que afecta al paciente,
los sitios relevantes antes de iniciar la terapia con particularmente al neonato.6,11,12 La tasa de casos
antibiticos; 3) adecuada reanimacin cardio- de sepsis neonatal en Mxico y otros pases en

53
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

vas de desarrollo se ha estimado en 4 a 30 por o multirresistentes; eso incrementa los efectos


cada 1,000, con una letalidad entre 9.5 y 30%; colaterales y eleva los costos. Las variaciones en
se estima que un mexicano muere por sepsis las cepas microbianas reportadas dependen de la
cada 2.6 horas.6,12-14 edad del paciente, del origen de la persona, del
tipo de muestra, de los procedimientos mdico-
En Estados Unidos se calcula el costo entre quirrgicos, de los perodos de hospitalizacin e
20 y 50 mil dlares por paciente con sepsis, incluso se han detectado microorganismos de la
con un costo anualizado general de 17 mil flora normal que en un microambiente diferente
millones de dlares. En China el costo de la presentan un fenotipo patolgico.12,17-20
atencin hospitalaria es de 11,390 dlares por
enfermo y en Mxico el 87% de los pacientes El procedimiento de eleccin para el diagnstico
que cursa con sepsis se atiende en instituciones del agente causal de la sepsis es el hemocultivo,
pblicas y el costo aproximado por paciente es se aslan l o los patgenos y se identifican por
de 600,000 pesos mexicanos. Generalmente, pruebas bioqumicas rutinarias; adicionalmente
esta enfermedad ocasiona estancias hospitala- se realizan antibiogramas para determinar las
rias prolongadas, gastos elevados de atencin caractersticas de sensibilidad o resistencia a
y frecuentemente culmina con la muerte del los antibiticos.8 Las limitaciones de esta prueba
paciente.6,7,10,15 son: la cantidad mnima de muestra requerida
para asegurar la deteccin del microorganismos
Uno de los principales problemas en los casos en un cultivo positivo, especialmente cuando se
de sepsis es la identificacin temprana del agente trata de neonatos; la carga bacteriana necesaria
causal para tratar especficamente al paciente y para evidenciar crecimiento en el cultivo; el
con ello evitar el uso indiscriminado de antimi- enmascaramiento del crecimiento cuando el pa-
crobianos, que provocan la seleccin de cepas ciente recibi tratamiento antimicrobiano previo
resistentes y la destruccin de la flora normal a la toma de la muestra; la dificultad para ase-
del paciente.16 Los agentes microbiolgicos co- gurar el verdadero agente causal cuando existen
mnmente aislados son bacterias grampositivas infecciones polimicrobianas; los falsos negativos
como Staphylococcus aureus, Staphylococcus cuando la muestra contiene microorganismos
epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Strep- fastidiosos de crecimiento lento o requerimien-
tococcus pyogenes; bacterias gramnegativas tos especiales de crecimiento y el crecimiento
como Klebsiella sp, Pseudomonas sp, Escherichia de microorganismos contaminantes cuando la
coli, Salmonella sp, Proteus sp, Acinetobacter sp, asepsia previa a la toma de la muestra fue de-
Enterococcus sp; Listeria, bacterias anaerobias ficiente. Un hemocultivo es declarado negativo
estrictas; hongos como Candida spp; parsitos hasta despus de cinco das de incubacin, lo
como Plasmodium falciparum y virus como que promueve el uso anticipado de antibiticos
herpes simple, herpes zster, citomegalovirus, de amplio espectro con la consecuente seleccin
enterovirus, dengue e infecciones causadas por de cepas resistentes, aumento de das de hospita-
agentes mltiples.3,6,7,12,14 La tasa de mortalidad lizacin de los pacientes y la falta de tratamiento
se incrementa cuando existen infecciones poli- especfico provoca el incremento de la tasa de
microbianas o cuando la carga microbiana es mortalidad.3,12,20-23
alta.3 En los ltimos aos los enfermos han tenido
un cambio en el perfil epidemiolgico de las Las tcnicas de deteccin microbiana actuales
infecciones dentro de las UCI, cuyas infecciones han evolucionado para ofrecer la identificacin
son graves y causadas por grmenes oportunistas microbiana de forma rpida y confiable; hoy en

54
Thompson Bonilla MR y col. Diagnstico molecular de sepsis polimicrobiana

da las pruebas que existen para el diagnstico de monta un nuevo protocolo a causa de su sensi-
sepsis son hemocultivos, el sistema VITEK, FISH, bilidad, la posibilidad de detectar contaminantes
PCR, microarreglos, espectrometra de masas, es muy alta y las variantes genmicas en la
pirosecuenciacin, entre otras, y su adaptacin misma especie causan falsos negativos.5,20,27,35-39
al diagnstico de rutina depende principalmente A la fecha existen diferentes pruebas molecu-
de los costos, la capacitacin del personal, la lares comerciales como SeptiFast-LightCycler,
especificidad y sensibilidad de las tcnicas.24-27 SepsiTest-Molzym, VYOO, SIRS-LAB, Magic-
Algunas tcnicas moleculares requieren del plex y Sepsis Real-time. Cada prueba maneja
aislamiento previo del agente causal, pero poco un panel diferente de microorganismos donde
a poco se realizan a partir de la muestra direc- se incluyen los agentes comunes causantes de
ta.28,29 La primera prueba molecular aprobada sepsis, la especificidad y sensibilidad dependen
por la Food and Drug Administration (FDA) fue primordialmente del diseo de sondas y su sis-
Gen-Probe, en 1986, para identificar Legionella tema de deteccin; se reporta una especificidad
de un cultivo bacteriano; posteriormente se entre 80-99% y 5% de falsos negativos.22,26-29,40-44
aprob AMPLICOR CT para la deteccin de Debido a la heterogeneidad microbiolgica en
C.trachomatis directamente de la muestra.30 La una muestra de sangre de un paciente con sepsis
reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) es y a la posibilidad de contaminaciones durante
la representante de las tcnicas moleculares, se la toma de muestra, este estudio busca detectar
caracteriza por ser una prueba rpida, verstil objetivamente al agente causal con ayuda de
con sus versiones de punto final, cuantitativa y la determinacin del ciclo umbral (Ct) en una
mltiple, sensible (detecta de 3 a 10 unidades reaccin en cadena de la polimerasa cuantitativa
formadoras de colonia [UFC] por mililitro, 3 a 10 mltiple comercial.
veces mayor que el hemocultivo), detecta tanto
el material gentico que proviene de organismos MATERIAL Y MTODOS
vivos como de restos celulares, existen versiones
manual y automatizada y determina al mismo Las muestras de sangre-EDTA de pacientes con
tiempo la resistencia a los antimicrobianos. El diagnstico clnico de sepsis, internados en la
riesgo de infeccin disminuye porque se trabaja unidad de cuidados intensivos (UCI) del Hospi-
slo con el material gentico del agente causal tal Regional 1 de Octubre, fueron remitidas al
y se est convirtiendo en el mtodo de eleccin laboratorio de Medicina Genmica; todas las
para identificar organismos fastidiosos como Bar- solicitudes para diagnstico molecular incluye-
tonella, Bacteroides, Bergeyella, Chlamydophila, ron el estudio epidemiolgico correspondiente y
Clostridium, Coxiella, Francisella, Fusobacterium, fueron avaladas por el Servicio de Epidemiologa
Legionella, Leptotrichia/Sneathia, Mycoplasma, del mismo hospital.
Nocardia, Peptostreptococcus, Rickettsia, Tro-
pheryma, Ureaplasma, virus y hongos.8,22,31-34 Se extrajo el ADN de 5mL de sangre total con
Las limitaciones de los mtodos moleculares EDTA usando RTP Pathogen kit de Invitek (Invi-
dependen principalmente del panel de microor- tek 1040500300, Alemania) y se procedi de
ganismos incluidos en las pruebas de deteccin, la siguiente manera: la muestra se centrifug
el mtodo de extraccin del material gentico, la a 3500rpm durante 15 minutos, se colect la
presencia de inhibidores que afecten la reaccin capa leucocitaria, las clulas se resuspendieron
en cadena de la polimerasa, el costo (aproxima- en 800L de amortiguador de resuspensin y
damente $5,000 pesos mexicanos por prueba), se dividieron en dos tubos. Un tubo se etiquet
que requiere validacin exhaustiva cuanto se como bacterias grampositivas/drogorresistencia y

55
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

se incub secuencialmente a 37, 65 y 95C por colonizaciones microbianas o ADNemias; slo


10 minutos; el segundo tubo se etiquet como se consideran como los agentes causales de la
bacterias gramnegativas/hongos y se le incub a patologa cuando el Ct es mayor de11.
65 y 95C, secuencialmente, por diez minutos.
Posteriormente, a cada extracto celular se le RESULTADOS
adicionaron 400L de la solucin de unin, se
homogeniz la mezcla y cada una se transfiri a Durante el perodo entre mayo de 2012 y sep-
una columna (Spin Filter), se incub durante un tiembre de 2013 se atendieron 25 solicitudes
minuto a temperatura ambiente, se centrifug a en el laboratorio de Medicina Genmica para
10,000rpm durante un minuto, se adicionaron realizar el diagnstico molecular y determinar el
500L del amortiguador de lavado R1, se incub agente causal de sepsis en pacientes en los que
por un minuto y se centrifug a 10,000rpm du- existe sospecha clnica; dicho diagnstico lo es-
rante un minuto, posteriormente se adicionaron tableci la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
700L de buffer de lavado R2, se incub por del Hospital Regional 1 de Octubre del ISSSTE.
un minuto y se centrifug a 10,000rpm durante Se analizaron muestras de sangre total con an-
un minuto, despus se centrifug nuevamente a ticoagulante recin obtenidas de 18 pacientes
12,000rpm durante cuatro minutos. La columna adultos y 7 pacientes neonatos; se aisl el ADN
se coloc ahora sobre un tubo Eppendorff estril, metagenmico, en cinco casos se identific a
se adicionaron 60L de amortiguador de elucin un solo microorganismo como agente causal de
precalentado a 80C, se incub por un minuto y sepsis (Stenotrophomonas maltophilia en cuatro
se centrifug a 10,000rpm durante un minuto. y Enterococcus gallinarum en uno de los cinco
casos) (Cuadro1). En el resto de las muestras
Mediante una prueba cuantitativa e in vitro fueron determinadas infecciones polimicro-
usando el sistema Magicplex Sepsis Real-time bianas y el mayor nmero de microorganismos
(Seegene Inc, Corea) basada en la tcnica de observados fue de diez en dos pacientes feme-
amplificacin de ADN por la reaccin en cadena ninas, seguido de nueve microorganismos en un
de la polimerasa (PCR) en un sistema mltiple paciente masculino, y ocho en dos pacientes,
acoplada a una PCR cuantitativa que detect el un neonato y un paciente femenino (Figura1).
ADN especfico usando oligonucletidos duales
(DPO) se monitore el producto amplificado a Tambin se detectaron los genes que confieren
travs del incremento en la intensidad de fluo- resistencia a vancomicina (vanA y vanB) y a
rescencia. Este sistema permiti detectar hasta 91 meticilina (mecA); estos marcadores estuvieron
agentes patgenos causantes de sepsis y 3 marca- ausentes en 17 muestras que detectaron el gen
dores principales de resistencia en este grupo de vanA slo en dos pacientes neonatos y un adulto
microorganismos y los ensayos se cotejaron con masculino, el gen van B slo en un paciente
los controles positivos incluidos. Un resultado adulto masculino, los genes vanA y vanB en
positivo correspondi a las pruebas con valores un paciente neonato (Cuadro2). En todas las
de Ct 15, a excepcin de S.epidermidis, S.hae- muestras donde se encontraron genes de resis-
molyticus y S.aureus donde el valor de Ct debe tencia antimicrobiana se identific ms de un
ser 10. Con base en el Ct se puede conocer microorganismos (Ct 15) (Cuadro3).
si la amplificacin del fragmento de ADN que
identifica a un microorganismo corresponde a Todos los resultados obtenidos fueron enviados al
un contaminante de la muestra; esto es, si el Ct servicio de epidemiologa del hospital en un mxi-
es >14; cuando el Ct es >12 y <14 se trata de mo de 72 horas despus de recibida la muestra.

56
Thompson Bonilla MR y col. Diagnstico molecular de sepsis polimicrobiana

Cuadro 1. Perfil microbiolgico detectado por reaccin en cadena de la polimerasa cuantitativa en muestras de sangre total
de pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Regional 1 de Octubre

Bacteria Neonatos Adultos Hongos Neonatos Adultos


Mujeres Hombres Mujeres Hombres

Acinetobacter baumanii 0 1 0 Aspergillus fumigatus 0 3 1


Bacteroides fragilis 0 1 1 Candida albicans 0 1 1
Enterobacter aerogenes 1 1 0 Candida krusei 2 4 4
Enterobacter cloacae 0 3 3 Candida parapsilosis 4 4 3
Enterococcus faecalis 3 2 2
Enterococcus faecium 2 1 2
Enterococcus gallinarum 2 4 6 (1)*
Klebsiella oxytoca 1 2 2
Klebsiella pneumoniae 0 3 2
Proteus mirabilis 1 0 0
Pseudomonas aeruginosa 0 2 1
Salmonella typhi 2 3 0
Serratia marcescens 2 0 1
Staphylococcus epidermidis 2 0 1
Stenotrophomonas maltophilia 5 (1)* 4 (1)* 9 (2)*
Streptococcus agalactiae 3 1 1
Streptococcus pneumoniae 1 1 0
Streptococcus pyogenes 0 1 2

* Dentro del parntesis se indica el nmero de casos con un slo microorganismo en la muestra.

DISCUSIN teccin. El manejo de una reaccin en cadena


de la polimerasa cuantitativa (qPCR) es relativa-
La urgencia de atender oportunamente al mente sencilla y los programas incluidos en las
paciente que cursa con un cuadro sptico ha pro- pruebas facilitan la identificacin de los agentes
movido el tratamiento emprico con antibiticos causales; lo importante es la interpretacin de los
de amplio espectro, incluso por tiempos prolon- resultados expresados en los equipos mediante
gados; esto ha provocado una mayor presin de grficas de amplificacin en tiempo real. Cmo
seleccin en cepas microbianas resistentes, la se asigna el principal agente causal y cmo se
destruccin de la flora microbiana normal, apa- distingue un contaminante de un agente causal
ricin de complicaciones, prolongacin de das real? Una ventaja de la qPCR es precisamente
de hospitalizacin y la muerte del paciente.45 Por que calcula la carga bacteriana en la muestra de
lo tanto, las pruebas moleculares son una alter- cada uno de los microorganismos identificados
nativa confiable y rpida para la identificacin y es a travs de los Ct obtenidos como se puede
de microorganismos presentes en la sangre, as conocer la concentracin de microorganismos
como para la deteccin de genes que confieren en la muestra. Se ha establecido en la prueba
resistencia antes de la confirmacin bacterio- comercial Magicplex Sepsis Real-time que
lgica por cultivo. En el caso de neonatos, una un valor 15 es un agente real (10 si se trata
limitante significativa para la identificacin de de S.epidermidis, S.haemolyticus o S.Aureus,
agentes patgenos es el volumen de la muestra, principales contaminantes de la piel). Si se re-
la alta sensibilidad de las pruebas moleculares quieren de ms de 15 ciclos de amplificacin
(3-10 UFC/mL) aumenta la posibilidad de de- para evidenciar a un microorganismo entonces

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Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

de la incubacin, posteriormente se incuba por


5 Bacterias gramnegativas (+) 24-48 horas y se determina nuevamente la con-
Bacterias grampositivas (-) centracin de ADN; si existe un incremento en
Nmero de muestras

4 Hongos
la concentracin es indicativo de un organismo
3 vivo. Esta estrategia puede tambin evaluar la
eficacia del tratamiento en el paciente. El comn
2
denominador que se encontr en los pacientes
1 con la mayor diversidad microbiana identificada
fue la complicacin del curso clnico. El caso
0
N M H N M H N M H N M H 2 presentado en el cuadro 1 es un neonato
que desarroll enterocolitis necrosante, con la
1 2-5 6-9 10
integridad de la mucosa afectada, la constante
Nmero de patgenos identificados
cateterizacin del paciente y el aumento en los
das de estancia hospitalaria, se aumentaron
Figura 1. Composicin microbiolgica identificada las infecciones intrahospitalarias y desarrollo
en los casos de sepsis analizados. Las muestras se de oportunistas; lo mismo ocurri con las dos
han distribuido en el eje de las abscisas de acuerdo pacientes femeninas con diez microorganismos
con el nmero de microorganismos determinados identificados, una lleg al hospital con un cuadro
en cuatro bloques: slo un microorganismo; dos a de apendicitis perforada, a causa de esto desa-
cinco microorganismos; seis a nueve microorganis-
rroll un cuadro de peritonitis y sepsis cuando el
mos y diez microorganismos, el nmero mximo de
microorganismos determinados en una muestra. Estos diagnstico molecular se estableci, la paciente
bloques a su vez se han clasificado en funcin de si se encontraba en coagulacin intravascular dise-
provienen de neonatos (N), mujeres adultas (M) u minada en fase de consumo. La tendencia que
hombres adultos (H). Cada barra tiene una distribucin tambin se observ es que a mayor diversidad de
en colores que representa el porcentaje de cada tipo
microorganismos identificados en una muestra,
microbiano identificado en el nmero total de casos.
20 de 25 muestras (80%) resultaron ser afectaciones el porcentaje de microorganismos micolgicos
polimicrobianas y en dos mujeres adultas se determin aument. En cuatro de las muestras estudiadas
el mayor nmero de microorganismos. se identific Stenotrophomonas maltophilia
como nico agente causal, esta bacteria es un
ste es un contaminante de la muestra. Otro microorganismo oportunista gramnegativo ais-
punto relevante es la distincin entre un agente lado de pacientes posquirrgicos o pacientes
infeccioso vivo y una ADNemia; gracias a una inmunocomprometidos, causante de sepsis,
reaccin en cadena de la polimerasa cuantitativa neumona, infecciones del tracto urinario, me-
la respuesta se obtiene en cuestin de horas, ningitis, endocarditis, artritis sptica y peritonitis.
se inocula un hemocultivo con la muestra y se Poco a poco se le identifica como un microor-
determina la concentracin de ADN al inicio ganismo nosocomial emergente y asociado al

Cuadro 2. Frecuencia de resistencia a vancomicina en Enterococcus causales de sepsis. Se analizan los genes VanA y VanB,
como marcadores de resistencia a vancomicina

Resistencia Enterococcus faecium Enterococcus faecalis Enterococcus gallinarium


Tipo de paciente vanA vanB vanA vanB vanA vanB

Neonatos 2 1 3 1 2 1
Adultos Hombres 2 0 1 0 0 0
Mujeres 0 0 0 0 0 0

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Thompson Bonilla MR y col. Diagnstico molecular de sepsis polimicrobiana

Cuadro 3. Composicin microbiana en las muestras de los pacientes que presentaron identificacin polimicrobiana positiva

Caso 1: Neonato Caso 2: Neonato Caso 3: Adulto (Masc.) Caso 4: Adulto (Masc.) Caso 5: Neonato
Organismos Ct* Organismos Ct* Organismos Ct* Organismos Ct* Organismos Ct*

Candida 10.96 Enterococcus 9.33 Stenotropho- 5.91 Enterococcus 11.15 Enterococcus 9.49
krusei gallinarum monas malto- faecium gallinarum
philia
Staphylococcus 11.60 Staphylococcus 9.95 Enterococcus 11.17 Stenotropho- 11.16 Candida parap- 11.59
agalactiae epidermidis faecium monas malto- silosis
philia
Candida parap- 12.10 Stenotropho- 10.17 Streptococcus 11.85 Serratia 14.20 Staphylococcus 11.64
silosis monas malto- agalactiae marcencens agalactiae
philia
Klebsiella 14.13 Streptococcus 11.09 Enterococcus 13.69 Candida 11.69
oxytoca agalactiae faecaelis krusei
Enterococcus 14.42 Candida 11.20 Streptococcus 14.66 Enterococcus 13.15
faecalis parapsilosis pyogenes faecalis
Enterobacter 14.83 Enterococcus 12.27 Enterococcus 13.45
aerogenes faecium faecium
Enterococcus 13.01
faecaelis
Streptococcus 14.72
pneumoniae

* Ct: nmero de ciclos requeridos para que en una reaccin en cadena de la polimerasa se detecte la seal fluorescente; sta
es inversamente proporcional a la cantidad del blanco (fragmento gnico) en la muestra, por lo que todos los organismos
que requieren de 1-11 ciclos se consideran como los agentes causales de la sepsis, mientras que los que requieren de 12-
13 ciclos en la identificacin se consideran ADNemias; los que amplifican de 14-15 ciclos son considerados como agentes
contaminantes de las muestras.

incremento de morbilidad y mortalidad de los Agradecimientos


pacientes en las UCI.46-51 Se espera que el nme-
ro de microorganismos de los que no se conoce Agradecemos al Dr. Rafael Castillo Arriaga,
su patogenicidad en humanos incremente a Director Mdico del ISSSTE, y a la Dra. Mar-
medida que se extienda el uso de las tcnicas garita Blanco Cornejo, Directora de Vigilancia
moleculares con paneles ms amplios, lo que Epidemiolgica del ISSSTE, por su confianza
implica reflexionar sobre el papel individual de para que el Laboratorio de Medicina Genmica
los microorganismos aislados en una infeccin del Hospital Regional 1 de Octubre instaurara
polimicrobiana y en los mecanismos de patoge- las tcnicas de biologa molecular para el diag-
nicidad y virulencia de cada uno de ellos durante nstico molecular de sepsis, as como por la
el desarrollo de un cuadro sptico. Evidente- gestin realizada para la obtencin de recursos
mente las pruebas moleculares son herramientas financieros para tal fin.
que estn transformando el diagnstico en las
instituciones de salud, especialmente si se in- REFERENCIAS
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61
Artculo de revisin
Rev Esp Md Quir 2014;19:62-68.

Julio Csar Villaseor Moreno1


Dolor de miembro fantasma: Vctor Hugo Escobar Reyes2
ngel Oscar Snchez Ortiz3
fisiopatologa y tratamiento Ivn Jos Quintero Gmez4
1,2
Mdico Residente Servicio Medicina Fsica y
Rehabilitacin.
RESUMEN 3
Titular del Curso de Medicina Fsica y Rehabilitacin.
4
Encargado Jefatura del Servicio Medicina Fsica
El dolor del miembro fantasma es una complicacin frecuente despus y Rehabilitacin Hospital Regional 1 de Octubre,
de la amputacin de un miembro, su fisiopatologa es compleja e ISSSTE, Mxico, DF.
incluye cambios en el nervio perifrico, los ganglios de la raz dorsal,
la mdula espinal y la corteza cerebral. Consideramos que el equipo
multidisciplinario que trata a los pacientes con amputacin debe tener
los conocimientos bsicos para el tratamiento de esta complicacin.
Aunque existen varios tratamientos, slo unos pocos tienen estudios de
buena calidad para apoyar su uso. Se presenta una breve revisin de
la fisiopatologa, as como algunos de los tratamientos que se utilizan
en el tratamiento.
Palabra clave: miembro fantasma.

Recibido: octubre 2013


Phantom limb pain: pathophysiology and Aceptado: enero 2014
treatment Correspondencia
Dr. Julio Csar Villaseor Moreno
Hospital Regional 1o de Octubre
ABSTRACT Avenida IPN No. 1669, Colonia Magdalena de las
Salinas
Phantom limb pain is a common complication after amputation of a
CP 07760, Mxico, D.F.
limb, its pathophysiology is complex and includes changes in the pe-
Tel: 01 (55) 51415300 Ext. 16605
ripheral nerve, the dorsal root ganglia, spinal cord and cerebral cortex.
morfeopc1@hotmail.com
We consider that the multidisciplinary team that treats patients with
amputation should have the basic knowledge for the treatment of this
Este artculo debe citarse como
complication. Although there are several treatments, just a few have
Villaseor Moreno JC, Escobar Reyes VH, Snchez
good quality studies to support its use. We present a brief review of the
Ortiz AO, Quintero Gmez IJ. Dolor de miembro
pathophysiology as well as some of the treatments used in their manage.
fantasma: fisiopatologa y tratamiento. Rev Esp Med
Keyword: Phantom limb. Quir 2014;19:62-68.

62 www.nietoeditores.com.mx
Villaseor Moreno JC y col. Dolor de miembro fantasma

El manejo del paciente amputado es complejo. Definicin de dolor fantasma


Despus de la intervencin quirrgica abarca
la evaluacin posoperatoria, la educacin del Es fundamental distinguir los distintos tipos de
paciente, el programa de terapia preprotsico, dolor que puede tener el paciente amputado.
los cuidados de la herida, el manejo del dolor, Dolor en el miembro residual, es aquel que se
los cuidados del miembro no amputado, la origina en el segmento no amputado, puede ser
valoracin cardiovascular de los requerimien- ocasionado por dolor propio de la ciruga, dolor
tos energticos para el uso de la prtesis, el similar al dolor regional complejo, neuroma,
diseo y los componentes de la prtesis, el infecciones, complicaciones vasculares, dolor
entrenamiento protsico y las complicaciones muscular, etc. Sensacin fantasma es la percep-
del uso de la prtesis.1 El dolor del miembro cin no dolorosa del segmento amputado. El
fantasma es una complicacin frecuente en los dolor fantasma (DF) es la percepcin dolorosa
pacientes amputados. Brindamos una revisin que se origina en el rea correspondiente al seg-
sobre la fisiopatologa y el tratamiento de esta mento amputado y que se genera despus de una
afeccin. amputacin. El diagnostico de DF debe excluir
la presencia de dolor en el miembro residual y
Amputacin proviene del latn amputre y la sensacin fantasma, el tratamiento de estas
significa cortar y separar, enteramente del entidades es diferente.6-9
cuerpo, un miembro o una porcin de l. 2
En Estados Unidos se realizan 185,000 am- Sntomas asociados con el dolor fantasma
putaciones de miembros plvicos o torcicos
cada ao; 82% corresponden a enfermedades El DF ha sido descrito como sensacin de hor-
vasculares, a traumatismos 16.4%, cncer migueo, alfileres, agujas; punzante, con ardor,
0.9% y anomalas congnitas 0.8%.3 En nues- opresin, descarga elctrica, calambres, tritu-
tro pas los datos estadsticos son escasos, racin, picazn, dolor similar al descrito antes
en un ao se amputan 75 mil extremidades de la amputacin, con una intensidad entre
inferiores y de estas 70% son ocasionadas 2.7 y 7.7 en la escala visual anloga (EVA) de
por infecciones en pacientes diabticos. 4 El 10cm.10 Su localizacin ms frecuente es en las
dolor en el miembro fantasma es una com- partes distales, dedos y palmas en extremidades
plicacin frecuente posterior a la amputacin superiores, planta, empeine y tobillo en las ex-
de una extremidad. El 95% de los pacientes tremidades inferiores.11 La presentacin clnica
amputados reportan experimentar dolor en del paciente con DF es variada, esta presentacin
las primeras semanas posteriores a la ampu- heterognea en los sntomas puede estar asocia-
tacin, el dolor en el miembro fantasma se da con los distintos mecanismos productores
presenta hasta en 79.9% de estos pacientes, de esta enfermedad. El 84% de los pacientes
una gran proporcin reportan un dolor de amputados con DF lo reporta durante un da
intensidad severa, incluso despus de un ao por semana, con una duracin de 6 a 10 horas
de la amputacin.3 El 18% de los pacientes al da, con una intensidad de 3 a 8 en EVA.12 En
con dolor en el miembro fantasma refieren 49 a 63% de los pacientes amputados aparece
no poder participar en actividades laborales, un fenmeno descrito como telescpico.13 En
33.5% reportan interferir con su capacidad de el fenmeno telescpico la porcin proximal
trabajo, 82% con trastornos del sueo, 45% del miembro fantasma se percibe como faltante
en sus actividades de la vida diaria.5 o encogida, por lo que la porcin ms distal del

63
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

miembro fantasma se percibe como flotando su vez conexiones con neuronas aledaas en la
cerca o dentro del mun.14 Se ha propuesto que medula espinal, con un aumento en los niveles
el fenmeno telescpico se origina por la ma- de sustancia P y bradicininas que generan un
yor representacin cortical del segmento distal fenmeno de aumento de la sealizacin de
en relacin a los segmentos ms proximales.15 los estmulos en la medula espinal, as como
El fenmeno telescpico est relacionado con hiperexicitabilidad, todo esto es descrito como
una mayor presencia de dolor en el miembro el fenmeno de sensibilizacin central.16
fantasma.14
Corteza cerebral
Mecanismos productores de dolor fantasma
Los cambios en la representacin de la corteza
No existe un mecanismo que explique satisfacto- cerebral se han asociado como generadores de
riamente al dolor fantasma, los diversos modelos dolor fantasma (DF).16 El DF se encuentra rela-
explicativos estn basados en alteraciones en los cionado a cambios en la representacin cortical
nervios perifricos, el ganglio de la raz dorsal, de la extremidad amputada, con aparicin del
la medula espinal y la corteza cerebral.16 dolor secundario a la neuroplasticidad en la
zona que perdi las aferencias del segmento
Nervios perifricos y ganglio de la raz dorsal amputado, tanto en la corteza somato sensorial
como en la corteza motora.21,22 La restitucin
El DF es ms frecuente en aquellos pacientes de este patrn de neuroplasticidad se postula
que presentan dolor de larga evolucin.17 Du- como un mecanismo para el tratamiento del
rante una amputacin los nervios perifricos DF.23 El entrenamiento con espejo es una moda-
son lesionados, esto resulta en la disrupcin del lidad teraputica utilizada en el DF y se piensa
patrn normal de impulsos aferentes a la mdula que revierte los cambios en la reorganizacin
espinal seguida de un proceso de prdida de las cortical relacionados con el DF.14 Observar el
aferencias; esto es, la eliminacin o interrupcin movimiento de la propia mano en un espejo
de los impulsos nerviosos sensitivos al destruirse evoca actividad cortical sensitiva y motora en el
o lesionares las fibras nerviosas. Es frecuente la rea de la corteza contralateral a la mano que
formacin de neuromas en el miembro residual, es percibida en el espejo, adems de activacin
se sabe de la participacin de los neuromas en similar en el hemisferio contralateral a la mano
el dolor originado en el miembro residual; por que se est moviendo.24
otro lado, los neuromas tambin podran tener
una participacin importante en el desarrollo Tratamiento del dolor fantasma
de dolor en el miembro fantasma, se cree que
la sobre regulacin de canales de sodio (Na) en Existen diversas modalidades para el tratamiento
el neuroma incrementa la sensibilizacin a los del dolor fantasma pero an no existen guas
estmulos, as como la actividad aferente hacia para el manejo de esta entidad, por lo que su
la corteza cerebral que es interpretada como tratamiento debe ser multidisciplinario e indi-
estmulos del segmento amputado.10,18-20 vidualizado.

Medula espinal Analgesia y anestesia preventiva

Los axones proximales del nervio segmentado El dolor preoperatorio es un factor de riesgo para
ubicado en la medula espinal forman brotes y a el desarrollo de DF.25 La analgesia regional conti-

64
Villaseor Moreno JC y col. Dolor de miembro fantasma

nua preoperatoria se ha utilizado para prevenir el Tramadol y opioides


desarrollo de dolor fantasma aunque su eficacia
an no se determina.26,27 Se han utilizado anes- Los opioides actan sobre receptores centrales
tsicos epidurales, locales, bloqueos regionales, y perifricos modulando la respuesta al dolor
as como bombas de infusin antes, durante y sin afectar las modalidades sensitivas. El uso de
despus del procedimiento de amputacin, en opioides en el manejo del dolor neuroptico es
un intento de bloquear los estmulos dolorosos controvertido; sin embargo, su utilidad en pacien-
procedentes del mun, que generaran cambios tes con DF se apoya en estudios que han arrojado
a nivel central que desarrollaran dolor. En un re- resultados favorables. En una muestra con escasos
porte de caso en un paciente con una amputacin pacientes con DF la aplicacin de sulfato de mor-
por debajo de la rodilla con dolor de miembro fina contra placebo mostr resultados favorables
fantasma, que posteriormente fue intervenido en la disminucin del dolor; en ese mismo estudio
nuevamente requiriendo una nueva amputacin se realizaron estudios de imagen para observar
por arriba de la rodilla, la infusin local sobre fenmenos de reorganizacin cortical, los cua-
el nervio citico de clonidina y bupivacaina les se observaron disminuidos en la muestra de
mediante un catter perineural, disminuy los re- pacientes estudiados.31 El uso de opioides para el
querimientos de medicamento para el manejo del manejo de pacientes con dolor fantasma ha sido
dolor posoperatorio, no se report dolor fantasma reportado por los pacientes como satisfactorio.30
en los 12 meses subsecuentes aunque s hubo El tramadol ha mostrado resultados satisfactorios
dolor en la extremidad antes de ser amputada.28 en el manejo con dolor fantasma.32,33
En un estudio retrospectivo donde se compararon
distintas tcnicas anestsicas como anestesia Antidepresivos
general, anestesia espinal, anestesia epidural
y bloqueos de nervios perifricos, la principal Una dosis promedio de 56mg cada 24 horas de
causa de amputacin fue por enfermedad vas- amitriptilina, en un pequeo estudio no aleato-
cular perifrica; de este grupo los pacientes que rizado, mostr disminucin del dolor.32 En otro
recibieron un bloqueo de nervio perifrico o estudio la administracin de amitriptilina en
anestesia epidural percibieron menos dolor en las dosis progresivas hasta 125mg/da no mostr
semanas subsecuentes. Durante el seguimiento alivio del DF.34 Una revisin sistemtica report
posterior a los 12 meses no hubo diferencias en que el uso de amitriptilina no es efectiva para el
la presentacin de dolor del miembro fantasma manejo del DF.35 Otros antidepresivos han sido
o dolor del miembro residual.29 menos estudiados. Existe un reporte donde el
tratamiento con duloxetina y pregabalina fue
Paracetamol y antiinflamatorios no esteroides efectivo en el manejo del DF.36 Milnacipram
tambin cuenta con un reporte de caso en un
Son el grupo de medicamentos, junto con los paciente con DF refractario al tratamiento con
opioides, ms utilizado en el manejo del DF. Al tramadol.37
observar los posibles mecanismos generadores
de este tipo de dolor no son una opcin que Anticonvulsivos
aparentemente parezca viable. En una encuesta
realizada a un grupo de pacientes amputados Pregabalina y gabapentina son anticonvulsivan-
con dolor fantasma se observa alta frecuencia en tes que inhiben la entrada de calcio a la clula
la prescripcin; sin embargo, sus resultados son inhibiendo la liberacin de neurotransmisores
poco satisfactorios para los pacientes.30 excitadores y la hiperexcitabilidad neuronal se

65
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

encuentra relacionada con el dolor neuropti- nucin en la intensidad del dolor en los pacientes
co.38 En un estudio realizado en 2002 se observ a quienes se les administr calcitonina comparada
una disminucin significativa del dolor, medido con placebo, sin requerir una segunda dosis.45 Pos-
con EVA, comparando gabapentina 2.4g/da teriormente, en 2008, se realiz otro estudio en el
contra placebo al cabo de 6 semanas de trata- que se evaluaron los efectos de la ketamina, con y
miento en una poblacin de pacientes con DF sin calcitonina, en el manejo de pacientes con DF
crnico.39 En dicho estudio no hubo cambios en crnico sin encontrar diferencias significativas.46
el ndice de Barthel ni en la escala de depresin
entre el grupo tratado con gabapentina y el de Antagonistas de los receptores NMDA
placebo. Posteriormente, en el 2012, se realiz
una revisin sistemtica para evaluar la efectivi- Los receptores N-metil-D-aspartato juegan un pa-
dad de la gabapentina en pacientes con DF. En pel importante en la plasticidad sinptica y estn
los estudios incluidos se encontr una diferencia muy relacionados con la facilitacin de procesos
estadsticamente significativa en la disminucin de dolor. Los antagonistas del receptor NMDA,
del dolor al comparar el efecto de la gabapentina como su nombre lo indica, son antagonistas no
contra el placebo; sin embargo, pese a la hete- competitivos del receptor, evitando de este modo
rogeneidad de los estudios son necesarios ms la transmisin de la seal mediada por glutamato,
estudios para comprobar su efectividad.40 Spiegel principal activador de seales excitatorias en el
y sus colaboradores realizaron el reporte de un ganglio de la raz dorsal.47 Los antagonistas del
caso de DF crnico posamputacin, de origen receptor NMDA: memantina, dextrometorfano y
vascular, con una buena respuesta al tratamiento ketamina, han sido utilizados en varios estudios
con pregabalina, 50mg incrementando la dosis como frmacos para el manejo del DF. En distintos
hasta 300mg y duloxetina 30mg.36 Pese a que estudios en los que se ha utilizado memantina no
hay estudios que demuestran la efectividad de se ha observado una disminucin significativa del
la gabapentina y de la pregabalina en el manejo dolor en pacientes con amputacin traumtica y
del paciente dolor posquirrgico41,42 no existe dolor crnico.48-50 En un estudio realizado con
suficiente informacin sobre su papel en el DF. pacientes amputados por cncer se encontr una
disminucin de 50% del dolor 10 das despus
Calcitonina del tratamiento con dosis de 120mg y 180mg
de dextrometorfano comparado con placebo.51 La
El efecto analgsico de la calcitonina fue descrito infusin intravenosa de 0.5mg/kg de ketamina ha
por primera vez cuando se us en pacientes con demostrado disminuir significativamente el dolor
enfermedad sea de Paget; se observ un descenso en pacientes con DF crnico, principalmente de
en el dolor antes de que el efecto de la hormona causa maligna, comparada con placebo.52 Un
en el metabolismo seo se hiciera presente. Los estudio mostr disminucin mayor a 50% del
receptores a calcitonina han sido encontrados en dolor en pacientes con DF crnico con el uso
neuronas serotoninrgicas ubicadas en estructuras de ketamina sola (0.4mg/kg) y combinada con
cerebrales relacionadas con las vas del dolor, t- calcitonina.46
lamo, sustancia periacueductal y ncleos del raf
y mdula espinal.43,44 En un estudio realizado en Estimulacin nerviosa elctrica transcutanea
1992, en el que se realiz la infusin de 200UI (TENS)
de calcitonina en 24 horas a un grupo y placebo
a otro de pacientes amputados con DF de 0-7 das Es una modalidad no farmacolgica con esca-
despus de la amputacin, se observ una dismi- sas contraindicaciones. Una revisin Cochrane

66
Villaseor Moreno JC y col. Dolor de miembro fantasma

realizada en 2010 report que no se cuenta con Prosthesis Use, and Phantom Limb Pain An Interdisciplinary
Perspective. 1 ed: Springer; 2010. p. 137 - 56.
estudios para valorar su efectividad en del DF.53
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2012;46:1707-11. 2013;13:289-96.

68
Artculo de revisin
Rev Esp Md Quir 2014;19:69-79.

Mara del Roco Thompson Bonilla1


Epidemiologa molecular de las Manuel Lara Lozano2
Hayde Nallely Moreno Sandoval3
infecciones respiratorias por Celia Pia Leyva4
Jos Luis Merino Garca5
influenza en derechohabientes del Guillermina Rosas Sandoval6
Sergio Israel Rangel Guerrero7
ISSSTE durante el periodo 2009-2013 Esmeralda Morn Mendoza8
Rodrguez Gallegos Jorge9
Gabina Caldern Rosete10
RESUMEN Juana Salazar Salinas11
Ricardo Nez Ceballos12
El virus de la influenza, es un virus de ARN perteneciente a la familia Juan Antonio Gonzlez Barrios13
Ortomixoviridae. Este virus presenta una alta capacidad de mutacin
y ha producido enfermedades respiratorias emergentes con un riesgo 1-6-13
Doctor en Ciencias
elevado de pandemia. En el 2009 un brote del virus de la influenza A 2-3-4-10
Maestro en Ciencias
de la variedad H1N1, con recombinacin ave-cerdo-humano, tuvo su 5-11
Qumico
foco epidemiolgico en Mxico. La Organizacin Mundial de la Sa- 12
Epidemilogo
lud (OMS) catalog este brote como una pandemia inminente por los
7-8-9
Pasante de la carrera de Qumica
mltiples casos que se presentaron dentro del pas y en otros pases. En 1-2-3-4-5-6-13
Laboratorio de Medicina Genmica Hospital
este estudio reportamos el seguimiento epidemiolgico de cuatro aos
Regional 1 de Octubre.
de diagnstico molecular de influenza B y las diferentes variedades de 3
Laboratorio de Virologa, Unidad de Investigacin
influenza A utilizando la tcnica de reaccin en cadena de la polime- Mdica en Inmunologa Hospital de Pediatra, CMN
rasa en tiempo real de un solo paso (RT-PCR One Step, por sus siglas SXXI.
en ingls). Los resultados muestran que en los ltimos aos los casos 10
Departamento de Fisiologa, Facultad de Medicina,
de influenza A H1N1 han disminuido considerablemente respecto al UNAM.
2009, ao en el que surgi el brote; sin embargo, existe el riesgo de 7
Facultad de Qumica UNAM.
que existan brotes de otras variantes en los meses de invierno.
8-9
Facultad de Estudios Superiores-Zaragoza, UNAM.
11
Jefatura de Servicios de Vigilancia y Control Epi-
Palabras clave: influenza A, influenza H1N1, vigilancia epidemiolgica, demiolgico.
influenza B. 12
Depto. de Vigilancia y Control Epidemiolgico,
Direccin Mdica, ISSSTE.

Molecular epidemiology of influenza


respiratory infections in patients of
ISSSTE for the period 2009-2013
Recibido: octubre 2013
ABSTRACT Aceptado: enero 2014
The influenza virus is a RNA virus that belongs to the Orthomyxoviridae
Correspondencia
family. This virus shows high mutation ability and is responsible for many
Dr. Juan Antonio Gonzlez Barrios
respiratory diseases. It also represents a high emerging pandemic risk.
Hospital Regional 1o de Octubre
During 2009, an outbreak of influenza A H1N1 variety featured by spe-
Avenida IPN No. 1669
cific recombination pig-bird-human, occurred with an epidemiological
Col. Magdalena de las Salinas
focus in Mexico. The World Health Organization (WHO) categorized
CP. 07760 Mxico, D.F.
this outbreak as an imminent pandemic disease, due to many cases that
Tel: 01 (55) 51415300 Ext. 16605
were recorded within the country and abroad. In the present study, we
jantgonzalez@issste.gob.mx
report the epidemiological monitoring of four years of molecular diagnosis
of influenza B and the different strains of influenza A, using the reverse
Este artculo debe citarse como
transcription and real time polymerase chain reaction (RT-PCR One
Thompson Bonilla MC, Lara Lozano M, Moreno
Step) technique. The results show that cases of influenza A H1N1 have
Sandoval HN, Pia Leyva C, Merino Garca JL, Rosas
decreased as compared to 2009, when the outbreak started; however,
Sandoval G. Epidemiologa molecular de las infeccio-
the risk of outbreaks of other variants does exist in the winter months.
nes respiratorias por influenza en derechohabientes
Keywords: Influenza A, Influenza H1N1, Epidemiological surveillance, del ISSSTE durante el periodo 2009-2013. Rev Esp
Influenza B. Med Quir 2014;19:69-79.

www.nietoeditores.com.mx 69
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

Los virus de la influenza se dividen en tres tipos, ocasionados por la recombinacin de virus de
denominados A, B y C. Los tipos de influenza aves-humanos, principalmente como los casos
A y B son los responsables de las epidemias de influenza AH5N1 en Hong-Kong en 1997,
de enfermedad respiratoria que se producen con 17 casos letales, donde un virus que no
casi todos los inviernos y que con frecuencia poda replicarse en humanos adquiri dicha
estn asociados con aumento en los ndices de habilidad; as como de ocasionar un contagio
hospitalizacin y decesos.1 Los esfuerzos para horizontal sin dejar alguna evidencia antignica.
controlar el impacto de la influenza se centran En 2003 hubo reincidencia de esta variante con
en los tipos A y B. El tipo C de generalmente pro- una mortalidad hasta de 60%.1,2,4,5 El caso que
duce enfermedades respiratorias leves o incluso ha afectado ms recientemente a nuestro pas
no provoca sntomas. Los virus de la influenza fue la alerta de la primera pandemia inminente
tienen altas tasas de mutacin o cambios, con lo en los ltimos 40 aos, causada por la influenza
que consiguen eludir al sistema inmunolgico de porcina o influenza A variedad H1N1, con altas
sus huspedes; por esta razn las personas son tasas de morbilidad y mortalidad;6-9 cuando
susceptibles a la infeccin durante toda su vida. se anunci el final de la alerta pandmica, en
agosto de 2010, ya se haban reportado 18,449
La enfermedad afecta el tracto respiratorio supe- muertes en 214 pases.11
rior o inferior y su presentacin clnica incluye:
fiebre, dolor de cabeza, dolores musculares y Estructura y replicacin del virus de la
debilidad. La enfermedad es comn en la tem- influenza
porada invernal.
Los virus de la influenza, junto con el togoto-
Antecedentes histricos de la influenza virus y el isavirus, son integrantes de la familia
Ortomixoviridae, se caracterizan por ser virus
El trmino influenza se origin en Italia en el siglo esfricos de 80 a 120nm de dimetro. Los virus
XV, por el papa Benedicto IV, quien atribua el de la influenza presentan ocho segmentos de
mal causado a las personas a la influencia de las cido ribonucleico (ARN) monocatenario de
estrellas mientras que los franceses describieron sentido negativo (Figura1); cada segmento puede
esta enfermedad como gripe. Hipcrates fue el ser traducido a una o dos protenas (12 protenas
primero en reportar una enfermedad respiratoria en total).10 Adicional al material gentico, el
persistente muy similar a la influenza; sin embar- virin est constituido por dos glicoprotenas en
go, no fue sino hasta 1930 cuando se identific la superficie conocidas como hemaglutinina y
el virus causal de la esta enfermedad.2 neuraminidasa, una membrana lipdica, canales
inicos formado por la protena M2, una matriz
A lo largo del tiempo, las grandes epidemias y protenica compuesta por la protena M1, las
pandemias han causado la muerte de millones protenas no estructurales NS1 y NS2 que con-
de personas, ejemplos de estas son la epidemia forman la cpside y que se encuentran unidas
conocida como gripe espaola, causada por un al ARN viral (ARNv).1,3,11,12
virus de la influenza A variedad H1N1 durante
1918. Otro ejemplo es la influenza de Hong- La hemaglutinina (HA) se encuentra formada por
Kong causada por la variedad H3N2 durante el dos cadenas peptdicas, unidas por un puente
periodo de 1957 a 1968.2,3 Sucesos ms recientes disulfuro, conocidas como subunidad HA1, que
han causado que las autoridades estn al pen- tiene el dominio de unin a receptores de la
diente de nuevos brotes de carcter pandmico membrana de la clula husped, y subunidad

70
Thompson Bonilla MC y col. Epidemiologa molecular de las infecciones respiratorias por influenza

Segmentos que conforman la hebra (-) de ARN viral


1 2 3 4 5 6 7 8

3 5

Transcripcin

5 5 5 5 5 5 5 5
ARNm

3 3 3 3 3 3 3 3

Traduccin

PB2 PB1 PA HA NP NA M1 NS1


Protenas

PB1-F2

5 5

Ensamblaje

3 3

Protenas M2 NEP

Figura 1. Representacin esquemtica del genoma del virus de la Influenza. La imagen muestra los 8 segmentos
de ARN de cadena antisentido que transcribe para los 8 ARNm y traduce para las 10 protenas conformacionales
del virin de la influenza.

HA2, que se encuentra anclada en la membrana enlaces 2,3 o 2,6 (SA2,3Gal o SA2,6Gal,
lipdica de la envoltura vrica y que presenta respectivamente)12 de la membrana celular de las
un sitio peptdico hidrofbico de fusin en el clulas epiteliales de la trquea en humanos o
amino terminal que slo se expone cuando las de las clulas epiteliales del tracto intestinal de
dos subunidades HA1-HA2 son separadas.11 La aves acuticas.3 La interaccin entre el dominio
HA interacta principalmente con el cido si- de unin de la subunidad HA1 con los receptores
lico que se encuentra unido a una galactosa en SA2,3Gal o SA2,6Gal permite la entrada del

71
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

virin de influenza al interior de la clula me- la membrana del endosoma y la membrana del
diante endocitosis mediada por receptor. Dentro virin (Figura2).11
del endosoma la HA cambia su conformacin
entre la interaccin de HA1 y HA2 exponiendo La neuraminidasa (NA) es una protena tetra-
el pptido de fusin que se inserta en la mem- mrica con un dominio transmembranal cerca
brana del endosoma facilitando la fusin entre del amino terminal; la NA libera el cido silico

Progenie viral

Endocitosis

5
3 3 5
3
5 5 Traduccin de
Cambio de pH 3
protenas virales
en el endosoma
5
5 3
3 3 5 5
3
3
5 5 5
ARNv 3 3

3 5 5 3
3 5
3 5 ARNm viral
3
ARNv 5 5
Protenas 3
de la cpside
5 5 5 5
5 3 3 5 3
3
5 3 3 3
5 3 5
Fragmentos
pre-ARNm de ARNm
5 3
ADNg
3 5

Figura 2. Representacin esquemtica del sistema de replicacin viral. Se muestra el proceso de replicacin viral,
mismo que inicia con la unin del virus al cido silico de la superficie, induciendo de esta manera endocitosis.
Cuando el endosoma cambia el pH del lumen se inicia el proceso de liberacin del material gentico viral al
citoplasma, el cual se retrotransloca al ncleo, donde pueden suceder dos procesos: el primero es la formacin
de ARNm viral a partir del uso de fragmentos de ARNm celular y la traduccin de protenas virales; el segundo
es la formacin de ARNv nuevo que con ayuda de las protenas virales sale del ncleo. El proceso de formacin
de la nueva progenie viral es a partir del uso de la membrana celular con las protenas de la membrana viral
ya ensambladas en ella.

72
Thompson Bonilla MC y col. Epidemiologa molecular de las infecciones respiratorias por influenza

de la galactosa y se le ha atribuido la funcin la liberacin del material gentico al citoplasma


protectora de la progenie viral, al deshacerse de la clula husped (Figura2).11
del cido silico de clulas ya infectadas y
facilitando el paso por la capa mucosa rica en Cada segmento del genoma tiene una confor-
cido silico.13 Sin embargo, se ha reportado macin helicoidal cerca de los extremos 5 y
que la NA no es requerida para el mecanismo 3, formando una horquilla central debido a la
de entrada, replicacin o ensamblaje del virus presencia de mltiples copias de la protena de
de la influenza.14 Hasta la fecha diecisis HA la nucleocpside o NP. En los extremos 5 y 3 se
y nueve NA han sido identificadas en las aves, une la protena PB1 que est unida a las prote-
apareciendo como un gran reservorio del virus nas PB2 y PA formando un trmero. A diferencia
de influenza que puede ser transmitido a otras del resto de los virus de ARN, los ortomixovirus
especies (Cuadro1).12,15 entran al ncleo mediante la unin del complejo
importina -importina .11 Se ha descrito que el
El canal inico M2 es un homotetramero que se complejo PB1-PB2-PA es la maquinaria indis-
encuentra embebido en la membrana lipdica del pensable para la replicacin del virus, dentro del
virin. Censa el cambio de pH en el endosoma, ncleo la PB2 se une al ARN premensajero de la
lo que induce el cambio conformacional del clula; posteriormente la actividad nucleasa de
canal y permite la entrada de protones al interior la PB1 rompe el ARN unido al PB2 que se usa
del virus.16 La acidificacin dentro del virin de- como oligonuclotido para crear ARN mensa-
bilita la interaccin de la nucleocpside con la jero (ARNm) viral. El ARNm viral es traducido a
protena M1 de la matriz protenica, facilitando protenas por la maquinaria de la clula huesped
a las protenas virales PB2, PB1, PA, NP, M1 y
Cuadro 1. Reservorios naturales para los diferentes tipos de NS2. (Figura2).10,11,17,18 La estructura qumica
hemaglutininas y neuraminidasas del virus de la influenza A de la PA sugiere que esta protena del complejo
de la polimerasa del virus PB1-PB2-PA presenta
Tipo de glicoprotena superficial
Hemaglutinina Neuraminidasa
una actividad de endonucleasa, incluso mayor
Subtipo Hospedero Subtipo Hospedero que la de PB1.19

H1 Humanos, cerdos, N1 Humanos, cerdos,


aves aves La replicacin del ARNv requiere de las
H2 Humanos, cerdos, N2 Humanos, cerdos, protenas NP y PB1 en un proceso que no re-
aves aves quiere de un oligonuclotido como cebador.
H3 Humanos, cerdos, N3 Aves
aves Durante la replicacin viral las NP libres se
H4 Aves N4 Aves van uniendo a la nueva cadena de ARNv para
H5 Aves, humanos N5 Aves evitar la formacin de ARNv incompleto y
H6 Aves N6 Aves darle estructura a la conformacin helicoidal
H7 Aves, equinos, N7 Equinos, aves
con el asa central.11,20 Las nucleocpsides hijas
humanos
H8 Aves N8 Equinos, aves son transportadas al citoplasma por la unin
H9 Aves, humanos N9 Aves de las protenas M1 y NS2. Por otro lado, las
H10 Aves protenas de la superficie viral son sintetiza-
H11 Aves das, procesadas y finalmente insertadas en la
H12 Aves
membrana celular y concentradas en balsas
H13 Aves
lipdicas. Se ha propuesto que las protenas
H14 Aves
H15 Aves M1 interactan con segmentos intracelulares
H16 Aves de las protenas HA, NA y M2 para formar el
nuevo virin.11

73
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

Cabe mencionar que existen otras protenas no Procedimiento de inactivacin del virus y
estructurales producidas durante la infeccin que extraccin del ARNv
favorecen indirectamente la replicacin viral:
la protena NS1, que bloquea la activacin de Los protocolos de inactivacin viral y de ex-
factores de transcripcin, interfiere con la pro- traccin de ARNv fueron realizados utilizando
duccin de interfern- (IFN-), la transcripcin el paquete de extraccin de ARN viral por co-
de genes regulados por el IFN-, la expresin lumnas QIAamp (Qiagen). La inactivacin se
de la protena cinasa R; y la protena PB1-F2 realiz utilizando 140L de la muestra disuelta
induce apoptosis, posiblemente por interactuar en medio de transporte virolgico aadindole
con protenas de la mitocondria.3,12 560L de solucin amortiguadora AVL. El ARNv
fu precipitado con 560L etanol absoluto y
MATERIALES Y MTODOS transferido en columnas de slica gel (QIAamp
Mini Spin); una vez fijado fue lavado en dos
Muestras ocasiones, la primera con 500L de solucin
amortiguadora AW1 y la segunda con 500L
Las muestras utilizadas en este estudio fueron de solucin amortiguadora AW2. La elucin
remitidas desde distintos centros hospitalarios del ARNv se realiz adicionando 60L de so-
para realizar la confirmacin diagnstica de lucin amortiguadora AVE sobre la matriz de la
influenza a travs de pruebas moleculares que columna y centrifugado a 8,000rpm; el ARNv
incluye las variantes: influenza A (estacional, obtenido fue almacenado en ultracongelacin a
H1, H3, H5a y H5b) o, en su caso, influenza -40C hasta la genotipificacin.
B. Ms de 90% de las muestras recibidas con- Protocolo de la reaccin en cadena de la
sistieron en exudados farngeo o nasofarngeo; polimerasa en tiempo real
el resto de las muestras fueron recibidas como
lavado bronquio-alveolar, lquido cefalorraqu- El diagnstico molecular se realiz mediante la
deo o biopsias. prueba de reaccin en cadena de la polimerasa
en tiempo real de un solo paso (RT-PCR One
Transporte de las muestras Step) utilizando 5L de ARNv y adicionndoles
20L de la mezcla de reaccin (18L Master
Las muestras fueron transportadas dentro de Mix/H2O, 0.5L de cada uno de los oligonu-
tubos falcon de 15mL con 2.5mL de medio de cletidos 5 y 3 a 40M, 0.5L de la sonda a
transporte viral mantenido en cadena de fro a 10M y 0.5L de la enzima Super Script III one
4C. Las muestras que no fueron procesadas el step) para cada uno de los marcadores de genoti-
da de recepcin se almacenaron en refrigera- pificacin (Cuadro2). Se utilizaron 5L de Agua
cin a 4C por no ms de 72 horas. Cada 100mL GBM como control negativo y 5L del ARNv
de medio de transporte viral fue preparado con: conocido como control positivo. El protocolo de
93.78mL de solucin salina balanceada de Hank amplificacin se realiz en el termociclador de
(HBSS), 2.1mL de suero fetal bovino 1X, 1mL tiempo real 7900HT fast (Applied Biosystems). El
de gentamicina a una concentracin de 10mg/ protocolo de termociclado consinti de un ciclo
mL, 2.1mL de penicilina/estreptomicina a una con dos pasos: uno de 50C por 30 minutos
concentracin de 200U g/mL, 2.1mL de An- para la retrotranscripcin y otro de 95C por
fotericina B a 5g/mL y 500L de bicarbonato dos minutos para la desnaturalizacin, seguidos
de sodio (NaHCO3) a 7.5%. de 45 ciclos de amplificacin conformados a

74
Thompson Bonilla MC y col. Epidemiologa molecular de las infecciones respiratorias por influenza

Cuadro 2. Secuencias de oligonucletidos sentido, antisentido y sondas empleados para identificar los distintos marcadores
moleculares

Marcador Oligo Secuencia

InfA Sentido 5'-GACCRATCCTGTCACCTCTGAC-3'


Antisentido 5'-AGGGCATTY TGGACAAAKCGTCTA-3'
Sonda 5'-FAM-TGCAGTCCTCGCTCACTGGGCACG-BHQ1-3'
H1 Sentido 5-AACTACTACTGGACTCTRCTKGAA-3
Antisentido 5-CCATTGGTGCATTTGAGKTGATG-3
Sonda 5-FAM-TGAYCCAAAGCC-(T-BHQ1)-CTACTCAGTGCGAAAGC-SpacerC3-3
Sentido 5-AAGCATTCCYAATGACAAACC-3
H3 Antisentido 5-ATTGCRCCRAATATGCCTCTAGT-3
Sonda 5-FAM-CAGGATCACATATGGGSCCTGTCCCAG-BHQ1-3'
Sonda 5-FAM-TGACTACCCCGAG-(T-BHQ1)-ATTCAGAAGAAGCAAGATTAA-SpacerC3-3
H5a Sentido 5-TGGAAAGTRTAARAAACGGAACGT-3
Antisentido 5-YGCTAGGGARCTCGCCACTG-3
Sonda 5-FAM-CAACTATCCGCAG-(T-BHQ1)-ATTCAGAAGAAGCAAGATTAA-SpacerC3-3
H5b Sentido 5-GGAATGYCCCAAATATGTGAAATCAA-3
Antisentido 5-CCACTCCCCTGCTCRTTGCT3
Sonda 5-FAM-TACCCATACCAACCA-(T-BHQ1)-CTACCATTCCCTGCCAT-SpacerC3-3
SuW Sentido 5'-GCACGGTCAGCACTTATYCTRAG-3'
Antisentido 5'-GTGRGCTGGGTTTTCATTTGCTC-3'
Sonda 5'-FAM-CYACTGCAAGCCCAT-(BHQ-1)-ACACACAAGCAGGCA-SpacerC3-3'
Inf B Sentido 5-TCCTCAAYTCACTCTTCGAGCG-3
Antisentido 5-CGGTGCTCTTGACCAAATTGG -3
Sonda 5-FAM-CCAATTCGAGCAGCTGAAATCGCGGTG-BHQ1-3
RNasa P Sentido 5'-AGATTTGGACCTGCGAGCG-3'
Antisentido 5'-GAGCGGCTGTCTCCACAAGT-3'
Sonda 5'-FAM-TTCTGACCTGAAGGCTCTGCGCG-BHQ1-3'

95C durante 15 segundos y 55C durante 30 de la neuroaminidasa N1 con el marcador SwU


segundos para la desnaturalizacin del cido que fue utilizado para diferenciar al virus de la
desoxirribonuclico viral (ADNv) y el ciclo de influenza H1N1 respecto de otras variantes en
alineamiento de los oligonucletidos y amplifi- la protena NA. Las muestras positivas slo a los
cacin del ADNv complementario. marcadores InfA y RnasaP fueron clasificados
como influenza A estacional.
Interpretacin de los resultados
RESULTADOS
Se utilizaron los marcadores InfA, SwU, H1,
H3, H5a, H5b, Inf B y RnasaP (Cuadro2) para Los datos mostrados en el presente estudio pro-
cada una de las muestras. Todas las muestras vienen de muestras remitidas desde distintos
procesadas tuvieron como control de extraccin centros hospitalarios de la Ciudad de Mxico,
a la RnasaP humana. El diagnstico diferencial Estado de Mxico y del Centro-Norte del pas,
entre las distintas variantes de influenzaA se que fueron recibidas y procesadas en el Labo-
realiz mediante la determinacin de los genes ratorio de Medicina Genmica, del Hospital
que codifican para las protenas de membrana Regional 1 de Octubre del Instituto de Seguri-
hemaglutinina: H1, H3, H5a y H5b; y los genes dad y Servicios Sociales de los Trabajadores del

75
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

Estado (ISSSTE). Se procesaron 1,530 muestras, de casos con influenza A estacional (Figura3B).
de pacientes hospitalizados en unidades clni- Los casos de influenzaA estacional se presentan
cas, en el periodo comprendido entre el 16 de principalmente en las estaciones de otoo e in-
septiembre de 2009 y el 16 de septiembre de vierno; hay fluctuaciones en el nmero de casos
2013. Durante los cuatro aos slo 41.37% del positivos de influenza a lo largo del tiempo del
las muestras de pacientes con sospecha clnica periodo de estudio. Adicionalmente, se observa-
de influenza fueron confirmados como casos po- ron dos brotes importantes de influenza AH1N1:
sitivos; 57.12% resultaron negativos y slo 1.5% el primero en octubre de 2009 con 106 casos y
no pudieron ser diagnosticados, principalmente el segundo en enero de 2012 con 68 casos diag-
por problemas en la obtencin y el manejo de nosticados. En el periodo de noviembre de 2012
las muestras durante el periodo de trnsito. Cabe a marzo de 2013 se present un incremento en
mencionar que durante el periodo de estudio no las frecuencias de influenza B e influenza AH3,
se reportaron casos de influenzaA de las varian- aunque el nmero de pacientes diagnosticados
tes H5a o H5b. La distribucin porcentual del fue menor a 16 (Figura3C).
diagnstico obtenido de los pacientes sospecho-
sos mostr una disminucin del porcentaje de DISCUSIN
casos positivos en el ao 2011 con slo 15.0%,
comparado con los aos anteriores, 53.7% para Debido a la alta posibilidad de mutacin y re-
el 2009 y 34.3% para el 2010; en el 2012 se combinacin entre distintas variantes del virus
incrementaron nuevamente los casos positivos de la influenza, principalmente de la influenza
con 44.9% y, en menor medida, en el 2013 con A, se debe llevar a cabo un seguimiento epide-
28.1% (en proporcin con el total de muestras miolgico estricto. Las variantes recombinadas
procesadas cada ao: n2009 =473; n2010 =312; interespecie son aquellas que tienen mayores
n2011=100; n2012=461; n2013=184) (Figura3A). repercusiones de salud y econmicas ya que
En el 2009 el mayor nmero de casos positivos implican una disminucin en la exportacin de
de influenza fueron de la variante AH1N1 con productos pecuarios, as como un incremento
44.2%, seguidos de la variante A estacional con en sus precios debido al pobre abastecimiento
9.5%; no se presentaron casos de influenza AH3 y al riesgo por la migracin de aves acuticas.
o B. En 2010 las variantes predominantes fueron: En Mxico, la influenzaA de la variante H1N1
influenzaA de los tipos estacional y H1N1 con produjo una alerta sanitaria y, 42 das despus
un diagnstico de 17.0 y 15.4% de las muestras del primer caso, confirmado en marzo de 2009,
procesadas ese ao, respectivamente. En el 2011 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la
hubo disminucin de los casos de influenzaA catalog como una enfermedad viral pandmica
estacional y H1N1; sin embargo, se observ inminente. Durante ese periodo se reportaron
incremento del nmero de casos de influenzaB, 854 casos de neumona en la capital del pas,
con 8.0%, seguido de influenzaA H3 con 5.0%. de los cuales en 6.91% fue letal. Posteriormente
En 2012 se present un rebrote de influenza se reportaron casos en otras partes del mundo,
AH1N1 incrementando el nmero de casos en principalmente de personas que transitaron por
21.7%, tambin de la influenza A estacional Mxico.6
con 15.8%. En 2013 no se reportaron casos de
influenza AH1N1; sin embargo, la variante de El curso agudo y mortal de la enfermedad alert a
influenza predominante en la mayora de los las autoridades sanitarias nacionales y mundiales
casos positivos es la influenza AH3 con 17.4%, cuyo objetivo primordial fue evitar el contagio
seguida de la influenzaB con 6.2% y slo 4.5% de las personas que acudan a los distintos Cen-

76
Thompson Bonilla MC y col. Epidemiologa molecular de las infecciones respiratorias por influenza

A
100 Dx negativo
Porcentaje de casos (%)

Dx positivo
80 No Dx

60

40

20

0
2009 2010 2011 2012 2013
B Ao
50
2009
respecto a muestras

2010
Casos confirmados

40 2011
recibidas (%)

2012
30 2013

20

10

0
Inf A Est Inf A H1N1 Inf A H3 Inf B
C
120
2009 2010 2011 2012 2013
100
Inf A Est
casos confirmados
Frecuencia de

80 Inf A H1N1
Inf A H3
60 Inf B
40

20

0
Jul Ene Jul Ene Jul Ene Jul Ene Jul

Figura 3. A) Nmero de casos procesados en cuatro aos: se muestra el porcentaje de muestras procesadas en el
Laboratorio de Medicina Genmica. Cuando los resultados fueron negativos (DX negativo), positivos (Dx positivo)
o que por ser muestra inadecuada no fue posible procesar (No Dx). B) Diagnstico especfico de las muestras
de pacientes positivos a influenza. La imagen muestra el porcentaje de casos de influenza A de las variedades
estacional, H1N1, H3 e influenza B para cada ao. C) Seguimiento epidemiolgico de las variedades de la
influenza. La figura muestra la frecuencia de casos confirmados de influenza a lo largo de los cuatro aos. La
variante H1N1 fue la ms importante en los inviernos de 2009 y 2012 y, en segundo lugar, la Influenza estacional.

tros de Salud y que podan contraer la influenza mdicos, que a travs de pruebas moleculares
AH1N1 al estar en contacto con casos positivos. efectivas y rpidas realizaron seguimientos y
Se prioriz la identificacin de la variante de diagnsticos diferenciales. En septiembre de
influenza para descartar otras enfermedades 2009 el Laboratorio de Medicina Genmica
respiratorias. Como respuesta a esta alerta sa- del Hospital Regional 1 de Octubre del ISSSTE
nitaria se crearon y modificaron laboratorios incluy entre sus servicios el diagnstico mole-

77
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

cular de influenzaA de la variante H1N1; esto, una vigilancia epidemiolgica continua para
por medio de la tcnica de recuperacin de ARN poder evitar una nueva pandemia del virus de
viral y posteriormente la tcnica de retrotrans- la influenza AH1N1.
cripcin y reaccin en cadena de la polimerasa
en tiempo real en un solo paso, que ha sido Agradecimientos
propuesto como el mejor mtodo para la iden-
tificacin de este virus. El panel de diagnstico Agradecemos a la Direccin Mdica y a la Subdi-
que se utiliza en el laboratorio incluye a otras reccin de Prevencin y Proteccin a la Salud, al
variantes de importancia epidemiolgica, por departamento de Vigilancia Epidemiolgica del
lo que la eficiencia de la prueba de diagnstico ISSSTE por su confianza para que el Laboratorio
ha mejorado y el aporte al diagnstico para el de Medicina Genmica del Hospital Regional
tratamiento inmediato, eficiente. 1 de Octubre aplique las tcnicas de biologa
molecular para el diagnstico de la influenza,
Como se observa en los resultados los casos as como por la asignacin de los recursos finan-
de influenza AH1N1 han disminuido desde el cieros respectivos.
brote de 2009; sin embargo, pueden observarse
muchos casos diagnosticados como positivos
REFERENCIAS
en 2012. Otro aspecto importante es que los
casos remitidos que dieron positivos a influenza 1. Lindstrom SE, Hiromoto Y, Nishimura H, Saito T, Nerome
AH3 se han incrementado junto con los casos R, Nerome K. Comparative analysis of evolutionary me-
chanisms of the hemagglutinin and three internal protein
de influenzaB. Una observacin importante en genes of influenza B virus: multiple co circulating lineages
el seguimiento epidemiolgico realizado en el and frequent reassortment of the NP, M, and NS genes.
laboratorio son los brotes de influenza de distinta Journal of Virology 1999;73:4413-26.
ndole durante el periodo de octubre a marzo, 2. Ayora-Talavera G. Influenza: Historia de una enfermedad.
Revista Biomdica 1999;10:57-61.
lo que permite sugerir que para finales de 2013
3. Neumann G, Noda T, Kawaoka Y. Emergence and pandemic
y principios de 2014 pudiese presentarse nuevo
potential of swine-origin H1N1 influenza virus. Nature
incremento de los casos de influenza, aunque se 2009;459:931-9.
desconoce si ser de influenza AH1N1 como 4. To KKW, Ng KHL, Que TL, et al. Avian influenza A H5N1
sucedi en 2012. virus: a continuous threat to humans. Emerging Microbes
& Infections 2012;1:1-12.
5. Nature reports: Avian Flu. Disponible en: http://www.
CONCLUSIONES nature.com/avianflu/index.html.
6. Organizacin Panamericana de la Salud 2009. Disponible
Debido a que la primera generacin de antivi- en: http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_co
rales ha disminuido su efectividad es necesario ntent&view=article&id=1259&Itemid=1&lang=es
un mayor estudio del virus de la influenza o de 7. Dapat IC, Dapat C, Baranovich T, et al. Genetic characteri-
zation of human influenza viruses in the pandemic (2009-
los componentes del virin; en especial de las 2010) and post-pandemic (2010-2011) periods in Japan.
protenas que intervienen directamente en la Plos One 2012;7:1-12.
replicacin o la virulencia como blancos far- 8. Zhang Y, Zhang Q, Gao Y, et al. Key molecular factors in
macolgicos. En la actualidad el enfoque radica hemmagglutinin and PB2 contribute to efficient transmis-
sion of the 2009 H1N1 pandemic influenza virus. Journal
en el estudio de las protenas estructurales del of Virology, 2012; 86(18): 9666-9674.
virin. Adicionalmente, se requiere de estudios 9. Graham-Rowe D. Epidemiology: Racing against the flu.
clnicos y moleculares para estar alertas ante Nature 2011;480:S2-S3.
la aparicin de nuevas variedades del virus, 10. Kelvin AA, Meloni D, Sansonetti P, et al. Influenza mo-
resistentes a los antivirales actuales21 y mantener nitoring in Sardinia, Italy identifies H3 subtype in Medi-

78
Thompson Bonilla MC y col. Epidemiologa molecular de las infecciones respiratorias por influenza

terranean wild migratory birds. Journal of Infection in 16. Sulli C, Banik SS, Schilling J, et al. Detection of Proton
Developing Countries 2012;6:786-97. Movement Directly across Viral Membranes To Identify
11. Briedis D. Influenza viruses. En: Ac Drugs: Lines of defense Novel Influenza Virus M2 Inhibitors. Journal of Virology
heson NH. Fundamentals of Molecular Virology. Ed. Wiley, 2013;87:10679-10686.
2011; Cap. 18:210-224. 17. Kawakami K, Ishihama A. RNA Polymerase of Influenza
12. Neumman G, Chen H, Gao GF, Shu Y, Kawoaka Y. H5N1 Virus. III. Isolation of RNA Polymerase-RNA complexes
influenza viruses: outbreaks and biological properties. from influenza virus pr81. The Journal of Biochemestry
Cell Research 2010;20:51-61. 1983;93:989-996.
13. Colman PM. Influenza virus neuraminidase: structure, 18. Morgan B, St. Angelo C, Katze MG, Krug RM. The Three
antibodies, and inhibitors. Protein Science 1994;3:1687- Influenza Virus Polymerase (P) Proteins Not Associated with
96. Viral Nucleocapsids in the Infected Cell Are in the Form of
a Complex. Journal of Virology 1987;67:16-22.
14. Liu Ch, Eichelberger MC, Compans RW, Air GM. Inuenza
type a virus neuraminidase does not play a role in viral 19. Yuan P, Bartlam M, Lou Z, et al. Crystal structure of an avian
entry, replication, assembly, or budding. Journal of Virology influenza polymerase PAN reveals an endonuclease active
1995;69:1099-1106. site. Nature 2009;458:909-913.
15. Fouchier RAM, Munster V, Wallensten A, et al. Characteri- 20. Shapiro GI, Krug RM. Influenza virus RNA replication in vitro:
zation of a Novel Influenza A Virus Hemagglutinin Subtype synthesis of viral template RNAs and virion RNAs in the
(H16) Obtained from Black-Headed Gulls. Journal of Viro- absence of an added primer. Journal of Virology 1988;62:
logy 2005;79:2814-2822. 2285-2290.
21. Palmer R. Drugs: Lines of defense. Nature 2011;480:S9-S10.

79
Artculo de revisin
Rev Esp Md Quir 2014;19:80-87.

Mara del Roco Thompson Bonilla1


Epidemiologa molecular de Gabina Caldern Rosete2
Hayde Nallely Moreno Sandoval3
infecciones por micobacterias en Jos Luis Merino Garca4
Manuel Lara Lozano5
pacientes del Hospital Regional Celia Pia Leyva6
Guillermina Rosas Sandoval7
1 de Octubre Sergio Israel Rangel Guerrero8
Esmeralda Morn Mendoza9
Jorge Rodrguez Gallegos10
Juana Salazar Salinas11
RESUMEN Ricardo Nez Ceballos12
Juan Antonio Gonzlez Barrios13
En este trabajo se comentan varios aspectos acerca de la tuberculosis y 1-7-13
Doctor en Ciencias
se analizan los resultados de muestras remitidas por el Departamento 2-3-5-6
Maestro en Ciencias
de Epidemiologa al Servicio de Medicina Genmica para integrar 4-11
Qumico
diagnsticos de probable infeccin por Mycobacterium tuberculosis. 12
Epidemilogo
En el periodo comprendido de diciembre de 2012 a agosto de 2013, 8-9-10
Pasante de la carrera de Qumica
se analizaron 89 muestras de las cuales obtuvimos una identificacin
positiva en 24 de ellas, 22 fueron positivas a M.tuberculosis y 2 a
M.abscessus. De acuerdo con el origen de las muestras la distribucin 1-3-4-5-6-7-13
Laboratorio de Medicina Genmica, Hospital
de probable tuberculosis pulmonar fue de 54.4%; el resto correspon- Regional 1 de Octubre.
di a tuberculosis extrapulmonar, incluyendo 2 casos de meningitis
2
Departamento de Fisiologa, Facultad de Medicina.
8
Facultad de Qumica, UNAM.
tuberculosa infantil. 9-10
Facultad de Estudios Superiores-Zaragoza, UNAM.
Palabras clave: epidemiologa molecular, micobacteria.
3
Laboratorio de Virologa, Unidad de Investigacin
Mdica en Inmunologa, Hospital de Pediatra, CMN
SXXI.
11
Jefatura de Servicios de Vigilancia y Control Epide-
miolgico Direccin Mdica ISSSTE.
12
Depto. de Vigilancia y Control Epidemiolgico,
Direccin Mdica, ISSSTE.

Molecular epidemiology of infections by


Mycobacteria in patients from Hospital
Recibido: octubre 2013
Regional 1 de Octubre Aceptado: enero 2014

Correspondencia
ABSTRACT Dr. Juan Antonio Gonzlez Barrios
Hospital Regional 1o de Octubre
In this work we discuss several current topics about tuberculosis and
Avenida IPN No. 1669
analyze the isolation results in the samples provided by the epidemio-
Colonia Magdalena de las Salinas
logy department and processed at the genomic medicine laboratory of
CP. 07760 Mxico, D.F.
The Regional Hospital 1de Octubre, in order to confirm the diagnosis
Tel: 01 (55) 51415300 Ext. 16605
of Mycobacterium tuberculosis infection. The samples were collected
jantgonzalez@issste.gob.mx
from December 2012 to August 2013. A total of 89 samples were
analyzed, identification was performed in 24 samples, (22 positive for
Este artculo debe citarse como
Mycobacterium tuberculosis and 2 positive for Mycobacterium abs-
Thompson Bonilla MR, Caldern Rosete G, Moreno
cessus). According to the sample source, we classify tuberculosis as
Sandoval HN, Merino Garca JL, Lara Lozano M, Pia
pulmonary (54.4%) or extrapulmonary, including 2 cases of tuberculous
Leyva C. Epidemiologa molecular de infecciones por
meningoencephalitis in children.
micobacterias en pacientes del Hospital Regional 1
Key words: Molecular epidemiology, Mycobacterium. de Octubre. Rev Esp Med Quir 2014;19:80-87.

80 www.nietoeditores.com.mx
Thompson Bonilla MR. Epidemiologa molecular de infecciones por micobacterias

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecto- mundo. En Mxico hay estudios en los que se
contagiosa que, de acuerdo con el reporte de la seala que la diferencia de gnero es un factor
OMS de 2013, es la segunda causa de muerte importante para el adecuado seguimiento del
originada por un agente infeccioso a escala tratamiento.3 De las enfermedades asociadas con
mundial. En 2011, 8.7 millones de personas la tuberculosis (TB) se ha sealado a la diabetes
enfermaron de tuberculosis y 1.4 millones mu- mellitus con mayor frecuencia, VIH y alcoholis-
rieron por esta causa.1 mo. En nuestro pas se han desplegado campaas
intensivas de vacunacin con el propsito de
La TB es una enfermedad transmisible causada prevenir la incidencia de tuberculosis en la po-
por el bacilo de Koch o Mycobacterium tuber- blacin mexicana. De acuerdo con el informe
culosis, que generalmente ingresa al ser humano de la Secretara de Salud en 20124 la cobertura
por va respiratoria. Los datos clnicos de la de la poblacin con la vacuna del bacilo de Cal-
enfermedad son tos, fiebre, sudoracin noctur- mette y Gurin (BCG) se ha mantenido por arriba
na y prdida de peso. Estos sntomas pueden de 99%, mientras que la cobertura preliminar
ser leves incluso durante meses, por lo que el para el perodo de enero a junio de 2012 es de
paciente puede buscar atencin mdica hasta 99.7%.4 No obstante, la identificacin de nuevos
que la enfermedad se encuentra en un estadio casos tanto de tuberculosis pulmonar como de
avanzado, siendo este lapso de tiempo cuando tuberculosis extrapulmonar sigue en aumento a
existe mayor probabilidad de contagio para las lo largo del pas.
personas con las que el enfermo se relaciona.2
Institucionalmente, el diagnstico de tuberculosis
En general, el foco primario del Mycobacterium se realiza mediante el anlisis microscpico del
tuberculosis es el tejido pulmonar, causando una esputo con la tincin de Ziehl-Neelsen (BAAR) y
lesin del lbulo medio llamado foco de Ghon. El cultivo bacteriano (de Lowenstein-Jensen) aun-
drenaje del foco de Ghon, a lo largo del sistema que, actualmente, se puede disponer de tcnicas
linftico, causa la formacin de ndulos y su que permiten diagnsticos ms precisos y rpidos
posterior drenaje a uno o ms ganglios hiliares para confirmar el diagnstico de infeccin por
o mediastinales que conforman el denominado micobacterias. La enfermedad puede ser causa-
complejo primario de Ranke.2 En general el pa- da por micobacterias del complejo tuberculosis
ciente puede mejorar, sin embargo, la infeccin (M.tuberculosis, M.bovis, M.africanum, Mcanet-
se mantiene latente durante aos o puede alojarse ti y M.microti)5 o no tuberculosis (M.abscesus,
en diferentes rganos hasta que se manifiesta M.avium, M.intracellulare, M.Chelonae y M.for-
cuando el paciente se encuentra en condicio- tuitum), por lo que la genotipificacin de estos
nes de inmunodepresin. Se considera que la microorganismos es esencial para el tratamiento
incidencia de tuberculosis est estrechamente re- especfico de la especie.
lacionada con factores socioeconmicos como:
desnutricin, bajo nivel educativo, marginacin, Es por eso que a partir de la secuenciacin
sistemas de salud insuficientes que condicionan completa del ADN genmico del Mycobacte-
un diagnstico tardo y en ocasiones diagnsticos rium tuberculosis, descrita en junio de 1998 por
imprecisos que conllevan a tratamientos ines- Cole y sus colaboradores en la cepa H37Rv,6 se
pecficos y efectuados por tiempo insuficiente; han desarrollado tcnicas no moleculares (en-
adems, la existencia de cepas resistentes a los sayo de susceptibilidad de observacin directa,
frmacos antifmicos condiciona un nmero microscopia con diodo emisor de luz, prueba
importante de muertes por tuberculosis en el de coloracin MDR-XDRTB, ensayos colori-

81
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

mtricos, ensayo de amplificacin de fagos) y pitalizados en los diferentes servicios mdicos


pruebas moleculares (ensayos de sonda en lnea, del Hospital Regional 1 de Octubre, ISSSTE,
prueba automatizada de amplificacin de cidos cuando exista sospecha clnica y radiolgica de
nucleicos, amplificacin isotrmica mediada por tuberculosis. Todas las solicitudes de diagnstico
asas, microarreglos de oligonucletidos, PCR de molecular debieron ser avaladas por el Servicio
punto final y PCR en tiempo real). Para utilizar de Epidemiologa que envi al laboratorio los
estas tcnicas se deben considerar sus ventajas estudios epidemiolgicos correspondientes.
y desventajas de acuerdo con las caractersticas
de las muestras y de las condiciones del labora- Tratamiento de las muestras
torio que las realice. Las tcnicas moleculares
son tiles para efectuar diagnsticos precisos y Extraccin del ADN micobacteriano
rpidos, aunque para poder hacer uso de ellas se
requiere de una infraestructura especializada, as Se recibieron diferentes tipos de muestra in-
como de personal calificado para efectuarlas.7 cluidas muestras de lquidos corporales (sangre
total, orina, lquido cefalorraqudeo y secre-
El Hospital Regional 1 de Octubre cuenta con el ciones). Todas las muestras fueron procesadas
Laboratorio de Medicina Genmica, en el que se inmediatamente para obtener el ADN metage-
ha implementado el diagnostico de TB con la tc- nmico. Para las muestras de esputo se requiri
nica de biologa molecular denominada reaccin adicionar N-acetil-L-cistena (Sigma-Aldrich
en cadena de la polimerasa (PCR por sus siglas en A8199) para facilitar la homogenizacin de la
ingls) en dos modalidades, PCR de punto final muestra. La purificacin del ADN se efectu
y PCR en tiempo real, ambas complementarias; mediante la extraccin por columna de gel de
lo que permite precisar si la muestra es positiva a slica utilizando el paquete RTP Phatogen KIT
micobacterias y determinar la especie. (Invitek 1040500300, Alemania). Brevemente:
la muestra se centrifuga a 3,500 revoluciones
En este trabajo hicimos el anlisis del total de so- por minuto (rpm) durante 15 minutos, se
licitudes de diagnstico para TB, tanto pulmonar decanta el sobrenadante y el sedimento se res-
como extrapulmonar, que se han procesado en uspende en 400L de solucin amortiguadora;
el laboratorio de medicina genmica durante el se transfiere la muestra a un tubo de extraccin
periodo comprendido entre diciembre de 2012 (tubo L), se incuba secuencialmente durante
y agosto de 2013. Utilizamos la tcnica de PCR 10 minutos a 37, 65 y 95C y, al final de la
en tiempo real para identificar muestras positivas lisis por calor, se adicionan 400L de la so-
a los integrantes del complejo Mycobacterium lucin de unin. Se mezcla con micropipeta
tuberculosis y no tuberculosis, seguida de una 3-5 veces y en vortex durante 5 segundos. Se
PCR de punto final para identificar las espe- transfiere la muestra a la columna (Spin Filter),
cies (M.gordonae, M.fortuitum, M.chelonae, se incuba 1 minuto a temperatura ambiente
M.abscessus, M.intracellulare, M.avium). (TA), se centrifuga a 10,000rpm durante 1
minuto. Despus se transfiere el total de la
MATERIAL Y MTODOS muestra a la columna previamente montada en
un tubo RTA receptor nuevo y a continuacin
Muestras se adicionan, en el siguiente orden, 500L
del solucin amortiguadora de lavado R1; se
Las muestras fueron remitidas al Laboratorio de incuba a TA x 1 min, centrifugacin a 10,000
Medicina Genmica a partir de pacientes hos- rpm 1 minuto y se transfiere nuevamente la

82
Thompson Bonilla MR. Epidemiologa molecular de infecciones por micobacterias

columna a un tubo RTA receptor nuevo, se Cuadro 1. A) Programa de termociclado para PCR en tiempo
real. B) Programa de termociclado para PCR de punto final
adicionan 700L del solucin amortigua-
dora de lavado R2, se incuba nuevamente 1 A
min, se centrifuga a 10,000 rpm x 1 min y se Segmento No. de ciclos Temperatura Tiempo
transfiere la columna a un tubo RTA receptor
1 1 50 C 5 min
nuevo y se centrifuga a 12,000rpm x 4 min;
2 1 95 C 15 min
se transfiere la columna a un tubo Eppendorf 3 45 95 C 30 s
de 1.5mL (estril) y se agrega a la columna 60 C 1 min
60L del solucin amortiguadora de elusin
B
R, precalentada a 80C. Se incuba durante 1 Segmento No. de ciclos Temperatura Tiempo
minuto a TA, se centrifuga a 10,000rpm x 1
1 1 95 C 3 min
min, se descarta la columna y el tubo con el
2 36 95 C 30 s
eluyente se coloca directamente en hielo, de 55 C 1 min
esta forma el metagenoma de la muestra est 72 C 2 min
listo para ser utilizado en la reaccin de PCR; 3 1 72 C 5 min
se debe almacenar a -20C hasta su utilizacin. 4

Diagnstico molecular Electroforesis

PCR en tiempo real La reaccin de PCR de punto final se analiz


mediante electroforesis en gel de agarosa a 2%
Para identificar el complejo M.tuberculosis (Invitrogen Nm. de catalogo 15510-019) en
se efectu PCR en tiempo real con el sistema solucin amortiguadora TAE 1X (Tris base a 40
Anyplex Plus MTB/NTM (Seegene, Corea). El mM, EDTA 1 mM y cido actico 20 mM, pH
producto amplificado se detect por monitoreo 7.5). El patrn de corrimiento electrofortico se
de fluorescencia en un termociclador de PCR de evidencia mediante la base intercalar bromuro
tiempo real modelo CFX96 (Bio-Rad, Nusloch de etidio. La electroforesis se realiza en una
Alemania) bajo el protocolo estndar de termo- cmara de electroforesis de tipo electromag-
ciclado (Cuadro1A). ntica Horizon 58 (Biometra, Alemania) bajo
los siguientes parmetros: 70 Volts durante 50
PCR de punto final minutos. El patrn de corrimiento electroforti-
co fue revelado mediante luz ultravioleta en un
En caso de identificar el complejo del gen para fotodocumentador Gel Logistic 3000 (Kodak,
Mycobacterium se efectu PCR de punto final Nusloch Alemania); se fotodocument la imagen
para la identificacin diferencial de las siguientes en formato *.bip y se analiz con el programa
cepas: M.abscessus, M.chelonae, M.fortuitum, Molecular Imaging (Kodak, Nusloch Alemania).
M.gordonae, M.bovis, M.avium y M.intra-
cellulare con oligonucletidos especficos 5 RESULTADOS
para la identificacin de la especie infectante
(Cuadro2). Con protocolos de termociclado En el perodo comprendido entre diciembre de
especficos para cada especie (Cuadro 1B) utili- 2012 y agosto de 2013, en el Servicio de Medi-
zamos un termociclador GeneAmp PCR System cina Genmica, se han atendido 89 solicitudes
9700 Gold (Applied Byosistems). de diagnstico molecular de tuberculosis. Esta

83
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

Cuadro 2. Secuencias de los oligonucletidos utilizados para identificacin del complejo Mycobacterium tuberculosis y
de cada una de las especies que es posible diagnosticar tomando como referencia el tamao del amplicn identificado en
pares de bases (pb).5

Oligonuclotido Secuencia Amplicn (pb) Gnero y especie

MTB-F CGGGTATGCTGTTAGGCGACG 488 Complejo


MTB-R CCACCACAAGACATGCATG M. tuberculosis
RAC-1 TCGATGATCACCGAGAACGTGTTC 934 Todas las especies
RAC-8 CACTGGTGCCTCCCGTAGG 407 M. gordonae
1100 M. fortuitum
1200 M. chelonae
1300 M. abscessus
Y277-32F ACATGTACGAGAGACGGCATGAG 1031 Todas las especies del complejo
Y277-32R AATCCAACACGCAGCAACCAG M. tuberculosis excepto M. bovis.
G1 CCCTACGCAGACTGACAGCAA 407 Mycobacterium gordonae
G3 AGCCACCGACGAACCCC
RAC-8 CACTGGTGCCTCCCGTAGG 176 Mycobacterium intracellulare
Mycint-F CCTTTAGGCGCATGTCTTTA
RAC-1 TCGATGATCACCGAGAACGTGTTC 900 Mycobacterium avium
Mycav-R ACCAGAAGACATGCGTCTTG

prueba se utiliza junto con otros estudios para En todos los casos positivos se efectu PCR de
confirmar o descartar el diagnstico de tubercu- punto final para determinar la especie; en 22
losis pulmonar o extrapulmonar. casos se identific Mycobacterium tuberculosis
(Figura2A) y slo hubo dos casos positivos para
En este trabajo se analizaron las 89 muestras y Mycobacterium abscessus, identificados en una
en 65 de ellas no se logr identificar ADN del muestra de lquido de ascitis y una de esputo,
bacilo, emitindose un diagnstico negativo (Fi- por PCR de punto final (Figura 2B). Todos los
gura1A). En 24 muestras se logr un diagnstico resultados obtenidos se reportaron al servicio
molecular positivo para bacilos tuberculosos de epidemiologa del hospital en un mximo
miembros del complejo Mycobacterium tu- de 72 horas despus de recibida la muestra. Los
berculosis (Figura1A). La distribucin de la resultados se obtuvieron empleando dos tcnicas
enfermedad por sexo en los casos positivos fue de biologa molecular como se muestra en las
de 11 femeninos y 13 masculinos. La distribu- figuras 2A (PCR en tiempo real) y 2B (PCR de
cin de los casos positivos de acuerdo con el punto final).
origen de la muestra fue predominantemente
para el esputo (Figura1B). La mayor proporcin DISCUSIN
de casos (n=12) correspondi a Mycobacterium
tuberculosis. En segundo lugar, con tres casos El incremento en la incidencia de la tuberculosis
positivos, estuvieron las muestras de lquido cefa- (TB) a escala mundial presenta un panorama
lorraqudeo; entre estos casos se corroboraron 2 complejo y multicausal. Recientemente se ha es-
pacientes con diagnstico de meningoencefalitis tablecido que la susceptibilidad para infectarse y
tuberculosa infantil. En tercer lugar, dos casos en la manifestacin clnica de la enfermedad tienen
muestras de orina y de sangre. Los otros cuatro importantes componentes genticos, incluso se
casos fueron nicos para biopsia de hgado, ha descubierto que la mutacin del gen IRF8 est
lquido de ascitis, lquido pericrdico y tejido asociada con dos formas de inmunodeficiencia
seo (Figura1B). primaria que se asocian con susceptibilidad a

84
Thompson Bonilla MR. Epidemiologa molecular de infecciones por micobacterias

A B
15
60

Frecuencia de casos positivos


Frecuencia de casos

10
40

20
0

pericrdiaco

Orina

Sangre
Tejido

Esputo
cefalorraqudeo
Biopsia de
hgado
Lquido

Lquido
0
Positivos Negativos

Figura 1. Muestras analizadas. A) Total de muestras analizadas del mes de diciembre de 2012 al mes de agosto
del 2013 (n=89). Se muestra el nmero de casos positivos al complejo Mycobacterium tuberculosis (n=24) y los
negativos (n=65). B) Se muestra la distribucin de los casos positivos a M.tuberculosis de acuerdo con el origen
de las muestras analizadas, as como el nmero de casos en que las muestras fueron positivas para esos sitios.

A Amplificacin B Gnero Complejo Especie


MTB MPM C+ M4 C+ M4 C+ M4 C-
4000
MNT 2000 pb
3000
1500 pb
RFU

2000
Umbral CI 934 pb
1000
600 pb
0 488 pb
0 10 20 30 40
Ciclos

Figura 2. Tcnicas de PCR utilizadas para el diagnstico molecular de la tuberculosis. A) Se muestra una gr-
fica representativa de un caso de identificacin positiva de Mycobacterium tuberculosis obtenida por PCR en
tiempo real. En las abscisas se muestra el nmero de ciclos y en las ordenadas las unidades de fluorescencia de
referencia. La curva superior corresponde a la amplificacin obtenida de la muestra proveniente de un paciente
y las dos curvas inferiores corresponden a un control negativo y a un control interno. B) Gel de agarosa donde
se analiza el resultado de reacciones de PCR de punto final para identificacin de gnero y especie; el primer
carril corresponde a marcador de peso molecular (MPM); C+ (control positivo) y C- (control negativo).

micobacterias.8 El incremento en casos de VIH de indicios de algunas otras coinfecciones


y el hecho de que se haya detectado una mayor reportadas con enfermedades parasitarias en
susceptibilidad a la coinfeccin con TB es pro- zonas del mundo en que ciertas parasitosis son
bablemente una de las causas de incremento endmicas.9 Existe la probabilidad de que las
de los casos registrados mundialmente, adems estadsticas reportadas estn subvaluadas pues

85
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

segn reportes del programa de estrategias para sabe que las micobacterias no tuberculosas de
detener la tuberculosis (World Health Organi- crecimiento lento asociadas con enfermedad en
zation) existen casos de muerte relacionadas humanos son patgenos oportunistas que no se
con TB en nios infectados con VIH que son transmiten de persona a persona y, por lo tanto,
clasificadas como muertes por VIH, al igual se mantienen en el ambiente hasta que infec-
que casos de neumonas severas o malnutri- tan a un individuo susceptible.12 Es importante
cin que podran ser casos de tuberculosis no recalcar que debido a que la TB puede afectar
reconocidos.10 En Mxico hay indicios de que la varios rganos deben tenerse presente los signos
coinfeccin es igualmente frecuente en pacientes y sntomas que pueden hacer sospechar la in-
con diabetes mellitus y con VIH.11 El panorama feccin por Mycobacterium. Institucionalmente
resulta preocupante en vista del incremento de se puede hacer uso de mtodos diagnsticos
casos de diabetes registrados en los ltimos aos alternativos en menos tiempo para instituir el
en nuestro pas. Otro aspecto es que cada ao tratamiento adecuado, sobre todo en casos tan
se reporta un nmero creciente de las denomi- graves como la meningitis tuberculosa en la que
nadas tuberculosis multirresistentes en las que la la falta de antibiticos especficos slo puede
bacteria ha desarrollado resistencia a isoniazida llevar a un desenlace fatal.
y a rifampicina; los frmacos antifmicos ms
potentes. Para 2011 el nmero de casos de TB El 24 de marzo ha sido instituido como el Da
multirresistente reportados era de 630,000 a Mundial de la Tuberculosis con el fin de hacer
escala mundial.1 conciencia del estado de esta enfermedad y
tratar de incentivar avances para su control y
En este trabajo identificamos que la infeccin prevencin. A pesar de que se ha disminuido
extrapulmonar casi iguala porcentualmente un 40% la mortalidad causada por la TB, de
los casos de TB pulmonar. Los resultados acuerdo con los datos de la OMS, la tubercu-
obtenidos muestran que 91.6% de los casos losis sigue siendo una enfermedad fuertemente
positivos al complejo MTB fueron positivos a asociada con la marginacin. Se requiere de una
Mycobacterium tuberculosis; y de ellos 54.4% poltica decidida que mejore las condiciones de
correspondieron a TB pulmonar, 45.6% a infec- vida de la poblacin en general como el mejor
ciones tuberculosas extrapulmonares. 13% de mtodo preventivo; por otro lado, hace falta
la TB en el sistema nervioso por arriba de las la instauracin de mtodos de diagnstico con
infecciones identificadas en sangre y orina (9%). poder de resolucin tanto en la identificacin
Cabe sealar que en este anlisis las especies de la micobacteria como de las caractersti-
identificadas en las muestras fueron M.tu- cas de resistencia a frmacos que permitan al
berculosis y M.abscesus. Los organismos del mdico establecer un tratamiento especfico y
complejo Mycobacterium se clasifican como personalizado.
organismos de crecimiento rpido (que forman
colonias en 1 semana) y de crecimiento lento. Agradecimientos
Del grupo de crecimiento rpido slo M.abs-
cessus es agente patgeno en humanos. Entre Agradecemos a la Direccin Mdica y a al De-
las especies de crecimiento lento se incluyen partamento de Vigilancia Epidemiolgica del
el complejo M. Tuberculosis y algunas otras es- ISSSTE por su confianza para que el Laboratorio
pecies asociadas con enfermedad en humanos de Medicina Genmica, del Hospital Regional
como M.avium, M. intracellulare, M.leprae, 1 de Octubre, implementara las tcnicas de
M.marinum , M.ulcerans, y M.kansassii. Se biologa molecular para el diagnstico de mi-

86
Thompson Bonilla MR. Epidemiologa molecular de infecciones por micobacterias

cobacterias, as como los recursos financieros 4. Secretara de Salud. 2012. Informe de rendicin de cuentas
2006-2012,12.11.3:8.
otorgados para tal fin. Asimismo se agradece
5. Prez-Martnez I, Ponce de Len A, Bobadilla M, Villegas
al Dr. Jorge Gonzlez y Merchant, investigador Seplveda N, Prez-Garca M, Sifuentes-Osornio J y cols.
de la Escuela Nacional de Ciencias Biolgicas A novel identification scheme for genus Mycobacterium,
del Instituto Politcnico Nacional, por habernos M tuberculosis complex, and seven mycobacteria species
of human clinical impact. Eur J Clin Microbiol Infect Dis
donado los cultivos positivos de las diferentes 2008:27:451-459.
especies de micobacterias analizadas en este 6. Cole ST, Brosch R, Parkhill J, Garnier T, Churcher C, Harris
estudio. D, Gordon SV, et al. Deciphering the biology of Mycobac-
terium tuberculosis from the complete genome sequence.
Nature 1998:393:537-544.
Conflictos de inters
7. Wilson ML. Rapid Diagnosis of Mycobacterium tuberculosis
infection and drug susceptibility testing. Arch Pathol Lab
Los autores declaramos que no existen conflictos Med 2013;137:812-819.
de inters de ninguna ndole. 8. Salem S, Gros P. Genetic determinants of susceptibility to
Mycobacterial infections: IRF8, a new kid on the block .
Adv Exp Med Biol 2013;783:45-80.
REFERENCIAS 9. Li XX, Zhou XN. Co-infection of tuberculosis and parasitic
diseases in humans: a systematic review.Parasit Vectors
1. Campaas mundiales de salud publica de la OMS 2013. 2013;22:79.
Disponible en: www.who.int/campaigns/tb-day/2013/ 10. Marais BJ, Graham SM, Maeurer M, Zumla A. Progress and
event/es/index.html challenges in childhood tuberculosis. Lancet Infect Dis
2. Ferrufino LC. Patologa de la tuberculosis pulmonar. Dis- 2013:13:287-9.
ponible en: www.upch.edu.pe/famed/rmh/4-2/v4n2ce4. 11. Medina Morales F, Echegoyen Carmona R, Medina Zarco
pdf. LE. Tuberculosis extrapulmonar. Neumologa y Cirugia de
3. Romero Hernndez C. Diferencias de gnero en las redes de Torax 2003:62:92-95.
apoyo social entre los pacientes con tuberculosis pulmonar: 12. Behr MA. Evolution of Mycobacterium tuberculosis. The
Estudio cualitativo en dos poblaciones del estado de Vera- new paradigm of immunity to Tuberculosis. Advances in
cruz, Mxico. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2004;17:80-90. Experimental Medicine and Biology. 2013:783:81-91.

87
Artculo de revisin
Rev Esp Md Quir 2014;19:88-95.

Celia Pia Leyva1


Factor neurotrfico derivado de la Manuel Lara Lozano2
Hayde Nallely Moreno Sandoval3
gla: una promesa teraputica para Jos Luis Merino Garca4
Mara del Roco Thompson Bonilla5
la enfermedad de Parkinson Guillermina Rosas Sandoval6
Gabina Caldern Rosete7
Sergio Israel Rangel Guerrero Pasante8
RESUMEN Esmeralda Morn Mendoza Pasante9
Jorge Rodrguez Gallegos10
El factor neurotrfico derivado de la gla (GDNF) es un potente factor Juan Antonio Gonzlez Barrios11
trfico que promueve la supervivencia, el mantenimiento y la reparacin 5-6-11
Doctor en Ciencias
de las neuronas dopaminrgicas (DA) en el sistema nervioso maduro. 1-2-3-7
Maestro en Ciencias
Estas propiedades han fundamentado la propuesta de aplicarlo en el 4
Qumico
tratamiento de la enfermedad de Parkinson (EP) dado que la causa de 8-9-10
Pasante de la carrera de Qumica
sta es la degeneracin progresiva de las neuronas DA de la substantia
nigra que inervan al ncleo estriado y otras estructuras de los ganglios
basales. Si bien el tratamiento farmacolgico con L-DOPA y los tras- 1-2-3-4-5-6-11
Laboratorio de Medicina Genmica, Hospital
plantes fetales de neuronas DA o clulas cromafines diferenciadas en Regional 1 de Octubre ISSSTE.
cultivo, han sido de gran ayuda para controlar los sntomas incapaci-
3
Laboratorio de Virologa, Unidad de Investigacin
tantes de la enfermedad al incrementar los niveles del neurotransmi- Mdica en Inmunologa, Hospital de Pediatra, CMN
SXXI.
sor en los blancos de inervacin, dichos tratamientos no detienen la 7
Departamento de Fisiologa, Facultad de Medicina
degeneracin de las neuronas sobrevivientes. La bsqueda de factores UNAM.
trficos que detengan la degeneracin, aumenten la supervivencia y la 10
Facultad de Qumica, UNAM.
capacidad funcional de las neuronas DA remanentes se ha convertido 8-9
Facultad de Estudios Superiores-Zaragoza, UNAM.
en una tarea primordial para la investigacin moderna en el campo de
las neurociencias.
Palabras clave: GDNF, dopamina, enfermedad de Parkinson.

Glial-derived neurotrophic factor: a


therapeutic promise for Parkinsons
disease
ABSTRACT
Recibido: octubre 2013
Glial derivate neurotrophic factor (GDNF) constitutes a strong cellular
Aceptado: enero 2014
trophic factor that promotes survival, maintenance and restoration of
dopaminergic neurons in the mature central nervous system. These
properties have supported the idea of co-administering GDNF and Correspondencia
Dr. Juan Antonio Gonzlez Barrios
conventional pharmacological treatment of Parkinsons disease (PD),
Hospital Regional 1o de Octubre
since the etiology of this pathology is characterized by the progressive
Avenida IPN No. 1669
loss of dopaminergic neurons that provide innervations to basal gan-
Colonia Magdalena de las Salinas
glia, affecting the control of motor functions. Although conventional
CP. 07760, Mxico, D.F.
treatment with L-DOPA and cellular transplants (fetal dopaminergic
Tel: 01 (55) 51415300 Ext. 16605
neurons or differentiated chromafin cells) have been helpful to increase
jantgonzalez@issste.gob.mx
the dopaminergic transmission and control disabling PD symptoms,
these treatments have failed to stop the progressive cell degeneration.
Este artculo debe citarse como
Consequently, current research efforts in neuroscience are aimed to find
Pia Leyva C, Lara Lozano M, Moreno Sandoval
such trophic factors that help to stop the progressive cell destruction and
HN, Merino Garca JL, Thompson Bonilla MR, Rosas
facilitate the survival of dopaminergic neurons, as well as the increase
Sandoval G. Factor neurotrfico derivado de la gla:
of the functional activity of the remaining dopamine neurons.
una promesa teraputica para la enfermedad de
Keywords: GDNF, Dopamine, Parkinsons disease. Parkinson. Rev Esp Med Quir 2014;19:88-95.

88 www.nietoeditores.com.mx
Pia Leyva C y col. Factor neurotrfico derivado de la gla

La enfermedad de Parkinson (EP) ocupa el en la unin y conformacin tridimensional del


segundo lugar entre las enfermedades neurode- dmero.7 La estructura del monmero incluye dos
generativas1 y afecta a un milln de americanos;2 regiones -plegadas denominadas dedos y una
es una enfermedad crnica y progresiva para la cadena -hlice (Figura1B). La regin -plegada
cual, hasta el momento, no hay cura. La carac- participa en la unin al receptor GFR1, por
terstica celular de esta enfermedad es la prdida lo que es esencial para la accin biolgica del
de neuronas dopaminrgicas (DA) nigroestria- GDNF. La regin aminoacdica 76-91 de la
tales1 que provoca dficit motor caracterizado -hlice es fundamental para su actividad neu-
por temblor, bradicinesia y rigidez.2 Por eso se rotrfica. Los ltimos 17aa del extremo carboxi
han propuesto varias alternativas teraputicas terminal intervienen en la estabilidad estructural
dirigidas al restablecimiento y proteccin de del GDNF.7
estas clulas y contrarrestar los sntomas de la
EP. Varios investigaciones han mostrado que el
factor neurotrfico derivado de la gla (GDNF) es A
20 pb 4.8 kb 178 pb 8.0 kb 468 pb
un potente factor de proteccin de las neuronas Promotor
Inducible
DA; es considerado como una buena promesa Exon 1 Intron I Exon 2 Intron II Exon 3
neuroprotectora en la EP. B

Estructura del gen y la protena del GDNF

Beta plegada
El GDNF es un miembro distante de la super- Alfa hlice
familia del factor de crecimiento transformante
beta (TGF-). Fue encontrado por primera vez
en el medio de cultivo de la lnea celular B49 Figura 1. A) Representacin esquemtica de la estruc-
de rata3 y fue identificado como un polipptido tura del gen que codifica para el factor neurotrfico
homodimrico de 211 aminocidos (aa), alta- derivado de la gla. B) Representacin esquemtica
mente conservado (93% de homologa entre el del dmero de GDNF.
gen de la rata con el humano).3 En el ser humano
el GDNF se encuentra en la regin cromosmi- Ligandos de la familia del GNDF (GFLs) y sus
ca 5p12-p13.1.4 La estructura del gen GDNF receptores (GFR)
consta de 3 exones pequeos (20pb, 178pb y
498pb) y 2 intrones de gran tamao (4.8kb y La familia de ligandos asociados al GDNF
8kb) (Figura1A).5 El segundo exn presenta un (GFLs) tiene 4 miembros: 1) el GDNF, neurturina
sitio de procesamiento (splicing) alternativo en su (NRTN), artemina (ARTN) y persepina (PSPN)
extremo 3 que origina los mensajeros para las 2 (Figura2). Los GFLs son sintetizados como
isoformas del GDNF.4 En el procesamiento alter- precursores (preproGFL), a los que se remueve
nativo se eliminan 78pb comprendidas entre la posteriormente la secuencia seal durante el
Lys26 y la Ser51 en la preprotena.5 El polipptido proceso de secrecin.8 Se ha demostrado que los
activo resulta de la unin de dos monmeros GLFs tienen actividad biolgica por diferentes
idnticos de 134aa cada uno.6 El homodmero mecanismos de accin; por ejemplo, el ProNGF
sufre diferente grado de glucosilacin que deter- es reconocido por el receptor p75 que desenca-
mina su peso molecular (40 a 45kDa).7 El GDNF dena apoptosis en neuronas in vitro y al receptor
tiene un patrn conservado de cistenas Cys68- TrkA que activa a las vas de diferenciacin y
Cys131, Cys72-Cys133 y Cys41-Cys102 que participa supervivencia celular.9

89
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

GDNF NTRN ARTN PSPN GDNF

RET
sGFR1

Ca+2

GFR1 GFR2 GFR3 GFR4


Anclaje
GPI

Shc

Figura 2. Miembros que conforman la familia de ligandos del factor neurotrfico derivado de la gla (GFLs) y
sus receptores. Los receptores de GFLs son protenas ancladas a la membrana por un GPI, que requieren de
la presencia de calcio unido a RET para que se forme el complejo GFL-GFR-RET. Los GFLs interaccionan de
forma cruzada con ms de uno de los receptores GFR y posteriormente activan al dominio tirosina cinasa del
receptor RET. GFL: familia ligada a GNDF. GNDF: factor neurotrfico derivado de la gla, NRTN: neurturina,
ARTN: artemina, PSPN: persepina, GFR1: familia de receptores GNDF alfa 1. GFR2: familia de receptores
GNDF alfa 2 GFR3: familia de receptores GNDF alfa 3, GFR4: familia de receptores GNDF alfa 4, RET: del
ingles Rearranged during transfection, TK: tirosina cinasa. (Pia).

90
Pia Leyva C y col. Factor neurotrfico derivado de la gla

El GDNF ejerce sus efectos biolgicos a travs cual es esencial para la fosforilacin de AKT para
de la unin y activacin al receptor GFR1, que se active NFB y se lleve a cabo la expresin
aunque tambin puede unirse con menor afi- de los genes que favorecen la sobrevivencia y la
nidad a los receptores GFR2 y GFR3, cuyos proliferacin, otros investigadores han mostrado
ligandos naturales son la NRTN10,11 y la ARTN,12 que PI3-K estimula la neuritognesis a travs de
respectivamente (Figura2), la PSPN no activa a RAC.20 SCH tambin asocia al complejo GRB2-
los GFR en mamferos pero se une al GFR4 en SOS para producir, por la va de sealizacin Ras/
el pollo.13 Se ha demostrado interaccin cruzada Erk, la fosforilacin de CREB.21 La forma activa
de baja afinidad entre NRTN-GFR1, ARTN- de CREB regula la actividad de ELK-1 a travs
GFR1 y GDNF-GFR2 (Figura2). Para el caso de ERKs26 para que se lleve a cabo la expresin
del GFR1 se han descrito dos sitios de unin de los genes que favorecen la supervivencia y la
del GDNF, uno de alta afinidad (Kd=2.3pM) proliferacin. La activacin de la va Ras/Erk es
que determina la interaccin con RET por lo necesaria para el crecimiento y diferenciacin
que pertenece a la familia de los receptores de las neuronas DA inducidos por GDNF y es de
Trk, y dos sitios de baja afinidad (Kd=170pM) suma importancia para promover supervivencia
que favorecen la interaccin con el receptor de en esas neuronas durante la vida adulta del in-
la familia p75.14 Los genes que codifican para dividuo. Se ha descrito tambin que a partir de
los receptores GFR1, GFR2, GFR3 y para SHC se activen JNK22 y p38MAPK para inducir
GFR4 en humanos, han sido localizados en la crecimiento celular.19
posicin cromosmica 10q24-10q26,15 8q21,16
5q31.1-5q31.317 y 20q31.1-20q31.3,18 respecti- Expresin del GDNF en el cerebro
vamente. Se han caracterizado dos isoformas de
GFR1, una de ellas se encuentra anclada a la La teora neurotrfica postula que un factor de
membrana celular mediante un glicosil-fosfatidil- supervivencia neuronal debe de ser producido y
inositol (GPI) mientras que la otra isoforma es liberado por la clula blanco de inervacin, acti-
soluble. La presencia de las dos isoformas en var a su receptor en la terminal nerviosa e inducir
la misma clula dio origen a las hiptesis de seales de transduccin que dan como resultado
activacin en cis y en trans18 (Figura3). la supervivencia neuronal y ser internalizado,
adems de ser transportado de forma retrograda
Mecanismo de accin del GDNF hacia el soma celular.23 El GDNF cumple con
todos los requisitos para ser un factor trfico de
La unin de GDNF a GFR1 induce la formacin supervivencia; por ejemplo, es producido por las
del complejo GDNF-GFR1-RET que sealiza a clulas gliales del ncleo estriado, blanco de la
travs de dos vas intracelulares que conducen innervacin de las neuronas DA de la substantia
a la supervivencia y a la diferenciacin de las nigra, activa a sus receptores en el soma y ter-
neuronas DA.18 La formacin del complejo pro- minales de las neuronas DA;18 se ha descrito el
mueve la unin de la protena adaptadora SHC al transporte retrogrado por endocitosis mediada
residuo tirosina 1062 de RET19 y enseguida inician por GFR1, ste mecanismo est involucrado
2 vas de sealizacin intracelular: por un lado la en el efecto neuroprotector y de supervivencia
protena GRB2 sigue la va de Ras (activacin en celular en las neuronas DA24 y en las motoneu-
cis)20 y en la segunda va la protena GAB1/2 sigue ronas espinales.25
la va de PI3-K (activacin en trans)18 (Figura 3).
GAB1/2 se une a la subunidad p85 de PI3-K que El GDNF tambin fue aislado de astrocitos tipo 1
favorece la unin de su otra subunidad, la p110, lo (astrocitos fibrosos) del mesencfalo de embrio-

91
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

A B GFR
GDNF Circulante
GDNF
Complejo trimrico
RET GDNF-GFR-RET
GFR
Membranal

TK

Blanco Otros
Otros
Src Blancos
Blancos
Shc
FRS2

Anclaje
GPI
Dominio PH
Anclaje por
doble acetilacin GRB7 PLC- IRS1/2 DOK4/5 Enigma

Figura 3. Representacin esquemtica de la sealizacin de GFR1 activado en A) cis y B) trans por GFLs. Los
GFLs activan receptores GFR anclados a la membrana celular (A) o solubles (B) generando mltiples vas de
sealizacin intracelular. Ambas vas desencadenan la activacin de genes tempranos de diferenciacin y cre-
cimiento celular. RET: del ingls Rearranged during transfection, GFL: familia ligada a GNDF, GFR: Familia
de receptores GNDF alfa, TK: tirosina cinasa (Pia).

nes de rata de 16 das y de astrocitos del cuerpo ependimales del ventrculo lateral, tanacitos del
estriado y de la substantia nigra en el primer da tercer ventrculo, clulas del compartimiento
posnatal, lo que sugiere que el GDNF juega un subaracnoideo y clulas piales. Se ha demostra-
papel neurotrfico en las neuronas DA. El GDNF do que hay poblaciones neuronales que pueden
tambin es expresado por las clulas gliales del expresar GDNF durante los estadios iniciales de
globo plido, del tlamo, de la materia blanca la vida posnatal. Estas neuronas se localizan en la
subependimal, del cuerpo calloso, de la corteza quinta capa de la corteza parietal, en la corteza
cerebral y del hipocampo. Otros tipos celulares piriforme, en el ncleo talmico dorsolateral, en
diferentes a la gla donde se ha demostrado la el ncleo hipotalmico paraventricular y en el
expresin de GDNF en el SNC son: las clulas ncleo estriado.26

92
Pia Leyva C y col. Factor neurotrfico derivado de la gla

Funciones trficas y sinpticas del GDNF codifica para NTN humana, inyectado en el
estriado de macacos Rhesus.31 Se han reportado
El GDNF favorece la supervivencia de las neuro- otras investigaciones enfocadas en el tratamiento
nas DA y de las clulas diana de su inervacin.27 de la EP en las que se propone la utilizacin de
Se ha demostrado que la administracin de la productos herbolarios que contienen molculas
protena GDNF recombinante humana produce que inducen el incremento de factores trficos
efectos similares a la protena nativa; es decir, como el GNDF. Se ha demostrado que el uso
incrementa la supervivencia de las neuronas de pulichalconoid B, presente en las plantas
tirosina-hidroxilasa inmunorreactivas (TH-IR), es- Pulicaria incisa32 y Salvia miltiorrhiza,33 causa el
timula el crecimiento de las neuritas y promueve incremento transcripcional de GDNF en cultivos
la liberacin y captacin de DA.28 La inyeccin de astrocitos y en la materia gris de ratas.
de GDNF en la substantia nigra o en el estriado
protege a las neuronas dopaminrgicas de los En modelos animales de hemiparkinsonismo se
efectos txicos del MPTP, sugiriendo su posible ha demostrado que la transfeccin del GNDF
utilidad en el tratamiento de la enfermedad de Par- mediado por endocitosis, por el receptor de
kinson.24 Tambin se ha reportado clnicamente neurotensina, aumenta la transcripcin y tra-
que en la administracin intraputaminal crnica duccin temporal del GDNF en las neuronas DA
de GNDF persisten sus efectos benficos 3 aos (Figura4); es capaz de inducir neuroproteccin y
despus del cese de la infusin en pacientes con reinervacin dopaminrgica del nucleo estriado
enfermedad de Parkinson.29 Otros investigadores disminuyendo en su totalidad los sntomas he-
han propuesto la terapia gnica como tratamiento miparkinsonianos.34,35
de la EP, estas estrategias teraputicas involucran
el uso de vectores que permitan la liberacin de A
la protena GDNF en el SNC. Se han utilizado
primates no humanos para administrarles en el
talamo un vector viral (AAV2) que codifica a la
protena GDNF, la evaluacin del seguimiento
de expresin GDNF fue echo a travs de IRM
acoplada a un agente de contraste llamado ga-
doteridol para evaluar la distribucin precisa de
AAV2-GDNFpor largos periodos de tiempo.30
B

Investigaciones recientes han demostrado que la


liberacin de otros factores neurotrficos como
NRTN proveen una recuperacin estructural y
funcional en modelos de roedores o primates
no humanos con EP. La neurturina es neuropro-
tectora y neurorregeneradora sobre las neuronas
dopaminrgicas pero su uso como tratamiento
ha sido limitado por su liberacin en el cerebro. Figura 4. Representacin esquemtica del efecto te-
Herzon y sus colaboradores, en 2009, estudiaron raputico del GNDF. En la enfermedad de Parkinson
hay prdida de neuronas dopaminrgicas del ncleo
la expresin a largo plazo, la actividad biolgi- estriado (A) y de sus conexiones sinpticas en los
ca, la seguridad y la tolerabilidad de CERE-120 ganglios basales, las cuales son reinstauradas por la
de NTN, mediante la utilizacin de un vector transfeccin del GDNF en las neuronas dopaminrgi-
viral tipo 2 asociado con adenosina (AAV2) que cas de la sustancia nigra pars compacta (B).

93
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

En modelos animales de lesin en motoneuronas REFERENCIAS


espinales y del nervio facial se ha demostrado la
capacidad del GDNF para bloquear los meca- 1. Li L, chen H, chen F, li F, wang M, wang L, li Y, Gao D. Effects
nismos que conducen a la muerte apopttica y of glial cell line-Derived neurotrophic factor on microrna
expression in A 6-Hydroxydopamine-Injured dopaminergic
los mecanismos involucrados en la degeneracin cell line. J Neural Transm 2013.
walleriana.25 Recientemente se ha demostrado 2. Kordower Jh, Bjorklund A. Trophic factor gene Therapy for
que la liberacin de GNDF encapsulado en mi- parkinsons Disease. Mov Disord 2013;28:96-109.
croesferas, inyectado en la mdula espinal de ratas 3. Lin Lf, Zhang Tj, Collins F, Armes Lg. Purification And Initial
lesionadas con laminectoma en T9-103,4 y en Characterization Of Rat B49 Glial Cell Line-Derived Neuro-
trophic Factor. J Neurochem 1994;63:758-68.
ratas con lesin nigroestrial con 6-HDA,36 mejora
4. Schindelhauer D, Schuffenhauer S, Gasser T, Steinkasserer
la plasticidad y favorece la recuperacin celular. A, Meitinger T. The Gene Coding For Glial Cell Line Derived
Neurotrophic Factor (GDNF) Maps To Chromosome 5p12-
EL GNDF tiene otras funciones como promotor P13.1. Genomics 1995;28:605-7.
del crecimiento neurtico, como orientador de 5. Grimm L, Holinski-Feder E, Teodoridis J, Scheffer B, Schin-
la innervacin dopaminrgica hacia las reas delhauer D, Meitinger T, Ueffing M. Analysis Of The Human
Gdnf Gene Reveals An Inducible Promoter, Three Exons,
blanco y participa en la actividad neuronal A Triplet Repeat Within The 3-Utr And Alternative Splice
dependiente de la plasticidad sinptica.37 Es- Products. Hum Mol Genet 1998;7:1873-86.
tudios realizados mediante la estimulacin de 6. Hui Jo, Woo G, Chow Dt, Katta V, Osslund T, Haniu M. The
las neuronas DA mesenceflicas con GDNF Intermolecular Disulfide Bridge Of Human Glial Cell Line-
Derived Neurotrophic Factor: Its Selective Reduction And
mostraron incremento en la liberacin de su Biological Activity Of The Modified Protein. J Protein Chem
neurotransmisor.38 Adems, se ha demostrado 1999;18:585-93.
que el GDNF potencia el influjo de Ca2+ a travs 7. Haniu M, Hui J, Young Y, Le J, Katta V, Lee R, et al. Glial Cell
de los canales tipo HVA;39 es el mecanismo por Line-Derived Neurotrophic Factor: Selective Reduction Of
The Intermolecular Disulfide Linkage And Characterization
el cual el GDNF incrementa la liberacin de DA.
Of Its Disulfide Structure. Biochemistry 1996;35:16799-
En forma aguda, el GDNF modula los canales 805.
de K+ tipo A.40 8. Airaksinen Ms, Saarma M. The Gdnf Family: Signalling, Bio-
logical Functions And Therapeutic Value. Nat Rev Neurosci
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A, Ross Gm, Coughlin Md. The Nerve Growth Factor Pre-
Varios estudios han documentado que el GNDF cursor Prongf Exhibits Neurotrophic Activity But Is Less
y los GFLs tienen funciones trficas sobre las Active Than Mature Nerve Growth Factor. J Neurochem
neuronas dopaminrgicas. Estudios in vitro o 2004;89:581-92.
in vivo con modelos animales parkinsonianos, 10. Jing S, Wen D, Yu Y, Holst Pl, Luo Y, Fang M, et al. Gdnf-
Induced Activation Of The Ret Protein Tyrosine Kinase Is
en donde se han administrado GNDF y GFLs, Mediated By Gdnfr-Alpha, A Novel Receptor For Gdnf. Cell
han demostrado una mejora en la recuperacin 1996;85(7):1113-24.
de las neuronas dopaminrgicas. Por lo tanto, 11. Jing S, Yu Y, Fang M, Hu Z, Holst Pl, Boone T, et al. Gfralpha-2
representan una alternativa teraputica para And Gfralpha-3 Are Two New Receptors For Ligands Of The
Gdnf Family. J Biol Chem 1997;272(52):33111-7.
contrarrestar los efectos neurodegenerativos
12. Klein Rd, Sherman D, Ho Wh, Stone D, Bennett Gl, Moffat B,
que se presentan en la EP. Sin embargo, hacen
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administracin de GNDF y GFLs. Con todo esto I, Scott R, et al. Mammalian Gfralpha-4, A Divergent
varios investigadores continan desarrollando Member Of The Gfralpha Family Of Coreceptors For Glial
Cell Line-Derived Neurotrophic Factor Family Ligands, Is
investigaciones para evaluar la efectividad de A Receptor For The Neurotrophic Factor Persephin. J Biol
la terapia con GNDF y con GFLs. Chem 2000;275:39427-34.

94
Pia Leyva C y col. Factor neurotrfico derivado de la gla

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95
Artculo de revisin
Rev Esp Md Quir 2014;19:96-103.

Hayde Nallely Moreno Sandoval1


Sndrome pulmonar por hantavirus, Sergio Israel Rangel Guerrero2
Mara del Roco Thompson Bonilla3
una amenaza latente en Mxico Jos Luis Merino Garca4
Manuel Lara Lozano5
Celia Pia Leyva6
RESUMEN Guillermina Rosas Sandoval7
Esmeralda Morn Mendoza8
En los ltimos aos se han identificado ms de 30 agentes etiolgicos Jorge Rodrguez Gallegos9
que causan enfermedades infecciosas. Algunos de ellos son respon- Gabina Caldern Rosete10
sables de enfermedades emergentes, potencialmente letales para los Jos lvaro Aguilar Setin11
humanos como el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el Juan Antonio Gonzlez Barrios12
virus del bola, el de Marburg y los hantavirus (Snell, 2013). Algunos
de estos virus estn asociados con roedores, que actan como reservo- Doctor en Ciencias
3-7-11-12

rios. Entre estos agentes se encuentran los miembros de dos gneros de


1-5-6-10
Maestro en Ciencias
4
Qumico
virus ARN de sentido negativo, los arenavirus y los hantavirus, ambos 2-8-9
Pasante de la Carrera de Qumica
de distribucin mundial (Mills y Childs, 1998). Los hantavirus causan
el sndrome pulmonar por hantavirus (SPH) que se caracteriza por Laboratorio de Medicina Genmica, Hospi-
1-3-4-5-6-7-12

infiltrados intersticiales, tos, compromiso cardiorrespiratorio, fiebre, tal Regional 1 de Octubre, ISSSTE.
calofros, rinorrea, dolor muscular, cefalalgia, dificultad respiratoria y 1
Laboratorio de Inmunovirologa, Unidad de Investi-
trombocitopenia. Se ha descrito que los roedores de las familias Sig- gacin Mdica en Inmunologa, Hospital de Pediatra,
modontinae y Neotominae son los principales reservorios naturales; CMN Siglo XXI.
trasmiten la infeccin por su manipulacin o por contacto directo con
10
Departamento de Fisiologa, Facultad de Medicina
tejidos, orina, heces o saliva. En Mxico existen roedores seropositivos UNAM.
2
Facultad de Qumica, UNAM.
a hantavirus en Colima (variante ORO), Morelos y Guerrero (variantes 8-9
Facultad de Estudios Superiores-Zaragoza, UNAM.
Montano, Carrizal y Huitzilac). En Amrica se han reportado casos de
infeccin con hantavirus en humanos, principalmente en Estados Unidos
(variante Sin nombre). En nuestro pas hay evidencia serolgica de la
infeccin en pacientes del estado de Yucatn pero no se ha realizado
la identificacin con tcnicas moleculares por lo que es probable que
el SPH est siendo confundido con otros diagnsticos diferenciales
como la influenza.
Palabras clave: hantavirus, respuesta inmunitaria, ecologa, reservorios.

Hantavirus pulmonary syndrome, a Recibido: octubre 2013


threat in Mexico Aceptado: enero 2014

Correspondencia
Dr. Juan Antonio Gonzlez Barrios
ABSTRACT
Hospital Regional 1o de Octubre
In the last years, more than 30 agents that cause infectious diseases have Avenida IPN No. 1669
been identified. Some of them are responsible for emerging diseases, Colonia Magdalena de las Salinas
potentially deadly to humans, such as the human immunodeficiency CP 07760, Mxico D.F.
Virus (HIV), Ebola, Marburg, and hantavirus. Some of these viruses Tel: 01 (55) 51415300 Ext. 16605
are associated with rodents, which act as reservoirs, particularly for jantgonzalez@issste.gob.mx
the members of two negative-sense RNA viruses: arenaviruses and
hantaviruses, both with a worldwide distribution. Hantaviruses are the Este artculo debe citarse como
causal agent for the Hantavirus Pulmonary Syndrome (HPS), which is Moreno Sandoval HN, Rangel Guerrero SI, Thomp-
characterized by cough, cardiorespiratory damage, fever, chills, nasal son Bonilla R, Merino Garca JL, Lara Lozano M, Pia
discharge, muscle pain, headache, respiratory distress, and thrombo- Leyva C y col. Sndrome pulmonar por hantavirus,
cytopenia. Rodents from the Sigmodontinae y Neotominae families una amenaza latente en Mxico. Rev Esp Med Quir
are the main reservoirs and can transmit the infection by contact with 2014;19:96-103.

96 www.nietoeditores.com.mx
Moreno Sandoval HN y col. Sndrome pulmonar por hantavirus

infected tissues, urine, feces, and/or saliva. In Mxico, there are reports
about rodents seropositive to hantavirus in lands of Colima (ORO virus),
Morelos, and Guerrero (Montano, Carrizal and Huitzilac viruses). In
the USA, hantavirus infections in humans have been reported (Without
name variant). In Mexico there is serological evidence of the infection in
patients from Yucatan; however, the diagnosis using molecular detection
techniques has not been performed, making it possible that the HPS is
being mistaken with other diagnosis, such as influenza.
Keywords: Hantavirus, Immune Response, Ecology, Reservoirs.

Los hantavirus pertenecen a la familia Bun- Blancos celulares y receptor


yaviridae y al gnero Hantavirus, son virus
ovoides, envueltos, con un dimetro de 80 Los hantavirus infectan a las clulas del endo-
a 120nm con genoma de ARN de polaridad telio vascular, macrfagos, clulas dendrticas
negativa.1 El ARN de los Hantavirus es tripartita (CD) y linfocitos a travs de la interaccin de
y codifica para tres protenas de distintos tama- las glicoprotenas virales Gn con el receptor
os (Figura1). El segmento largo (L) codifica (integrinas b1 y b3) que se encuentra en la su-
para la ARN polimerasa dependiente de ARN perficie celular.5,6 Las integrinas son receptores
(RdRp), el segmento mediano (M) codifica heterodimricos de membrana compuestos
para el precursor de la glicoprotena (GPC) por subunidades a y b, las cuales median
que posteriormente es sometida a proceso la adhesin celular, agregacin plaquetaria,
de modificacin postraduccional en donde activacin de los canales de Ca +2 y el re-
es cortada y da lugar a las glicoprotenas de conocimiento de las protenas de la matriz
superficie, Gn y Gc; y el segmento pequeo (S) extracelular. A diferencia de las integrinas b3,
lo hace para la protena de la nucleocpside las integrinas b1 son empleadas como recep-
(N). Dentro de la partcula viral, el ARN est tor por los hantavirus no patognicos. Se ha
rodeado por la protena N, dando lugar a los sugerido que la diferencia en el uso de los
3 ARNs individuales.2,3 receptores puede tener implicaciones en la
progresin de la patognesis.7
Los hantavirus son los agentes causales de la
fiebre hemorrgica con sndrome renal (FHSR) Ciclo de replicacin
que se presenta principalmente en Asia y Eu-
ropa; por su parte, el sndrome pulmonar por Tras el reconocimiento por parte de los recep-
hantavirus (SPH) tiene prevalencia en el conti- tores de membrana, en el virus Hantaan (virus
nente americano.4 La mortalidad del SPH oscila del Viejo Mundo), el virin es internalizado por
entre 40 y 50%, dependiendo del hantavirus la va dependiente de clatrina. En contraste, el
implicado. Algunos hantavirus causales de virus Andes (virus del Nuevo Mundo) lo hace
SPH son: Sin nombre, Andes, Monongahela, por macropinocitosis, endocitosis mediada por
New York, Black Creek Canal o Bayou, por el receptor de clatrina o endocitosis mediada
mencionar algunos.3 por colesterol o caveolina. Una vez completa-

97
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

Respuesta inmunitaria
L M S
3 5 3 5 3 5
El interfern tipo 1 (IFN-1) es clave en la res-
Transcripcin puesta antiviral y puede ser activado a travs
5 5 5 de los receptores de reconocimiento de patro-
ARNm

nes (PRRs por sus siglas en Ingles) especficos


3 3 3 para distintos patrones moleculares asociados
Traduccin a patgenos (PAMPs por sus siglas en ingles).
Miembros de la familia TLR y de las helicasas de
Protenas

RdRp GPC N
ARN citoplasmtico, como el receptor retinoico
Gn Gc 1 (RIG-1) y la protena del gen 5 asociado con
Ensamblaje la diferenciacin de melanoma (MDA-5), son
los PRR mejor caracterizados y asociados con
el reconocimiento temprano de la infeccin.10

Los hantavirus han desarrollado mltiples me-


canismos de evasin de la respuesta del IFN-1
del hospedero. Uno de ellos es un mecanismo
transcripcional que resulta en transcripcio-
nes virales que poseen un extremo terminal
5-monofosfatado en lugar de trifosfatado que
Figura 1. Componentes genmicos y protenicos del impide su reconocimiento. Adicionalmente,
hantavirus. Ensamble general mediante las protenas
Gn y Gc, polimerasa dependiente de ARN (RdRp) y
las glicoprotenas Gn y Gc pueden regular
nucleocpside (N), al igual que los segmentos del ARN negativamente la respuesta IFN del hospedero
con polaridad negativa que lo conforman. inhibiendo directamente la fosforilacin, dime-
rizacin y translocacin al ncleo del factor 3
y/o 7 de regulacin de INF (IRF-3, IRF-7), as
da la internalizacin el virus es transportado como reduciendo la funcin de las cinasas IKK_
en endosomas tempranos y posteriormente en y TBK-1. De igual manera, los hantavirus han
endosomas tardos, donde el virus se desacopla mostrado capacidad de inhibir la va de sea-
de su receptor debido al pH bajo del medio.8 lizacin del interfern mediante la inhibicin
Posteriormente la nucleocpside es liberada en de la fosforilacin y translocacin al ncleo de
el citoplasma y la RdRp inicia la transcripcin STAT-1 y STAT-2.10,11
de los genes virales y la replicacin de los seg-
mentos del ARN viral. El ARNm de las protenas Los hantavirus emplean como vehculo a las
virales N y RdRp son traducidos en los riboso- CD para su diseminacin, las clulas maduras e
mas libres, mientras que la GPC es traducida infectadas viajan a los ndulos linfticos donde
en el retculo endoplsmico. Las protenas Gn inducen una fuerte respuesta adaptativa, que
y Gc son transportadas a Golgi para su glicosi- consiste en la formacin de anticuerpos espec-
lacin. Se ha asumido que el ensamblaje viral ficos y clulas TCD4+ y CD8+ que reconocen
se lleva a cabo en las membranas de Golgi. La eptopos de las glicoprotenas Gn y Gc.12
migracin se da a travs de vesculas secretoras
hacia la membrana plasmtica, liberndose por A pesar de poseer mltiples mecanismos de
exocitosis.9 evasin a la respuesta inmunitaria, todas las

98
Moreno Sandoval HN y col. Sndrome pulmonar por hantavirus

infecciones causadas por hantavirus resultan, puede orientarse, en algunos casos, sobre la base
aparentemente, en una produccin de respuesta de la historia epidemiolgica.18 El desarrollo de
humoral de largo plazo. Despus de la infeccin, infiltrados pulmonares es provocado por disrup-
las inmunoglobulinas especficas del tipo IgM e cin en el endotelio vascular y es caracterstico
IgA se producen rpidamente mientras que el de las neumonas intersticiales; en este tipo de
ttulo de IgG aumenta lentamente. Tras la fase neumonas atpicas slo se identifica un agente
aguda se pueden detectar, mayoritariamente, causal en 35% de los pacientes, por lo que la
anticuerpos IgM e IgA contra la protena N.12 mayora de los casos se consideran idiopticos.19

Los factores del hospedero tambin determinan Inmunopatologa del sndrome pulmonar por
el resultado de la infeccin por hantavirus. Algu- hantavirus
nos estudios determinaron que alelos especficos
de HLA pueden estar asociados con severidades La progresin del SPH es un proceso multifac-
media o alta de la enfermedad. En pacientes con torial en el que contribuye la replicacin viral
SPH infectados con Sin Nombre se encontr y de forma directa la respuesta inmunolgica.
que el alelo de HLA-B*35 estaba asociado con La infeccin puede promover cambios en la
enfermedad severa. En otro estudio se observ funcin del endotelio vascular por la liberacin
que en pacientes con SPH infectados con el virus de citocinas proinflamatorias y otros factores.
Andes, HLA-B*35 se asoci con severidad media La infeccin con hantavirus asociados con SPH
de la enfermedad.11 de cultivos primarios de clulas endoteliales
de pulmn revela incremento en el factor A de
Sndrome pulmonar por hantavirus crecimiento del endotelio vascular (VEGFA) que
genera hiperpermeabilidad y decremento en la
El sndrome pulmonar por hantavirus (SPH) fue VE-caderina.11
identificado por primera vez en 1993, durante
un brote del virus Sin Nombre en Estados La infeccin promueve la activacin de las c-
Unidos.13 Los sntomas de la enfermedad estn lulas antgeno especficas como las CTL, CD4+
caracterizados por los efectos directos del virus y la produccin de anticuerpos por las clulas
en el endotelio, as como por la inmunopatologa plasmticas. Las CTL son un tipo celular predo-
causada por la activacin de los sistemas inmu- minante en los infiltrados en los riones en el
nolgicos innato y adaptativo.8 Los sntomas ms caso de la fiebre hemorrgica con sndrome renal
comunes del SPH son: infiltrados intersticiales (FHSR) y de los pulmones en el caso del SPH. Se
a nivel pulmonar, tos, compromiso cardiorres- han visto, en biopsias de mucosa endobronquial
piratorio, fiebre, escalofros, dolor muscular, de pacientes con el virus Puumala, concentracio-
cefalalgia y dificultad respiratoria, acompaados nes altas de clulas TCD8+ y CD4+. Las clulas
de trombocitopenia.14 A menudo es diagnosticado T de memoria se producen durante la fase de
como neumona atpica, sndrome de dificultad convalecencia del FHSR causado por Puumala,
respiratoria de tipo adulto, endocarditis bacte- muestran persistencia por muchos aos despus
riana o neumonas causadas por micoplasma, de la infeccin. Las citocinas son de las mayores
histoplasma, leptospira, Coccidiodes immitis; causantes de la sintomatologa de la infeccin
por Francisella tularensis2,3,15,16 o influenza.17 por hantavirus. Estas molculas son producidas
Esta confusin se debe en gran medida a que por varias clulas (monocitos, macrfagos y lin-
las neumonas comparten elementos clnicos y focitos) en respuesta a seales proinflamatorias.
radiolgicos donde el diagnstico diferencial Las citocinas, especialmente TNF, interleucina 1

99
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

(IL-1) e IL6 han sido asociadas con fiebre, choque


sptico e induccin de las protenas de la fase Endotelio normal
aguda, por ejemplo la protena C-reactiva. La
citosina IL6 se ha encontrado en altas concen-
traciones en el plasma de pacientes infectados Clula endotelial

con Puumala que presentan insuficiencia renal


severa y trombocitopenia.8 Otras citocinas pro-
ducidas son IP10 y RANTES, esta ltima es un
importante factor quimiotctico involucrado en VE-Caderina
el reclutamiento de los linfocitos que ligan la
respuesta inmunitaria y la adaptativa.10,11

Las protenas del complemento tambin estn


Endotelio infectado
involucradas en la inmunopatologa de los
hantavirus. La forma soluble de la protena

Trombocitopenia
del complemento, SC5b-9, puede unirse a las

Plaquetas
IP-10
integrinas _3, receptor sugerido para los han-
tavirus patognicos que puede resultar en un
CD4
incremento de la permeabilidad endotelial.20 Se SC5b-9
ha visto que en cultivo de clulas endoteliales
SC5b-9 incrementa la permeabilidad a travs de IL6

Aumento de la permeabilidad
la liberacin del pptido bradiquinina y el factor RANTES
activador de plaquetas21 (Figura2). CTLs CD8

Ecologa y distribucin
Coagulacin

Las rpidas y extensivas alteraciones antropog- VEGFA


nicas a los ecosistemas estn teniendo efectos
profundos en la distribucin y ecologa de los
Bradiquinina
organismos, incluyendo a los parasitarios y a
los vectores de enfermedades. Las infecciones
por hantavirus en los humanos, se piensa, son
incidentales y no formamos parte del ciclo
natural del virus.22 La distribucin geogrfica y Figura 2. Disrupcin del endotelio causada por el
hantavirus. El endotelio vascular infectado incrementa
la epidemiologa de los casos de infeccin por
su permeabilidad por diversos factores como: VEGFA,
hatavirus en los humanos ha sido considerada protena del complemento SC5b-9, pptido bradi-
consecuencia de la distribucin de sus reservo- quinina y citocinas RANTES e IP10, as como baja
rios primarios, los roedores.5 expresin de las protenas de unin VE-caderinas. La
permeabilidad del endotelio permite el paso de clulas
antgeno especficas como las CTL y CD4+. Las CTL,
En Amrica los roedores de las familias Sig-
CD8+ y CD4+ son un tipo celular predominante en los
modontinae y Neotominae son los reservorios infiltrados pulmonares y en la mucosa endobronquial
naturales; sin embargo, se han detectado an- de pacientes con el virus Puumala. La IL6 en plasma
ticuerpos en animales domsticos y silvestres se ha asociado con la trombocitopenia y puede ser
como gatos, perros, puercos, ganado y ciervos.13 usada como marcador de severidad de la infeccin.

100
Moreno Sandoval HN y col. Sndrome pulmonar por hantavirus

Algunas especies de roedores que se han des- Panam y Brasil.3 En Mxico existen reportes de
crito como reservorios de los virus causantes anticuerpos contra los hantavirus en roedores
de los SPH son: Peromyscus boylii, P.leucopus, procedentes de Zacatecas, Oaxaca,27 Colima,28
Reithrodontomys megalotis, Neotoma mexica- Estado de Mxico,29 Distrito Federal, Jalisco,30
na, Microtus mexicanus, Sigmodon hispidus, Tamaulipas,31 Chiapas, Jalisco, Michoacn, Na-
Oryzoms palustris y Calomys laucha. 4,23 La yarit, Nuevo Len, San Luis Potos y Veracruz.32
transmisin puede llevarse a cabo a travs de la En Colima se identific y caracteriz una nueva
manipulacin o contacto directo con tejidos y variante de hantavirus en Oryzomys couesi,
secreciones como orina, heces y saliva de ani- Sigmodon mascotensis y Baiomys musculus,
males infectados.24 Las personas que trabajan en fue llamada ORO.28 Finalmente, en los estados
construcciones, bodegas, graneros, etc., donde de Morelos y Guerrero se encontr seropositi-
los roedores dejan sus excreciones y secreciones vidad en 12.8% de los roedores muestreados y
se encuentran en riesgo mayor de contraer la mediante ensayos filogenticos se encontraron
enfermedad. 3 nuevas variantes: Montano (MTN), Carrizal
(CAR) y Huitzilac (HUI). En este estudio se ana-
Los viriones estn formados por ms de 50% liz la secuencia de aminocidos del segmento
de protenas, 20-30% de lpidos, 7% de carbo- M y se encontr que el virus MTN tiene 88.9%
hidratos y 2% de ARN; estas proporciones los de parecido con el virus Limestone Canyon
hacen estables y pueden sobrevivir por ms de (LSC); los virus CAR y HUI fueron ms parecidos
10 das a +4C y a -20C, esta caracterstica es al virus El Moro Canyon (ELMC) en 90-91%.
necesaria para la transmisin, a diferencia de los Estos anlisis filogenticos sugieren que MTN,
otros miembros de la familia Bunyaviridae no CAR y HUI tienen un origen monofiltico junto
involucra a un artrpodo como vector.8 con los virus LSC, ELMC y Rio Segundo, cuyo
reservorio son los roedores Peromyscus. boylii,
Desde 1545 se han reportado patrones de Reithrodontomys megalotis, y Reithrodontomys.
sequa-lluvia en Amrica Latina que inducen el mexicanus, respectivamente, mientras que el
aumento de hasta 10 veces la poblacin local de virus ORO pertenece al grupos del virus Sin
roedores. Durante la epidemia de fiebre hemo- nombre.33
rrgica denominada Huey Cocoliztli, en 1576,
segn reportes de Fray Juan de Torquemada, A la fecha en nuestro pas no se ha documenta-
murieron dos millones de indgenas mexicanos. do ningn caso de infeccin con hantavirus en
Existe controversia de que esta fiebre hemorr- humanos; no obstante, en el 2005 se hicieron
gica fue causada por arenavirus o hantavirus ya predicciones de las regiones de riesgo usando
que son transmitidos por roedores. Por otro lado, mtodos matemticos, considerando la distri-
se present un brote de hantavirus Sin Nombre, bucin geogrfica de las especies de roedores
en 1993, donde el fenmeno de el Nio pro- reservorios del virus Sin Nombre y otros posi-
voco grandes precipitaciones; dichos patrones ble hantavirus. Las especies consideradas fueron
de lluvias son indicativos de un aumento en el P.maniculatus, P.leucopus, P.boylii, Sigmodon
nmero de infecciones.4,25,26 hispidus, R.megalotis, Microtus mexicanus y
Neotoma mexicana. La distribucin potencial
Panorama actual en Mxico de estas siete especies tiene una cobertura de
riesgo de prcticamente todo el pas.23 En cuanto
El SPH ha sido reportado en Estados Unidos, a la evidencia serolgica de infeccin en hu-
Argentina, Chile, Bolivia, Paraguay, Uruguay, manos el Instituto de Diagnstico y Referencia

101
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

Epidemiolgicos (InDRE) report anticuerpos en mismo, precauciones en el almacenamiento


habitantes de los estados de Chihuahua, Hidalgo, de alimentos para el consumo humano y una
Colima, Guanajuato y Distrito Federal.34 En 2003 correcta eliminacin de roedores, tanto atra-
se report que 0.6% de las personas que fueron pados como muertos, deben ser consideradas.
muestreadas en poblacin abierta del estado de Los roedores de laboratorio tambin pueden
Yucatn fueron seropositivas.35 transmitir la infeccin por hantavirus, por lo que
deben ser examinados para evitar infecciones
Diagnstico persistentes.12

El diagnstico de SPH en un individuo con pocos Conclusiones


das de infeccin se dificulta debido a que los
sntomas tempranos como fiebre, dolor mus- Las actuales condiciones climatolgicas en M-
cular y fatiga son fcilmente confundidos con xico asemejan en gran medida a las condiciones
influenza. Si el individuo manifiesta fiebre, fati- que favorecen el aumento en la poblacin de
ga, deficiencia respiratoria y tiene antecedentes roedores y, por ende, un mayor riesgo de infec-
de exposicin o contacto con roedores en rea cin por hantavirus. Un mejor entendimiento del
rural, podra ser altamente sospechoso de SPH.17 virus, nuevos y ms eficaces mtodos de detec-
cin, as como una terapia eficaz son necesarios
Tratamiento y prevencin para evitar una posible epidemia nacional.

Actualmente no existen vacunas eficaces, REFERENCIAS


inmunoterapias o antivirales aprobados para
1. Zhang YZ, Zou Y, Fu ZF y Plyusnin A. Hantavirus infec-
el tratamiento del SPH. Se ha observado que tions in humans and animals, China. Emerg Infect Dis
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confiere proteccin total contra la infeccin al hantavirus infection. Bioorg Med Chem Lett 2010;20:7085-
administrarse 3 das despus de la infeccin11 7091.
por lo que una deteccin inmediata se volvera 7. Mackow ER y Gavrilovskaya IN. Cellular receptors and
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103
Caso clnico
Rev Esp Md Quir 2014;19:104-109.

Luis Ernesto Balczar Rincn1


Otitis externa maligna Yunis Lourdes Ramrez Alcntara2
1
Mdico Urgencilogo, Coordinador de Urgencias
RESUMEN y Terapia Intensiva,Hospital General Dr. Belisario
Domnguez, ISSSTE.
La otitis externa maligna es una enfermedad cuyo diagnstico y tra- 2
Mdico familiar, profesor titular de la residencia
tamiento supone un reto para cualquier especialista. Es una infeccin en Medicina Familiar, Unidad de Medicina Familiar
severa que afecta al conducto auditivo externo (seo/cartilaginoso) y No. 13, IMSS.
a los tejidos blandos adyacentes. Suele afectar a pacientes inmuno-
comprometidos y la diabetes mellitus es condicin asociada hasta
en 65% de los casos. En la mayora de los casos el agente causal es
la Pseudomonas aeruginosa. El diagnstico debe basarse en historia
clnica y exploracin fsica completas, correlacionando los hallazgos
con estudios de laboratorio e imagen. La terapia con antibiticos con
actividad frente a P.aeruginosa es la base del tratamiento. An con
diagnstico y tratamiento adecuados la afeccin se asocia con una tasa
de mortalidad de 20%. Se comunica el caso de un paciente diabtico
tratado con cefalosporinas de tercera generacin y se hace una revisin
de la bibliografa mdica.
Palabras clave: otitis externa maligna, Pseudomonas aeruginosa, dia-
betes mellitus.

Malignant otitis externa


ABSTRACT
Malignant otitis externa, is a disease whose diagnosis and treatment is Recibido: noviembre 2013
a challenge for any specialist. It is a severe infection that affects the ear
Aceptado: enero 2014
canal (bone / cartilage) and adjacent soft tissues. Usually affecting im-
munocompromised patients, being diabetes mellitus the most associated
condition with up to 65% of cases. In most cases the causative agent Correspondencia
Dr. Luis Ernesto Balczar Rincn
is Pseudomonas aeruginosa. Diagnosis should be based on a medical
Coordinacin de Urgencias y Terapia Intensiva
history and complete physical examination, correlating the findings with
Hospital General Dr. Belisario Domnguez
laboratory and imaging studies. Antibiotic therapy with activity against
Catorce Poniente y Perifrico Sur No. 1515
P.aeruginosa is the mainstay of treatment. Even with proper diagnosis
Col. ISSSTE, CP. 29060 Tuxtla Gutirrez, Chiapas
and treatment it is associated with a mortality rate of 20%. In this article,
umqbalcazar@gmail.com
We report the case of a diabetic patient managed with third-generation
cephalosporin pseudomonal activity and a review of the literature.
Este artculo debe citarse como
Key words: Malignant otitis externa, Pseudomonas aeruginosa, Diabetes Balczar Rincn LE y Ramrez Alcntara YL. Otitis ex-
mellitus. terna maligna. Rev Esp Med Quir 2014;19:104-109..

104 www.nietoeditores.com.mx
Balczar Rincn LE y Ramrez Alcntara YL. Otitis externa maligna

La otitis externa maligna (OEM) es una enferme-


dad cuyo diagnstico y tratamiento supone un
reto para cualquier especialista. Es una infeccin
severa que afecta al conducto auditivo externo
(seo/cartilaginoso) y a los tejidos blandos adya-
centes. La primera descripcin fue realizada en
1959 por Meltzery Kelemen,1 pero fue en 1963
y 1968, con los trabajos de Chandler2,3 cuando
se defini el trmino de OEM.

CASO CLNICO

El caso corresponde a un paciente masculino de Figura 1. Odo con tejido de granulacin, costras
71 aos de edad con antecedentes de diabetes melicricas y otorrea purulenta.
mellitus tipo 2. Acudi a consulta con su m-
dico familiar por dolor tico y se estableci el sangunea con glucemia de ingreso de 336mg/
diagnstico inicial de otitis externa; se prescribi dL. La prueba de ELISA para virus de la inmu-
tratamiento antimicrobiano tpico en el odo nodeficiencia humana result negativa. Se tom
afectado. Tres das despus el dolor persista y se muestra de la secrecin tica para cultivo y se
agregaron otorrea y disartria; el paciente acudi inici manejo antimicrobiano emprico con
al Servicio de Urgencias. ceftriaxona (1g/12 horas IV) y clindamicina
(600mg/8 horas IV). Se realiz tomografa
A la exploracin fsica inicial, el paciente se computada de crneo en fase simple donde se
encontr alerta, orientado en las tres esferas, identificaron imgenes hipodensas en meso,
con funciones mentales superiores conservadas, hipo y epitmpano; edema y erosin en las cel-
disartria, desviacin de la comisura bucal hacia dillas mastoideas (Figuras2 y 3). Adems edema
la derecha, disminucin del surco nasogeniano
del lado izquierdo; cierre de prpados completo
con esfuerzo mnimo considerando que cursaba
con parlisis facial grado II (de acuerdo con la
clasificacin de House y Brackman). El examen
otolgico revel aumento de volumen y eritema
en pabelln auricular izquierdo, adems de
costras melicricas en conducto auditivo externo
acompaadas de otorrea purulenta (Figura1). No
fue posible visualizar la membrana timpnica.
No se observaron datos de irritacin menngea
ni de alteracin cerebelosa; sin alteraciones
cardiopulmonares aparentes y las cuatro extre-
midades con fuerza 5/5 en la escala de Daniels.
Sin alteraciones sensoriales y reflejos normales.

Los exmenes de laboratorio reportaron veloci-


dad de sedimentacin globular aumentada, la Figura 2. Tomografa axial que demuestra erosin de
biometra hemtica resulto normal y la qumica la corteza mastoidea.

105
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

en 65% de los casos;5,6 sin embargo, cualquier


condicin que cause inmunodepresin como
aplasia inducida por quimioterapia, VIH/sida,
anemia refractaria, leucemia crnica, linfomas,
esplenectoma, neoplasias o pacientes trasplan-
tados, son factores predisponentes de OEM.7,8

En la mayora de los casos el agente causal es


Pseudomonas aeruginosa,9,10 aerobio obligado
gramnegativo que contiene una capa de super-
ficie mucoide que le protege de la fagocitosis;
adems de producir enzimas lticas: endotoxi-
nas, colagenasa, elastasa que causan vasculitis
necrosante y endarteritis para la invasin de
Figura 3. Apicitis petrosa del odo izquierdo. los tejidos circundantes. Aunque Pseudomonas
aeruginosa es el germen ms frecuente tambin
de antro mastoideo y lisis parcial de la cadena se han descrito casos por Staphylococcus aureus
osicular del odo izquierdo. En el cultivo se aisl o S.epidermidis, Proteus mirabillis, Klebsiella
P.aeruginosa. Con estos datos se diagnstico oxytoca y P.cepacia.4,11 La infeccin por hongos
otitis externa maligna y se ajust el tratamiento como Aspergillus y Candida es ms severa y la
con cefalosporina de tercera generacin (con ac- mortalidad hasta de 42%.4
tividad frente a P.Aeruginosa: ceftazidima 2g/8
horas IV); el paciente mostr mejora progresiva La infeccin se origina generalmente en el
durante las 4 semanas que duro el tratamiento conducto auditivo externo (CAE), sobrepasa su
y se le dio de alta con secuelas mnimas de revestimiento cutneo, progresa y da lugar a
parlisis facial. condritis o osteomielitis. La infeccin pasa a
travs de la incisura de Santorini y de la unin
DISCUSIN
de la porcin cartilaginosa y sea del CAE; poste-
La otitis externa maligna es una enfermedad que riormente se desarrolla un tejido de granulacin
plantea un reto diagnstico y teraputico. En que se extiende por las cavidades del peasco
1959 Meltzer y Kelemen1 describieron un caso y base del crneo. La infeccin tambin puede
de osteomielitis del hueso temporal, mandbula progresar a travs del tmpano, penetrar en las
y hueso malar, incluyendo el crecimiento de cavidades aireadas del hueso temporal, el peas-
P.Aeruginosa, dolor tico prolongado, tejido co, las estructuras anatmicas vecinas e incluso
de granulacin y microabscesos en un paciente el tallo cerebral.12-14
diabtico. Aos ms tarde, Chandler2,4 present
una serie de 13 pacientes con caractersticas Las manifestaciones clnicas pueden incluir:
similares definiendo el trmino otitis externa cefalea, dolor en articulacin temporomandi-
maligna. bular, otalgia incesante, plenitud aural, otorrea
purulenta y prdida de la audicin de tipo con-
Suele afectar a pacientes de edad avanzada, ductivo. A la exploracin el conducto auditivo
diabticos e inmunocomprometidos. La dia- externo es eritematoso y edematoso, se puede
betes mellitus se mantiene como la condicin ver tejido de granulacin o hueso expuesto en el
asociada ms importante y est presente hasta suelo del canal en la unin hueso-cartlago. En la

106
Balczar Rincn LE y Ramrez Alcntara YL. Otitis externa maligna

mayora de los casos la membrana timpnica y Cuadro 1. Criterios para el diagnstico de otitis externa
maligna
el odo medio parecen sanos y no se involucran
pero, en algunos casos, pueden estar obstruidos Criterios mayores
por tejido de granulacin o por un plipo. 1. Otalgia intensa persistente
2. Otorrea purulenta
3. Inflamacin de la piel del conducto auditivo externo
En entre 20 y 30% de los casos aparece parli- 4. Tejido de granulacin y zonas de necrosis cutnea,
sis facial, a menudo completa.10,15 El VII par es sea (o ambas)
el ms comnmente afectado, seguido por los 5. Microabscesos (cuando se realiza ciruga)
6. Gammagrafa sea con Tc-99m positiva
pares craneales bajos (IX, X, XI y XII) hasta en
1535% de los casos, indicando la extensin Criterios menores
1. Aislamiento de Pseudomonas aeruginosa
de la infeccin a la base del crneo.2 Tejido de
2. Imagen radiolgica de necrosis sea u opacificacin
granulacin en las cavidades del peasco y en la de cavidades neumticas
base del crneo son responsables de la parlisis 3. Paciente inmunocomprometido
del VII par craneal a nivel del agujero estilomas- 4. Afeccin de pares craneales
5. Paciente senil
toideo; del pares craneales IX, X y XI al nivel del
agujero rasgado posterior y del XII par craneal en
el agujero condleo anterior. La afeccin del V y gammagrafa sea con Tc-99m est considerada
el VI pares es rara, y excepcional en casos con como el anlisis de eleccin para el diagnstico
neuropata de ambos sin parlisis facial. temprano. La fijacin del tecnecio correlaciona
con la actividad osteoltica, lo que explica su
El diagnstico debe basarse en historia clnica alta sensibilidad (100%) aunque su especificidad
y exploracin fsica completas, correlacionando es baja3,5,10 ya que permanece positiva tiempo
los hallazgos con estudios de laboratorio e ima- despus de la curacin, por lo que carece de
gen. Para llegar a un diagnstico certero se han inters en el seguimiento de los pacientes.
planteado diferentes criterios. En 1987 Cohen y
Friedman, despus de la revisin de 107 casos La gammagrafa con Ga-67 se considera clave
hicieron una propuesta de criterios para el diag- para el control y seguimiento evolutivo por
nstico (Cuadro1).15 su alta especificidad, determinada porque se
concentra en las reas de inflamacin activa a
Los anlisis de laboratorio a menudo muestran travs de la fijacin a la lactoferrina presente
elevacin de marcadores inflamatorios que, sin en los leucocitos y a travs de la unin a la
embargo, son inespecficos. Con el uso de las transferrina de las bacterias.3,17 La normaliza-
tcnicas de imagen se ha facilitado el diagnsti- cin de la prueba confirma la curacin de la
co. La tomografa computada permite avaluar la enfermedad.
extensin de la enfermedad al macizo petroso,
espacios subtemporales, peritubricos, parafarn- En cuanto al tratamiento, algunos autores re-
geos y a la articulacin temporomandibular. Sin comiendan un equipo multidisciplinario que
embargo, no es una prueba especfica dado que incluya endocrinlogo, neurlogo, radilogo,
los signos iniciales son muy sutiles. La resonan- infectlogo y otorrinolaringlogo. 3 La base
cia magntica es til para definir la afectacin del tratamiento son los antimicrobianos; el
de partes blandas, sobre todo las infratemporales desbridamiento quirrgico y los tratamientos
pero tiene poco valor en el seguimiento de los adicionales como el oxgeno hiperbrico se
pacientes.16 La gammagrafa ocupa un lugar dejan para los casos con mala respuesta y evo-
importante en el diagnstico y seguimiento. La lucin trpida.4,10

107
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

El uso de antibiticos en forma tpica es Actualmente la mortalidad ha disminuido de


controvertido pues stos slo cambian la flo- 30 a 40% hasta un 20%. Es importante tener en
ra bacteriana del conducto auditivo externo cuenta que la enfermedad puede recurrir hasta
aumentando el riesgo de resistencia antimicro- un ao despus de finalizado el tratamiento;
biana sin un beneficio significativo.18 Por eso se por eso se recomienda el seguimiento de los
recomienda el ingreso hospitalario para com- pacientes tratados.
pletar el estudio e instaurar tempranamente el
tratamiento antimicrobiano parenteral. Ante- CONCLUSIN
riormente se recomendaba el uso combinado
de penicilinas semisintticas, con actividad La otitis externa maligna es una entidad poco
anti-Pseudomonas, y aminoglucsido; pero frecuente pero debe sospecharse en todo paciente
existe el riesgo potencial de ototoxicidad y inmunocomprometido con otalgia, otorrea puru-
nefrotoxicidad, especialmente en los pacientes lenta y tejido de granulacin o exposicin sea
diabticos con tendencia a desarrollar insufi- en el conducto auditivo externo. El diagnstico
ciencia renal crnica. Por eso se aconseja su oportuno es esencial para disminuir el riesgo de
uso slo en caso de multirresistencias en el complicaciones e incluso la muerte. El tratamiento
antibiograma.3 inicial es con antimicrobianos anti-Pseudomonas
y debe prolongarse al menos durante 6 semanas.
Algunos estudios recomiendan incluir una
cefalosporina de tercera generacin y una REFERENCIAS
fluoroquinolona para evitar resistencias.5,6 Sin
embargo, la mayora de los autores coincide en 1. Meltzer PE, Keleman G. Pyocyaneous osteomyelitis of
que la monoterapia a largo plazo, con cipro- the temporal bone, mandible, and zygoma. Laryngosco-
floxacino en dosis de 750mg cada 12 horas, pe1959;69:130016.
es el rgimen antibitico inicial preferido.19 2. Chandler JR. Malignant external otitis. Laryngoscope
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Se debe considerar el uso de cefalosporinas
3. Carfrae MJ, Kesser BW. Malignant Otitis Externa. Otolaryn-
de tercera generacin con actividad anti- gol Clin N Am 2008;41:537549.
Pseudomonas como la ceftazidima (en dosis 4. Joshua BZ, Sulkes J, Raveh E, Bishara J, Nageris BI. Predic-
de 2g/8 horas IV) en los casos de resistencia al ting outcome of malignant external otitis. Otol Neurotol
ciprofloxacino.3 En los casos donde el agente 2008;29:33943.
causal es Candida se recomienda el uso de 5. Franco-Vidal V, Blanchet H, Bebear C, et al. Necroti-
zing external otitis: a report of 46 cases. Otol Neurotol
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6. Berenholz L, Katzenell U, Harell M. Evolving resistant
Si bien existe controversia en cuanto a la dura- pseudomonas to ciprofloxacin inmalignant otitis externa.
cin y la interrupcin del tratamiento, la mayora Laryngoscope 2002;112:161922.
de los autores recomienda extenderlo a entre 6 7. Hern JD, Almeyda J, Thomas DM, et al. Malignant otitis
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El diagnstico diferencial debe incluir carcinoma 9. Dettelbach MA, Hirsch BE, Weissman JL. Pseudomonas
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109
Caso clnico
Rev Esp Md Quir 2014;19:110-112.

Miguel ngel Sierra-Jurez1


Pseudoaneurisma artico Pedro Manuel Crdova-Quintal2
Damin Palafox Vidal3
infrarrenal posterior a 1
Jefe de Unidad. Servicio de Angiologa y Ciruga
colecistectoma laparoscpica Vascular.
2
Mdico Adscrito. Servicio de Angiologa y Ciruga
Vascular.
3
Mdico Residente.
RESUMEN Servicio de Ciruga. Hospital General de Mxico.

Los pseudoaneurismas tardos de la aorta son complicaciones infre-


cuentes de la colecistectoma laparoscpica; sin embargo, las tasas de
morbilidad y mortalidad asociadas con ellos son potencialmente altas.
Los sntomas primordiales son dolor, edema y equimosis. Una masa
pulstil pudiera ser un rasgo distintivo en ste padecimiento al igual
que el frmito, si bien ste es inconstante. Se presenta el caso de una
mujer con antecedente de colecistectoma laparoscpica a quien se
le diagnostic un pseudoaneurisma artico infrarrenal que fue tratado
satisfactoriamente con ciruga.
Palabras clave: pseudoaneurisma abdominal, complicaciones vasculares
de la colecistectoma.

Infrarenally aortic pseudoaneurysm after


laparoscopic cholecystectomy
Recibido: octubre 2013
Aceptado: enero 2014
ABSTRACT
The presence of late aortic pseudoaneurysms is a rare complication Correspondencia
associated to laparoscopic cholecystectomy, however potential high Dr. Damin Palafox
morbidity and mortality is common if present. Main symptoms are pain, Calle San Francisco #7
ecchymosis and edema. The presence of a pulsatile mass is a distinctive CP. 03100 Colonia Del Valle
palafoxdamian@yahoo.fr
feature as well as murmur or thrill, although the two latter are incon-
stant. We further present the case of a woman who underwent elective
Este artculo debe citarse como
laparoscopic cholecystectomy, an aortic pseudoaneurysm below the
Sierra-Jurez MA, Crdova-Quintal PM, Palafox Vidal
renal artery was diagnosed and successfully treated with surgery.
D. Pseudoaneurisma artico infrarrenal posterior a
Key words: Abdominal pseudoaneurysm, Vascular complications of colecistectoma laparoscpica. Rev Esp Med Quir
cholecystectomy. 2014;19:110-112.

110 www.nietoeditores.com.mx
Sierra-Jurez MA y col. Pseudoaneurisma artico infrarrenal

Los pseudoaneurismas tardos de la aorta son estructuras vasculares no tenan alteraciones


complicaciones infrecuentes de la colecistec- aparentes. Se realiz angiotomografa de control
toma laparoscpica; sin embargo, las tasas de y se observ crecimiento del pseudoaneurisma
morbilidad y mortalidad asociadas con ellos son con dimensiones de 56cm con aumento de
potencialmente altas. Las principales complica- flujo hacia saco pseudoaneurismtico (Figu-
ciones de los pseudoaneurismas comprenden ras1 y 2). Clnicamente, la paciente present
trombosis, embolia distal y rotura.1 Los sntomas incremento del dolor abdominal y se decidi
primordiales son dolor, edema y equimosis. Una ser intervenida quirrgicamente. Se realiz un
masa pulstil pudiera ser un rasgo distintivo en abordaje por la lnea media abdominal con
ste padecimiento, al igual que el frmito pero incisiones supra e infraumbilical, exposicin
ste es inconstante. Se han reportado pseudoa- del asa de colon e intestino delgado, diseccin
neurismas de aorta abdominal incluso meses en raz de mesenterio de distal a proximal. Se
despus de la colecistectoma laparoscpica.2,3 identific a continuacin la aorta a nivel de la
Algunos pacientes desarrollan dolor dorsal cr- bifurcacin de las ilacas con control de las mis-
nico. Debido a la situacin retroperitoneal de la mas. Se visualiz la masa en la cara anterior de
aorta abdominal es posible que el vasto tejido la aorta con saco pseudoaneurismtico de aorta
adyacente a la regin condicione la limitacin infrarrenal de 56cm en la cara anterior, pulstil
de la hemorragia y, despus de la absorcin del (Figura3). Se realiz diseccin del saco, por su
hematoma contenido, el tejido origine fibro- cara lateral externa derecha, hasta identificar
sis.4,5 Presentamos el caso de una mujer con el cuello suprarrenal. Se observaron las arterias
antecedente de colecistectoma laparoscpica a renales derecha e izquierda sin alteraciones. Se
quien se le diagnostic pseudoaneurisma artico realiz control vascular y apertura del saco iden-
infrarrenal que fue tratado satisfactoriamente tificando orificio en la cara anterior de la aorta
mediante ciruga. de 33cm cuya pared tena placa de ateromas
calcificados. Se colocaron pinzas vasculares de
CASO CLNICO aorta y se decidi reparar con parche con injerto
de dacrn. Se verific posteriormente la hemos-
Paciente mujer de 62 aos con antecedente de tasia y se retiraron las pinzas. Se afront el saco
colecistectoma laparoscpica en medio hospi- aneurismtico sobre el injerto y se procedi al
talario externo dos meses antes de ser enviada a cierre de las heridas por planos.
nuestro servicio. Adems, diagnstico de lupus
eritematoso sistmico en tratamiento. Refiri
dolor abdominal constante con irradiacin a la
regin lumbar, de tipo opresivo, despus de la
colecistectoma. A la exploracin fsica se pal-
p, a nivel del epigastrio, una masa abdominal
de 54cm, no delimitada, adherida a planos
profundos, inmvil y dolorosa a la palpacin.
En las extremidades inferiores pulsos femora-
les 3/3 bilateral, con integridad arterial distal,
llenado capilar inmediato, y movilidad. En la
angiotomografa se apreci dilatacin pseudoa-
neurismtica de aorta infrarrenal de 34cm y
trombo mural con orificio de comunicacin Figura 1. Angiotomografa: pseudoaneurisma infra-
en la cara anterior de la aorta. El resto de las rrenal de aorta.

111
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

suelen deberse a lesin directa o por diatermia.


En cuanto a su manejo, el tratamiento endovas-
cular ha demostrado ser exitoso incluso en casos
de pseudoaneurisma asociado con traumatismo
torcico tardo de 15 aos de antigedad.6 Una
serie de 9 pacientes con pseudoaneurismas
tardos report que 2 de ellos fueron tratados
satisfactoriamente de manera conservadora
y sin cambios en las pruebas radiolgicas de
control.7 Sin embargo, es importante sealar
que el tratamiento debe ser, en todo caso, in-
dividualizado tomando en consideracin las
caractersticas del paciente. La ciruga puede
ser efectuada mediante tcnica abierta que
permita ortorrafia, reseccin con colocacin
de injerto o aortoplastia con parche. En casos
de localizacin infrarrenal, como el nuestro, el
tratamiento predilecto consiste en reseccin del
pseudoaneurisma y colocacin de injerto siem-
pre que las condiciones clnicas del paciente lo
permitan. El diagnstico puede ser establecido
con angiotomografa o con angiografa.

Figura 2. Angiotomografa y reconstruccin tridimen- REFERENCIAS


sional: pseudoaneurisma artico infrarrenal.
1. Sierra-Jurez MA, Crdova-Quintal PM. Pseudoaneurisma.
Lesin inadvertida, un reto para la comunidad mdica no
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2. Karamoshos K, Mykonu G, Evagelou J, Skaragas G, Christo-
doulou A. Sizable pseudoaneurysm of the abdominal aorta
after laparoscopic cholecystectomy: a report of a serious
complication. Surg Endosc 2003;17:661.
3. Levy MM. Infected aortic pseudoaneurysm following lapa-
roscopic cholecystectomy. Ann Vasc Surg 2001;15:477-80.
4. Brito-Queiroz A, Simao da Silva E, Aun R, Augusto-Benitti
D, Bertoldi V, Puech-Leao P. Abdominal aortic pseudoaneu-
rysm diagnosed 42 years after abdominal gunshot wound.
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5. Madanur MA, Battula N, Sethi H, Deshpande R, Heaton N,
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Figura 3. Saco de pseudoaneurisma. 6. Hernando-Rydings M, Martnez-Lpez I, Gonzlez-Snchez
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2012;64:247-249.
7. Katsumata T, Shinfeld A, Westaby S. Operation for chronic
La mayora de las complicaciones vasculares traumatic aortic aneurysm: when and how? Ann Thorac
asociadas con la colecistectoma laparoscpica Surg 1998;66:774-8.

112
Caso clnico
Rev Esp Md Quir 2014;19:113-118.

Alejandro Fabin Rodrguez Messina1


Infeccin de cadera por Miguel ngel Flores Razo1
Guillermo Fernndez de Lara Castilla2
Mycobacterium tuberculosis Csar Cario Cepeda2
Eduardo Arturo Cordero Rivera3
Magdiel Adn Cruz Guzmn3
RESUMEN Jos Manuel Gonzlez Rubio3
La tuberculosis es un problema de salud desde hace muchos aos y millones 1
Residente, cuarto ao de Ortopedia y Traumato-
de personas continan siendo afectadas por esta enfermedad; aunque esta
loga.
infeccin puede ser encontrada en cualquier continente los cirujanos ortopdi- 2
Adscrito Ortopedia y Traumatologa.
cos en el sur y sureste de Asia tratan ms frecuentemente casos de tuberculosis 3
Residente, segundo ao de Ortopedia y Trauma-
osteoarticular. Es ms comn en reas con hacinamiento, pobre sanidad y tologa.
malnutricin. La tuberculosis sea tiene su origen en la diseminacin hemtica Hospital Regional Puebla, ISSSTE, Puebla, Puebla.
de una primoinfeccin, pero raramente los bacilos pueden llegar al aparato
locomotor por contigidad o propagacin linftica. Slo un pequeo nmero
de pacientes con tuberculosis tendr involucramiento osteoarticular; de ellos,
la mitad tendr afeccin en la columna vertebral. Aunque la antibioticoterapia
es altamente efectiva la variable ms importante para predecir su evolucin ser
el estado de la enfermedad al momento del diagnstico.
Palabras clave: tuberculosis osteoarticular, primoinfeccin, bacilos.

Hip infection by Mycobacterium


tuberculosis
Recibido: diciembre 2013
ABSTRACT Aceptado: enero 2014
Tuberculosis has been a health concern for several years, and millions
of people are affected with this disease. Although the infection may Correspondencia
Alejandro Fabin Rodrguez Messina
be found on all continents, orthopaedic surgeons working in south
Servicio de Ortopedia y Traumatologa
and southwest Asia are most likely to attend cases of osteoarticular
Hospital Regional Puebla ISSSTE
tuberculosis. This location of tuberculosis is most frequent in crowded
14 Sur 4336, Colonia Jardines de San Manuel
areas, poor sanitation and malnutrition. Bone tuberculosis is originated
CP. 72150 Puebla, Puebla.
by hematogenous dissemination by a primary infection, but rarely the
blur121@hotmail.com
bacilli gets in to the musculoskeletal system by local spread o lymphatic
dissemination. Only a small number of patients with tuberculosis will
Este artculo debe citarse como
have osteoarticular involvement, and the half will have spinal disease.
Rodrguez Messina AF, Flores Razo MA, Fernndez
Although antimicrobial chemotherapy is highly effective, the most
de Lara Castilla G, Cario Cepeda C, Cordero Rivera
important variable predicting outcome is the stage of disease at pre-
EA, Cruz Guzmn MA, Gonzlez Rubio JM. Infeccin
sentation.
de cadera por Mycobacterium tuberculosis. Rev Esp
Keywords: Osteoarticular tuberculosis, primary infection, bacilli. Med Quir 2014;19:113-118.

www.nietoeditores.com.mx 113
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

El bacilo de la tuberculosis ha coexistido con nico y patolgico en que se encuentren; cada


el Homo sapiens desde tiempos inmemorables. estadio tiene un patrn definido de deformidad
El Rig Veda, Atharva Veda (30001800 a.C.) y clnica. El dolor y la reduccin de los arcos de
Samhita de Charaka y Sushruta (1000 y 600 a.C.) movilidad de la articulacin son evidentes. La
reconocieron esta enfermedad como Yakshma osteomielitis por tuberculosis puede mimetizar
en humanos y, por los signos y sntomas descri- osteomielitis crnica por otras causas.4 Antes
tos, slo poda tratarse de tuberculosis pulmonar. de la introduccin del tratamiento antifmico
Las lesiones de la tuberculosis fueron encon- la tuberculosis en la cadera frecuentemente
tradas en momias egipcias y en civilizaciones culminaba en anquilosis (Hatcher y Phemister
grecorromanas. El bacilo de la tuberculosis es 1937; Ponseti 1948). La estreptomicina y la
principalmente de 2 tipos, humano y bovino. isoniacida fueron introducidas en los aos 40
El bacilo bovino es responsable de 80% de las del siglo pasado y el tratamiento, en ese tiempo,
lesiones osteoarticulares en pacientes con edad consista en la postracin en cama y tratamientos
por debajo de los 10 aos. El bacilo humano es prolongados con antifmico.5
responsable de casi todos los casos de tuberculo-
sis osteoarticular en la India.1 La tuberculosis en La ciruga, sin embargo fue descrita solo por
el sistema musculoesqueltico es una infeccin algunos autores. Roberts y Webster (1951) desa-
hematgena y afecta a casi todos los huesos. La rrollaron una artrodesis extraarticular temprana;
tuberculosis comnmente afecta la columna ver- Martmor (1969) y Wilkinson (1969) la sino-
tebral y la articulacin de la cadera. Otros sitios vectoma con o sin raspado de las lesiones del
afectados comnmente son la rodilla, los huesos hueso. La introduccin de la rifampicina en 1967
del pie, los codos y los huesos de las manos; permiti un menor tiempo de administracin de
raramente afecta la articulacin del hombro.2 antituberculosos y permiti una tendencia hacia
la movilizacin temprana de estos pacientes,
Existen dos patrones bsicos de la enfermedad: con movimientos activos o pasivos (Salter, et al
granular y exudativo (caseoso). Aunque los dos 1980).5,6
patrones han sido observados en infeccin por
tuberculosis sea y sinovial, una forma deber La infeccin tuberculosa de la cadera es un
prevalecer siempre.2 El bacilo de la tuberculosis proceso de diagnstico difcil que suele afectar a
es depositado en el tejido sinovial por va he- adultos de mediana edad y a ancianos, habitual-
matgena, pero puede tambin tener acceso por mente a partir de la diseminacin hematgena
penetracin directa por un foco de osteomielitis de un foco pulmonar o renal.
metafisiaria.3
En el mbito de la ciruga ortopdica el trata-
La presentacin monoarticular es la ms frecuen- miento se circunscribe a la reparacin de las
te y la bibliografa se ha concentrado en caderas secuelas en la cadera o al drenaje de formas
y rodillas. El primer hallazgo clnico puede ser purulentas.6 La historia natural de la enfermedad
un derrame articular asociado con hipertrofia se desarrolla en 2 a 4 aos e inicia con proli-
del tejido sinovial; los diagnsticos diferenciales feracin del tejido granular en la periferia de
incluyen: artritis sptica de otra etiologa, enfer- la articulacin. Esto se manifiesta clnicamente
medad de Lyme, hemofilia, sinovitis vellonodular como derrame articular con o sin adelgaza-
pigmentada y artritis reumatoide juvenil.3,4 Las miento del tejido sinovial. Radiogrficamente
presentaciones clnicas de las tuberculosis de hay inflamacin del tejido blando y osteopenia
cadera y de rodilla dependen del estadio cl- difusa, sin anormalidad focal. El tejido granular

114
Rodrguez Messina AF y col. Infeccin de cadera por Mycobacterium tuberculosis

se dispersa alrededor de la articulacin y los pri- aos, combe negado, alcoholismo desde los 35
meros cambios seos son erosiones marginales, aos de edad ingiriendo cada semana 2 litros de
evidentes en la radiografa. Posteriormente se mezcal, toxicomanas negadas, alrgico a las sul-
presentar erosin del cartlago articular y del famidas, amigdalectoma a los 8 aos de edad,
hueso subcondral, resultando en prdida del ciruga de columna lumbar por hernia discal L4-
espacio articular. Finalmente se presenta artrosis L5 a los 25 aos, sin complicaciones. Diabetes
de la articulacin.3,7 mellitus de 8 meses de diagnstico. Inici su
padecimiento en octubre de 2011 luego de una
Shanmigasundaram fue el primero en hacer una cada desde su propia altura, contusin directa
clasificacin de acuerdo con los tipos radiogrfi- sobre cadera izquierda con dolor y limitacin
cos de la tuberculosis en la cadera determinando funcional. No acudi a atencin mdica y el
el grado de destruccin de la articulacin y el dolor progres hasta volverse incapacitante. Fue
pronstico de acuerdo a cada tipo (Figura1). manejado con analgsicos sin presentar mejora
por lo que fue enviado a la consulta externa de
ortopedia en noviembre de 2011. Se trat de
un paciente obeso, con marcha claudicante a
expensas de dolor en cadera izquierda, asistido
con andadera, signo de Ludloff positivo, Thomas
positivo izquierdo, Log Roll Test izquierdo po-
sitivo, dolor a la palpacin en cadera izquierda
Tipo 1: normal Tipo 2: acetbulo viajero Tipo 3: dislocacin
y arcos de movilidad limitados por el dolor.
Logra flexin activa 50, pasiva 70, extensin
0 activa y pasiva; rotacin interna de 8, externa
Tipo 4: Perthes Tipo 5: acetbulo Tipo 6: Tipo 7: mortero
5, abduccin 15, aduccin 5, fuerza muscular
protruido atrfica y brazo
4-5 por dolor de L1 a L5 izquierdo, sensibilidad
conservada, Lassegue y Bragard negativo bilate-
Figura 1. Clasificacin radiogrfica de la tuberculosis
de cadera segn Shanmigasundaram. ral, Patrick Fabre positivo bilateral. Se realizaron
estudios de laboratorio resultando VSG 51, PCR
La confirmacin del diagnstico se obtiene me- positivo, reaccin en cadena de la polimerasa
diante biopsia del tejido seo, sinovial o ganglionar para Mycobacterium tuberculosis negativa,
y baciloscopia con cultivo del bacilo de Koch.5,7 biometra hemtica completa con parmetros
normales.
Objetivo: presentar un caso clnico acerca de un
paciente con coxartrosis secundaria a infeccin Dentro de los estudios de imagen solicitados
por Mycobacterium tuberculosis, una entidad se encontr toma anteroposterior de la pelvis
frecuente en nuestro pas pero poco diagnos- (Figura2) en la que se observaron cambios de-
ticada, haciendo una breve resea histrica generativos en ambas caderas. En la tomografa
sobre esta afeccin, su diagnstico y tratamiento de cadera se observaron datos de ostelisis de
mdico o quirrgico. la cabeza femoral (Figuras3A y 3B).

CASO CLNICO En la tomografa axial computada, en re-


construccin 3D, se corroboran las lesiones
Paciente masculino de 47 aos de edad positivo a mencionadas en la cabeza femoral (Figura4).
zoonosis para caninos, tabaquismo desde los 21 Se lleg al diagnstico de coxartrosis, motivo

115
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

Figura 2. Radiografa anteroposterior de pelvis. Ca-


dera izquierda, prdida de la esfericidad de la cabeza
femoral, prdida muy severa del espacio articular Figura 4. Tomografa axial computada en 3D: destruc-
coxofemoral. Cadera derecha: esclerosis subcondral cin total del cartlago articular coxofemoral, patrn
en regin superior externa de la articulacin coxo- destructivo en forma de mortero, as como prdida de
femoral con prdida parcial de la esfericidad de la la congruencia articular.
cabeza femoral y disminucin del espacio articular.

por el cual se program al paciente para tra- obtuvo abundante lquido color rojo obscuro,
tamiento quirrgico consistente en artroplastia tejido grisceo abundante adherido a cabeza
total de cadera izquierda en abril de 2012. En femoral y a la cpsula articular. Se realiz corte
el transoperatorio se observ cpsula articular a nivel del cuello femoral, se extrajo una cabeza
muy engrosada y al realizar la capsulotoma se femoral aplanada que haba perdido completa-

Figura 3. Tomografa axial computada. A) Corte sagital de cadera izquierda: gran destruccin de la cabeza
femoral. afectacin total del cartlago articular, tanto del acetbulo como del fmur; prdida de esfericidad. B)
Corte axial: prdida de la esfericidad de la cabeza femoral y afeccin del cartlago articular en ambas superficies
articulares coxofemorales, gran destruccin de cabeza femoral.

116
Rodrguez Messina AF y col. Infeccin de cadera por Mycobacterium tuberculosis

mente la esfericidad. Se observ tejido grisceo En el proceso teraputico se puede practicar


vascularizado en el fondo acetabular que ocu- la ciruga en los siguientes casos: Lesiones arti-
paba todo el espacio; se extrajeron fragmentos culares masivas con grandes focos osteolticos,
de cartlago articular de acetbulo libres en la abscesos fros y fstulas, donde es necesario
articulacin y se enviaron muestras de lquido practicar un aseo quirrgico eliminando todo el
de la articulacin, cpsula y tejido en el fondo tejido necrtico caseoso y abscedado, dejando
acetabular a patologa. Se tom muestra para extremos y superficies seas limpias y regulares.
tincin de Gram transoperatoria con resultado En lesiones destructivas crnicas, y en secuelas
negativo. Se decidi diferir la artroplastia total de una tuberculosis osteoarticular que dejan la
de la cadera izquierda hasta tener el resultado articulacin poco funcional y dolorosa, se indi-
de patologa por las caractersticas anormales ca efectuar artrodesis dejando una articulacin
del tejido encontrado; se realiz artroplastia de rgida pero indolora. En pacientes con anquilosis
reseccin tipo Girdlestone. de larga evolucin (aos), principalmente en
cadera, se puede plantear la posibilidad de una
El resultado de patologa fue: tejido fibrocaseo- artroplastia de reseccin tipo Girdlestone o una
so de fondo acetabular y cpsula de color gris artroplastia total de cadera considerando los
violceo, con inflamacin aguda e intensamente riesgos implcitos (reinfeccin, atrofia muscular
abscedada. Cabeza femoral con osteomielitis crnica, etctera).3,7,8
aguda y crnica, granulomatosa focal. Lquido
de articulacin coxofemoral con hemorragia e Efthekar (1978) report una artroplastia total de
inflamacin aguda. Diagnstico final de infec- cadera exitosa en un paciente con tuberculosis;
cin por Mycobacterium tuberculosis en cadera Hardinge et al. (1979) reportaron 21 casos que
izquierda. Se decidi su envi a infectologa fueron tratados con artroplastia total de cadera
para control de la tuberculosis; actualmente por artritis tuberculosa. El periodo entre la infec-
se encuentra en manejo con tratamiento anti- cin activa y el tiempo para la artroplastia total
fmico estrictamente supervisado; el paciente de cadera fue entre 1 a 20 aos.7,8
se ha incorporado a sus actividades laborales y
deambula asistido por una andadera con gran CONCLUSIONES
alivio del dolor.
La artritis sptica de la cadera, secundaria a
DISCUSIN infeccin por Mycobacterium tuberculosis, es
una afeccin muy frecuente en nuestro pas; sin
El tratamiento de la tuberculosis de cadera es embargo, frecuentemente suele confundirse con
prolongado y con drogas de alta toxicidad. Las otras enfermedades debido al reto que significa
causas de muerte en la osteoartritis por tuber- realizar su diagnstico y a la gran cantidad de
culosis son, generalmente, diseminacin miliar, diagnsticos diferenciales. Debe sospecharse
compromiso pulmonar, caquexia, meningitis siempre que se presente un paciente con dolor en
tuberculosa y amiloidosis.8 la cadera, limitacin para los arcos de movilidad,
claudicacin, aumento en los reactantes de fase
La intervencin quirrgica se puede utilizar aguda y cambios degenerativos articulares con
en dos procesos: como mtodo diagnstico y patrn destructivo de progreso rpido.
teraputico. En el proceso de diagnstico la ne-
cesidad de una biopsia sinovial u osteoarticular El diagnstico siempre deber realizarse por
se hace imprescindible para la confirmacin. medio de biopsia del sitio de la lesin; una vez

117
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

confirmado el diagnstico se debe someter el 2. Sharma SK, Mohan A. Extrapulmonary Tuberculosis. Indian
J Med Res 2004;120:316-353.
paciente a tratamiento antituberculoso.
3. Om P. Shrestha, Prakash Sitoula, Harish S. Hosalkar, Ashok
K. Banskota, David A. Spiegel University of Pennsylvania.
En caso de articulacin coxofemoral dolorosa, Orthopaedic Journal 2010;20.
con gran limitacin para la movilidad y anquilo- 4. David A. Spiegel, Girish K. Singh, Ashok K. Banskota. Tu-
sis, la opcin quirrgica deber ser la artrodesis berculosis of the Musculoskeletal System. Techniques in
Orthopaedics. Philadelphia: Lippincott Williams y Wilkins
de cadera o la artroplastia de reseccin tipo 2005:167178.
Girdlestone, con la posibilidad de realizar un 5. JAB Campbell, EB Hoffman. Tuberculosis of the Hip in
segundo tiempo quirrgico para artroplastia total Children, JBJS 1995;77-B:319-26.
de cadera una vez que se haya determinado la 6. JJ Panisello Sebastia, A Martinez Martin J. Cuenca Espierrez
erradicacin de la infeccin en la articulacin A. Peguero Bona L. Herrero Barcos. Artritis Tuberculosa
de Cadera Planteamiento terapeutico de dos situaciones
coxofemoral por medio de gammagrafa sea; diferentes. Revista Espaola de Cirugia Osteoarticular
opcin que no es factible en todos los casos ya 2000;35.
que, en promedio, el periodo entre el diagnstico 7. Taek Rim Yoon, Sung Man Rowe, Iwan Budiwan Anwar, Jae
y la realizacin de la artroplastia de cadera segn Yoon Chung. Active Tuberculosis of the hip treated with
early total hip replacement a report of 3 cases. Acta
las series reportadas vara desde 1 hasta 45 aos. Orthop Scand 2001;72:419 -421.
8. Cesar Ruiz Osuna, Ricardo Gonzalez Colunga. Tuberculosis
REFERENCIAS osteoarticular caseificante de cadera con destruccion
articular grave. Presentacin de un caso. Acta Ortopdica
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1993;40:109.

118
Caso clnico
Rev Esp Md Quir 2014;19:119-121.

Rafael Ordoez Garca1


Sarcoma de Ewing/tumor Mauricio Ruiz Morales2

neuroectodrmico primitivo en la 1
2
Servicio de Otorrinolaringologa, Mdico adscrito.
Servicio de Otorrinolaringologa, Mdico residente

cavidad nasal de cuarto ao.


Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre, Distrito
Federal, Mxico.
RESUMEN
El sarcoma de Ewing/tumor neuroectodrmico primitivo es un tumor
raro que pertenece a la familia de los tumores de clulas pequeas,
redondas y azules; afecta a hombres y mujeres con una relacin de
1.5:1 y con pico de incidencia entre los 10 y los 20 aos de edad. Su
histologa clsica tiene un aspecto homogneo con gran cantidad de
clulas redondas, pequeas y compactas. Su aspecto es azulado tipo
linfoma difuso y se denominan tambin sarcomas de clulas redondas
pequeas y azules (small round blue cell sarcomas) por estar intensa-
mente teidos por la hematoxilina. El diagnstico histolgico se apoya
en la inmunohistoqumica con el marcador CD99 y en la demostracin
citogentica de la translocacin 11:22. La localizacin en cavidad na-
sal es excepcional. Cuando los tumores no presentan extensin y los
pacientes reciben quimioterapia de manera oportuna la supervivencia
a 5 aos es de 60-70%.
Palabras clave: sarcoma de Ewing, tumor neuroectodrmico primitivo,
translocacin 11:22, EWS.

Ewing sarcoma/primitive
neuroectodermal tumor in nasal cavity
ABSTRACT
Ewing sarcoma / primitive neuroectodermal tumor is a rare neoplasm Recibido: noviembre 2013
that belongs to the family of tumors of small round blue cells, affects
Aceptado: enero 2014
men and women with a male / female ratio of 1.5:1 and have a peak
incidence between 10 and 20 years. Its classic histology look with a
high cellularity, composed of small, round and compact cells, giving Correspondencia
Mauricio Ruiz Morales
a bluish appearance like a diffuse type lymphoma, which has served
Cuitlhuac #190 interior K-6
to call these also small, round and blue cell tumors, because stain
Colonia Toriello Guerra
intensely with hematoxylin. Histological diagnosis is supported by im-
CP: 14050 Distrito Federal, Mxico.
munohistochemistry with CD99 marker and cytogenetic demonstration
ruiz85@gmail.com
of the translocation 11:22. It very rarely occurs in the nasal cavity. For
localized Ewing tumor, treatment usually begins with chemotherapy and
Este artculo debe citarse como
if this is given at the right time, the 5-year survival can be 60 to 70%.
Ordoez Garca R y Ruiz Morales M. Sarcoma de
Key words: Ewing sarcoma, primitive neuroectodermal tumor, translo- Ewing/tumor neuroectodrmico primitivo en la
cation 11:22, EWS. cavidad nasal. Rev Esp Med Quir 2014;19:119-121.

www.nietoeditores.com.mx 119
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

El sarcoma de Ewing/tumor neuroectodrmico lateral nasal izquierda de la nariz y los senos


primitivo (PNET) es un tumor que pertenece a los paranasales (Figura1).
tumores catalogados como de clulas pequeas,
redondas y azules. Estos tumores tienen un pico
de incidencia en infancia y adolescencia y la edad
mxima de presentacin reportada en el mundo fue
la de un paciente de 67 aos de edad en 2010.1,3

El sarcoma de Ewing es el segundo tumor seo


ms comn en nios y adolescentes.2 La inciden-
cia de estos tumores en cabeza y cuello vara de 2
a 7%.1 Los sitios ms frecuentes de presentacin
en cabeza y cuello son los maxilares inferior y
superior; en la cavidad nasal y en los senos para- Figura 1. Tomografa computada de nariz y senos
nasales son muy poco frecuentes con slo algunos paranasales.
casos reportados en la bibliografa mundial.1
Se llev a cabo la reseccin endoscpica del
Gracias a la introduccin de la quimioterapia tumor con tcnica de Messerklinger y se envi
la supervivencia ha aumentado de 10% a 70% el material al servicio de anatoma patolgica
para los tumores localizados.2 de nuestro Centro Mdico Nacional, con los
siguientes resultados:
CASO CLNICO
Descripcin macroscpica: mltiples fragmen-
Paciente masculino de 14 aos de edad que tos de tejido de borde y superficie irregular, el
acudi a nuestro servicio por padecimiento de 2 mayor de ellos midi 532cm y el menor
aos de obstruccin nasal lentamente progresiva, 0.5x0.30.2cm, son caf claro alternando
de predominio izquierdo, y epistaxis intermi- con caf obscuro y caf violceo, de aspecto
tente en fosa nasal izquierda. Se encontr, a la hemorrgico, de consistencia renitente.
exploracin fsica, un tumor en la fosa nasal iz-
quierda. El tumor tena color rojizo, bordes lisos Descripcin microscpica: neoplasia maligna
y friables y obstrua completamente la cavidad con patrn de crecimiento slido, constituida por
nasal izquierda con desplazamiento del septo clulas pequeas, basfilas, redondas con escaso
nasal hacia la derecha, contactando el mismo citoplasma y extensa necrosis (aproximadamente
con la pared lateral nasal. 70%) consistente con sarcoma de Ewing/tumor
neuroectodrmico primitivo (Figura2).
En la tomografa de nariz y senos paranasales,
con ventana sea, se observ densidad de Inmunohistoqumica: CD99: positivo. CD45,
tejidos blandos en la fosa nasal izquierda que CD56, CK, desmina, miogenina, HMB45, cro-
ocupaba 90% de la misma; rebasaba el marco mogranina, sinaptofisina, ENE y S100: negativos.
coanal y produca desplazamiento del septum
nasal hacia la pared lateral nasal derecha. En el DISCUSIN
seno maxilar izquierdo se encontraron densidad
de tejidos blandos que ocupaba 100% de ste El sarcoma de Ewing/tumor neuroectodrmico
y alteraciones en el patrn seo de la pared primitivo (SE/PNET) es una neoplasia pertene-

120
Ordoez Garca R y Ruiz Morales M. Sarcoma de Ewing/tumor neuroectodrmico

toqumica ya que la protena p30/32 (CD99),


codicada por el gen MIC-2, es expresada en gran
cantidad en los sarcomas de Ewing y se puede
reconocer gracias a un anticuerpo especco5,6
con marcaje en la membrana celular.7

El tratamiento consiste en reseccin quirrgi-


ca con quimio y radioterapia adyuvantes. El
sarcoma de Ewing es un tumor radiosensible,
aunque no se utiliza nicamente esta terapia, y
se combina con la quimioterapia.8

Figura 2. Imagen H&E de la pieza anatomopatolgica. La European Intergroup Cooperative recomienda


14 ciclos de etopsido, vincristina, ifosfamida
ciente al grupo conocido como de tumores de y adriamicina. De acuerdo con este protocolo
clulas pequeas redondas y azules que provie- la quimioterapia se repite cada 3 semanas.2 La
nen de un origen neuroectodrmico. Fue descrito supervivencia ha mejorado en los ltimos aos
por primera vez en 1921 por James Ewing y en su gracia a la introduccin de la quimioterapia;
descripcin mencion que el tumor provena de de 10% a 75%, actualmente, en tumores loca-
clulas neuroectodrmicas primitivas con varios lizados.1
estadios de diferenciacin.
REFERENCIAS
El sarcoma de Ewing tiene dos formas de pre-
sentacin: tipos esqueltico y extraesqueltico. 1. Sunil Kumar Yeshvanth, Rare case of extraskeletal Ewings
La forma de tipo esqueltico es la ms frecuente sarcoma of the sinonasal tract. Journal of cancer research
y ocurre principalmente en huesos largos. La and therapeutics 2012;8:142-144.

forma de tipo extraesqueltico ocurre en tejidos 2. Naomi J Balamuth. Ewings sarcoma. Lancet Oncol
2010;11:18492.
blandos de las extremidades inferiores, tejidos
3. Naoyoshi Hanaoka. Extraskeletal Ewings sarcoma in a
paravertebrales, trax, retroperitoneo y raramente 67-year-old man. J Orthop Sci 2011;16:250252.
en cabeza y cuello. De la forma extraesqueltica 4. Erkizan HV, Uversky VN, Toretsky JA. Oncogenic
en el tracto nasal slo existen algunos reportes partnerships: EWS-FLI1 protein interactions initiate
de caso en la bibliografa mundial.1 key pathways of Ewings sarcoma. Clin Cancer Res
2010;16:4077-83.
5. Fellinger EJ. Immunohistochemical analysis of Ewings
En cabeza y cuello el sarcoma de Ewing se sarcoma cell surface antigen p30/32MIC2. Am J Pathol
presenta slo en 2% de los casos y la edad de 1991;139:31725.
presentacin ms frecuente flucta entre los 10 y 6. Ambros IM. MIC2 is a specic marker for Ewingssarcoma
los 20 aos de edad. El 85% de los casos presenta and peripheral primitive neuroectodermal tumors. Evi-
dence for a common histogenesis of Ewings sarcoma and
la translocacin 11:22; esta translocacin une el peripheral primitive neuroectoderma ltumors from MIC2
gen del sarcoma de Ewing EWS, en el cromosoma expression and specic chromosome aberration. Cancer
22, a un gen de la familia ETS llamado FLI1 (friend 1991;67:188693.
leukemia insertion) en el cromosoma 11.4 7. Lajos V. Csokonai. Ewings sarcoma in the nasal cavity,
Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125:665-7.
8. Saurabh Varshney,Primary extraskeletal Ewings sarcoma of
El diagnstico definitivo es histopatolgico, the maxilla with intraorbital extension, Indian J Otolaryngol
principalmente mediante el uso de inmunohis- Head Neck Surg 2007;59:273276.

121
Investigacin en sistema de salud
Rev Esp Md Quir 2014;19:122-133.

Hctor Hurtado Reyna1


Programa para asegurar la Jorge Alberto Arizmendi Baena2
Luis Daniel Servn Damin3
oportunidad de la atencin mdica Luis Manuel Moreno Gmez4
Sergio B. Barragn Padilla5
1
Jefe de Servicios. Medicina Especializada y Hos-
RESUMEN pitalaria.
2
Jefe de Departamento Atencin Quirrgica y
Como parte de la modernizacin de los sistemas pblicos de salud Urgencias.
en Mxico y con el objetivo de mejorar la calidad de los servicios a 3
Supervisor Mdico.
la poblacin afiliada al ISSSTE se cre el programa para asegurar la 4
Subjefe de Departamento.
oportunidad de la atencin, que permitira mejorar tiempos de espera, 5
Subdirector Mdico. Subdireccin de Regulacin y
optimizar recursos y brindar atencin mdica en ciruga, consulta Atencin Hospitalaria.
de especialidad, estudios de laboratorio y terapias de rehabilitacin. Direccin Mdica, ISSSTE, Mxico DF.
El programa detect problemas especficos; se cre un sistema de
agenda nica de ciruga y consulta, se estableci el escalonamiento
de la consulta y se contrat personal para disminuir el rezago en los
servicios sealados, por mencionar algunas conductas. El programa en
sus 8 fases ha permitido otorgar 43,349 cirugas, 206,155 consultas,
186,923 estudios de gabinete y 306,061 terapias de rehabilitacin, un
total de 742,488 atenciones. Este programa ha cumplido satisfactoria-
mente con xito las metas planteadas, cumpliendo con los estndares
y lineamientos marcados por el instituto.
Palabras clave: innovacin, oportunidad de atencin, servicios de salud.

Program to ensure the opportunity to


care service
Recibido: octubre 2013
ABSTRACT Aceptado: enero 2014

As part of the modernization of health public systems in Mexico and


Correspondencia
with the aim of improving the quality of services affiliated ISSSTE popu-
Hctor Hurtado Reyna o Luis Daniel Servn Damin
lation, the program was created to ensure the timeliness of care, which
Av. San Fernando 547, 5 Piso
would improve waiting times optimize resources and provide care in
Col. Toriello Guerra
surgery, specialty consultation, laboratory and rehabilitation therapies.
CP. 14050 Mxico, DF.
The program detected with specific problems, a one-stop surgery and
hhurtado@issste.gob.mx
consultation agenda was created, staggering consultation and contract
luis.servin@issste.gob.mx
staff was established to reduce the backlog in the cases noted, to name
daniciru07@gmail.com
a few behaviors. The program in its 8 phases grant has allowed 43,349
surgeries, 206.155 consultations, 186.923 desk studies and 306.061
Este artculo debe citarse como
rehabilitation therapies, a total of 742, 488 attentions. This program
Hurtado Reyna H, Arizmendi Baena JA, Servn Da-
has successfully met the goals, meeting the standards and guidelines
min LD, Moreno Gmez LM, Barragn Padilla SB.
set by the institute.
Programa para asegurar la oportunidad de la aten-
Key words: innovation, opportunity of care, health services. cin mdica. Rev Esp Med Quir 2014;19:122-133.

122 www.nietoeditores.com.mx
Hurtado Reyna H y col. Programa para asegurar la oportunidad de la atencin mdica

Los sistemas de salud a lo largo del mundo en- su poblacin, Italia, con impuestos regionales,
frentan el reto de una creciente utilizacin de los 100% de su poblacin. Con este modelo de
servicios de salud asociada a un incremento de complemento el Reino Unido con impuestos
los gastos que imponen un peso considerable a generales a 88%, ms los privados, ha tenido a
los recursos de las naciones.1 100% la cobertura de su poblacin; en Suecia,
con impuestos 70% de fondos sanitarios ms
En el mundo se busca una modernizacin de sus 13% de fondos en seguridad social y con 17%
estructuras y una reorganizacin de sus polticas de aportacin privada alcanza a 100% de su
sociales, en el mismo contexto en sus sistemas poblacin.2
de salud. Debido a esto, en el transcurso de los
aos, se han implementado estrategias que me- Sin embargo, no se trata de cunto dinero se
joran la calidad de la atencin, para reducir los invierte sino como se administra. Se ha identifi-
tiempos de espera en la atencin mdica, y para cado que cada pas ha tenido que tomar diversos
ofrecer servicios de salud integrados y coordina- modelos de salud y los han adaptado a sus ne-
dos; pero esto slo se ha conseguido en parte. cesidades. Bajo esta propuesta, en Mxico, uno
de los principales problemas en materia sanitaria
Como resultado, la necesidad de disear es- son los llamados tiempos de espera.
trategias para el control de costos e introducir
procedimientos eficaces en los sistemas se El proceso de calidad en los sistemas se han
vuelve ms aguda: al mismo tiempo, el nivel y perfeccionado con el tiempo en Mxico, sin
tipo de participacin del gobierno en el campo embargo uno de los grandes problemas que
de la atencin a la salud estn cambiando muy se ha enfrentado es en las listas de espera, una
rpidamente.1 definicin prctica es el espacio de tiempo,
entre procedimiento requerido y el nmero de
Los sistemas de salud europeos no son la excep- pacientes.
cin a los problemas de salud; en Alemania el
modelo bismarckniano establece que las fuen- Se ha establecido desde tiempos memorables
tes de financiamiento sean de contribuciones que el distanciamiento entre oferta de servicios
sociales obligatorias as como contribuciones y demanda de los mismos, es clave sustancial
privadas voluntarias teniendo un nivel de cober- al problema. Tambin se ha de reconocer que
tura de 90% de la poblacin (fondos pblicos). a la poblacin siempre se le ha negado la po-
De la misma forma Austria con una cobertura sibilidad de acceder a procedimientos mdicos
de 99% de la poblacin, en Francia 87% de la potencialmente beneficiosos y que siempre se
poblacin tiene una cobertura complementaria, har independientemente de cunto se gasta
en Grecia 95% de la poblacin, Luxemburgo en sanidad.
con un 100% de la poblacin y Holanda 95%
de la poblacin. Uno de los mecanismos ms antiguos para la
distribucin de los bienes y servicios escasos es
En cambio el otro sistema que ha reflejado el mercado, de hecho, en un sistema de mercado
resultados aceptables est dentro del modelo perfecto no tienen sentido las listas de espera,
de Beverige con fuentes de financiamiento de en todo caso la existencia de las mismas sera la
impuestos locales, regionales, estatales y priva- constatacin de un exceso de demanda que fren-
dos como Dinamarca, que alcanza el 100% de te a una oferta limitada hace subir el precio de
cobertura de su poblacin, Finlandia 100% de acceso hasta equilibrar el mercado. El objetivo

123
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

del racionamiento y la determinacin de priori- Cada uno de los servicios actualmente se finan-
dades no es otro que tratar de adecuar la oferta cia de forma independiente, por lo que conlleva
de los servicios en un contexto de limitaciones a una desigualdad en la atencin en materia de
presupuestarias. 2 salud en el pas.

En los sistemas sanitarios se pretende hacer Una de las medidas implementadas en diversos
valer tres principios que se cree son el reflejo pases y en Mxico ha sido solventar el problema
de unos valores sociales inalienables: 1) proveer con una aportacin financiera mayor; sin embar-
un amplio espectro de prestaciones sanitarias, go, a travs de la historia se ha visto que mientras
2) de calidad, 3) para todos los ciudadanos, no exista una administracin que sancione el au-
sobre la base de criterios de necesidad mdica, mento de las listas de espera y en contraposicin
sin barreras de acceso de tipo financiero ni de incentive a sus instituciones para la reduccin del
tiempo.2 gasto efectivo hacia la sanidad, se alargar la bre-
cha de la misma. Tener en cuenta que el aumento
En Holanda en 1990 se identificaron cuatro de la cantidad aportada en insumos hacia cada
criterios: I) la necesidad desde el punto de vista hospital no implicar mayor productividad por
de la comunidad, II) la efectividad demostrada, parte del personal mdico y que un cambio en
III) la eficiencia demostrada y IV) la posibilidad la remuneracin que se aleje del pago por salario
de que los individuos puedan hacerse cargo de no ajustado por actividad de cada mdico puede
la atencin.2 tener efecto directo sobre las listas de espera en
atencin especializada y pruebas diagnsticas.4
En el caso del sistema de salud de Cuba, el estado
interviene en la regulacin, siendo compartido Por ello se plantea como en el mundo actual la
en cierto grado de regulacin entre diferentes creacin de proyectos basados en la unificacin
niveles administrativos el cual constituye la de informacin y programacin, depuracin
principal fuente de financiamiento., prestador peridica, gua clnica, gestin de la demanda,
de servicios de salud, a travs de instalaciones priorizacin por necesidad e incremento de la
sanitarias propias y personal de salud asalaria- oferta.5
do. Asume la regulacin aunado al principio de
ciudadana como determinante.3 En Mxico, en concreto dentro del ISSSTE, surge
la necesidad de crear un programa para mejorar
En Mxico el modelo de salud est organizado los tiempos de espera, a travs de optimizar al
en dos grandes sectores en donde el primero mximo los recursos existentes en funcin de
se encuentra en la poblacin que est afiliada una nueva estrategia administrativa que de opor-
una institucin en materia de seguridad como tunidad de mejora de la calidad en sus servicios
el ISSSTE, IMSS, mismos que se financia, el en diferentes instituciones.6,7
primero por una participacin del Gobierno
Federal y otro por parte del trabajador. En el Si bien el objetivo es contar con los recursos
segundo sector se atiende bajo recursos de la necesarios para consolidar y dar crecimiento a
misma poblacin como es el servicio particular los sectores de salud es necesario optimizar al
o por medio de empresas privadas como son las mximo los recursos existentes.
aseguradoras y el ltimo sector pertenece a la
poblacin que accede a la salud por medio de Se requiere de un programa que con los recursos
la Secretaria de Salud. que ya se tienen permita fortalecer la oportuni-

124
Hurtado Reyna H y col. Programa para asegurar la oportunidad de la atencin mdica

dad de la atencin favoreciendo la satisfaccin pacientes de primera vez, en el escalonamiento,


de los usuarios y mejorar las imgenes institu- as como falta de supervisin para que se lleve
cionales.8-10 a cabo; identificndose la faltad e adecuacin
de la planilla de los horarios de los mdicos,
Es de esta manera que se implement el progra- la falta de recursos mdicos e incluso falta de
ma para asegurar la oportunidad de la atencin recursos para la activacin de ms plazas de
mdica. trabajo, as como equipamiento, exceso de de-
manda con respecto a la poblacin directamente
MATERIAL Y MTODO proporcional a la capacidad de resolucin de la
propia institucin afectando la saturacin de los
Para el establecimiento del programa se cont servicios, con falta de optimizacin de recursos
con el apoyo de los hospitales pertenecientes al disponibles, equipo obsoleto, dificultada para
ISSSTE, Centro Mdico Nacional 20 de Noviem- asegurar la permanencia del personal en sus
bre, hospitales regionales, as como hospitales reas de trabajo, falta de organizacin de recur-
generales de la institucin. En total se integraron sos disponibles, falta de organizacin en el rea
al programa un Centro Mdico Nacional, dos quirrgica y de una adecuada programacin de
Hospitales de Alta Especialidad, diez Hospitales ciruga para los pacientes, la falta de atencin
Regionales, 25 Hospitales Generales, 74 Clnicas oportuna en cirugas de hasta dos aos. Todo
hospitales y 16 Centros de Especialidades. esto repercute en la falta de cumplimiento de
los indicadores institucionales haciendo un
Se estableciero mediante un diagnstico situa- ambiente laboral inadecuado.
cional los determinantes causales que influyeron
para contar con los problemas en nuestras insti- Dentro del siguiente programa, una vez
tuciones antes citados, entre los cuales destacan identificados los problemas, se han estado imple-
dos causas principales, la primera inherente a mentando estrategias para el aprovechamiento
la situacin como lo es que el paciente no se de los recursos existentes en cada institucin,
presente a consulta, procedimiento o estudio en el rea quirrgica se estableci una libreta
debido a que se atendi de forma particular, des- nica de programacin quirrgica con el fin de
conocimiento del propio paciente de sus citas, la determinacin de rezago y de diferimiento de
en ltimo de los casos la inadecuada relacin los procedimientos quirrgicos, identificando
mdico-paciente, aumentando el nmero de reas de oportunidad para el aumento de pro-
quejas por parte de los derechohabientes por ductividad de los servicios.
falta de oportunidad, mala imagen institucio-
nal, aumento en el nmero de reembolsos por Se implement un sistema interno de red en don-
procedimientos quirrgicos, consulta o estudios, de se consult en cada hospital la informacin
y las que recaen dentro de la propia responsa- registrada para su seguimiento, el cual cuenta
bilidad de las instituciones en el retraso de la de un men principal aportando los reportes
atencin de los pacientes como es por falta o principales del pas, estadsticas, costos de los
mala distribucin de espacios fsicos; es decir, procedimientos, avances de los hospitales, as
reas insuficientes en determinados horarios, como de aos anteriores. De la misma se des-
incluso teniendo espacios fsicos no ocupados pliegan 4 submens, el primero de autorizacin
al mximo como consultorios o quirfanos en de cirugas, consultas y estudios, el segundo
fines de semana, inadecuada programacin en el donde se dan los seguimientos autorizados y
rea de consultas como lo es en la atencin de negados de los mismos, el tercero el reporte de

125
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

costos de insumos subrogados y nminas y el horas de consulta asignadas a cada uno de los
cuarto de documentacin necesaria para trabajar mdicos.
en el programa como son los tabuladores y los
lineamientos. Para los estudios de gabinete, se realizan en un
mximo de una semana, a solicitud del mdico,
Se ingresaron al programa los hospitales que excluyendo los casos en que el propio mdico
contarn con listas de espera en poblacin insti- ha definido el plazo, en tal caso los estudios se
tucional no importando el nmero de pacientes. contemplaron oportunamente antes de la con-
sulta subsecuente.
Se establecieron compromisos institucionales de
otorgar las consultas de especialidad por primera Las cirugas se programaron en cuanto se cum-
vez en un mximo de quince das naturales, de pliera con un protocolo prequirrgico completo
programacin de ciruga a un mximo de 21 das con estudios de laboratorio y gabinete, as como
y estudios de gabinete a no ms de 7 das con sus consultas de especialidad necesarias preope-
las siguientes consideraciones: ratorias.

Autoridades delegacionales y/o directores son los Se establecieron tres sistemas de contratacin,
encargados de cada unidad mdica implemen- el primero con personal interno que correspon-
tara estrategias internas para disminuir tiempos di a los trabajadores de base, el segundo por
de espera y prevenir el diferimiento tanto en medio de personal externo los cuales fueron los
programacin de consulta, cirugas, estudios mdicos registrados en bolsa de trabajo como
de gabinete al agotar estos medios ocupara el suplentes, el tercero por medio de personal
programa en desarrollo. subrogado con mdicos privados.

En cada hospital se verific el cumplimento con En cuanto a la contratacin de personal: si la


los horarios y das asignados a la consulta de unidad no contaba con la capacidad resolutiva
especialidad, as como su programacin con en funcin de su productividad y de acuerdo
un indicador de tres consultas por hora, una a indicadores institucionales (consulta/hora/
consulta con paciente de primera vez por dos mdico: 3 pacientes por hora), (nmero de con-
pacientes subsecuentes. sultas/consultorio/da/: jornada de 6 horas =18
pacientes, jornada de 8 horas = 24 pacientes),
Se supervis en cada unidad al personal que (ndice de consulta no otorgada: menos del
ocupa el programa, el adecuado llenado de la 12%), porcentaje de contra referencia: 15% o
informacin para la autorizacin inmediata, ms) (cirugas/quirfano/da: de 2 a 4 segn sea
supervisin y el pronto pago de los participantes. el tipo de hospital) (porcentaje de suspensin
quirrgica: menor al 15%), resolvi los casos
Las consultas subsecuentes estn en funcin con personal de base institucional o suplente
del tipo de problema de salud del paciente, se registrado en bolsa de trabajo o contratacin
realizaron a la mayor brevedad ajustndose a las de personal externo, reportando a la autoridad
guas diagnsticas teraputicas. correspondiente las necesidades de sus servicios.

De manera mensual se llev a cabo el anlisis Para cada caso en que se solicit la contratacin
de productividad por mdico consultorio/da, de personal, se registr en el sistema el nombre
especialidad, verificando la cobertura de las del paciente, nmero de expediente, diagns-

126
Hurtado Reyna H y col. Programa para asegurar la oportunidad de la atencin mdica

tico, tipo de intervencin quirrgica, consulta Se otorg la subrogacin de servicios para la


o estudio de gabinete, fecha programada para atencin de los casos que no se pudieron resolver
la atencin y la justificacin de la solicitud, con la contratacin de personal institucional,
especificando la especialidad con los detalles mediante la supervisin del mismo programa se
necesarios, la razn por la que el paciente no ajustaron las leyes y normas vigentes en nuestro
pudo ser atendido dentro de los estndares pas en materia de salud.
definidos como parte de la operacin normal
de la unidad mdica, en particular en relacin Cada unidad mdica inform acerca de las
con los elementos que permitieron valorar y limitantes estructurales, de acuerdo a su nivel
fundamentar la sobredemanda a la capacidad de atencin, que le impidieron cumplir con los
resolutiva de la misma unidad. estndares, como la falta de equipo, personal
o insumos en general a las autoridades co-
Se registraron pacientes que hayan aceptado rrespondientes. Para que de forma conjunta se
la atencin mdica dispuesta, no se acept la resolvieran los problemas de raz y fortalecer la
posibilidad de sealar posteriormente que el capacidad resolutiva de las unidades medicas.
paciente no se localiz, as como que no acept
el procedimiento. Entre ellos destaca el aprovechamiento de los
recursos existentes, establecer una planilla de
Las unidades registraron sus solicitudes con horario para los mdicos, identificacin de la
por lo menos 72 horas de anticipacin al pro- oportunidad en cirugas estudios y consulta,
cedimiento solicitado para su autorizacin, la en materia de consulta establecer un escalo-
direccin mdica encargada del cumplimiento namiento adecuado, se estableci libreta nica
del programa, autoriz o neg en un plazo mxi- de programacin en hospitales donde no con-
mo de 48 horas a travs del sistema de internet, taran con ella, se establecieron estrategias para
en caso de la negacin del procedimiento la delimitar el rezago y el diferimiento en cada
direccin mdica inform de manera clara los institucin.
motivos de esta decisin.
Se estableci un sistema de supervisin para
Para que procediera el pago de los eventos auto- verificar la capacidad resolutiva de las unidades
rizados se debieron registrar los datos completos mdicas, para evitar autorizaciones injustifica-
y correctos en la pantalla, con registro de perso- das. Se revis cada unidad del pas estableciendo
nal solicitado, personal participante. unidades que incurrieran en un bajo nivel
resolutivo de atencin, inobservancia de los
El personal participante en el programa la- plazos establecidos para la atencin mdica o
bor fuera de su horario de trabajo en las deficiencias estructurales relevantes.
actividades correspondientes. Los mdicos
participantes en el programa se ajustaron a La direccin mdica se encarg de mandar a
las leyes y normas vigentes en nuestro pas en cada unidad las observaciones de cada super-
materia de salud. visin a las autoridades correspondientes, en
este caso rgano Interno de Control, evitando
En caso de padecimientos que requeran prtesis as incurrir en deficiencias, retrasos o abusos en
o endoprtesis, se gestion de forma conjunta la contratacin de guardias, la subrogacin de
con el apoyo de la direccin mdica. servicios y la referencia de pacientes.

127
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

RESULTADOS Fase III (1 de enero al 31 de diciembre de 2008)

Fase I (17 de mayo al 17 de agosto de 2007) Se otorgaron 5,771 cirugas de las cuales 4,713
fueron con personal interno, 97 con personal
Se otorgaron 2,451 cirugas: de las cuales 2,192 externo y 961 subrogaciones.
fueron con personal interno, 104 con personal
externo, 155 subrogaciones. 22,066 consultas: de las cuales 12,686 fueron
con personal interno, 7,136 con personal externo
7,082 consultas: de las cuales 5,218 fueron con y 2244 subrogaciones.
personal interno, 1037 con personal externo y
827 subrogaciones. 24,384 estudios de gabinete: de los cuales 7,685
fueron con personal interno, 1265 con personal
3,118 estudios de gabinete: de las cuales 732 externo, 18,736 subrogaciones.
fueron con personal interno, 528 con personal
externo y 827 subrogaciones. 20,589 terapias de rehabilitacin: el 100% con
personal interno.
Un total de 12,651 atenciones.
Un total de 72,810 atenciones.
Fase II (18 de agosto al 31 de diciembre de 2007)
57 supervisiones: 18 hospitales generales con 29
Se otorgaron 2,845 cirugas: de las cuales 2,471 visitas, 10 hospitales regionales con 17 visitas,
fueron con personal interno, 11 con personal 9 clnicas con 11 visitas.
externo y 363 subrogaciones.
Fase IV (1 de enero al 31 de diciembre 2009)
8,881 consultas: de las cuales 7,608 fueron con
personal interno, 11 con personal externo y 363 Se otorgaron 9,443 cirugas: de las cuales 6,804
subrogaciones. fueron con personal interno, 510 con personal
externo y 2,129 subrogaciones.
8,122 estudios de gabinete: de los cuales 3,921
fueron con personal interno, 141 con personal 71,511 consultas: de las cuales 30,243 fueron
externo, 4,060 subrogaciones. con personal interno, 23,734 con personal in-
terno, 17534 subrogaciones.
3524 terapias de rehabilitacin: el 100% con
personal interno. 43,268 estudios de gabinete: de los cuales
13,574 fueron con personal interno, 5702 con
Un total de 23,373 atenciones: personal externo y 23,992 subrogaciones.

12 supervisiones en el ao 2007: 2 hospitales 49,570 terapias de rehabilitacin al 100% con


regionales, 6 hospitales generales, 3 clnicas personal interno.
hospital y una clnica de especialidad.
Un total de 173,792 intervenciones.

128
Hurtado Reyna H y col. Programa para asegurar la oportunidad de la atencin mdica

90 supervisiones: CMN 20 de noviembre con 2 16,862 estudios de gabinete: 10,850 con perso-
visitas, 10 hospitales regionales con 31 visitas, 23 nal interno, 1,911 con personal externo, 4,101
hospitales generales con 40 visitas, 12 clnicas subrogaciones.
hospital con 14 visitas, 3 clnicas de especiali-
dades con 3 visitas. 51,491 terapias de rehabilitacin: el 100% con
personal interno.
Fase V (1 de enero al 31 de diciembre de 2010)
Un total de 86,733 atenciones.
Se otorgaron 8,529 cirugas de las cuales 6,130
fueron con personal interno, 461 con personal 45 supervisiones: CMN 20 de noviembre con 1
externo y 1,938 subrogaciones. visita, 10 hospitales regionales con 20 visitas, 23
hospitales generales con 16 visitas, 12 clnicas
51,743 consultas: de las cuales 19,688 fueron hospital con 8 visitas.
con personal interno, 11,876 con personal ex-
terno y 20,179 subrogaciones. Fase VII (1 de enero al 31 de diciembre de
2012)
47,561 estudios de gabinete: 15,941 con perso-
nal interno, 5,509 con personal externo y 26,111 Se otorgaron 5,537 cirugas: de las cuales 4,138
subrogaciones. fueron con personal interno, 471 con personal
externo y 928 subrogaciones.
71,640 terapias de rehabilitacin: el 100% con
personal interno. 20,438 consultas: de las cuales 8,650 fueron con
personal interno, 6,408 con personal externo y
Un total de 179,473 atenciones. 5,380 subrogaciones.

85 supervisiones: CMN 20 de noviembre con 4 24,988 estudios de gabinete: 10,372 con perso-
visitas, 10 hospitales regionales con 40 visitas, nal interno, 1,453 con personal externo, 13,163
15 hospitales generales con 24 visitas, 9 clnicas subrogaciones.
hospital con 13 visitas, 2 clnicas de especiali-
dad con 3 visitas, 1 clnica mdico familiar con 56,906 terapias de rehabilitacin: el 100% con
una visita. personal interno.

Fase VI (1 de enero al 31 de diciembre de 24 supervisiones: CMN 20 de noviembre con


2011) 1 visita, 12 hospitales regionales con 1 visita,9
hospitales generales con 1 visita, 2 clnicas hos-
Se otorgaron 4,159 cirugas, de las cuales 3,676 pital con 1 visita.
fueron con personal interno, 471 con personal
externo y 124 subrogaciones. Fase VIII (1 de enero al 31 de diciembre de 2013)

14,221 consultas: de las cuales 5,752 fueron con Se otorgaron 4,614 cirugas: de las cuales, 3,907
personal interno, 5,811 con personal externo y fueron con personal interno, 233 con personal
2658 subrogaciones. externo y 474 subrogaciones.

129
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

10,213 consultas: de las cuales 4,442 fueron con Cuadro 2. Numero de cirugas realizadas por espe-
personal interno, 3,345 con personal externo y cialidad hasta final de 2013
2,426 subrogaciones.
1,400 1,197
1,200
18,620 estudios de gabinete: 9,689 fueron con 1,000 864 812
personal interno, 410 con personal externo y 800
600 561
8,521 subrogaciones. 374
400 174 165 132 111 106
200
0

Oftalmologa

Ortopedia y traumatologa

Ciruga general

Otorrinolaringologa

Urologa

Ginecologa

Ciruga plstica

Ciruga peditrica

Ciruga maxilofacial

Oncologa quirrgica
52,341 terapias de rehabilitacin: 100% con
personal interno.

15 supervisiones: CMN 20 de noviembre con


1 visita, 12 hospitales regionales con 1 visita,1
CMF/CECIS con 1 visita, 1 CCA con 1 visita.

Resultados de las 8 fases


CONCLUSIONES
Se otorgaron 43,349 cirugas, 206,155 consultas,
186,923 estudios de gabinete y 306,061 terapias El programa de prevencin de rezago en la aten-
de rehabilitacin. Un total de 742,488 atencio- cin mdica fue creado desde sus inicios, como
nes. Numero de supervisiones: 269. ya se ha mencionado, para mejorar la calidad en

Cuadro 1. Registro del nmero de atenciones en ciruga, consultas, estudios de gabinete y terapias de rehabi-
litacin

80,000
70,000
60,000
50,000
40,000
30,000
20,000
10,000
0
Consultas de Estudios
Cirugas especialidad de gabinete Terapias

Fase I 2,451 7,082 3,118

Fase II 2,845 8,881 8,122 3,524

Fase III 5,771 22,066 24,384 20,589

Fase IV 9,443 71,511 43,268 49,570

Fase V 8,529 51,743 47,561 71,640

Fase VI 4,159 14,221 16,862 51,491

Fase VII 5,537 20,438 24,988 56,906

Fase VIII 4,614 10,213 18,620 52,341

130
Hurtado Reyna H y col. Programa para asegurar la oportunidad de la atencin mdica

Cuadro 3. Numero de consultas efectuadas por espe- y anlisis de gabinete en un periodo de 7 das
cialidad hasta final de 2013 no han cambiado en 8 aos, de la misma forma
se han otorgado por 8 aos terapias de rehabili-
2,500 2,141 tacin mejorando as la atencin en materia de
2,000 1,636 salud dentro de la institucin.
1,500 1,364
1,074 1,074
1,000
690 383 En este tiempo se detectaron problemas y
500 355 297 245
0 se otorgaron soluciones las cuales se ha
demostrado que han sido efectivas, en las
Oftalmologa

Ortopedia y traumatologa

Medicina interna

Urologa

Fisiatra

Ginecologa

Ciruga general

Gastroenterologa

Ciruga maxilofacial

Psiquiatra
causas atribuibles a los pacientes como lo
es que no se presentaran a su atencin se
tom la iniciativa de realizar llamadas tele-
fnicas a sus domicilios encontrando ms
de 1,000 pacientes que ya haban obtenido
atencin en otro medio. Esto nos permiti
actualizar un censo de poblacin institu-
cional y delimitar el nmero de pacientes
Cuadro 4. Nmero de estudios de gabinete realizados reales susceptibles de una atencin pronta.
por equipamiento hasta finales de 2013
En el rea de ciruga se retiraron las agendas
8,000
7,109 personales de los mdicos quirrgicos y se
7,000
6,000 instal en todos los hospitales un agenda de
5,000 ciruga que se llenaba con todas las inter-
4,000
3,000
venciones a realizar. Esto nos aclareci el
2,000 1,708 1,666 numero de cirugas faltantes y se les otorg
1,000 500 396 387 310 269 257 235 por medio del programa una posibilidad
0
para su realizacin dentro de los prximos
Ultrasonido

Tomografa

Resonancia magntica

Electromiografa

Gammagrafa

audiometra

Campimetra

Doppler

Fluorangiografa

Ecocardiograma

21 das.

De la misma forma en el rea de consulta


se realiza un concentrado en una agenda
nica de consulta para identificar el nmero
de consultas faltantes y otorgarlas en menos
de 14 das diferenciando entre consultas de
la atencin del derechohabiente en oportunidad, primera vez y subsecuentes, cabe mencionar
favoreciendo optimizar recursos existentes en que toda consulta iba ligada a un estudio
cada hospital dentro de la institucin. A travs que se realiz en un periodo menor a 7 das
de los aos este programa ha continuado debido a la fecha de consulta.
a sus resultados favorables en cuanto a reducir
los tiempos de espera en cirugas, consultas y Se instaur el escalonamiento de las con-
realizacin de estudios de gabinete. La meta sultas otorgndose, cada una de ellas, en
impuesta de realizar cirugas en un periodo de un periodo de 20 minutos en cada atencin,
21 das cuando estas cuentan con un protocolo permitiendo al mdico otorgar 3 consultas
completo, las consultas de un periodo de 14 das en cada hora de servicio aumentando el

131
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

nmero de consultas realizadas por da y atencin. Se corrobor que gracias al esfuerzo


disminuyendo los tiempos de espera a los multidisciplinario de los hospitales que inte-
pacientes; permitiendo a cada paciente graron este programa con gua de la Direccin
un tiempo especfico en donde la relacin Mdica se lograron abatir de excelente forma los
mdico paciente crecera, permitiendo al tiempos de espera con la utilizacin de recursos
hospital adecuar las plantillas de trabajo propios y que por diversas causas antes men-
de cada uno de sus mdicos y obteniendo cionadas no se utilizaban; por consiguiente, es
as la mayor permanencia de cada uno de grato ver como ao con ao el ISSSTE demuestra
sus mdicos en sus reas de servicio. Se ser una institucin con bases slidas que siempre
tuvieron servicios no saturados en el rea tendr como fin el cuidar y velar por la salud de
de consulta; con estas estrategias en el rea los mexicanos.
de ciruga y consulta se reorient la organi-
zacin hospitalaria hacia el establecimiento Comprometidos siempre con la salud de nuestros
de nuevas rutas de trabajo que permitieran derechohabientes se impuls cada estrategia con
la realizacin de ms eventos con el mismo el mayor cuidado posible, cuidando en todos sus
personal, ya fuera interno o externo, permi- rubros que se cumplieran de forma energtica,
tiendo as avanzar hacia una disminucin la normatividad impuesta desde un principio
en el tiempo de espera. basndose siempre en brindar satisfactoriamente
una adecuada atencin a sus pacientes.
En los hospitales en los que se contaba con
equipo mdico subutilizado se permiti En estos momentos se sigue trabajando para
incorporar a sus filas de trabajo a personal lograr la excelencia en el instituto, innovando
externo que daba servicio en turnos vesper- programas como lo es el Programa para asegu-
tinos, sbados y domingos a la poblacin, rar la oportunidad de la atencin Mdica 2 que
aumentando as sus metas en toma de es- se consolidar en el transcurso del tiempo como
tudios de imagen. En los hospitales en los uno de los pilares fundamentales en nuestro ins-
que faltaba el equipamiento se permiti la tituto compitiendo as con los diversos programas
subrogacin de servicios particulares para en el pas a favor de la calidad de los servicios.
alcanzar las metas establecidas a principios
de ao. Bibliografa

Con esta estrategia se increment la opor- 1. David E Vogel. Experiencias innovadoras en el sistema de
tunidad en la atencin del paciente y se salud de Estados Unido: situacin actual y perspectivas. En
E. Ruelas y J Querol (comp.), Innovaciones de los sistemas
cumplieron las metas institucionales; lo cual se de salud: una perspectiva internacional, Editorial paname-
reflej en la mejora de la imagen institucional, ricana, Mxico 1995.
permitiendo al instituto otorgar los servicios 2. Mireira Esparguelles, Pedro Gallo, Joan MV. Pons, Laura
establecidos a favor de una derechohabiencia Sampietro-Colom. Situacin y abordaje de las listas de
espera en Europa. Barcelona: Agencia davaluaci de
cada vez con ms exigencias en la calidad de tecnologa i Recera Mediques. Servei Catala de la salut.
su atencin. Depratament de sanitat i seguretat social. Generalitat d
Catalunya. Noviembre 2000.
El programa ha cumplido satisfactoriamente con 3. Santos-Briones S, Garrido-Solano C, Chavz-Chan M,
Anlisis comparativo de los sistemas de Salud de Cuba y
las metas planteadas, cumpliendo los estndares Cnada. Rev Biomed 2004;15:81-91.
y lineamientos del instituto, as como acuerdos 4. Eva Rodrguez, Begoa lvarez, Pilar abad, Rationing
presidenciales en cuanto a oportunidad en la through waiting lists: meausuring improvement and

132
Hurtado Reyna H y col. Programa para asegurar la oportunidad de la atencin mdica

possible complications, Cad Sade Pblica, Ro de Janeiro 8. Loncich K, Dias RH, Kulkarni S, Casey A, Murakami Y, Ezzati
24(3):702-707. M, Salomon JA. Priority setting for health interventions
5. Josep Mar-Valls, Eudald Ballesta, Rosa Gonzlez, Marata in Mxicos System of social proteccin in Health. Lancet
Sol, Gloria Torras. Results of management plan for surgi- 2006;368:1608-18.
cal waiting lists for hips and knee replacement. Gac Sanit 9. Puentes Rosas E, Gomz Dants O, Garrido Latorre F.
Barcelona, Mayo-junio 2006. Trato a los usuarios en los servicios pblicos de salud en
6. Programa de Accin de la Secretara de Salud, Direccin Mxico. Revista panamericana de la Salud 2006;19:394-
General de proteccin financiera, 2002, Mxico, SSA. 402.
7. Gonzlez Pier E, Barraza Lloris M, Gutirrez Delgado 10. Lozano R, Soliz P, Gakidou E, Abbot-Klafter J, Feehan DM,
C, Vargas Palacios A. Sistemas de proteccin Social en Vidal C. Ortiz JP, Murray CJ. Benchmarking of performan-
Salud Elementos conceptuales financieros y operativos. ce of Mexican States with effective coverage. Lancet
Secretara de Salud de Mxico, FCE, Mxico DF. 2006. 2006;368:1729-41.

133
Investigacin en educacin mdica
Rev Esp Md Quir 2014;19:134-139.

Daniel Lpez Hernndez1


Cmo redactar y disear un Vernica Alejandra Fraga Vzquez2
Mara Cecilia Rosas Alans3
proyecto de tesis Gustavo Adolfo Castro Herrera4
Mara del Roco Thompson Bonilla5
RESUMEN 1-5
Doctor en Ciencias
3-4
Maestro en Ciencias
La formacin de recursos humanos en salud es uno de los pilares esen- 2
Pasante de Trabajo Social
ciales para mejorar los servicios de atencin mdica y generar nuevo
conocimiento; por ende, el personal en formacin acadmica requiere
de una capacitacin para el desarrollo de investigacin cientfica y 1-2-3
Departamento de Investigacin.
fomentar su capacidad para transmitir el nuevo conocimiento a la 4
Jefe de Servicios de Enseanza e Investigacin
comunidad cientfica. La redaccin y el diseo de proyectos de inves-
5
Jefa del Departamento de Investigacin
tigacin, bajo las premisas del mtodo cientfico, permite la formacin Direccin Mdica, Subdireccin de Regulacin y
Atencin Hospitalaria ISSSTE.
de un profesional mejor preparado para el desempeo de sus funciones 1
Centro de Investigacin y de Educacin Continua,
y en consecuencia un mayor beneficio para los pacientes, adems del CENINVEC. Departamento de Epidemiologa y
incremento en el conocimiento cientfico. El escrito de trabajos con un Bioestadstica.
alto contenido cientfico es una parte indispensable de la formacin
del personal de salud. Este documento tiene como objetivo orientar
y ofrecer una serie de recomendaciones que faciliten la redaccin y
el diseo de un proyecto de investigacin para la elaboracin de una
tesis. Trata aspectos puntuales y fundamentales en la escritura de cada
seccin del trabajo y proporciona elementos para la elaboracin de un
manuscrito que permitan el desarrollo de un protocolo viable.
Palabras clave: proyecto de investigacin, tesis, diseo del protocolo,
redaccin de proyectos de investigacin viables.

How to write and design a thesis project


ABSTRACT
The training of human resources in health is one of the essential pillars Recibido: noviembre 2013
to improve health care services and generate new knowledge; therefore
Aceptado: enero 2014
the academic staff in training requires training for the development
of scientific research and enhances their ability to transmit the new
knowledge to the scientific community. The drafting and design of Correspondencia
research projects under the premises of the scientific method, allows D en C. Daniel Lpez Hernndez
the formation of a better professional preparation for the performance Direccin Mdica
of their duties and consequently a better benefit for patients, as well as Subdireccin de Regulacin y Atencin Hospitalaria
an increase in scientific knowledge. The statement of work with a high Jefatura de Servicios de Enseanza e Investigacin
scientific content is an essential part of the training of health personnel. Departamento de Investigacin
This document aims to guide and provide a series of recommendations to Av. San Fernando No. 547. Col Toriello Guerra
facilitate the drafting and design of a research project for thesis writing, CP. 14050 Mxico, D.F.
including specific and fundamental aspects on writing each section of
the work. Besides providing elements for the preparation of a manuscript Este artculo debe citarse como
that allows the development of a viable protocol. Lpez Hernndez D, Fraga Vzquez VA, Rosas Alans
MC, Castro Herrera GA, Thompson Bonilla MC. Cmo
Key words: Research project, thesis, protocol design, writing viable redactar y disear un proyecto de tesis. Rev Esp Med
research projects. Quir 2014;19:134-139.

134 www.nietoeditores.com.mx
Lpez Hernndez D y col. Cmo redactar y disear un proyecto de tesis

Uno de los aspectos primordiales en la forma- travs de su difusin.1-3 El contenido que se va


cin de recursos humanos es la generacin a redactar deber ajustarse a un lenguaje inteli-
del conocimiento mediante la investigacin gible,1,2 lo que permite que sea entendible para
cientfica,1,2 lo que permite la capacitacin, la los lectores que desean convertirse en especial-
generacin de expertos, el crecimiento tanto del istas de un rea y permite a su vez que personal
personal como de las instituciones, empresas y en formacin acadmica conozca los trminos
de los pases en diversas reas. La formacin de adecuados relacionados con su especialidad. La
recursos humanos permite una creciente inte- tesis deber tener caractersticas formales que ga-
raccin interdisciplinaria de diferentes reas del ranticen un diseo metodolgico necesario para
conocimiento, por lo que se ha podido avanzar certificar la aplicacin del mtodo cientfico y su
en la generacin de nueva informacin. Por lo seriedad como un documento importante para
tanto, una premisa esencial en la formacin del la formacin de recursos humanos.1 Entre esas
personal de la salud es fomentar la capacitacin caractersticas se incluye el uso apropiado del
en materia de investigacin, desde el diseo del lenguaje, el orden coherente y sistemtico del
proyecto hasta la interpretacin de los resultados contenido del trabajo y la redaccin del escrito
y su publicacin. Un proyecto de investigacin bajo una serie de procedimientos que incluyen
tiene como objetivo generar nueva informacin,1 desde la edicin del contenido (tipo y tamao de
reafirmar informacin que por su contenido toda- la letra, los mrgenes, el modo de presentar un
va no es clara y aumentar el conocimiento, entre encabezado y el contenido de la caratula) hasta
otros aspectos. El diseo de un proyecto de tesis la forma de presentar las citas bibliogrficas,
requiere de una redaccin clara, estructurada e pasando por el titulo, el ndice, el texto principal,
inteligible que permita enunciar los propsitos el diseo e interpretacin de tablas, cuadros,
y los procedimientos metodolgicos para su figuras, grficos o imgenes.1-3 Para los trabajos
realizacin.1,2 Al finalizar la tesis los datos gene- de investigacin que se pretenden redactar en
rados requieren de un procesamiento adecuado formato de tesis o tesina cada institucin genera
y la posterior descripcin de los principales ha- sus propias normas y procedimientos para su
llazgos mediante datos concretos indicando su presentacin de acuerdo con las caractersticas
relevancia y su posible aplicacin, as como las tcnicas y metodolgicas que se desean evaluar,
limitaciones y las conclusiones ms relevantes. con base en la calidad que se desea generar.1 La
De tal forma, una persona en formacin acad- tarea de escribir los protocolos de investigacin
mica no solo tiene que hacer el trabajo sino puede verse facilitada si se tienen elementos
tambin escribir, desde el diseo metodolgi- importantes para su estructuracin y se espe-
co hasta la publicacin1,2 de los resultados en la cifica cul es el contenido que cada una de las
propia tesis o incluso su publicacin en medios diferentes secciones debe de transmitir.1
relacionados con el rea de conocimiento de
su especialidad. Este trabajo pretende orientar El primer reto que enfrenta un estudiante en
y ofrecer una serie de recomendaciones que formacin acadmica consiste en determinar el
faciliten la redaccin y el diseo de un proyecto ttulo que llevara la tesis, ya que los ttulos reflejan
de investigacin para la elaboracin de una tesis. el contenido del trabajo que se pretende realizar.
Hay ttulos para describir lneas de investigacin,
Diseo del proyecto de investigacin proyectos, publicaciones, presentacin de traba-
jos en congresos, conferencias, cursos, etc., por
El conocimiento se puede generar mediante la lo que se recomienda que el titulo de una tesis re-
elaboracin de una tesis y se puede transmitir a fleje de forma clara, breve y concisa el propsito

135
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

del proyecto sin abreviaturas o tecnicismos1 que describiendo los datos de forma concreta y re-
no describan la importancia de la investigacin. dactndolos en forma impersonal. Con respecto
Otro de los grandes retos que nos enfrentamos a la conclusin, redactada en el resumen, esta
al realizar un trabajo de tesis es desarrollar una slo se escribe cuando el trabajo ya fue termi-
capacidad de sntesis que nos permita transcribir nado y los resultados interpretados. Adems, su
inicialmente los propsitos esenciales del trabajo, redaccin deber ser comprensible por s misma
con su correspondiente diseo metodolgico y, y no deber contener citas bibliogrficas ni abre-
al trmino del proyecto, transmitir los princi- viaturas, excepto las unidades de medida.1,4 Uno
pales hallazgos con base en los resultados del de los elementos que permite al estudiante tener
trabajo desarrollado y sustentndolos en anlisis incluso un orden en la generacin de las ideas y
estadsticos apropiados, congruentes y consis- que permite observar coherencia y congruencia
tentes con el diseo planteado, plasmados en un entre los diferentes componentes de una tesis, es
resumen que en la gran mayora de las ocasiones el ndice. Este apartado es importante ya que per-
tiene un lmite de palabras. Esta descripcin es mite anotar el contenido temtico del proyecto
un requisito no slo para los trabajos de tesis sino en un orden lgico,1 lo que facilita el diseo
tambin para las publicaciones y las presenta- y la lectura del proyecto, permitiendo adems
ciones en congresos; incluso es la herramienta ubicar el contenido de la tesis por el nmero
empleada para la aceptacin del trabajo para su de pgina correspondiente a cada apartado.1
publicacin o para ser aceptado como presen- Por otra parte, el contenido de una tesis incluye
tacin en un congreso, por lo que su diseo y la elaboracin de diferentes herramientas que
redaccin no debe demeritarse ya que esencial- permiten sintetizar el anlisis de los datos como
mente es como una carta de presentacin para son tablas, cuadros, figuras, grficos o imgenes.
poder atraer a los lectores, lo que la convierte en Por lo tanto es recomendable que se anexe, en
una herramienta ideal para vender una idea. Las el contenido temtico, la seccin de los ndices
caractersticas generales del resumen, adems de correspondientes a las tablas, cuadros, figuras,
su extensin y su estructuracin, dependern de grficos e imgenes segn corresponda.1 Una de
la institucin que emitir el grado acadmico y las secciones que requiere tiempo y paciencia en
el objetivo para el que se escribe; es decir, una su realizacin es la seccin de abreviaturas. Las
institucin podr solicitar la elaboracin de un abreviaturas son la representacin grfica reduci-
resumen para su presentacin y evaluacin, con da de una palabra o grupos de palabras anotadas
motivo de solicitar el registro del proyecto o para en el texto principal, las cuales por consenso
sintetizar la informacin generada al final del internacional se deben de definir en la primera
proyecto. En ambos casos, los elementos que mencin y utilizarse constantemente a partir de
contiene el resumen incluyen una descripcin entonces.1 Sin embargo, las abreviaturas de las
breve y clara de los fundamentos que dan ori- unidades de medida son las recomendadas por el
gen al motivo de la investigacin, la hiptesis u sistema internacional de unidades de medida.1,4
objetivos planteados y el diseo metodolgico1 Todas las abreviaturas anotadas en el trabajo se
propuesto con los anlisis estadsticos corre- recomienda incluirlas como un apartado al final
spondientes. En resmenes que se emplean para del ndice.
solicitar un registro se describen los resultados
que se pretenden obtener,1 redactados en tiempo Texto principal de la tesis
futuro; sin embargo, cuando el proyecto se ha
terminado se describen los principales hallazgos El texto principal de un escrito es la parte que
con sus correspondientes anlisis estadsticos, le da sustento al trabajo. En los proyectos de

136
Lpez Hernndez D y col. Cmo redactar y disear un proyecto de tesis

tesis los apartados que se incluyen son el marco o varias suposiciones que establezcan relaciones
terico, el planteamiento del problema, la jus- entre hechos que se acepten tentativamente para
tificacin, la hiptesis, los objetivos general y deducir otros que se espera que ocurran, por
especficos, el diseo metodolgico, los resulta- lo que deben especificarse las consecuencias
dos, la discusin, la conclusin y los anexos.1,5-7 verificables que se comprobarn a travs de la
investigacin.1,5,6,8 Se recomienda que se redacte
El marco terico incluye la redaccin de una in- en una oracin afirmativa y clara lo que se espera
troduccin, los antecedentes de la investigacin obtener. Uno de los aspectos transcendentales
y que son esenciales para realizar el proyecto; se y esenciales en toda investigacin es el objeti-
recomienda su redaccin en forma impersonal vo general del trabajo; es una descripcin del
y dividiendo el trabajo en subtemas1,7 con un propsito global que se espera lograr, debe ser
orden lgico que permita llevar al lector com- congruente con el planteamiento del problema,
prender la hiptesis y los objetivos planteados. la hiptesis y el diseo metodolgico; adems de
Cada subtema se recomienda se redacte de ser consistente con los antecedentes planteados
forma breve, clara y proporcionando slo la en el marco terico.1,5,6 Por otra parte, para el
explicacin necesaria para que se pueda com- cumplimiento del objetivo general se debern
prender el texto correspondiente y se determine redactar los objetivos particulares, anotando las
la consistencia y congruencia con los dems metas por alcanzar en perodos determinados,
apartados del proyecto;1-4 las fuentes bibliogr- lo que constituye los logros directos y evaluables
ficas se debern citar al final de cada prrafo o del estudio.1,5,6 Para cumplir los objetivos del
frase que contenga la informacin referida. El proyecto se requiere de un diseo metodolgico
contenido proporciona una breve exposicin congruente con todos los aspectos indicados con
del desarrollo histrico del problema, el estado anterioridad. En este apartado se describe la base
actual del conocimiento, as como otros datos metodolgica para el desarrollo del proyecto
cientficos, tcnicos y socioeconmicos del tema y el logro de los resultados esperados.1,7,8 Se
que apoyan y fundamentan la viabilidad de la incluye el tipo de estudio, la descripcin de la
investigacin; es la informacin que da origen poblacin a estudiar, el universo de trabajo, el
a la o las hiptesis del proyecto.1 Al trmino del tiempo de ejecucin, el esquema de seleccin
marco terico se hace el planteamiento del pro- de datos, el tipo de muestreo, el tamao de la
blema, que es el motivo del estudio y describe de muestra a estudiar, la metodologa para su clcu-
forma clara los aspectos que se propone conocer, lo, la descripcin operacional de las variables de
probar o resolver mediante la investigacin. Se evaluacin, consistentes con el tipo de estudio
recomienda que se escriba al final del texto la propuesto; las tcnicas, procedimientos para
pregunta1 que dio motivo al proyecto.1,3,5,6 Al obtener los datos y el procesamiento y anlisis
redactar la pregunta de investigacin se contina estadsticos de los mismos.1,8 Es muy impor-
con uno de los apartados que permiten argumen- tante que todos los proyectos de investigacin
tar la relevancia de la investigacin, especular incluyan cules sern los aspectos ticos, las
los resultados y las conclusiones que se esperan consideraciones de bioseguridad e incluyan la
de la misma; as como determinar la viabilidad carta de consentimiento informado, la carta de
y la factibilidad del proyecto a corto, mediano y revocacin del consentimiento informado y los
largo plazos; este apartado, denominado justifi- posibles conflictos de intereses que se puedan
cacin, podr incluir razones de tipo cientfico, derivar del desarrollo del proyecto.1 Todos los
tico, poltico y administrativo, entre otras.1,8 En estudios en seres humanos deben atender a las
los casos que corresponda debe formularse una recomendaciones de las comisiones o comits

137
Revista de Especialidades Mdico-Quirrgicas Volumen 19, Nm. 1, enero-marzo 2014

de cada institucin donde se solicita la realiza- Escriba un texto que permita conocer la relacin
cin del proyecto y bajo los postulados de la entre los objetivos del estudio y las conclusiones
Declaracin de Helsinki de 1975 y las reglas de del trabajo. En consecuencia, la conclusin debe
buena prctica clnica del pas donde se realice ser congruente con los datos obtenidos en el
la investigacin.1 Para los estudios en animales estudio y slo del proyecto desarrollado, evite
de laboratorio, que favorecen la investigacin en incluir las inferencias en este apartado, ya que
el rea de la salud, se recomienda respetar las estas se colocan en la discusin. Al final del texto
recomendaciones de la Sociedad Americana de principal de la tesis se anotan las referencias
Fisiologa.1,4 Para los estudios aleatorizados se bibliogrficas consultadas en todas las secciones
recomienda seguir las normas CONSORT.1,4 Si de la tesis desde el marco terico hasta la discu-
se reproducen fotografas o datos de pacientes, sin.1-4,8 Las referencias bibliogrficas se citan en
stos no deben ser identificativos del sujeto.1,4 secuencia numrica segn el orden de aparicin
Durante la solicitud de registro del protocolo en el texto y siguiendo las recomendaciones de
se recomienda incluir y definir los recursos hu- los Requisitos de uniformidad para manuscritos
manos, materiales, financieros y el cronograma presentados para publicacin en revistas biom-
de actividades que se van a realizar; adems de dicas elaborados por el Comit Internacional de
incluir los resultados que se pretenden esperar.1 Editores de Revistas Mdicas.1,8-10 Los nombres
Uno de los aspectos muy atractivos para los ins- de las revistas deben abreviarse de acuerdo con
titutos o centros participantes es el compromiso el Index Medicus/Medline. No se recomienda
de generar beneficios para los propios institutos incluir como citas comunicaciones personales,
y sus pacientes.1 Tambin es importante incluir manuscritos o cualquier dato u observacin no
informacin relacionada con las perspectivas del publicada; sin embargo, stas se recomienda que
proyecto y si ste se pretende difundir o cuenta se anoten entre parntesis dentro del texto.1,4
con patrocinadores.1 Al terminar la tesis los datos Se recomienda anotar las citas bajo el formato
recolectados se debern analizar y, por ende, la Vancouver.1,9,10 Finalmente, en los anexos se
tesis deber incluir un apartado de resultados, incluyen los instrumentos de evaluacin, por
discusin y conclusiones.1,7,8 Se recomienda que ejemplo: reportes, instrumentos de recoleccin
la redaccin de los resultados sea en secuencia de datos, el cuestionario que ser aplicado, etc.,
lgica y slo se escriban en el texto principal los adems de los documentos que as indique cada
datos ms relevantes o significativos sin incluir instituto.1
ningn tipo de inferencia o datos de otros tra-
bajos ya que esta informacin se incluye en el REFERENCIAS
apartado de discusin. El contenido de las tablas,
cuadros, figuras, grficos o imgenes deber ser 1. Lpez Hernndez D, Fraga-Vzquez VA, Rosas-Alans
autoexplicativo y por ende los resultados slo MC, Castro-Herrera GA, Thompson-Bonilla MR. Cmo
se describen. En la discusin se recomienda redactar proyectos de investigacin. Rev Esp Med Quir
2013;18(4):331-338.
agregar informacin novedosa y relevante que
2. Robert A. Day. Cmo escribir y publicar trabajos cientficos.
haya generado el estudio, comparar los datos Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mun-
obtenidos con los datos presentados por otros dial de la Salud. 525 Twenty-third Street, NW Washington,
autores sin repetir informacin redactada pre- DC 20037, EUA. Publicacin Cientfica y Tcnica No. 598,
2005.
viamente. Adems se podr inferir o especular
3. Gustavo A. Slafer. Cmo escribir un artculo cientfico?
el significado de los resultados y las limitaciones Revista de Investigacin en Educacin 2009;6:124-132.
del estudio, incluyendo las posibles perspectivas 4. Elsevier Espaa S.L. Informacin para los autores. Medi-
para el desarrollo de una investigacin futura. cina Clnica. [consultado el 06 Nov. 2013]. Disponible en:

138
Lpez Hernndez D y col. Cmo redactar y disear un proyecto de tesis

http://zl.elsevier.es/es/revista/medicina-clinica-2/normas- 8. Universidad Politcnica Hispano Mexicana. Manual para


publicacion la elaboracin de tesis y trabajos de investigacin. Aca-
5. Roberto-Hernndez S, Carlos-Fernndez C, Pilar-Baptista demia de Investigacin. Puebla, Puebla., 20 de Agosto
L, Casas-Prez ML. Metodologa de la investigacin. de 2009.
McGraw-Hill Interamericana. Naucalpan de Jurez, Estado 9. Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas
de Mxico, Mxico. 1991. (ICMJE). Requisitos de uniformidad para manuscritos
6. Rojas-Soriano R. Gua para realizar investigaciones sociales. enviados a revistas biomdicas: Redaccin y prepara-
Plaza Y Valds PYV, editores. 3 edicin. Mxico D.F. 2006. cin de la edicin de una publicacin biomdica. Abril
2010.
7. Republica de Cuba. Comisin Nacional de Grados Cientfi-
cos. Normas y resoluciones vigentes para el desarrollo de 10. Garca AM. Nueva versin de los Requisitos de uniformi-
los grados cientficos en la republica de cuba. Ciudad de dad para los manuscritos enviados a revistas biomdicas
la Habana, 2005. y de ciencias de la salud. Gac Sanit 2004;18:163-5.

139
Normas para autores

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del medicamentos y productos qumicos utilizados, con nombres
Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas (N Engl J Med genricos, dosis y vas de administracin.
1997;336:309-315) y se ajustan a las siguientes normas: c) Resultados. Presntelos siguiendo una secuencia lgica. No repita
1. El texto deber enviarse en archivo electrnico, en arial 12, a doble en el texto los datos de los cuadros o figuras; slo destaque o
espacio, indicando el ttulo del artculo, el nombre del autor principal. resuma las observaciones importantes.
2. Las secciones se ordenan de la siguiente manera: pgina del ttulo, d) Discusin. Insista en los aspectos nuevos e importantes del
resumen estructurado, abstract, introduccin, material y mtodo, estudio. No repita pormenores de los datos u otra informacin
resultados, discusin, referencias, cuadros, pies de figuras. ya presentados en las secciones previas. Explique el significado
3. La extensin mxima de los originales ser de 15 hojas, de los casos de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias
clnicos 8 hojas y cuatro figuras o cuadros. Las revisiones no excedern para la investigacin futura. Establezca el nexo de las con-
de 15 hojas. En la primera pgina figurar el ttulo completo del trabajo, clusiones con los objetivos del estudio y abstngase de hacer
sin superar las 15 palabras, los nombres de los autores, servicios o afirmaciones generales y extraer conclusiones que carezcan de
departamentos e institucin (es) a que pertenece (n) y la direccin del respaldo. Proponga nueva hiptesis cuando haya justificacin
primer autor. Si todos los autores pertenecen a servicios diferentes pero para ello.
a una misma institucin el nombre de sta se pondr una sola vez y e) Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo
al final. La identificacin de los autores deber hacerse con nmeros el orden de aparicin en el texto (identifique las referencias en
arbigos en superndice. el texto colocando los nmeros en superndice y sin parntesis).
4. Para fines de identificacin cada hoja del manuscrito deber llevar, Cuando la redaccin del texto requiera puntuacin, la referencia
en el ngulo superior izquierdo, la inicial del nombre y el apellido ser anotada despus de los signos pertinentes. Para referir el
paterno del primer autor y en el ngulo derecho el nmero progresivo nombre de la revista utilizar las abreviaturas que aparecen en-
de hojas. listadas en el nmero de enero de cada ao del Index Medicus.
5. Todo material grfico deber enviarse en archivo JPG, con imgenes No debe utilizarse el trmino comunicacin personal. S se
ntidas y bien definidas. En el pie de la figura se anotar la palabra permite, en cambio, la expresin en prensa cuando se trata de
clave que identifique el trabajo, el nmero de la ilustracin, apellido un texto ya aceptado por alguna revista, pero cuando la informa-
del primer autor y con una flecha se indicar cul es la parte superior cin provenga de textos enviados a una revista que no los haya
de la figura. Si se incluyera material previamente publicado, deber aceptado an, citarse como observaciones no publicadas. Se
acompaarse de la autorizacin escrita del titular de los derechos mencionarn todos los autores cuando stos sean seis o menos,
de autor. cuando sean ms se aadirn las palabras y col. (en caso de
6. Las grficas, dibujos y otras ilustraciones deben adjuntarlas al final autores nacionales) o et al. (si son extranjeros). Si el artculo
del texto. referido se encuentra en un suplemento, agregar Suppl X entre
7. Los cuadros (y no tablas) debern numerarse con caracteres arbigos. el volumen y la pgina inicial. La cita bibliogrfica se ordenar
Cada uno deber tener un ttulo breve; al pie del mismo se incluirn de la siguiente forma en caso de revista: Torres BG, Garca RE,
las notas explicativas que aclaren las abreviaturas poco conocidas. No Robles DG y col. Complicaciones tardas de la diabetes mellitus
se usarn lneas horizontales o verticales internas. Todos los cuadros de origen pancretico. Rev Gastroenterol Mex 1992;57:226-9. Si
debern citarse en el texto. se trata de libros o monografas se referir de la siguiente forma:
8. Tipo de artculos: la revista publica artculos originales en el rea de Hernndez RF. Manual de anatoma. 2 ed. Mxico: Mndez
investigacin clnica o de laboratorio, editoriales, artculos de revisin, Cervantes, 1991;pp:120-9. Si se tratara del captulo de un libro
biotecnologa, comunicacin de casos y cartas al editor. Se reciben se indicarn el o los autores del captulo, nombre del mismo,
artculos en los idiomas espaol e ingls. ciudad de la casa editorial, editor del libro, ao y pginas.
9. Resumen. La segunda hoja incluir el resumen, de no ms de 250 pa- 12. Transmisin de los derechos de autor. Se incluir con el manuscrito
labras y deber estar estructurado en antecedentes, material y mtodo, una carta firmada por todos los autores, conteniendo el siguiente
resultados y conclusiones. Con esta estructura se debern enunciar prrafo: El/los abajo firmante/s transfiere/n todos los derechos de
claramente los propsitos, procedimientos bsicos, metodologa, prin- autor a la revista, que ser propietaria de todo el material remitido
cipales hallazgos (datos concretos y su relevancia estadstica), as como para publicacin. Esta cesin tendr validez slo en el caso de que
las conclusiones ms relevantes. Al final del resumen proporcionar el trabajo sea publicado por la revista. No se podr reproducir ningn
de 3 a 10 palabras o frases clave. Enseguida se incluir un resumen material publicado en la revista sin autorizacin.
(abstract) en ingls. 13. Evaluacin por pares. Los trabajos originales sern sometidos a un
10. Abstract. Es una traduccin correcta del resumen al ingls. proceso de evaluacin por pares, bajo la modalidad doble ciego;
11. Texto. Deber contener introduccin, material y mtodos, que consiste en el dictamen tcnico-metodolgico por parte de tres
resultados y discusin, si se tratara de un artculo experimental o de especialistas en la disciplina correspondiente a su trabajo. El dictamen
observacin. Otro tipo de artculos, como comunicacin de casos, est orientado a los siguientes aspectos: la calidad y el rigor de los
artculos de revisin y editoriales no utilizarn este formato. argumentos, la validez de los datos, y la oportunidad y relevancia del
a) Introduccin. Exprese brevemente el propsito del artculo. Re- artculo presentado. En el caso de que el dictamen sea favorable en
suma el fundamento lgico del estudio u observacin. Mencione dos de los resultados como mnimo, se le notificarn los cambios que
las referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisin se requieren para su publicacin.
extensa del tema. No incluya datos ni conclusiones del trabajo Revista de Especialidades Mdico Quirrgicas se reserva el derecho de
que est dando a conocer. realizar cambios o introducir modificaciones en el estudio en aras de una
b) Material y mtodo. Describa claramente la forma de seleccin mejor comprensin del mismo, sin que ello derive en un cambio de su
de los sujetos observados o que participaron en los experimen- contenido. Los trabajos debern ser entregados o enviados a la Coordi-
tos (pacientes o animales de laboratorio, incluidos los testigos). nacin de Servicios Modulares del CMN 20 de Noviembre, ISSSTE. Av.
Identifique los mtodos, aparatos (nombre y direccin del fabri- Coyoacn 524, esq. Flix Cuevas, CP 03100, Delegacin Benito Jurez,
cante entre parntesis) y procedimientos con detalles suficientes Mxico, DF, tercer piso, sexta seccin. Telfonos: 5200-5003 extensiones
para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. 4256, 4609, 14604. Directos: 5200-3530, 5200-3459 y 5559-2450 o a
Explique brevemente los mtodos ya publicados pero que no son la Subdireccin de Regulacin y Atencin Hospitalaria, en atencin al
bien conocidos, describa los mtodos nuevos o sustancialmente Departamento de Investigacin. Av. San Fernando 547, primer piso, col.
modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron Toriello Guerra, 14070, Tlalpan, Mxico, DF. Telfono: (01-55) 5606-5409.
y evaluando sus limitaciones. Identifique exactamente todos los Correo electrnico: revespmedquir@gmail.com

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