Anda di halaman 1dari 1

pffi

ii :iil
CSL 6;
r,cr
ETIIXlffi
PENCATATAN SIPIL
:wr'IJ"E
";
.,l;-S.;a.--:

( wARGA NEGARA ...ISP.9HS.$I*.. I

KUTIPAN
AKTA KELAHIRAN
Nomor :
OA1 /DIQSKS-2005
ffi
Dari daftar ...., Tamb,ahan Kelahiran
kelahiran menurut stbld l?39..I?.:.-T.1 .... ai
.... tentang
I1l.: .i.?i:I.
ffi
ternyata, bahwa di ...........q9.T?.?.+... .

pada tangsal .. .g*g:. Jn'Li


seribu sernbilan ratus enaft puluh sembilan.--- telah lahir :
w
75

r! HUSDA PATIATI n

$eonang perempuan anak pentarna dari s*ariri isteri yang Sah.-

RISLI denEan SUPIK r ------


Kutipan ini sesuai dengan keadaan pada hari ini.
Lubuk Selaslh tanggal .*i.* Janua::i
tahun Dlra ribu ti-ga.--- 1,9

'N
Kepala Catatan Si-pi1

(:
t{ -krPt{ r'

CAInTAN StP't'- a ni-i-trltnr e rnl,


); u.I}\li:us.l-tf,

P.1 30889520.-

[I'd
ir.
.L

fii;
#ir-* '(:=;ks6(
[\r ffi